Este documento describe la importancia de detectar problemas visuales en la infancia y el papel clave de los profesionales de atención primaria en la detección temprana. Explica que la visión es fundamental para el desarrollo y que problemas no tratados pueden causar ceguera permanente. También define varios trastornos visuales como la ambliopía, el estrabismo y los defectos de refracción, y enfatiza la necesidad de derivar casos sospechosos al oftalmólogo de manera temprana para prevenir complicaciones.

1. http://bit.ly/taller_vision
Detección de los
trastornos visuales
en la infancia
Manuel Merino Moína. Pediatra. CS El Greco. Getafe
Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia

2. Objetivo de este taller:
Capacitar a los asistentes para
detectar los defectos visuales de los
niños a su cargo
Fuente bibliográfica principal: PrevInfad
http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm
Autor: Juan José Delgado Domínguez

6. Importancia de la prevención

7. La visión
• La visión es, por excelencia, el sentido de la
relación social y la comunicación
• Ausencia de visión → minusvalía grave y
dificultades en el aprendizaje
• La ambliopía permanente produce:
‐ Restricciones educativas y laborales
‐ Riesgo de ceguera
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8. Prevención
• El objetivo de un programa de cribado
visual es la detección precoz de:
– Ambliopía (3‐4 años)
– Factores ambliogénicos:
• Estrabismo
• Anisometría* y defectos refractivos graves
• Obstáculos en el eje visual
*.‐ Diferente de “graduación” entre ambos ojos
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9. Prevención
• La detección precoz de un defecto de
visión puede permitir:
– Su corrección total o parcial
– Prevenir una ceguera permanente
– La intervención precoz
– Remitir tempranamente para educación
especial
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10. Prevención
• Casi todos los niños son revisados en los
centros de salud.
• Por eso los profesionales de AP que
atendemos a niños tenemos un papel crítico
en la detección precoz de la ambliopía y otros
problemas oculares.
• Esto nos permite la derivación precoz al
oftalmólogo de los casos sospechosos.
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11. Definiciones y repaso

12. Visión
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13. Ojo = Cámara
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14. Definiciones
• Acomodación
– Proceso mediante el cual el cristalino se
vuelve más convexo para enfocar objetos
cercanos
– La acomodación está ligada a la convergencia
Convergencia: dirección de ambos ojos hacia
adentro para evitar la diplopia en la visión de objetos
cercanos
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15. Acomodación
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16. Definiciones
• Ambliopía (ojo vago)
– Reducción uni o bilateral de la agudeza visual (AV)
causada por la estimulación visual inadecuada del
cerebro durante el período crítico de desarrollo visual.
– Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene
tratamiento eficaz en la infancia.
– Se diagnostica cuando se detecta una disminución de
la AV a pesar de la mejor corrección refractiva posible
y sin otras alteraciones oculares que lo expliquen.
– Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las
vías visuales.
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17. AMBLIOPÍA
• Las anomalías unilaterales provocan un importante
déficit funcional el ojo afecto, pues el niño utiliza
únicamente el ojo sano. (SUPRESIÓN)
• Es más profunda cuanto más tiempo lleve actuando el
factor y su tratamiento es más eficaz cuanto antes se
instaure e inútil a partir de cierta edad.
• Es más grave cuando está ocasionada por un factor que
ocluya totalmente la visión, particularmente una
catarata. (DEPRIVACIÓN)
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18. AMBLIOPÍA
• A.V. < 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR
• (1/2 para otros autores)
• Depende de la edad
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19. Causas de la ambliopía
Estrabismo
Errores de refracción AMBLIOPÍA
Obstáculos en el
eje visual
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20. Más definiciones
• Estrabismo: desviación del eje visual o visión cruzada.
No implica diplopia.
• Defectos de refracción: los rayos luminosos paralelos no
se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo
(sin acomodación). Tres defectos principales:
– Miopía
– Hipermetropía
– Astigmatismo
• Anisometría: diferencia refractiva significativa entre los
dos ojos
• Discromatopsias: consisten en alteraciones de la visión
de los colores.
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21. Estrabismo
Consecuencias del estrabismo:
Conduce a la ambliopía por supresión (no
depende del ángulo del estrabismo).
Pérdida de fusión (y por lo tanto de la visión
binocular).
Pérdida de estereopsis (profundidad).
Aspecto estético desfavorable.
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22. Estrabismo
• Ortoforia = ojos bien
alineados
• Las tropías
– Desviación persistente
de uno de los ojos
– eso
– exo
– hiper tropía
– hipo
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23. Estrabismo
• Las forias
– Tendencia latente de los ojos a desviarse del
alineamiento perfecto.
– Foria no controlada  diplopía o visión doble.
– La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el
control de la alineación de los ojos gracias a los
músculos oculares.
– Cualquier factor que interfiera con la fusión, pondrá de
manifiesto la foria.
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24. Estrabismo
• Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos
eso (endo), exo, hiper e hipo, como las tropías.
– eso
– exo
foria
– hiper
– hipo
• La mayoría de las forias son benignas.
• Una esoforia puede ser una manifestación de
hipermetropía no corregida y un precursor de
esotropía de acomodación.
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25. Estrabismo
• El estrabismo fisiológico neonatal normalmente se
resuelve antes de los 3‐4 meses.
• La esotropía del lactante o congénita
• Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad.
• Presenta una desviación importante.
• Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal.
• Normalmente alterna la fijación.
• El tratamiento es quirúrgico.
• Es frecuente la recurrencia.
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26. Estrabismo
30 - 50% esotropías  ambliopía
• Esotropía acomodativa
 Aparece entre 2 y 3 años de edad
 Intermitente durante unas pocas semanas  fijo.
 Hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o
anisometría superior a 1 dioptría.
 Necesitan acomodar para no ver borroso. Acomodación
ligada a convergencia  desviación hacia dentro del ojo.
• Esotropía no acomodativa
 Niños sin hipermetropía o la que persiste después de Tto.
correcto con gafas (parcialmente acomodativa)
 Tributaria de cirugía.
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27. Estrabismo
• Exotropía en mayores de 4 meses es anormal.
• Exotropía permanente
 trastornos neurológicos.
 síndromes craneofaciales.
 anomalías estructurales en un ojo
 a veces niños por lo demás normales.
• Exotropía intermitente
 Normalmente en visión lejana o con la fatiga.
 Frecuente historia familiar.
 Suele cerrar el ojo no dominante cuando está al aire libre.
 La ambliopía es infrecuente.
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28. Estrabismo en mayores
• De comienzo en edad escolar o posterior: raro
y exige una valoración neurológica.
• Suelen ser recurrencias de estrabismos
infantiles parcialmente tratados, que vuelven a
aparecer debido a una relativa deficiencia en la
fusión.
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29. Defectos de refracción
Miopía
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30. Defectos de refracción
Hipermetropía
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31. Defectos de refracción
Astigmatismo
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32. Presbicia
(es un problema de acomodación)
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33. Prevalencia de defectos
de la visión
• Ambliopía: 2‐5% de la población. Es la causa
más común de pérdida de visión en los países
desarrollados.
• Estrabismo: 3‐6% (>75% convergente o
esotropía) 30‐50%  ambliopía.
• Defectos de refracción: 20% de los niños.
• Alteraciones de la visión cromática: <1% de
los varones. El daltonismo (ceguera total) es
excepcional. Hereditario.
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34. Papel de la atención primaria

35. Papel de la
Atención Primaria
• D e t e c t a r
• D e r i v a r
• S e g u i r
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36. Detección de problemas de visión
Recién nacido y lactante
• Detectar problemas oculares graves:
Microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia,
retinoblastoma...
Esto hará posible el tratamiento precoz,
rehabilitación, educación especial…
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37. Detección de problemas de visión
Lactante menor de 4 MESES:
• Exploración ocular:
– ¡MIRADLES DE FRENTE A LOS OJOS!
• Desarrollo del comportamiento visual.
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38. Comportamiento visual
1.er mes observa la cara de su madre
mira un objeto oscilante 90º
2.º mes sigue a una persona que se mueve
sigue un objeto móvil 90º
3.er mes fija‐converge‐enfoca
sigue un objeto móvil 180º
3‐6 meses se mira la mano
4.º mes sonríe a su imagen en el espejo
>7 meses toca su imagen en el espejo
>9 meses se asoma para ver un objeto

39. Detección de problemas de visión
Después de los 4 MESES:
• Fijación de cada ojo por separado con linterna.
• Ausencia de estrabismo y otros defectos oculares.
• La interposición de la mano ante cada ojo por
separado debe provocar una respuesta simétrica en
el niño. En lactantes poco colaboradores se puede
instruir a la familia para que realicen la prueba en su
casa. Es un signo de alarma que la tolere en un lado
y en el otro no.
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40. Detección de problemas de visión
¡Lo fundamental!
Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años:
• porque si no se identifica, puede ser
permanente,
• porque es relativamente fácil de detectar
• y porque es reversible con el tratamiento.
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41. Detección de problemas de visión
Defectos de refracción en escolares:
• No está demostrado que la detección precoz:
– Mejore el rendimiento escolar
– Beneficie la posterior evolución de la visión
– Peeero…
Hay controversia entre los expertos
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42. Detección de problemas de visión
Defectos de refracción en escolares:
• Miopía.‐ Suele comenzar sobre los 6 años y
aumentar con el crecimiento.
• Hipermetropía.‐ Es fisiológica en los niños y
disminuye con la edad. No precisa corrección
salvo que:
– dé clínica
– haya anisometría ambliogénica
– provoque estrabismo refractivo
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43. Detección de problemas de visión
Defectos de visión de los colores:
(Daltonismo, discromatopsias)
Solo tiene interés para la orientación
profesional. No precisa tratamientos ni
derivaciones.
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44. Papel de la Atención Primaria
Datos de alarma
• Los padres dicen que el niño tuerce hacia fuera.
• Se acerca o aleja excesivamente de los libros.
• Acerca exageradamente los juguetes a los ojos.
• Entrecierra los ojos o cierra un ojo.
• Aparta la vista del papel con frecuencia.
• Se frota los ojos repetidamente.
• Tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto.
• Legañas u ojo rojo frecuentes, lagrimeo.
• Se queja de cefalea frontal vespertina o de visión borrosa,
sobre todo si está cansado o con poca luz.
• La luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala
adaptación a la oscuridad.
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45. Detección de problemas de visión
Preguntas claves en los controles de salud:
• «¿Les parece que su hijo ve bien?»
• «¿Tuerce los ojos?»
¡Los padres no suelen equivocarse
cuando sospechan anomalías visuales
en sus hijos!
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46. Técnicas de exploración

47. Exploración del estrabismo
• Desde RN hasta los 6 meses: estrabismo
transitorio por inmadurez de visión
binocular. Es fisiológico.
• Lactantes: frecuente el falso estrabismo o
pseudoestrabismo (efecto óptico).
• Anormal: después de 6 meses de edad o bien
estrabismo fijo o acompañado de cualquier
otro dato (nistagmo, leucocoria...)
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48. Exploración del estrabismo
• Observar a simple vista la alineación
ocular.
• Hacer caso a la familia.
• ¡Cuidado con los niños que tuercen o
inclinan la cabeza para mirar!
• Test de Hirschberg: reflejo luminoso
corneal.
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49. Exploración del estrabismo
Observación del reflejo corneal en ambos ojos, en
relación a la pupila, el iris y el limbo esclerocorneal.
Realización: fuente luminosa (linterna) de tal manera
que produzca reflejo corneal en ambos ojos
simultáneamente.
Test de Hirschberg
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50. Test de Hirschberg
BUSCA
TROPÍAS
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51. Cover Test (1)
BUSCA FORIAS Y TAMBIÉN SIRVE
PARA DEMOSTRAR TROPÍAS
Definición: consiste
en ocluir uno de los
ojos del paciente y
observar el tipo y la
magnitud del
movimiento de
“refijación” que ello
provoca en el ojo
descubierto.
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52. Cover Test (2)
Para realizar el cover test debe contarse con:
– Cierta colaboración del paciente.
– Agudeza visual mínima.
– Objeto de fijación interesante (juguete,
optotipo) que ponga en juego el mecanismo de
acomodación.
– Pantalla oclusora.
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53. Visión estereoscópica
• Estereopsis: habilidad de percibir la profundidad
tridimensional.
• Nuestros ojos captan dos imágenes desde dos
puntos de vista distintos en el plano horizontal.
• La diferencia entre ellas se denomina disparidad
y depende de la separación intraocular 45‐75 mm
(65 mm de promedio en adultos).
• Son interpretadas por el cerebro, fusionándolas,
como una única imagen binocular con
información de la distancia, profundidad y relieve
(estereopsis).
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54. Visión estereoscópica
3‐4 años: test de visión estereoscópica
Prueba de detección indirecta: detecta una
consecuencia de la ambliopía y/o estrabismo
Si no pasa el test  al Oftalmólogo, ¡aunque
tenga A.V. normal!
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55. TNO
Test of Stereoscopic Vision

56. Medición de la agudeza visual
distancia a la que el niño ve la línea del optotipo
distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea
Yo, lo veo a 2 m
Ag. visual = 2/3
El que ve bien, lo ve a 3 m
2/3 = 0,66
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57. Medición de la agudeza visual
Medir a los 3 años
• Siempre antes de cumplir los 5 años
• Con optotipo infantil bien iluminado
• Distancia 2,5 ó 5 metros, según optotipo
• Cada ojo por separado (vaso de plástico)
• Los más pequeños, mejor en el regazo materno
• Ofrecerlo como un juego y cuando esté
tranquilo (no después de vacunarlo)
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58. Medición de la agudeza visual
Optotipos infantiles:
Rossano Weiss Pigassou

59. Medición de la agudeza visual
Optotipos infantiles:
Lea

60. Medición de la agudeza visual
• La agudeza visual se define actualmente como la
inversa del ángulo con el que se resuelve el
objeto menor identificado (mínimo ángulo de
resolución: MAR en inglés) : 1/α
• Empíricamente se ha visto que ese ángulo está
en torno a 1 minuto de arco
– Si resuelve 1´, AV= 1/1
– Si resuelve 2´, AV = ½
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61. Medición de la agudeza visual
Debe remitirse al oculista si:
• A.V. ≤ 1/2 (0,50) ó 0,3 logMAR a los 3‐4 años
• A.V. ≤ 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR a los 6 años
• Asimetría en la agudeza visual
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

62. Algo sobre el tratamiento

63. Lentes
 La dioptría es la unidad de potencia óptica
de una lente.
 Es la inversa de la distancia focal en metros.
 1 dioptría modifica tamaño de la imagen 1,8%.
 Si diferencia tamaños imágenes de cada ojo
>1,8%  cansancio e irritación ocular.
 Si diferencia > 5%  diplopia o supresión con
pérdida de visión binocular.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

64. Lentes
ESF +
lentes esféricas convexas o positivas
para corregir hipermetropía
ESF -
CIL º
lentes esféricas cóncavas
o negativas
para corregir miopía
Lentes cilíndricas (astigmatismo)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

65. Tratamiento oclusor
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

66. Tratamiento penalizador
• Atropina 1% una gota 1 vez a la semana en el
ojo dominante es un tratamiento penalizador
que ha resultado útil y no ha demostrado
efectos adversos significativos
– en aquellos pacientes con ambliopías moderadas
– pacientes rebeldes a la oclusión
– terapias de mantenimiento.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

67. Recapitulación

68. Recomendaciones PrevInfad
1. RECIÉN NACIDOS.‐ Inspección y reflejo rojo.
2. LACTANTES Y PREESCOLARES.‐ Vigilar
alineación ocular y seguir el comportamiento
visual hasta poder hacer el cribado.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

69. Recomendaciones PrevInfad
3. NIÑOS DE ENTRE 3 Y 4 AÑOS.‐ Cribado de
ambliopía, estrabismo y defectos de
refracción:
– Test de visión estereoscópica.
– Medición de la agudeza visual de cada ojo por
separado.
– Inspección ocular simple (y reflejo luminoso
corneal y test de “cubrir y descubrir” para
buscar activamente estrabismo).
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

70. Recomendaciones PrevInfad
4. MAYORES DE 4 AÑOS.‐ Cribado si no se
hizo antes.
 La medición periódica de la A.V. es
aconsejable hasta terminar el crecimiento.
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71. Recomendaciones PrevInfad
http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm
CRIBADO
- v. estereoscópica
inspección ocular - agudeza visual
y reflejo retiniano - inspección ocular
inspección ocular agudeza
y comportamiento visual
RN y 1m 6m y 12m 3a - 4a 6a y cada 2
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

72. Motivos de remisión
al oftalmólogo
Todo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismo
fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6
meses, y anomalías en el comportamiento visual normal.
Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visión
estereoscópica.
Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de
cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la
familia, aunque no podamos reproducirlo.
Disminución de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en
cualquier ojo:
De 3‐5 años: AV menor de 1/2 (0,5) ó 0,3 logMAR
De 6‐7 años: AV menor de 2/3 (0,66) ó 0,2 logMAR
De 8 años en adelante: AV menor de 1 ó 0 logMAR
Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aun
dentro del rango aceptable.

73. Puntos a destacar
1. Para el desarrollo visual normal del cerebro, éste debe
recibir de forma simultánea imágenes igualmente
focalizadas y claras de ambos ojos.
2. Cualquier factor que interfiera en este proceso de
aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía: una
reducción mayor o menor de la agudeza visual que
puede llegar a la ceguera.
3. El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la
pérdida de la visión binocular y conlleva una repercusión
estética desfavorable.
4. La ambliopía es un trastorno pediátrico tratable. Cuanto
antes, mejor resultado.
5. 20% de la población tiene defectos de refracción.
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

74. Puntos a destacar
6. La hipermetropía es fisiológica en la infancia. Suele
disminuir con crecimiento. Su importancia radica en que
si es intensa y asimétrica produce ambliopía.
7. La mayoría de las miopías aparecen entre 6 ‐11 años.
8. Los padres no suelen equivocarse si sospechan
problemas de visión de sus hijos.
9. El objetivo fundamental del cribado es la detección
precoz de la ambliopía y otros factores ambliogénicos
(estrabismo, anisometría y otros defectos refractivos
graves, y las cataratas)
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación

75. Ambliopía
Tenemos hasta los 4 años para descartar una ambliopía
El valor predictivo negativo del uso combinado de
medición de agudeza visual + test de visión
estereoscópica + inspección de los ojos es del 99%
para descartar ambliopía, estrabismo y defectos
de refracción importantes
Para hacer todo esto hace falta tiempo, espacio y
materiales adecuados y personal de enfermería
entrenado y suficiente
Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Tratamiento – Recapitulación