1. ENFERMEDADES TROPICALES EN NUESTRO MEDIO
¿EN QUE DEBEMOS PENSAR?
DRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ
C.S. ALAMEDA DE OSUNA
2. ENFERMEDAD DE CHAGAS:
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
DRA IRENE SÁNCHEZ-LLAMOSAS DÍAZ
C.S. ALAMEDA DE OSUNA 03-10-2012
3. Caso 1
Niño de 3 años.
-Vive en Cortijo, Catemaco, Veracruz (zona pobre del golfo de
Méjico)
-Cuadro de 15 días de fiebre 39ª, edema palpebral izdo., dolor
en hemicara izda., mialgias miembros inferiores, malestar y
anorexia.
-Tratado con doxiciclina y corticoides orales durante 5 días sin
mejoría, motivo por el que es derivado al hospital de referencia
con el diagnóstico de celulitis orbitaria .
Revista Enfermedades Infecciosas de pediatría. Volumen XXII, Nº 87
4. Caso 1
-Exploración:
BEG,Buena coloración piel y mucosas
Edema párpado superior izdo. Adenopatía submandibular izda, de 1
cm, móvil y no dolorosa.
Pupilas normoreactivas, movimientos oculares conservados
Orofaringe: normal
ACP normal.
No hepatoesplenomegalia.
Resto normal
-AP: Antecedente de picadura de insecto 3 días antes en región
supracialiar izda, identificado por la madre como una chinche.
-
5. Caso 1
-DD:
Celulitis periorbitaria: Estafilococo Aureus/Estreptococo
pyogenes/Neumococo
Descartar sinusitis y absceso dental
Edema alérgico
Traumatismo local previo
Conjuntivitis grave
Tumor maligno: retinoblastoma, rabdomiosarcoma,neuroblastoma,
leucemia,linfoma
Enfermedad de Chagas aguda
6. Caso 1
--Analítica:
Hemograma y BQ normales. VS 34 mm
Microhematocrito sangre venosa: Tripanosoma cruzi +
Serologia Chagas: ELISA IgM +
Rx senos maxilares normales.
ECG y rx tórax normales
-Tratamiento:
Benznidazol: 7,5 mg/k/ día / 12 horas, 60 días
-Evolución: buena evolución y buena tolerancia al tratamiento con
desaparición de su sintomatología.
-Serología y controles cardiológicos normales al final del tratamiento.
Enfermedad de Chagas, fase aguda. Transmisión vectorial
7. Caso 2
Lactante de 1 mes ,hijo de padres bolivianos.
Viven en España desde hace 1 año.
Madre 27 años. Padre 26 años, sanos.
Proceden de una zona rural de Bolivia.
G-A-V 4-1-3.
2 hijos de 3 y 4 años sanos.
1 aborto en 1º trimestre gestación en 2010
Embarazo no controlado.
Parto eutócico en hospital público de otra comunidad
Peso RN 3 kilos. Talla RN 49 cm.PC 34 cm.
1º dosis vacuna hepatitis B
Screening neonatal normal
8. Caso 2
-Lactancia materna exclusiva
-Exploración: Peso 4 kilos. Talla 54 cm. PC 37 cm. Normal..
-Serología Enfermedad Chagas a la madre, ELISA e IFI ambas (+)
-Se deriva al hospital para tratamiento y seguimiento:
• Microhematocrito sangre periférica a la madre (-)
•ECG y rx tórax normales.
•Se inició tratamiento con Benznidazol al finalizar la lactancia materna:
5 mg/k/día 60 días.
•Serologías anuales hasta su negativización (4 años)
Enfermedad de Chagas materna. Fase indeterminada asintomática. Transmisión
vectorial.
9. Caso 2
-Derivación del lactante al hospital para diagnóstico y seguimiento :
•Microhematocrito en talón: Tripanosoma cruzi (-)
•Repetición microhematocrito a las 4 semanas ( - )
•Serología Chagas a los 9 meses (-)
ALTA. Descartada Enfermedad de Chagas (Transmisión vertical)
-Se derivaron a estudio sus 2 hermanos:
•2 Serologías Chagas negativas
ALTA. Descartada Enfermedad de Chagas .
10. Caso 3
Paciente de 45 años, boliviano, vive en España desde hace 5
años.
Trabaja en la construcción. Refiere haber vivido en una zona
rural, con mucha vinchuca.
Estudiado por su médico de familia por disnea de esfuerzo y
palpitaciones de 1 año de evolución.
11. Caso 3
ECG, Rx tórax, Ecocardiograma , Holter 24 horas e informe de
cardiólogo:
Miocardiopatía dilatada. Extrasístoles ventriculares. Aneurisma
apical.
Serología Enfermedad Chagas: ELISA e IFI (+)
Teniendo en cuenta:
Antecedentes epidemiológicos
Serología Chagas +
Clínica cardiológica compatible
Miocardiopatía dilatada 2º Enfermedad de Chagas. Fase crónica sintomática.
•Se propone iniciar tratamiento con Benznidazol 90 días.
12. ENFERMEDAD DE CHAGAS:
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
Enfermedad parasitaria crónica producida por el
protozoo Tripanosoma cruzi
Lleva el nombre de su descubridor en 1909:
Carlos Chagas, médico brasileño.
14. EPIDEMIOLOGIA
-Es la 3ª enfermedad tropical mas importante a nivel
mundial en cuanto a morbilidad y mortalidad
-Se estima que hay 10 millones de personas infectadas
y 25 millones mas con riesgo de infectarse
-50.000 casos nuevos anuales en áreas endémicas
Dias JC. Rev Soc Bras Med Trop, 2008.
-Se calcula que en 2008 mató a mas de 10.000
personas
15. EPIDEMIOLOGIA
-Enfermedad ligada a la pobreza y a la vida en medio rural
-Los movimientos migratorios de la población desde las
zonas rurales a las ciudades y hacia otros países, han
cambiado las características epidemiológicas de la
enfermedad
Infección rural Infección urbana
16. Flujos migratorios de Enfermedad de Chagas a países no endémicos
Sshmunis.2007.
OPS.
18. EPIDEMIOLOGIA
Es la principal causa de Miocardiopatía y Muerte
cardiovascular en personas entre 30-50 años
Rassi Jr A. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009.
No existe vacuna preventiva y en la mayoria de los
casos no posibilidad de cura farmacológica.
Marin-Neto JA. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009.
20. VIAS DE TRANSMISIÓN
Contaminación con heces de triatominos-- 80%
Paises endémicas
Transfusiones de sangre 5-20% Países no endémicos
Trasplantes de órganos
Transmisión vertical--1-10%
Accidentes de laboratorio---<1%
Alimentos contaminados---< 1%
23. VECTOR: TRIATOMAS
Hemípteros grandes y chupadores de sangre
Hábitats : se ocultan durante el día en grietas de paredes de barro
Se alimentan durante la noche con su gran probóscide.
Picadura no dolorosa
Necesitan 15-20 minutos para alimentarse
25. CICLO BIOLÓGICO TRIPANOSOMA CRUZI
-El triatomino adquiere el parásito al alimentarse, al picar a un
hombre o animal infectado.
-El triatomino transmite la enfermedad al hombre eliminando por
las heces tripanosomas metacíclicos que se introducen en el
organismo por picaduras, heridas, excoriaciones o directamente en
mucosas
27. CHAGAS EN EUROPA OMS 2009
- Casos estimados >80.000
Casos confirmados en ultimos 10
España, Francia, Suiza años: 3,800
-Transfusiones sangre
-Trasmisión vertical
-Trasplantes de órganos
España
Reino Unido
Italia
“La mayoría de personas infectadas en
Bélgica
Europa no sabe que están afectadas por la
Francia
enfermedad”
Suiza
28. CHAGAS EN ESPAÑA
En España debido al fenómeno de inmigración de población
latinoamericana, el turismo y la cooperación están apareciendo
un alto numero de casos de Enfermedad de Chagas.
12% de la población empadronada es extranjera (5,5 millones)
31,5% América Latina
30. CHAGAS EN ESPAÑA
-En un estudio realizado en Barcelona en mujeres latinoamericanas en
edad fértil se observó:
Seroprevalencia 3,4%.
tasa de transmisión vertical del 7,3%
Muñoz J. Clin Infect Dis 2009
31. CHAGAS EN ESPAÑA
-En otro estudio de seroprevalencia de enfermedad de Chagas realizado
en donantes de sangre latinoamericanos:
-mayor prevalencia en donantes bolivianos: 9.9% ,
-lo que supondría un numero potencial de inmigrantes bolivianos infectados
de 23.754
Fuente: Enfermedad de Chagas en personas precedentes de Latinoamérica residentes en España. Ministerio
sanidad consumo.2009
32. CHAGAS COMUNIDAD MADRID
40%de inmigrantes proceden de zona endémica
>5% son procedentes de Bolivia
Nacionalidades mayoritarias en la Comunidad
de Madrid
y su proporción sobre el total de población
extranjera. Enero 2009.
Fuente: Consejería de Inmigración y Cooperación.
Comunidad de Madrid.
36. FASE AGUDA:CHAGAS CONNATAL
La madre transmite la infección:
Vía transplacentaria
Trabajo de parto
En cualquier estadio evolutivo de la enfermedad
En embarazos sucesivos
De una generación a otra
La mujer gestante infectada suele estar asintomática
Tasa transmisión vertical en nuestro medio: 1,8%
40. FASE CRONICA INDETERMINADA
95% de los infectados por T.Cruci
Fase mas frecuente de la enfermedad
Asintomáticos
El 70% permanece asintomático toda la vida
ECG y Rx tórax, Ecocardiograma normales
Reactivación en inmunodeprimidos:
Meningoencefalitis
Miocarditis aguda
Chagoma cerebral
41. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
Un 30% de los pacientes en fase indeterminada
20-30 años después de la fase aguda
Representan la principal causa de muerte de la
enfermedad
Patogenia:
fenómenos inflamatorios,
daño tisular,
autoinmunidad,
denervación autonómica,
alteraciones microvasculares
42. FASE CRÓNICA
SINTOMÁTICA
SINTOMAS CARDIACOS
20-30% de los pacientes infectados
Disnea, síncopes, dolor torácico, soplos
Varones 40-50 años
Cardiopatía fibrosante VI
Miocardiopatía dilatada con/sin IC
Arritmias ventriculares
Muerte súbita
Fenómenos tromboembólicos
43. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
- ECG: algunas alteraciones preceden en
años la aparición de síntomas cardiacos:
BCRD/ HBAI
Bloqueo AV 1º,2º y 3º
Extrasístoles ventriculares,
Taquicardias ventriculares
Bradicardia sinusal
Ondas Q
44. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
PRONÓSTICO
Paciente asintomático con ECG normal
Riesgo anual de progresión a cardiopatía 2-5%
Supervivencia 10 años 100%
Paciente asintomático con ECG anormal:
Supervivencia a los 10 años: 65%
Paciente con IC:
Supervivencia a los 10 años: 9%
45. FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
8-10%
Megaesófago
Megacolon
SINTOMAS NEUROLÓGICOS
<5% SNP
48. DIAGNÓSTICO
FASE AGUDA
Gota gruesa
Frotis fino sangre 60-70 S Altas parasitemias
Test serológicos negativos
Microhematocrito/ Strout
(90-100 S)
El diagnóstico en fase aguda
es muy importante por la alta
PCR eficacia del tratamiento en
este momento
(98 S)
49. DIAGNÓSTICO
FASE CRÓNICA
Serologías:
IFI, PCR
ELISA Escasa sensibilidad por
ICT parasitemias fluctuantes
HAI
>95% Sensibilidad Si (+)confirma enfermedad
Baja Especifidad
Si (-) no la excluye
2 serologías (+) con
métodos diferentes
50. CONTROL CHAGAS
PAISES ENDÉMICOS
Control vectorial:
INCOSUR (cono sur)
IPCA (centro América)
IPA (iniciativa andina)
AMCHA (iniciativa amazónica)
MEJICO: no iniciada
51. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA
Cribado de Tripanosomiasis americana en todos los donantes de
sangre y de órganos latinoamericanos. Obligatorio desde 2005.
( Real decreto 1088/2005)
-
52. CONTROL CHAGAS EN ESPAÑA
-Recomendación de screening de Enfermedad de Chagas a toda
gestante procedente de países latinoamericanos.
-Cribado de Chagas en todo hijo RN de madre infectada
-Cribado en todos los hijos previos de madre infectada
Protocolo de actuación detección temprana de la infección congénita por Tripanosoma
cruzi.Grupo trabajo de Chagas.CAM.
53. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL
VERTICAL ENFERMEDAD DE CHAGAS
-Screening a toda embarazada latinoamericana:
2 técnicas de serología convencional
2 técnicas (+) significa infección
Permite detectar el 98-99% de embarazadas infectadas
Si (+) descartar transmisión vertical en RN
54. CONTROL RN HIJO DE MADRE CON
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Micrométodo o microStrout de sangre de cordón o
talón (95% S)
PCR para Tripanosoma cruzi (98% S)
SI (+): Tratamiento
Si (-): repetir al mes de vida
Si (-): Serología a los 7-9 meses de vida
57. TRATAMIENTO
BENZNIDAZOL (Rochagan®, Radanil®)
comprimidos 100 mg
Medicamentos extranjeros. Bayer
Dosis: 5-7,5 mg/k/día cada 12 horas, 30-60 días
Efectos 2º:
gastrointestinales
Urticarias y exantemas, Sd. Steven Johnson
Hepatotoxicidad
Polineuropatía
Agranulocitosis
Contraindicado en embarazo.
58. TRATAMIENTO
BENZNIDAZOL:
lactancia materna:
No contraindicada (www.e-lactancia.es)
Actualmente no recomendado en Protocolos Chagas Comunidad de
Madrid y Cataluña.
Tasas de curación:
>90% en forma congénita
60-80% fase aguda
<10-20% fase crónica tardía
Curación:
2 serologías (- )separadas 6 meses
Puede tardar hasta 2 años (85% de los pacientes)
59. TRATAMIENTO
NIFURTIROX (Lampit®)
Tratamiento alternativo
Comprimidos de 30 y 120 mg.
Dosis:
1-10 años: 15-20 mg/k/dia 4 dosis
11-15 años:12,5-15 mg/k/día 90 días
Se pide a la OMS: Neglected Tropical Diseases
60. TRATAMIENTO
NIFURTIROX :
Efectos 2º:
-nauseas, vómitos ,diarrea
-dermatitis
-neurológicas: insomnio, parestesias, psicosis, alucinaciones
-contraindicado en embarazo
-no recomendado con la lactancia materna
61. TRATAMIENTO
¿A QUIEN TRATAR?
-Evidencia de eficacia del tratamiento:
Infección aguda
Infección congénita
Infección crónica en menores de 12-19 años
Reactivación en pacientes inmunodeprimidos
Accidentes de laboratorio
-Se recomienda en pacientes en fase crónica asintomática
y con afectación cardiaca leve
-¿Infección crónica tardia?