PRESENTACIÓN SOBRE HEPATITIS AUTOINMUNE

1. HEPATITIS AUTOINMUNE
AMIR M. SAFA
MFYC

2.  Hepatopatía necrótica, inflamatoria, crónica
y progresiva, de etiología desconocida
 Caracterizada por hepatitis de interface,
hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos
circulantes
 Curso clínico variable

3.  Prevalencia 11 a 17/100.000
 Incidencia 1 a 2/100.000
 Afecta a ambos sexos y todas las
edades
 Mujeres 3.6 veces mayor
 50 a 60 años
 Raza blanca más afectada

4.  20% de todos los casos de
hepatitis crónica
 40% a 60% con enfermedad
severa no tratada mueren a los 6
meses
 Cirrosis y varices esofágicas

5. Factores ambientales
• Virus: CMV,VHC,VHB,VEB
• Fármacos : diclofenaco, minociclina,
metildopa, nitrofurantoina
Susceptibilidad genética
• HLA DR3 y HLA DR4
• Polimorfismos en linfocitos citotóxicos
(CTLA-4)
• Gen proteína reguladora autoinmune
Fallo en la regulación inmune
• CélulasT reguladores CD4+CD25+

6. VARIABLE
ASINTOMÁTICO
/LEVE:25-34%
SÍNTOMAS
INESPECÍFICOS
FALLO
HEPÁTICO
FULMINANTE
26 a 70% se vuelven sintomáticos y requieren tto. 49% de
estos pacientes no tratados progresaran a cirrosis en 15 años.
40% al dx ya tienen cirrosis

8.  Antecedentes
 Tóxicos
 Medicamentos
 Transfusión sanguínea
 Tatuajes
 Drogas intravenosa
 Cirugía abdominal
DESCARTAR OTRAS
PATOLOGÍAS

9.  Examen físico

12. Criterios HAI +CBP HAI +CEP Colangitis
autoinmune
Hepatitis
Criptogénica
Clínica Cuadro de
HAI
AMA
presente
Cuadro de
HAI
Colangiogr
afía
anormal
AMA
negativo
ANA y/o SMA
presentes
AMA negativo
No CUCI
Colangiografía
normal
Cuadro de
HAI
No
autoanticuer
pos
HLA B8 o
DR3
Hx Colangitis
colestasis
Colangitis
colestasis
Colangitis
colestasis
Hepatitis
interfase
VARIANTES DE HAI

13.  Bioquímicos
 Transaminasa
 Fosfatasa alcalina
 Bilirrubina
 Hipergammaglobulinemia
 Elevación de Ig G

14.  Inmunológico
Tipo I
 Anticuerpos antinucleares (ANAs)
67 % (13% aislada y 54% asociada a SMA)
 Anti-músculo liso (SMA)
87% (33% aislada)
Tipo II
 Anti-microsomales hepatorrenales tipo 1 (anti-LKM1)
Ausencia de ANA y SMA
 Anti-antígeno de citosol hepático tipo 1 (anti-LC1)

15.  Inmunológico
 Anti-antígenos soluble hepático y hepático-pancreático
(anti-SLA/LA)
 Anti-actina
 Anti-receptor de la asialoglucoproteína (anti-ASGPR)
 pANCA atípico

16.  Diagnóstico
 Severidad
 Tratamiento
Infiltrados de linfocitos y plasmocitos en el espacio porta y
periportal que se extienden a los lóbulos. Los linfocitosT
CD4 y CD8 son las células predominantes.

17.  Típico
 Hepatitis de interface
 Emperipolesis
 Formación de rosetas
 Compatible
 Hepatitis crónica con
infiltrado linfocitico sin
características típicas

18. HISTOLÓGICO
BIOQUÍMICOINMUNOLÓGICO
EXCLUSIÓN DE
OTRAS CAUSAS

19. Probable S 100% y E 73% con precisión diagnóstica del 67%
Definitivo S 95% y E 97% con precisión diagnóstica del 94%

20. Útil para excluir hepatitis autoinmune de otras afecciones
con características inmunes concurrentes

21.  En general, no son útiles para hacer el diagnostico definitivo.
 Descartar otras patologías
 Hígado nodular irregular puede confirmar la presencia de
cirrosis, que es un importante factor pronostico.
 Útiles para descartar la presencia de un carcinoma
hepatocelular

23.  No autoinmunes
 Víricas
 Tóxica
 Alcohólica
 Enf deWilson
 Déficit de alfa-1
antitripsina
 Hemocromatosis
 Esteatosis no alcohólica
 Autoinmunes
 Cirrosis biliar primaria
 Colangitis esclerosante
primaria
 Síndromes de
superposición
 Hepatitis por LES

24.  Inmunosupresor
 Disminuye la mortalidad
 Mejora calidad de vida y pronóstico
 Reduce necesidad de trasplante
El mejor factor del pronóstico es la respuesta a corticoides,
retarda el inicio de la cirrosis, fallo hepático y trasplantes

25. CORTICOIDES
RIESGOBENEFICIO
Objetivo: controlar la enfermedad, prevenir la progresión a
cirrosis y sus complicaciones

26.  Inmunosupresor
 Absolutos
 Relativos
 No indicado
9% se deterioran a pesar del tratamiento
Objetivo: normalización de los pruebas bioquímicos hepáticos e histológicos

27. Absolutas
 AST o ALT> 10 veces valor normal
 AST o ALT > 5 veces y gammaglobulina > 2 veces
 Necrosis en puente o multilobulillar
 Síntomas incapacitantes
Mortalidad 60%: si no se administra
tratamiento

28. Relativos
 Síntomas (fatiga, artralgia, ictericia)
 AST o ALT y gammaglobulina menores del criterio absoluto
 Hepatitis de interface
 Osteopenia, inestabilidad emocional, diabetes o citopenias

29. No indicados
 Asintomático con niveles normales o casi normales deTT AA
y gammaglobulina
 Cirrosis inactiva o inflamación portal leve
 Intolerancia a prednisona o azatriopina
 Citopenias severas, hipertensión o diabetes no controlada,
compresión vertebral

30. TRATAMIENTO
Remisión
No
progresión
Fracaso del
tto.
Respuesta
incompleta
Recaída
Toxicidad
por
fármacos

31. 40 a 50% a la presentación tienen cirrosis
•62% a los 10 años con cirrosis con tratamiento
•90% a 10 años con tratamiento sin cirrosis
Supervivencia
•40% mueren en 6 meses si no es tratado
•Mortalidad del 90% a los 10 años
•80% cirrosis a los 5 años
Grave
•40% cirrosis a los 10 años
Inmunosupresor
•Expectativa de vida a los 5 años es normal
•17% cirrosis
No grave
•Ecografía Hepatobiliar cada 6 a 12 meses en cirrosis
Carcinoma hepatocelular 4 a 12%
Ecografía periódica en cirrosis por HAI para detectar focos neoplásicos

32.  “Hepatitis crónica activa”: Waldenstrom (1950) caracterizada
por hipergammaglobulinemia
 “Hepatitis lupoide”: Mackay y Reynols (1956) caracterizado
por anticuerpos antinucleares (ANAs)
 “Hepatitis autoinmune”: Mackay (1965)
 1969 se inician tratamiento con corticoides
 1993 se estandarizan los criterios diagnósticos
 2008 criterios diagnósticos simplificados

33.  Colangitis esclerosante
primaria/HAI
 Prurito
 Colitis ulcerativa
 Patrón colestásico
 Bx: daño de conducto
biliar
 Poca respuesta a
corticoides
 RM o CPRE

34.  Hepatitis autoinmune/CBP
 AMA positivos
 Patrón colestásico
 Sin evidencia histológica de
CBP
 Terapia con corticoides
 Cirrosis biliar primaria/HAI
 Bx daño de conductos
biliares
 AMA negativo y ANAs o
ASM positivo
 Hipergammaglobulinemia
tipo Ig G yTransaminitis
 Corticoide y ácido
ursodesoxicólico

36.  Mantenimiento de la remisión
 Duración de mínimo 2 años
 Medición de test bioquímicos cada
3 a 6 meses
 Niveles de AST, ALT, bilirrubinas y
gammaglobulinas normales
 Biopsia hepática

37. Criterios de remisión
 Nivel normal de AST, ALT,
bilirrubina y
gammaglobulinas
 Tejido hepático normal o
cirrosis inactiva: repetir
biopsia
 Asintomático
 Retirada gradual de prednisona
sobre 6 semanas
▪ 1 semana 15 mg
▪ 2 semana 10 mg
▪ 3 y 4 semana 7.5 mg
▪ 4 y 5 semana 5 mg
 Niveles de AST, ALT, bilirrubina y
gammaglobulinas cada 3
semanas durante el tto. y por 3
meses tras tto.
 Laboratorios cada 6 meses por 1
año, y luego anual por el resto de
la vida

38. Fracaso del tratamiento
 Deterioro clínico,
histológico o
bioquímico a pesar del
tratamiento adecuado
 Ictericia, ascitis,
encefalopatía
hepática o
hemorragia de varices
▪ Trasplante hepático
 Prednisona 60 mg día
o prednisona 30 +
azatriopina 150 mg día
como mínimo 1 mes
 Reducción de
prednisona 10 mg y
azatriopina 50 mg
mensual al alcanzar
mejoría, hasta llegar a
la dosis estándar

39. Respuesta incompleta
 Mejoría parcial a nivel
clínico, bioquímico o
histológico a pesar de
tto. durante 2 – 3 años
 Sin empeoramiento
Terapia a largo plazo
 ↓ prednisona 2.5 mg
mes hasta la dosis más
baja posible, sin que
ocurra deterioro de
AST oALT
 Azatriopina 2
mg/kg/día si hay
intolerancia a los
corticoides

40. Recaída
 Reactivación de la
enfermedad
 AST oALT > 3 veces o
gammaglobulina >2 g/dL
 Hepatitis de interface
 60% de los casos
 38% desarrollan cirrosis
 20% mueren o requieren
trasplante
Prednisona 10 mg día
Terapia prolongada con
azatriopina
Retiro progresivo de prednisona
y ↑ de azatriopina hasta 2
mg/kg/día
Reiniciar prednisona y
azatriopina

41. Toxicidad por medicamentos
 Intolerancia a los cambios
cosméticos
 Osteopenia sintomática
 Inestabilidad emocional
 Hipertensión y diabetes no
controlada
 Citopenías progresivas
 Reducir la dosis o suspender
el medicamento implicado
 Mantenimiento del
medicamento tolerado a
dosis ajustada

43.  Trasplante hepático
 Fallo hepático agudo
 Cirrosis descompensada
▪ Ascitis
▪ Hemorragia varices
▪ Encefalopatia
 Carcinoma hepatocelular
 Prednisona y ciclosporina

44. Hepatitis autoinmune recurrente en el
trasplante
• 8% al año, 20% a los 2 años
• Elevación de transaminasas > 2 veces
• Hipergammaglobulinemia (Ig G)
• Auto-anticuerpos >1:40
• Histología compatible
• Exclusión de etiologías alternativas
• Respuesta a corticoides

45.  Trasplante hepático no inmune
 6- 10% de los trasplantados por otras causa de
hepatitis
 Ig G elevada
 ANA, SMA, anti-LKM-1
 Hepatitis de interface

46. GRACIAS