Este caso clínico describe una paciente de 31 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y un absceso en la pared abdominal. La paciente tiene una historia de quistes hidatídicos hepáticos y pulmonares operados en el 2000 y múltiples complicaciones quirúrgicas posteriores, incluida una fistula biliocutánea persistente. Durante su hospitalización actual, se sometió a una ERCP con éxito para colocar una prótesis biliar. El resumen del caso describe los antecedentes médicos relevantes de la paciente,

1. Caso clínico
Hospital de La Serena
Cirugía Mujeres
Expositor : Augusto Molina.
Docente : Magdalena Ramírez- Daniela Castillo
Ramo : Medico-Quirúrgico.
Enfermería - 2014

2. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre xxxxxxxxxxxxxxxx Edad: 31 años Rut : xxxxxxxxxxxx
Ficha Clínica : Fecha de nacimiento : xx-xx-1982
Dirección: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Estado Civil: soltera Nombre pareja : xxxxxxxxxxxx Nº de Hijos : 1 hija 5 años
Previsión: Fonasa B Ocupación : dueña de casa
Escolaridad: básica completa.
Antecedentes Mórbidos: HTA portal, daño hepático crónico, fistula biliocutanea
activa.
Antecedentes Quirúrgicos: operada de quistes hidatídicos: pulmonar y
hepatico.año 2000. cesárea año 2009.
.Cuidador principal : ella misma y en ocasiones muy especiales su madre.

3. Historia Clínica
Fecha de Ingreso: 26/ 03 /2014 Servicio de ingreso: asistencia publica
Procedencia: desde hospital vicuña Servicio de hospitalización : Cirugía
Motivo de ingreso: dolor abdominal
Diagnóstico Médico de ingreso: absceso pared abdominal, fistula biliocutanea.
Resumen : ingresa paciente mujer con antecedentes de quistes hidatídicos pulmonar
Y hepático operados el año 2000, múltiples intervenciones quirúrgicas con
complicaciones secundarias( sangrado masivo con lesión de vena supra hepática
intraoperatorio, colecciones intra abdominales re-operada 2000-2001 fistula
biliocutanea persistente), con estadía en UCI y UTI de larga data. Queda con daño
hepático crónico secundario e hipertensión portal y ascitis secundaria. Julio 2001 alta
con drenaje retroperitoneal que es posteriormente retirado en control ambulatorio,
febrero del 2002 (orificio fistuloso drena escasamente liquido biliar). Diciembre 2002
control nefrología por glomeronefritis de causa no aclarada, estudio autoinmune
negativo. En control hasta el 2006 poli cirugía hospital de la serena. Interrumpe
controles por 2 años.

4. Historia Clínica
El año 2009 en relación a un embarazo presenta síndrome de budd-chari que es tratado
con anticoagulante desarrollando hipertensión portal quedando en tratamiento con
propanolol y espironolactona. Durante su estadía presenta infección de la herida
operatoria (cesárea) tratada con antibióticos y aseo quirúrgico, destaca una depresión
tratada durante su hospitalización con psicóloga..
Consulta en vicuña el 25-03-20014 en urgencia-vicuña por cuadro de 4 días de
evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y zona
lumbar, que se asocia a aumento de volumen local, refiere sensación febril y
compromiso del estado general, por lo que se deriva a urgencia de HLS con exámenes
de laboratorio que destacan RGB 15.610 y PCR 57,4.
Plan : Ingresa a cirugía para estudio y manejo ( antibioterapia + instalación de prótesis
biliar por ERCP.)

5. Historia Clínica
Cirugía : durante su hospitalización es tratada con antibioterapia , manteniendo su tratamiento
crónico. El día 27-03-2014 se toma TAC de abdomen y pelvis : destaca una colección
multiloculada que se extiende desde el flanco derecho, hasta la región sub- diafragmática. El
equipo digestivo decide realizar ERCP.
El día 09-04-2014 se realiza ERCP con instalación de prótesis biliar plástica+ colangiografia de
control que muestra prótesis en posición correcta con excelente drenaje. En su segundo día
evoluciona EBCG, termodinámicamente estable, afebril y leve molestias.
Csv de ingreso :
Indicaciones medicas : reposo relativo y régimen 0
Medicamento Cantidad Vía
Ceftriaxona 2g c/día Ev
Metronidazol 500mg c/8hrs Ev
Propanolol 20 mg /día Vo
Espironolactona 25 mg Vo
Sueros
2000 ml Glucosado 5% + 4 gr de NACL + 2 gr de KCL
P/A FC T SAT%
101/55 65 36,4 98

6. Cirugía del quiste hidatídico hepático y cirugía biliar concomitante
¿Una asociación frecuente?
La Hidatidosis es una zoonosis endémica en Chile. El hombre, huésped
intermediario, aloja los quistes hidatídicos en el hígado más frecuentemente que en
cualquier otro órgano (60%). Esta hidatidosis hepática se asocia a morbimortalidad y su
único tratamiento efectivo en la actualidad, es el quirúrgico, a pesar del cual puede
existir recurrencias del orden del 9% La localización hepática de estos quistes,
especialmente en ciertas áreas, compromete las vías biliares comprimiéndolas u
obstruyéndolas, con lo cual a la morbilidad propia del quiste, se agrega la
correspondiente biliar . Si a esto sumamos el bien conocido hecho de la gran frecuencia
de patología biliar litiásica en nuestra población, aparece como consecuencia la cirugía
biliar asociada a la cirugía del quiste hidatídico hepático, como un gesto
necesario e indispensable para el tratamiento completo de esta enfermedad.
http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n12010/04_Cirugia_quiste_hid.pdf

7. INTRODUCCION: BASES EPIDEMIOLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA
HIDATIDOSIS HUMANA
El Echinococcus granulosus en su forma adulta vive en el intestino del perro, eliminando
huevos periódicamente con la materia fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos
accidentalmente por los huéspedes intermediarios, entre ellos el hombre. Los huevos
eclosionan, liberando el embrión hexacanto en el intestino delgado. Este, a través de las
vellosidades intestinales pasa a la circulación venosa hasta alojarse en el tejido hepático
donde formará la hidátide. A las 72 horas de la ingestión del huevo, la larva alcanza un tamaño
de 20 micrones, mientras que a los 7 días puede identificarse una formación esférica y
francamente hidatídica.
En caso de ser superado el filtro hepático el embrión continúa por el sistema circulatorio
hasta el pulmón. Eventualmente puede continuar su migración alcanzando variadas
localizaciones tal como riñón, cerebro, tejido óseo, muscular, etc.

8. El crecimiento del parásito dependerá del potencial evolutivo del embrión hexacanto, del tejido
circundante y de la resistencia del huésped.
Así, el pulmón, de características elásticas, ofrece una escasa resistencia a su crecimiento. Ello
determina un aumento de tamaño proporcionalmente rápido llevando a la aparición de síntomas
clínicos en un gran porcentaje de los casos.
En el hígado, por su parte, la resistencia del tejido circundante es fuerte lo que determina que en
muchos casos el crecimiento sea lento o incluso nulo durante muchos años, permitiendo que un
alto porcentaje de portadores permanezca sin síntomas clínicos durante toda su vida.

9. Examen Físico : 11/4/2014
Csv : 104/57 mm/hg Fc : 71 x min Fr : 16 x min Sat%: 99% T : 36,3 C
Peso : 63,5 kg Talla : 1,59 cm IMC : 25,5 E/N : sobrepeso.
Resumen : Bcg , Clote, cooperadora pero retraída, deambula, duerme bien. piel :
rosada, leve deshidratación , cicatrices en abdomen y dorso. mucosas:
hidratadas, cabeza : normo cráneo. ojos : conjuntivas rosadas, hidratadas,
agudeza visual : N/E oídos : N/E Nariz: tamaño forma normal. mucosa oral :
indemne, rosadas, hidratadas, dentadura aparente buena, tórax : sin apremio
respiratorio,
Cicatriz dorsal posterior de antigua intervención, fistula biliocutanea salida leve
secreción con apósitos LFS. abdomen : BD,leve dolor hipocondrio derecho,
EVA 3/10. múltiples estrías y cicatrices abdominales en flanco derecho. EESS:
pequeñas equimosis producto de multipunciones, vvp día 2 # 20 en antebrazo
derecho S/s de edema, enrojecimiento, ni flebitis, pulsos presentes. EEII:
simétricas, sin problemas de marcha, sin edema maleolar, pulsos presentes.

10. breve entrevista y resumen
Lleva 17 días hospitalizado; a evolucionado favorablemente el día 9/4/14 es
intervenida con ERCP + prótesis biliar plástica , a su segundo día evoluciona
en buenas condiciones generales y se decide alta, a la entrevista esta , lábil
emocionalmente y temerosa antes de la operación, hoy 11/4/14 se le
entrevista y refiere estar tranquila ,refiere estar aburrida, tiene una hija de 5
años, cuenta que tuvo depresión post-parto y que estuvo hospitalizada
después del nacimiento de su hija, es dueña de casa, llego hasta 8
basico,vive en Rivadavia a 20 min de Vicuña, arrienda una casa , tienen un
ingreso de 400000 que refiere alcanzarles para vivir, convive con su pareja de
41 años que trabaja en la agricultura de lunes a sábado, y es el que aporta al
hogar, lo ve poco y refiere que han tenido muchas, discusiones
últimamente, el no bebe ni fuma. Ella se auto realiza curaciones de su
fistulas con povidona yodada y cambio de gasas diariamente.

11. Ella misma se compra los insumos para la curación, refiere tener buena
relaciones con su familia que esta constituida por su padre, madre que es
hipertensa y 2 hermanos mayores que ella, al realizarse su curación lo
hace con apoyo de un espejo y muy rara vez lo hace su mama, su hogar
cuenta con requisitos básicos, al preguntarse por la percepción de su salud,
dice sentirse temerosa por sus continuas hospitalizaciones y se
“bajonea” contestemente. No sigue un régimen dietético pero refiere
consumir poca sal. No realiza actividades en tiempo de ocio ni
actividad física.
breve entrevista y resumen

12. Rau alterados
Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos
no sigue régimen o dieta apropiado.
Equilibrio entre actividades y descanso.
No realiza actividad física.
Equilibrio entre soledad y la comunicación social.
Pasa la mayoría del tiempo en casa realizando labores y cuidando a su hija.
Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano.
Se auto realiza curación de su herida con povidona, abandona su control por 2
años.(2006-2009), se deprime con facilidad. Presenta cicatrices y estrías en su
abdomen y dorso, Siente temor de volver a enfermar, presenta dolor post
intervención quirúrgica.

13. 1. Problema de dolor secundario a procedimiento ERCP verbalizado a la
palpación que dificultara su recuperación.
Diagnostico:
dolor rc intervención secundaria a ERCP mp verbalización del paciente, EVA
3/10
Objetivo : El paciente scd disminuir su dolor verbalizando ausencia de dolor en
menos de 1 hrs.

14. Intervenciones :
• Posición antialgias.realizado con ayuda de enfermera y tec. Paramédico.
• Administración medicamento para el dolor por I Medica. Realizado por enfermera.
• Educación “ técnicas para disminuir dolor” . Realizado por enfermera.
• Fomentar Levantada precoz. Asistida. Realizado técnico paramédico , enfermera.
• Aplicación escala EVA cada 20 min. Realizado por enfermera.
Evaluación :
La paciente verbalizo ausencia de dolor y EVA 0 en menos de 1 hrs.

15. 2. Problema de riesgo de infección de la fistula por conocimiento
deficiente de curaciones que la llevaría a empeorar su patología.
Diagnostico:
Riesgo de infección r/c deficiencia de conocimientos en curación.
Objetivo : El paciente scd realizar curación eficiente durante su hospitalización.

16. Intervenciones :
• Curación de fistula . Realizado por enfermera.
• Observación del sitio de inserción (fistula ) .Realizado por la enfermera.
• Mantención de piel circundante indemne. Realizado por enfermera.
• Educación en manejos y cuidados de heridas. Realizado por enfermera.
• Gestionar y coordinar curaciones ambulatorias en su consultorio de base.
Realizado por enfermera de consultorio.
• Capacitación a red de apoyo ( familiares) para realizar curaciones. Realizado por
enfermera durante hospitalización.
.Evaluación :
El paciente realizo una curación eficiente durante su hospitalización.

17. 3. Problema de temor a procedimiento medico invasivo que la llevaría a un
aumento de su angustia.
Diagnostico:
Temor rc procedimiento medico invasivo mp angustia.
Objetivo : El paciente scd evidenciar ausencia de angustia antes de su intervención

18. Intervenciones :
• Información del procedimiento medico que se realizara. Realizado por medico,
enfermera.
• Apoyo emocional , realizado por enfermera.
• Dar un ambiente de seguridad , realizado por equipo medico.
• Educación de los beneficios y ventajas del procedimiento. Realizado por
enfermera.
Evaluación :
La paciente evidencia ausencia de angustia antes del procedimiento.

19. 4. Problema de alteración de la nutrición por exceso debido a malos hábitos
alimenticios que la llevaría a incrementar su IMC.
Diagnostico:
Alteración de la nutrición por exceso rc malos hábitos alimenticios m/p IMC 25,5.
Objetivo : El paciente scd mejorar sus hábitos alimenticios evidenciando un descenso
de su IMC en 1 o 2 puntos antes de su alta.

20. Intervenciones :
• Gestión interconsulta con nutricion.realizado por enfermera
• Educación en “alimentación saludable a su patología.” realizado por enfermera.
• Educación en la importancia de realizar ejercicios. Realizado por enfermera.
• Evaluación peso diario e IMC. Realizado por enfermera.
• Realización de ejercicios de pausa según tolerancia. Realizado por enfermera.
• Aumentar ingesta de líquidos según su tolerancia.
• Gestión de dieta a seguir pos alta. Realizado por nutricionista.
Evaluación :
El paciente presento una disminución de su peso e IMC de 23 antes de su alta.

21. 5. Problema de Alteración de la imagen corporal relacionado con múltiples
cicatrices quirúrgicas y estrías que la pueden llevar a una baja autoestima y
retraimiento.
Diagnostico:
Alteración de la imagen corporal rc múltiples cicatrices quirúrgicas y estrías
mp baja autoestima y retraimiento.
Objetivo :La paciente scd de mejorar su autoestima y ausencia de retraimiento
durante su hospitalización

22. Intervenciones :
• Gestión IC con apoyo psicólogo. Realizado por la enfermera.
• Observación de estado de animo. Realizado por tec. paramédico , enfermera.
• Evaluar estado de piel. Realizado por tec. Paramédico, enfermera.
• Realizar de cuidados de su piel . Realizado por tec. Paramédico , enfermera.
• Realizar de actividades para fomentar su interacción con los demás. Realizado
Por psicólogo.
• Gestionar visitas familiares cercanas a la paciente. Realizado por asistente social.
por psicólogo.
Evaluación :
La paciente mejoro su autoestima refiriendo que esta contenta durante
su hospitalización.

23. 6. Problema de déficit de la actividad recreativa en tiempo de ocio que la podría
llevar a un estado depresivo.
Diagnostico:
Déficit de actividad recreativa rc estado depresivo mp tristeza y aburrimiento.
Objetivo : La paciente scd realizar alguna actividad de distracción durante su
hospitalización .

24. Intervenciones :
• Gestión de IC a psicólogo.
• Educación en la importancia de realizar actividades de recreación y manejo de
conflictos familiares. Realizado por enfermera y/o psicólogo.
• Educación en manejo de conflictos. Realizado por enfermera y/o psicólogo.
• Realización de alguna actividad recreativa ( musicoterapia, puzle, etc.) realizado
por enfermera y/o psicólogo.
• Gestión con programa de integración en consultorio de base. Realizado por
enfermera.
• Establecer un ambiente cómodo. realizado por el personal de salud.
• Evaluación del estado de animo, realizado por enfermera , tec. Paramédico.
Evaluación :
La paciente realizo un poema como actividad recreativa durante su
hospitalización

25. Glosario
Fistula biliocutanea : una entidad clínica rara. La perforación de la vesícula suele ser consecuencia de
una litiasis biliar, de una colecistitis asociada a litiasis o no, y más raramente por una neoplasia de
vesícula biliar. Tras la inflamación de la vesícula se originan adherencias de éstas con la pared
abdominal, y posteriormente se perfora la vesícula y aparece un absceso por continuidad sobre la pared
abdominal que puede erosionar la piel.
Colecciones intra abdominales : Se denomina así a colecciones purulentas formadas en la cavidad
peritoneal y limitados mediante adherencias de causa inflamatoria entre asas intestinales, mesenterio,
epiplón, diafragma y otras vísceras abdominales.
Síndrome de buud-chari : obstrucción de la vena hepática impide que la sangre salga del hígado y
regrese al corazón. Esta obstrucción puede causar daño hepático. La obstrucción de esta vena puede
ser causada por un tumor o crecimiento que ejerce presión sobre el vaso o por un coágulo en el vaso
(trombosis de la vena hepática).

26. Farmacología
Propanolol :
El propanolol se utiliza para tratar la hipertensión arterial, ritmos anormales del corazón,
enfermedad cardíaca, feocromocitoma (tumor en una glándula pequeña cerca de los riñones), y ciertos
tipos de tumores. También se usa para prevenir la angina (dolor en el tórax) y los ataques cardíacos. El
propanolol también se usa para tratar la frecuencia cardíaca anormal. El propanolol pertenece a una
clase de medicamentos llamados bloqueadores beta. Funciona al relajar los vasos sanguíneos y la
disminución de la frecuencia cardíaca para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la presión arterial.
Espironolactona :
La espironolactona se usa para tratar determinados pacientes con hiperaldosteronismo (el cuerpo produce
demasiada aldosterona, una hormona natural); niveles bajos de potasio; insuficiencia cardíaca; y en
pacientes con edema (retención de líquidos) ocasionado por diversas afecciones, como la enfermedad ,
del hígado o del riñón. También se usa, ya sea sola o con otros medicamentos, para tratar la presión
arterial alta. La espironolactona pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas del
receptor de la aldosterona. Hace que los riñones eliminen en la orina el agua y el sodio innecesarios del
cuerpo, pero reduce la pérdida de potasio del cuerpo.

27. Farmacología
Ceftriaxona :
La ceftriaxona inyectable se usa para tratar determinadas infecciones ocasionadas por bacterias, como la
gonorrea (una enfermedad de transmisión sexual),la enfermedad inflamatoria pélvica (infección de los
órganos reproductores femeninos que puede causar infertilidad), la meningitis (infección de las
membranas que rodean el cerebro y la médula espinal) y las infecciones de los pulmones, los oídos, la
piel, las vías urinarias, la sangre, los huesos, las articulaciones y el abdomen. A veces, también se aplica
la ceftriaxona inyectable antes de determinados tipos de cirugía para prevenir las infecciones que
pueden presentarse después de la operación. La ceftriaxona inyectable pertenece a una clase de
medicamentos llamados antibióticos derivados de la cefalosporina. Actúa eliminando las bacterias.
Metronidazol :
Antibacteriano, antiparasitario, antihelmíntico. pertenece al grupo de los nitroimidazoles, activo contra la
mayoría de las bacterias anaerobias obligadas y protozoos, . El metronidazol reducido, que es citotóxico
pero de vida corta, interactúa con el DNA y produce una pérdida de la estructura helicoidal, rotura de la
cadena e inhibición resultante de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular. Se absorbe bien por vía
oral, atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica. Esta indicado en Profilaxis de infecciones
perioperatorias y tratamiento de infecciones bacterianas por anaerobios. Amebiasis y tricomoniasis.
Vaginitis por Gardnerella vaginalis, giardiasis y algunas infecciones por protozoos, anaerobios,
enfermedad intestinal inflamatoria, helmintiasis.

28. Exámenes
RGB 15.610 : valor normal ( 4.4 - 11.3 ) x103 mm3
PCR 57,4 : valor normal ( 0 - 5 )
ERCP o CPRE: es un procedimiento que combina la endoscopia
esofagogastroduodenal con las radiografías para tratar los problemas de los
conductos biliares y pancreáticos. La CPRE también se usa para diagnosticar
problemas, pero la disponibilidad de pruebas no invasivas tales como la
colangiografia por resonancia magnética ha permitido que la CPRE se use
principalmente en casos en que el tratamiento se administra durante el
procedimiento.

29. Exámenes
Colangiografia:
La colangiografía intraoperatoria consiste en inyectar medio de contraste en el interior de
los conductos biliares para luego obtener radiografías que ayuden a detectar la presencia de
cálculos o estenosis. Hasta ahora, los catéteres empleados para realizar esta intervención
suelen ser flexibles, lo cual hace que se necesiten unas pinzas laparoscópicas que canalicen
el catéter. Estos instrumentos suelen ser complejos y requieren, en ocasiones, el uso de
otros componentes que, sin duda, pueden entorpecer la labor del cirujano. Así, la presente
invención, consiste en una cánula de colangiografía intraoperatoria de carácter rígido y que
permite la perforación de la pared abdominal, sin requerir elementos auxiliares. A través de
esta nueva cánula rígida se introduce el líquido del contraste, facilitando la recogida de
imágenes.

30. Bibliografía
http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n12010/04_Cirugia_quiste_hid.pdf
http://www.aeeh.org/Budd_Chiari2.asp
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182010000700012
•NANDA Diagnósticos enfermeros, 2009-2011, Elsevier.
•Brunner Enfermería medicoquirúrgica, 10ª edición, McGrow.