A review about eletronic health records and impacts in qualty of health services.

1. Dossier patient électronique - une discussion sur l’usabilité et
évaluation.
Ana Luisa Vidigal Soares de Andrade 1.
1 Université Rennes 1, Department of Public Health and Epidemiology, Rennes, France
Abstract
Background: Electronic health records (EHR) have been developed the last 30 years with variable
results. Despite high performance systems sometimes the interfaces or implementing process could
face problems when in real conditions of use.
Objective: This paper propose to discuss impacts of electronic health records in quality of care and
some aspects related to evaluation and usability of EHR.
Methods: Research strategy: The literature from 2001 to 2011 was identified from electronic health
search bases (Pubmed Medline, Lilacs, Embase) and electronic evidence-based medicine support
systems to health care decision making (The Cochrane Library, ATTRACT, Bandolier, BestBETs
and TRIP DATABASE). Inclusion criteria were: articles related to evaluation of EHR with full text
free version available online. We included both qualitative and quantitative research but we had
privileged those articles of evaluation, economic evaluation and systematic reviews.
Results: On Pubmed it was found 278 articles (51 available in full free text and 22 were review
articles). By pertinence criteria 27 articles from Pubmed Medline source were included in this
paper. Only 1 article was included from second group of sources (evidence based medicine
sources). Generally results are positives related to improvement of quality of care with EHR, but
the heterogeneity of outcomes makes difficult to compare them. The methods of evaluation of EHS
must be improved to allow a comparability of these systems.
Discussion: Some limits of this study were the publication bias, the restriction imposed by the main
inclusion criteria (only free full text articles), the language bias and the poor methodological
quality of studies included.
Conclusion: It seems that EHR could improve quality of care. To further improve the evidence-
based of health informatics, more randomized controlled trials are needed. In addition, reporting
1

2. quality of health informatics evaluation studies has to be substantially improved.
Key words
Electronic health records, Evaluation, Health information systems, Health information technology,
Medical Informatics
1. Introduction
Le concept du dossier patient électronique s’incorpore dans la définition de « Electronic Health
Record » (EHR). « Electronic Health Record » est définie comme une media qui facilite le transfert
de l’information pertinente sur la maladie d’un patient à travers plusieurs fournisseurs de services
de santé.
Les architectures de ces EHR sont construites pour améliorer la performance des professionnels de
santé, le diagnostic, grâce à des systèmes d’aide à la mémoire, des systèmes de management des
maladies et des systèmes des prescriptions électroniques des médicaments, qui sont connus comme
systèmes d’aide à la décision clinique (Clinical Decision Support Systems -CDSS).
En 2007, une enquête conduite aux Etats-Unis (dans une grande organisation de soins primaires,
quatre centres communautaires de santé et une réseau de santé) a identifié les principaux domaines
d’usage des technologies d’information en santé : management, communication entre les cliniciens,
éducation du patient, management des prescriptions, formation des fournisseurs de service de santé
et retour d’expérience [1].
L’expression EHR est utilisée pour une grande variété de fonctionnalités dans certaines discussions
et un spectre très étroit dans d’autres discussions. En 2004, l’Institut de Médicine de les Etats-Unis
(IOM) a fait une description des fonctionnalités essentielles des EHR [2]. Parmi ces fonctions, les
plus importantes étaient :
- Enregistrement et stokage de données et d’information de santé ;
- Management des résultats des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie ;
- Prescription électronique des médicaments ;
- Systèmes d’aide à la décision clinique (exemple : systèmes d’aide à la mémoire fondés sur
guidelines) ;
- Inter opérabilité ;
- Procédures administratives comme la facturation.
EHR est une expression dont la définition a été incluse dans le vocabulaire médical standardisée
(MeSH) en 2010. Avant les expressions « Health Information Technology - HIT » et « Health
Information Systems - HIS » étaient aussi utilisées. Les définitions n’étaient pas claires avant cette
date, ce qui justifie l’hétéreogénieté des publications sur le thème avant 2010.
La recherche et le développement de projets ont été mis en place pour créer un système national
d’information en santé dans plusieurs pays comme au Canada, en Australie, Angleterre, aux Etats-
Unis [3] et en Finlande [4]. En plus de ces projets nationaux, il y a un plan d’action Européen en e-
Health annoncée en 2004 [5]. Un aspect curieux trouvé dans quelques publications [6] est que les
données enregistrées sur les EHR sont parfois obtenus par la dictée des professionnels de santé ou
les notes manuelles des médecins ou bien des données enregistrées par le propre patient après la
validation de son médecin. Cette particularité représente un aspect important pour le développement
des systèmes d’information en santé quand on considère les aspectes d’ergonomie au moment de sa
conception.
L’emploi du dossier patient électronique a plusieurs avantages potentiels comme, par exemple,
2

3. l’amélioration de la communication entre un patient et plusieurs services de santé (ou
professionnelles de santé), l’élimination de procédures diagnostics répétés ou non nécessaires, la
réduction des erreurs médicales, l’amélioration de la qualité du soin, l’amélioration de la sécurité du
patient et une meilleure lisibilité des ordonnances (prescriptions). Et pourtant l’implantation et
l’utilisation de ces systèmes sont encore très faibles.
Dans une enquête représentative des médecins des Etats-Unis 2008 [7] il a été estime que 17%
utilisent un dossier patient électronique (4% utilisent un système plus complet et 13% utilisent un
système basique). Les taux de satisfaction des médecins avec ces systèmes a été rapporté comme
très élevé (93% pour ceux qui utilisent les systèmes plus complets et de 88% pour ceux qui utilisent
les systèmes basiques, p=0.02) et en général ils croient que ces systèmes peuvent améliorer la
qualité du soin. Les principales barrières et les principaux facilitateurs pour l’adoption du dossier
patient électronique (ERH) ont été identifiés et elles indiquent des pistes sur l’utilisabilité de ces
systèmes.
Un cas particulier aux Etats-Unis est le Massachusetts qui avait un taux de 35% d’utilisation des
EHR parmi les répondeurs d’une enquête avec un taux de réponse de 79% [8]. Le fait d’avoir un
EHR n’est pas une condition suffisante pour augmenter la qualité de soin. Il faut que il soit utilisé.
Dans cette enquête, plusieurs médecins qui ont les EHR, n’ont pas les fonctions clefs (comme
l’ordonnance électronique, les outils d’aide à la décision) dans leurs systèmes qui sont les fonctions
qui permettrent d’améliorer la qualité du soin. De plus, quand ces fonctions clefs sont disponibles,
plus d’un médecin sur cinq dit qu’ils n’utilisent pas ces fonctions régulièrement. Cette enquête
mentionne aussi une utilisation croissante d’une fonction clef en particulier, la fonction
d’ordonnances électroniques.
En Angleterre, le National Health System (NHS) a conduit une enquête pour décrire et évaluer
l’implantation et l’adoption des dossiers patients électroniques dans les soins secondaires [9]. Il y a
un important retard dans l’implantation prévue et des facteurs politiques et économiques peuvent
menacer ce processus. Cette étude évoque plus le macro environnement, des aspects politiques de
santé publique et des discussions internationales sur l’implantation du dossier patient électronique.
Les thèmes plus discutés dans cette étude étaient les incertitudes croissantes sur le future du
Programme du Service d’Enregistrement des Soins du NHS, les conséquences néfastes d’une
négociation centralisée des contrats pour un dossier national patient électronique, les
indéfinitions/incertitudes sur le type de système et l’échelle de partage des données, les trusts
(monopoles) qui veulent des systèmes les plus adaptées à leurs contextes (et pas des versions
standardisées).
Dans un tel contexte, où les nations les plus avancées dans l’utilisation des EHR n’ont pas encore
réussi à faire une implantation effective des systèmes nationaux et où l’utilisation de ces
technologies est encore plus réduite que le prévu dans les plusieurs situations possibles, la question
de leur utilisabilité peut être posée. Une autre question intéressante repose sur la qualité de ces
systèmes et bien sûr les méthodes d’évaluation qui sont utilisées pour comparer les EHR entre eux.
Dans le contexte clinique actuelle où la qualité des soins, la sécurité du patient et les appels répétés
la médecine fondée sur les faits (Evidence Based Medicine – EBM) sont à la mode, l’adhésion des
professionnels de santé à une nouvelle technologie se justifie surtout si elle a vu son valeur déjà
démontrée.
L`objective principal de ce rapport est de faire un résumé des principaux discussions sur les
évaluations des impacts des EHR sur la qualité des soins. Comme un objectif secondaire sera
mentionné les discussions sur les méthodes d’évaluation utilisées pour comparer plusieurs ERH.
2. Matériel et méthodes
3

4. On a sélectionné la littérature publiée entre les années 2001 et 2011 par les sources électroniques
d’information en santé (groupe source1) et des sources parmi les plus importants systèmes de
supporte à la décision clinique de la médicine fondée sur les faits (groupe source 2). Le critère de
recherche des articles dans le deuxième groupe de sources d’information a été étendu pour
permettre d’obtenir le plus grand nombre de résultats possibles. Par exemple, on n’a pas utilisée des
mots clefs (ou expressions clefs) comme critère majeur. Cette indulgence avec des résultas du
deuxième groupe s’explique par sa caractéristique constitutionnelle. Les sources de support à la
décision clinique de la médecine fondée sur les faits sont déjà des sources « filtrées » où, en général,
les études sont conduites pour montrer un résultat d’évaluation et ils sont un résumé des
connaissances actuelles sur un thème donné, comme par exemple, le plus connu d’entre eux : les
révisions systématiques du groupe Cochrane.
On a décide de privilégier les articles d’évaluation de l’impact, d’évaluation économique et les
révisions systématiques de la littérature.
Pour obtenir les articles des principaux sources documentaires en santé (groupe source 1) on a
utilisée: PubMed (U. S. National Library of Medicine – National Institutes of Health), Lilacs (Latin
American and Caribbean Center on Health Sciences Information – BIREME/PAHO/WHO) et
Embase (Base européenne de publications en santé).
Pour l’obtenir les articles d`évaluation ou d’aide à la décision clinique (groupe source 2) on a
utilisé des principaux systèmes de recherche de la médicine fondée sur les faits (Evidence based
medicine, EBM): Cochrane Library (réseau international pour offrir la meilleure évidence en soins
de santé), ATTRACT (système de la médecine fondée sur les faits du Pays de Galles), Trip Database
(outil de recherche anglais pour trouver la meilleure évidence disponible sur un thème clinique),
Bandolier (groupe de médecine fondée sur les faits de Oxford) et BestBETs (groupe de médecine
fondée sur les faits du Département des Urgences du Manchester Royal Infirmary). Plusieurs
systèmes parmi ceux du groupe source 2 ne permettrent pas d’avoir une recherche plus détaillée où
l’on puisse sélectionner l’option d’avoir le mot clef comme un « Mayor criteria ». Pour cette raison,
les critères d’inclusion d’articles seront un peu différents dans les deux groupes source (un peu plus
rigoureux et limité avec des systèmes du groupe 1).
Critères d'inclusion des articles:
• Articles résultats de recherche dans les systèmes du groupe source 1, dont les mots clefs
(«electronic health records », « health information systems », « health information
technology » et « evaluation » ou « utilisability ») sont définies comme « MeSH terms »
(terminologie contrôle du vocabulaire médicale) dans un « Mayor criteria » de recherche.
• Articles résultats de recherche dans les systèmes du groupe source 2, pour les mots clefs :
«electronic health records », « health information systems », « health information
technology » et « evaluation » ou « utilisability »
• Articles en lien avec les aux articles trouvés par les deux méthodes précédentes de recherche
qui aient une expressive importance sur le critère de pertinence.
• Les mots clefs suivantes ont été utilisés pour construire les équations de recherche:
«electronic health records », « health information systems », « health information
technology » et « evaluation » ou « utilisability »
• Que soit disponible l`accès libre au texte intégrale
• Articles publiés dans les dernières dix ans (période de 2001 et 2011)
• Articles en anglais, espagnol, portugais, russe ou français
• Période de recherche et inclusion d’articles : entre le 12 mars et le 12 avril de 2011
Critères d’exclusion d’articles :
4

5. • Articles non pertinents
On a utilise l`expression «medical records » pour chercher son équivalent définie comme « MeSH
terms ». Le moteur Pubmed – MeSH nous a retourné six résultats:
1. Medical Records
2. Medical Records Systems, Computerized
3. Medical Records Department, Hospital
4. Medical Records, Problem-Oriented
5. Electronic Health Records
6. Health Records, Personal
Dans les résultas, les mots clefs qui sont les plus appropriés à notre recherche selon leur définition
respective étaient:
1. « Electronic Health Records (EHR) » qui est défini comme: Media qui facilite le transfert de
l’information pertinente sur la maladie d’un patient à travers plusieurs fournisseurs de services de
santé et plusieurs régions géographiques. Quelques versions peuvent inclure des liens directs en
ligne pour l’utilisateur de l’information de santé sur conditions de santé et des traitements liés à un
patient donné.
2. « Medical Records Systems, Computerized » dont la définition est: systèmes informatisés pour
l’entrée, le stockage, la lecture et l’impression des informations contenues dans un dossier patient
On a utilise le mot «evaluation » pour chercher son équivalent défini sur MeSH dans le moteur de
recherche « MeSH NLM Controlled vocabulary » de la Bibliothèque Nationale des Etats-Unis. Le
moteur nous a renvoyé 96 résultats, parmi lesquels les plus adaptés à notre recherche étaient:
1. « Evaluation Studies as Topic » qui est défini comme: études qui déterminent l’efficacité
ou valeur du processus, du personnel, de l’équipement ou du matériel utilisé dans ces essais.
2. “Evaluation Studies” qui est défini comme: essais que déterminent l’efficacité ou l’utilité
d’un processus, personnel ou équipement.
3. “Health Care Evaluation Mechanisms” qui est défini comme: Méthodes et techniques
utilisées pour l’évaluation de la qualité des soins de santé.
4. “Program Evaluation” qui est défini comme: Essais qui cherchent l’efficacité des
programmes. Ils peuvent inclure l’évaluation de la balance bénéfice risque ou l’impact.
Pour le mot “usability” aucune référence n’a été identifiée sur MeSH. par Pubmed Medline, ou
comme texte libre pertinent dans les bases électroniques suivantes : EMBASE, Cochrane Library,
TRIP DATABASE, BestBETs, ATTRACT ou Bandolier. Donc, ce mot clef a été exclu des équations
de recherche a posteriori parce qu’il n’est pas enregistré dans le vocabulaire médical standardisé
(MeSH).
3. Résultats
Avec l'utilisation des outils de construction de recherche (PubMed search builder), on a trouvé 278
résultats (dont 51 étaient disponibles en texte intégral gratuit et 22 étaient des révisions de
littérature) pour l’équation de recherche suivante:
("Medical Records Systems, Computerized"[Mesh]) AND "Health Care Evaluation
Mechanisms"[Mesh] AND "Program Evaluation"[Mesh])
Parmi ces 278 articles de la source Pubmed, seulement 24 ont été exclus pour ne pas remplir le
5

6. critère de pertinence et 27 ont été retenu pour analyse.
Sur Lilacs on a trouvé une seule référence que n’a pas rempli le critère d’accès gratuit à l’article.
On n’a pas trouvé de résultat lors de la recherche sur les sources Embase, Trip database ou
BestBETs sources.
Sur la bibliothèque Cochrane on a trouvé 3 résultats, mais selon le critère de pertinence, seulement
2 articles étaient en lien avec EHR. Sur Bandolier on a trouvé 75 références dont 74 ont été exclues
pour ne pas remplir le critère de pertinence. Sur ATTRACT on a trouve 25 résultats qui tous ont été
exclus pour ne pas remplir le critère de pertinence.
Critère: Access Critère
gratuit au texte Pertinence
intégrale
Pubmed (287)
Lilacs (1)
Embase (0)
Pubmed (53)
Cochrane (3) Pubmed (27)
ATTRACT (25) Bandolier (1)
Bandolier (1)
Cochrane (3)
ATTRACT (25)
Bandolier (75)
BestBETs (0)
TRIP database (0)
Figure 1 : Flow chart des résultats de la recherche bibliographique.
EHR et évaluation de la qualité du soin
Ces dernières années, il y a eu de plus en plus d’essais qui parlent de la possible contribution des
ERH et CDSS à la qualité des soins. Une grosse partie des articles parlent des possibles bénéfices
de ces systèmes pour la prescription de médicaments.
Les bases de données d’une grande organisation de management de soins aux Etats-Unis (le MCO)
ont été étudiées pour évaluer l’impact de l’implémentation des ERH dans les cabinets privés de
quatre communautés [10]. L’adhésion aux recommandations (guidelines) de l’hypertension
artérielle, diabètes, hypercholestérolémie et maladies cardiaques coronariennes et les coûts à court
terme ont été évalués. Les résultats montrent une amélioration modeste de l`adhésion aux
recommandations sur l’hypertension artérielle et hypercholestérolémie mais sans un impact
significatif sur l`adhésion aux recommandations sur le diabètes ou les maladies cardiaques
coronariennes. Aucun impact sur les coûtes en à courte terme n’a été mesuré.
Une révision de la littérature en 2008 [11] compare les ordonnances manuelles et les ordonnances
électroniques et il montre que 80% des essais mentionnent une réduction significative des erreurs de
prescription, 43% des essais montrent une réduction des erreurs de dosage et 37,5% une réduction
des événements indésirables. Les ordonnances électroniques ont permis une réduction totale de 66%
des erreurs de prescription chez les adultes (OR=0,3 IC 0,22-0,52).
6

7. Une étude chez l’enfant a montré un changement des modalités d’enregistrement entre les dossiers
patient papier et les dossiers électroniques [12]. Le EHR contenait approximativement 65% de toute
l’information qui était présente sur les enregistrements témoins. L’examen physique du patient était
plus complet et avec plus d’informations complémentaires, ce qui signifie que l’EHR est plus
adéquat pour la documentation des données objectives. Les médecins participants à cette enquête
ont eu une attitude positive vis-à-vis de l’utilisation de l’EHR, ce qui est un élément favorable à
l’implantation du système.
En 2008 une révision systématique (sur 25 essais publiés) sur le risque relatif d’erreurs et
d’événements indésirables des médicaments avec l’utilisation des CDSS [13] a conclu que
l’ordonnance électronique peut réduire le risque d’erreur de prescription de médicaments et les
événements indésirables.
Aucune association n’a été montrée entre l’ancienneté de la disponibilité de l’EHR et la qualité des
soins dans l’essai publié en 2009 [14]. Dans cette enquête le pourcentage de médecins qui utilisent
les fonctions basiques des EHR a été plus que doublé entre 2000 et 2005.
Une révision systématique (33 essais inclus avec 1975 patients et 830 professionnels de santé) de
l’évaluation des enregistrements des données patients sur des dispositifs mobiles sur la qualité de
soins chez les patients avec cancer [15] n’a pas trouvé aucun bénéfice pour les essais randomisés
contrôlés. Par contre les essais non randomisées ont montre des résultats positifs. Les essais non
randomisées ont indiqué des mécanismes et conditions pour le succès dans l’utilisation de ces
technologies pour améliorer la qualité des soins : la faisabilité, l’amélioration de la communication
entre le patient et les professionnels de santé, l’aide à la mémoire, l’aide au transfert d’information
entre les différentes parties des structures de soins.
Une autre révision systématique de la littérature (24 articles inclus et 48977 observations) sur la
surveillance électronique des infections nosocomiales [16] a mis en évidences de que ces systèmes
ont une utilité moyenne à excellente comparée aux systèmes conventionnels.
Sur les effets de l’utilisation des dispositifs mobiles pour l’amélioration des soins [17], une révision
systématique de petite taille (seulement 4 essais, n=160) donne des indications que ces dispositifs
mobiles peuvent améliorer la documentation.
Une étude sur l’évaluation des systèmes électroniques de management en santé en établissement de
soin primaire dans une région rurale de l’Inde [18] a montré que le plus grand avantage des
systèmes électroniques était d’économiser le temps des professionnels de santé en enregistrement et
création de rapports
Evaluation des utilisateurs
Il y a des controverses sur la perception et acceptabilité de l’implantation du dossier patient
électronique (EHR). Un essai dans un centre de médecine de famille de Birgmingham pendant
l’implantation d’un système de dossier patient électronique [19] a indiqué une perception d’un effet
négatif sur les soins, surtout par rapport au temps et à la relation médecin patient. Cet article
mentionne que pendant le processus d’implantation du dossier patient électronique l’enregistrement
de données en présence du patient a été supprimé car les médecins ont reconnu que ça interfère avec
la relation médecin patient. Plusieurs étapes de l’utilisation du EHR ont été abandonnées en faveur
d’une croissante utilisation de dictées. Ils ont trouvé les enregistrements de voix ou la dictée comme
une option pour l’entrée des données de leurs patients. Quand ils ont fait les évaluations de la
balance des bénéfices sur les finances de l’implantation du EHR, le temps du médecin pour entrer
des données a été considéré comme un coût.
Une étude qualitative observationnelle sur l’implantation d’un système électronique de prescription
dans un hôpital [20] montre les aspects organisationnels. Il mentionne que cette implantation a été
7

8. l’occasion de changer les pratiques, apprendre à identifier les problèmes et chercher des solutions
dans l’équipe de travail. Pendant les deux premières années d’implantation plusieurs problèmes des
composantes techniques du système ont été identifiés et sa performance et sa fonctionnalité a été
améliorés. Les attitudes des personnels ont changé pour devenir plus équilibrées et les bénéfices
potentiels du système sont devenus claires pour la plus grande parte de l’équipe de soins.
Utilisabilité
Les principales barrières à l’utilisation des EHR aux Etats-Unis étaient les coûts (66%), le fait de ne
pas trouver un système qui soit réponde aux besoins (54%), les incertitudes sur le retour
économique sur investissements (50%), et la peur que le système devienne obsolète (44%) [21].
Les facteurs facilitateurs pour l’adoption étaient les aides fiscales, le paiement pour avoir utilisée un
dossier patient électronique et le fait de permettre la protection des médecins contre de possibles
litiges juridiques futurs. Les auteurs avouent que la qualité et le balance bénéfice risque des dossiers
patient électronique doivent être confirmées par études directes sur les résultats cliniques.
Au Massachusetts une enquête sur l’utilisation des EHR par les professionnelles de la santé [22] a
été conduite et les analyses avaient pour but de trouver les facteurs qui puissent prédire
l’utilisabilité d’un EHR, mais les variables étudiées n’ont pas montre une association.
Une autre publication de 2007 sur l’impact des ordonnances électroniques sur la durée des activités
médicales [23] a montré que l’utilisation des EHR n’augmente pas le temps consacré aux
ordonnances. Elle met en évidence que si le système est implémenté soigneusement, les
ordonnances électroniques ne doivent pas bouleverser d’une façon importante le travail des
médecins.
Par contre, une révision systématique de la littérature [24] où 30 articles ont été évalués mentionne
que seulement une étude a montré une réduction statistiquement significative du nombre d’erreurs
dans les ordonnances. Cette publication mentionne que trois études ont montré une réduction
statistiquement significative des coûts sur management des médicaments et que 5 autres études ne
soutiennent pas ce résultat. A l’époque (2007) il n’y avait pas un nombre suffisant de publications
pour soutenir l’évidence que les systèmes de EHR puissent améliorer la sécurité et réduire les coûts
au niveau des soins hors de l’hôpital. Par contre elle mentionne qu’il avait une évidence que ces
systèmes augmentent l’adhésion aux recommandations générales (guidelines) et aussi qu’ils
augmentaient le temps consacré aux ordonnances et qu’ils offrent un taux élevé d’alertes inconnues.
Sur le thème de la satisfaction du patient sur l’utilisation des EHR pendant les activités des
professionnels de santé dans le contexte de soins primaires aux Etats-Unis, une révision conduite
l’année 2009 [25] où 7 articles ont été analysés, a trouvé un effet neutre ou positif.
Malgré des grandes aides fiscales et la disponibilité de produits EHR sur le marche nord-américain,
les Etats-Unis sont encore en retard pour l’adoption à grand échelle. Parim les barrières à ce
processus on peut inclure la résistance à apprendre une nouvelle technologie, les coûts initiaux
d’implantation, le délai pour trouver le retour sur investissement, l’absence d’une plateforme
standard, l’augmentation des tâches administratives, des aides mal conçues [26]. Mais le
gouvernement nord-américain est en train d’augmenter sa participation pour faciliter l’adoption de
cette technologie.
Indicateurs de succès d’un système (évaluation des EHR)
Une révision de la littérature sur les EHR et l’impact sur les soins dans le contexte des maladies
chroniques [27], où 109 articles ont été inclus, a trouvé un impacte positif (67% des publications) et
indique quelques pistes pour le succès d’un système. Les composants qui ont des relations avec le
sucés d’un système étaient : avoir une connexion à un système d’EHR vaste, offrir la possibilité
8

9. d’obtenir un rapport fondé sur la population, permettre la saisie des ordonnances avec un focus sur
l’équipe de soin et sur une maladie spécifique et que l’EHR puisse permettre de planifier
longitudinalement le soin. Cette révision mentionne que l’utilisabilité est un composant essentiel
pour le succès de l’implantation d’un logiciel. Malheureusement, dans la littérature révisée
l’utilisabilité est rarement abordée. Quelques uns d’entre eux font remarquer l’importance de rendre
les choses faciles pour les utilisateurs.
Un autre révision systématique des essais randomisés contrôlées a tentée de prédire les composants
pour le succès d’un système d’ordonnances électroniques [28] sur 41 publications mais les analyses
statistiques n’ont pas été possibles à cause du petit nombre d’études et de la diversité des résultats
(manque d’enregistrement systématique des fonctionnalités des systèmes). Les analyses descriptives
n’ont pas confirmé qu’une fonctionnalité est plus prévalente en essais de couronnés de succès d’un
système par rapport aux systèmes qui n’ont pas eu de succès.
L’utilisation d’une méthode d’analyse de risques pour évaluer l’impact des ordonnances
électroniques en 2007 [29] a montrée que l’impact dépend fortement des fonctions implémentées et
de leur ergonomie.
Il a été enregistre des cas où l’introduction des EHR peut créer des barrières de communication dans
les unités de soins intensifs [30] et ces problèmes peuvent être prévus, reconnus et résolus. On note
que les petits écrans peuvent n’être pas très adéquats pour visualiser un grand nombre de données
de patients du quotidien des unités de soins intensifs et que des dispositifs mobiles peuvent
décourager le communication.
Une publication de 2007 [31] où les auteurs ont essayé de traduire en schémas les principaux
domaines des activités de santé pour les systèmes informatisés mentionne que les participantes de
leur enquête suggèrent que les schèmas et structures de ces domaines doivent être complètement
opérationnels pour que des technologies de santé soient développes avec succès. Donc la
participation des utilisateurs du système dans le processus augmenter la utilisabilité des EHR
semble, plus une fois de plus, montrer l’évidence de son importance.
L’existence sur le marché de plusieurs types de produits de EHR peut conduire à la question de
évaluation de la qualité et de la performance des ces systèmes. Sur cette question une révision de
littérature a été conduit en 2008 [32] sur les classes d’évaluations informatiques utiles. Ils ont
utilisée comme question centrale de cette révision une structure précédente pour l’évaluation
informatique publiée par le Biomedical Library and informatic Review Comittee (BLIRC) [33].
Après la révision de la littérature et la discussion entre experts ils sont arrivés à une structure de 4
phases pour l’évaluation des architectures des systèmes d’aide à la décision clinique:
1. Détermination de la fonctionnalité : une ensemble de fonctionnalités désirables a été
développé pour les architectures des systèmes d’aide à la décision clinique fondée sur une
révision de la littérature, discussion avec les experts et après une évaluation de la capacité
relative des architectures à montrer ces fonctionnalités désirables.
2. Existence et usage : Un spectre d’existence et d’usage de 4 niveaux pour les architectures
des systèmes a été développé. Le spectre était variable depuis une discussion théorique d’un
côté jusqu’ à l’adoption pleine et usage d’un autre côté.
3. Utilité : Chaque architecture a été évaluée sur sa capacité d’implémenter une large
variabilité d’options d’utilisation d’aide à la décision.
4. Couverture : Chaque architecture a été évaluée sur sa capacité à couvrir une grande base de
connaissances d’un contenu d’aide à la décision.
Cette publication n’envisageait pas de comparer les architectures pour dire quelle est la meilleure.
Elle envisageait de décrire une modèle de structure utile pour l’évaluation des architectures des
systèmes d’aide à la décision clinique.
9

10. Une autre publication fait une révision et une analyse des structures des fonctionnalités spécifiques
[34], comme cela a été le cas des ordonnances électroniques et suggère une structure conceptuelle
pour la conception des systèmes dans cette modalité.
Une révision systématique de 2007[35] mentionne que les deux aspectes les plus étudiées sur la
qualité de l’information dans les EHR étaient la précision et l’exhaustivité. Les auteurs indiquent
que le défi pour l’implantation des systèmes nationaux de EHR est de prendre en compte les besoins
des divers types de EHR et des divers professionnels de santé que l’utilisent. Un objectif plus
ambitieux serait l’utilisation de terminologies internationales pour arriver à une inter opérabilité
sémantique.
5. Discussion
L’inexistence d’une définition MeSH des EHR avant l’année de 2010 peut avoir une influence sur
les résultats trouvés dans le présent article. Les expressions plus courantes qui étaient utilisées avant
cette date étaient « Health Information Systems » et « Health Information Technology », mais elles
n’étaient pas présentes dans les critères d’inclusion de cette recherche. Parfois les articles en
relation avec les articles trouvés par les moteurs de recherche ont capté les publications qui
utilisaient ces expressions, mais il est probable qu’une grande parte d’articles antérieurs à 2010
n’aient pas été inclus pour l’analyse dans la présente publication.
Notre critère de sélection de références bibliographiques peut conduire à une évaluation peu précise
car seulement des articles disponibles intégralement gratuits ont été inclus. Il est fortement probable
qu’il y ait un biais de publication car nous n'avons pas inclus la recherche des articles non publiés
n’ont pas été inclus.
Une limitation bien évidente et mentionnée par plusieurs auteurs (surtout dans les révisions
systématiques de la littérature) est le manque d’homogénéité des méthodes d’évaluation, et de
comparabilité des critères de jugement. Seulement un petit nombre de publications étaient sur les
essais contrôlés randomisés. Les fonctionnalités associées avec les succès ou échecs d’un système
sont, en général, pauvrement décrites.
Il y a une croissante utilisation des EHR dans toute l’Europe (et specialement l’expansion
d’utilisation croissante dans les pays d’Europe de l’Est), Amérique du Nord, Asie, Moyen Orient
[36]. Bien sûr le biais de l’idiome est fortement probable car on a inclus dans notre recherche
seulement des articles publiés en anglais, portugais, espagnol, français ou russe.
6. Conclusions
Il est possible que des EHR puissent être une solution pour quelques problèmes courants en soins de
santé, surtout dans la perspective d’une intégration des soins, de la qualité des soins et de la sécurité
du patient. Mais cette intervention a besoin des approches fondées sur les faits similaires de la
même manière que les interventions cliniques innovantes sont très souvent objet d’évaluation par
les stratégies de la EBM (Based Evidence Medecine). L’utilisation de ce genre de systèmes n’est
pas encore développée comme il était attendu dans plusieurs contextes cliniques, même s’il y a
quelques preuves que ce peut être utile. Les résultats indiquent que plus d’essais de bonne qualité
méthodologique (plus d’essais contrôlés randomisés) sont encore nécessaires. Il est nécessaire aussi
avoir une importante amélioration des études d’évaluation de la qualité de l’informatique médicale
en santé.
10

11. D’un autre cote, une perspective intéressante pour le développement et l’utilisation de ces systèmes
est l’utilisation de la conception du cycle d’amélioration de la qualité par le management de risques.
Dans ce modèle on aura la chance d’offrir une implantation des EHR d’une façon planifiée dans un
cycle d’implémentation avec la perspective de l’amélioration continue.
Remerciements
Remerciements spéciaux a Andre Luis Vidigal Soares de Andrade (Informatics Technology
Department of Electoral Superior Court of Brazil) par les discussions sur les structures et schémas
de l’architecture des systèmes d’information et à Laurent H Garnier.
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