Pancreatitis

1. PANCREATITIS AGUDA
SEVERA
Myriam Teresa Silva Ruíz
Unipamplona
UCI

2. EL PÁNCREAS
El páncreas es un órgano retroperitoneal y se encuentra a nivel
de L1-L2.
Se divide en cuatro porciones.
• Cabeza
• Istmo
• Cuerpo
• Cola

3. RELACIONES ANATÓMICAS

4. FISIOLOGÍA PANCREÁTICA
• Páncreas exocrino
• Conducto principal o de Wirsung
• Conducto accesorio
Jugo
Pancreático
Encargado de la digestión de las grasas, proteínas e hidratos de
carbono; también neutraliza el quimo ácido procedente del
estómago.

5. Fisiología
• Pancreas exocrino : Celulas Acinares
• Carbohidratos
• Amilasa (activa)
• Proteinas
• Endopeptidasas
• Tripsinogeno
• Quemotripsinogeno
• proelastasa
• Exopeptidasas
• Procarboxipeptidasa A y B
• Grasas
• Lipasa pancreatica
• Fosfolipasa A2
• Colesterol Esterasa

6. Fisiología
• Pancreas endocrino : Islotes de Langerhans
• Celulas
• Alpha glucagon
• Betainsulina, amilina, pancreatostatina
• Deltasomatostatina
• PP  polipeptido pancreatico

7. Definición tradicional:
Inflamación de la glándula pancreática con o sin
disfunción temporal o permanente de la misma.
Puede acompañarse de falla orgánica sistémica
.
Potencialmente mortal cuando pasa a etapas
complicadas.

9. Introducción
Pancreatitis aguda resulta en casi 250.000 ingresos cada año. A un costo elevado de
2.2 billones de dólares.
La mayoría de los casos es leve, autolimitada.
Pero en el 15% a 25%, se desarrollará Pancreatitis aguda severa (SAP)
SAP: se manifiesta por NECROSIS en el parénquima pancreático y / o necrosis
peripancreática .
La necrosis aumenta la morbi-mortalidad del 10 al 20 % a pesar de los cuidados en
UCI.

10. Definición:
Grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia A
Deben estar presentes al menos DOS de los siguientes
criterios:
 Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis
 Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.
 Hallazgos característicos en la TAC o ecografíaRMI

11. Una vez establecido el diagnóstico de pancreatitis aguda , los pacientes se
clasifican según la gravedad de la enfermedad :

12. OTROS MARCADORES ACEPTABLES PARA PANCREATITIS SEVERA INCLUYEN 3 O MÁS
CRITERIOS DE RANSON Y APACHE MAYOR A 8

13. Criterios de Ranson
Al Ingreso
• Edad >55 (>70)
• Leucocitos >16000 ml (>
18000 ml)
• Glucosa > 200 mg/dl (> 220
mg/dl)
• LDH >350 U/L (>400 U/L)
• TGO > 250 U/L
A las 48 horas
• Disminución del hematocrito >
10%
• Aumento del BUN > 5 mg/dl ( >
2 mg/dl)
• Cálcio sérico < 8 mg/dl
• Déficit de bases > 4 mEq/l (> 5
mEq/l)
• Secuestro estimado de líquidos
6 L (4 L)

14. Interpretación Criterios Ranson
•< 2  0 %
•3 – 5 10 – 20 %
•6 – 7  30 – 50%
•> 7  > 50%
# Criterios

Mortalidad

16. Edema intersticial peripancreático
En el contexto de la pancreatitis aguda , por lo general de el EDEMA INTERSTICIAL
PERIPANCREÁTICO , es una colección de líquido peripancreática que ocurre dentro
de las primeras 4 semanas , y se denomina : colección aguda de fluido
peripancreática ( APFC ) se caracteriza por la falta de tanto una pared bien definida y
falta de necrosis peripancreática en las imágenes .
Cuando un APFC persiste más allá de 4 semanas , se desarrollará pared bien definida
, y se aplica el término seudoquiste pancreático ( PP )

17. Determinantes de la Clasificación
Necrosis peri
pancreática
Falla de un órgano
Ausente
Estéril
Infectada
Ausente
Transitorio
Persistente

18. Escala de Balthazar
A : Páncreas Normal
B: Aumento del volumen del páncreas (focal o difuso) y conservación del
contorno de la glándula
C: inflamación del páncreas y grasa peripancreática con pérdida de los
contornos
D: Presencia de colección peripancreática única, mal definida o flemón
E: Presencia de colecciones líquidas peripancreáticas y a distancia ó 2 o más
colecciones pancreáticas
E1: Sin flemón extrapancreático
E2: Flemón en 1 ó 2 áreas extrapancreáticas
E3: Flemón en 3 ó más áreas extrapancr

19. Definición de fallo orgánico
Transitorio: Se resuelve en menos de 48horas
Persistente: no se resuelve aun después de 48horas

20. Fallo Orgánico Cardiovascular
Fallo Orgánico Respiratorio
Fallo Orgánico Renal
PAS < 90 mm/ hg
Disminuye en 40 mm/ hg presión basal
Hipo perfusión tisular: Lactato > 3 mmol/lt
Sat. Venosa Central O2(SvcO2) < 70%
PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2 suplementario)
PaO2/ FIO2 < 300 mmHg
Disminución flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x 12 h
Incremento creatinina basal x 2

21. Se recomienda no continuar
usando la escala de ATLANTA
Grado de recomendación: fuerte, nivel de evidencia: A

22. Evaluación clínica del paciente

23. CLÍNICA
• Dolor abdominal
• Constante
• Sordo
• Instauración brusca
• Irradia a espalda en un 50%
• Agravado por la ingesta o la
posición supina
• Mejora en posición genupectoral o
de plegaria mahometana

24. CLÍNICA
• Dolor abdominal
• Anorexia
• Náuseas y vómitos
• Resistencia muscular
• Distensión epigástrica (signo de Godiet)
• Ruidos hidroaéreos disminuidos
• Fiebre y taquicardia
• Disnea

25. CLÍNICA
• Casos severos: hematemesis, melena,
inestabilidad hemodinámica y signos de
extravasación sanguínea:
• Periumbilical (signo de Cüllen)
• En flancos (signo de Gray-Turner)
• Necrosis grasa: nódulos
subcutáneos rojizos.
• Retinopatía de Termed-Purtscher
(lesión isquémica en la retina).
Conduce a ceguera transitoria o
permanente.

26. El examen general , sobre
todo en pancreatitis severa,
puede descubrir signos
vitales marcadamente
anormales si hay líquido en el
tercer espacio y la toxicidad
sistémica .
Comúnmente , la frecuencia
cardiaca es de 100 a 150
latidos por minuto.
La presión arterial puede ser
inicialmente más alta de lo
normal (tal vez debido al
dolor ) y luego inferior a la
normal por pérdidas el tercer
espacio e hipovolemia .
Inicialmente, la temperatura
puede ser normal , pero
dentro de 1 a 3 días se puede
aumentar debido a la severa
proceso inflamatorio
retroperitoneal y por la
liberación de mediadores
inflamatorios del páncreas.

27. Exámen físico
La taquipnea puede estar presente si hay exudado
subdiafragmático , y puede causar dolor con la
respiración.
La disnea puede estar acompañada de derrame
plural, atelectasias, syndrome de distres respiratorio
agudo, (ARDS), o falla cardiac congestive.
puede haber desorientación, alucinaciones, agitación,
o coma. Esto puede ser debido a causa alcoholic,
asociado a hipotensión, fiebre o efectos tóxicos por las
enzimas pancreáticas en el Sistema nervioso central.

28. • Ictericia conjuntival, si está presente, puede ser debido a
coledocolitiases, (pancreatitis biliar) o obstrucción del ducto biliar
por edema en la cabeza del pancreas, o con patología hepatica
coexistente.

29. Dx diferencial :
El dolor de la úlcera péptica perforada, se convierte en dolor difuso,
precipita a un abdomen en tabla. Los movimientos agravan el dolor.
En isquemia mesentérica o infarto, generalmente sucede en
pacientes adultos con fibrilación auricular , o enfermedad
ateroesclerótica, quienes desarrollas subsecuentemente dolor,
diarrea sanguinolenta, náuseas.
En la obstrucción intestinal, el dolor es cíclico. Hay evidente
distensión abdominal ; hay vómitos fecaloides, peristalsis visible y
audible.

31. Grado de recomendación: fuerte, Nivel de evidencia C
MANEJO
MULTIDICLIPLINARIO
Radiología
intervencionista
Intensivista
Cirujano con
Experiencia
Bilio
pancreática
Internista
Endoscopia
intervencionista

32. Tratamiento
Pacientes con
pancreatitis aguda
requieren de reposición
agresiva de líquidos.
Esto para mantener la
estabilidad
hemodinámica y la
adecuada perfusion
renal y pancreática.
Los pacientes también
necesitan adecuada
analgesia .
Los pacientes están
usualmente nada vía
oral, hasta que las
náuseas y el vómito
remitan.

33. El uso de sonda nasogástrica no debe ser usado de rutina porque esto no beneficia la
pancreatitis leve.
Esto se usa solamente cuando coexiste ileo gástrico o intestinal,o la náuseas y el
vómitos son incohersibles.
Igualmente el uso inhibidores de bomba de protons o bloqueadores de receptors H2
no han mostrado beneficio.
El paciente debe ser cuidadosamente monitorizado , para detectar tempranamente
signos de falla orgánica, como hipotensión , falla pulmonary, o insuficiencia

34. Resucitación hídrica
La reposición vigorosa de volumen intravenoso
para la resucitación intravascular es lo más
importante. Para mantener la perfusión
pancreática.
Índices de hypovolemia y hemoconcentración
han estado asociados con pobres resultados ;
Elevación y o persistencia de cifras elevadas de
BUN ha estado asociado con aumento de la
mortalidad.
Mantener estabilidad hemodinámica y
mantener gasto urinario (>30–60 mL por hora
) es importante para evitar evitar injuria renal
aguda.

35. Cuidado respiratorio
Cuidado cardiovascular : shock
distributivo ( incremento del índice
cardiaco
y disminución de resistenvia vascular
periférica.
Si persiste la hipotensión a pesar de
reanimación hídrica
El uso e vasopresores está indicado.
•Norepinefrina (1)
•Vasopresina

36. Antibioticoterapia
Imipenem , fluoroquinolonas ( ciprofloxacina , ofloxacina , pefloxacina)
y metronidazol son los fármacos que permitan alcanzar el más alto
concentraciones inhibitorias en el tejido pancreático , mientras que los
aminoglucósidos no lo hacen.
NO SE DEBEN USAR ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN NECROSIS PANCREATICA
LA INFECCIÓN en pancreas con necrosis , ocurre aproximadamente después de 10 días
hospitalizado, y generalmente ocurre por traslocación bacteriana desde el colon.
Aspiración guiada por TAC

37. Opciones no farmacológicas
• ENDOSCOPIA- CPRE
• NUTRICIÓN : pacientes con PAN , pueden necesitar soporte
nutricional por 4 a 6 semanas. “NUTRICIÓN PARENTERAL”
• QUIRÚRGICO: colecistectomía, drenaje de abscesos, resección de
tejido pancreático necrótico.

38. Guia terapeutica

39. Guias de tratamiento
Recomendación: Fuerte, Nivel de evidencia C
Pancreatitis leve y
moderada
Pancreatitis grave
Pancreatitis Critica
Sala
general
UCI

40. ¿Hay que esperar48 horas para
determinar la posible evolución?
Concepto de PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE (PAPG)
• Pancreatitis aguda que al ingreso presenta uno o mas fallos
orgánicos
• Signos de alarma pancreática:

41. Signos de alarma pancreatica
CLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal,
derrame pleural, alteración de la conciencia.
LABORATORIO: PCR > 150 mg/l
Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo.
Procalcitonina > 0.5 mg/ml.
RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.
ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos

42. Biomarcadores
Grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia B
1. PCR al las 48 horas del inicio de los síntomas (150 mg/l)
Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC
2. Interleucina-6 (IL-6)
Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.
3. Procalcitonina.
Si es mayor de 0.5 ng/ml
En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estéril de
infectada

43. Guía terapéutica
Alimentación
Reposición de la volemia
Manejo del dolor.
Inhibidores de las proteasas.
Manejo del síndrome hipertensivo intrabdominal.
Uso de antibióticos y anti fúngicos.
Radiología intervencionista
Endoscopia invasiva y cirugía

44. Alimentación
Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la nutrición
temprana es fundamental en la evolución del cuadro e
indispensable en los casos de PAM; PAG Y PAC.
Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a mayor
índice de necrosis infectada y fallo multiorganico.

45. Alimentacion
Pancreatitis aguda leve: Recomendación fuerte. Evidencia B
1. NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas
2. No es indispensable la SNG, pero valorar uso si hay
vomito incoercible.
3. Se recomienda el uso de glutamina
4. No se recomienda uso de probioticos

46. Alimentacion
Pancreatitis aguda moderada, grave y critica:
Recomendación fuerte, nivel de evidencia A y B
1. Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas después de la reanimación
inicial.
2. La alimentación enteral vía sonda naso yeyunal (ej: Sonda Miller-Abbot)
Se prefiere sobre la NPT.
3. Nutrición parenteral total esta indicada si existe intolerancia a NE o si el
paciente sufre exacerbación del cuadro clínico.
4. Aporte calórico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4 gr/kg/dia de
glucosa, Lípidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Proteínas 1- 1.8 g/kg/dia
5. Aun cuando el Paciente este en NPT, debe mantenerse un aporte minino de
NE via sonda nasoyeyunal.

47. Reposición de la volemia
Grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia C
1. La administración precoz de fluidos es fundamental en las primeras 72 horas,
siendo las mas importantes las primeras 24 h.
2. Un calculo inadecuado de los líquidos a administrar influirán definitivamente
en los resultados.
3. Administración progresiva, controlada y monitorizada es preferible a la
administración masiva de líquidos sobre todo en las primeras 24 horas. Mas
de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.
4. Se prefiere la solución cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la SSN
0.9%)
5. Monitorización mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM ≥ 65 mml Hg
6. Elevación de los miembros inferiores los primeros 90 segundos de infusión

48. Manejo del dolor
Control del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o bloqueo
peridual.
Relación directamente proporcional entre intensidad de dolor
y evolución hacia las etapas graves.
No existe pauta consensuada del analgésico a utilizar, debe
elegirse en base a la intensidad del dolor.
Puede decidirse entre Aines, Opiáceos y no Opiáceos.
Analgesia por infusión de bomba controlada por el paciente es una
magnifica alternativa

49. Manejo del dolor
Recomendación fuerte, nivel de evidencia C
Analgésico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.
Opiáceos vía endógenos, no usar Morfina. (espasmo en esfínter )
La sedación puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia o en
pacientes con ventilación mecánica.
Bloqueadores H2: ningún efecto en el dolor ni la evolución. Paciente
con antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba de protones.
Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el bloqueo loco-
regional con cateter

50. Inhibidores de las proteasas
Grado de recomendación débil. Nivel de evidencia B
Infusión endovenosa de inhibidores de las proteasas puede
reducir la mortalidad y complicaciones en PAG y PAC
Administración intrarterial local de inhibidores de las proteasas
en fase temprana de PAPG disminuye las complicaciones y la
infección.
 Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores de la
tripsina mas recomendados.
Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en pancreatitis
aguda leve o moderada.

51. Manejo del síndrome hipertensivo intrabdominal
Recomendación fuerte, nivel de evidencia C
Presión intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las
complicaciones
Presión intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.
Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.
C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en mmHg.
Disminuir la PIA con técnicas conservadoras : (diuréticos, SNG,
metoclopramida, neostigmina, sedación. Quirúrgicas: Drenaje
percutáneo, laparostomias descompresora
Si no hay necrosis infectada y amerita laparotomía descompresora es
muy importante no intentar necrosectomia.

52. Antibióticos y anti fúngicos
Gado de recomendación fuerte, nivel de evidencia A
No se recomienda el uso de antibióticos en PAL, PAM o PAG con o sin
necrosis( No evidencia de mejoría con su uso)
Tratamiento profiláctico anti fúngico(Fluconazol) no es de consenso.
Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar Imipenem, meropenem ,
carbapenem. No exceder las dos semanas.

53. Papel de la radiologia invasiva
TAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24 horas solo en duda
diagnostica, de lo contrario se debe indicar hasta las 72 horas.
MRI es una buena alternativa en Pacientes con alergia al medio de contraste.
Si existe sospecha de infección de necrosis pancreática la primera alternativa de
abordaje es punción dirigida por US o TAC.
Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.
Esta técnica estará en dependencia de la disponibilidad y experiencia del personal

54. Papel de endoscopia invasiva y ecoendoscopia
La necrosis pancreática infectada deberá ser abordada en forma escalonada:
manejo medico, drenaje radiológico, drenaje endoscópico, y por ultimo
drenaje quirúrgico.
El momento adecuado para drenaje de necrosis pancreática infestada es a la
3ra- 4ta semana.
El drenaje endoscópico transmural gástrico y la ecoendoscopia es el
tratamiento quirúrgico de elección en necrosis infestada en Px estabilidad
hemodinamica.
La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en caso de
pancreatitis de origen biliar con colangitis. Si no colangitis: diferir CPRE
Si no se dispone de las opciones endoscópicas se pasara a las alternativas
quirúrgicas.

55. Alternativas quirúrgicas
¿cuando operar? Recomendación fuerte, nivel evidencia A
Abordaje quirúrgico de necrosis estéril se asocia a mayor morbilidad.
Necrosis infestada: Primera opción quirúrgica es la necrosectomia con técnica
cerrada (laparoscópica)
Necrosectomia por laparotomía con abdomen abierto o abdomen excluido
Abordaje extraperitoneal o por lumbotomía.
Si concomita enfermedad de la vesícula y el paciente esta estable debe
realizarse colecistectomia, si el Paciente esta inestable no se debe realizar

56. En que momento operar?
Necrosis pancreática es un proceso dinámico con dos fases bien claras: Fase
temprana(Primeras 2 semanas) y fase tardía (3-4 semana)
Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4 semana
Cirugía en las primeras dos semanas solo en caso de:
1. FMO y duda Dx con isquemia mesentérica
2. Sospecha de víscera hueca perforada.
3. Aparición de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresión sin
necrosectomia.
4. Puede combinarse técnicas radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas

57. A quien operar?
Recomendación fuerte, nivel de evidencia A
1. Necrosis infestada mas deterioro clínico.
2. Necrosis infestada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda realizar
abordaje endoscópico o radiológico.
3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolución clínica después de la
cuarta semana.(Abscesos ocultos).
4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción intestinal
secundaria
5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE

58. Estadísticas en el Hospital Alemán Nicaragüense
Año 2013
 62 ingresos con pancreatitis aguda
26 de ellos pancreatitis alcohólica (41%)
27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)
 13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).
 Casos en UCI : 9 Operados : 5 casos( 8% del total)
 Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG)

59. Hospital Alemán Nicaragüense
Pancreatitis aguda Enero-Agosto 2014
• Total de casos: 109 Pancreatitis alcohólica : 23
• Varones : 37 Mujeres: 72
• Pancreatitis grave: 14 casos(13 %)
• Pancreatitis critica: 5 casos(4.5%)
• Pacientes en UCI: 12 casos
• Operados 4 casos( 3.5 % del total ) Fallecidos: 4 ( 3.6 % del total)
1 operado

60. Conclusión:
1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo multidiciplinaro
2. Se recomienda clasificarla con la nueva escala de Petrov
3. Las guías y recomendaciones terapéuticas están basadas en
evidencia A-1.
4. Las indicaciones quirúrgicas son precisas y se recomienda
respetarlas.
5. Los abordajes endoscópicos y radiológicos se deben realizar en
sitios con experiencia suficiente.

61. PANCREATITIS AGUDA
ALEMAN
HOSPITAL