Tratamiento de los trastornos del ánimo Kaplan

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DEL ÁNIMO
Mauricio Harker Durán
Residente de primer año
Psiquiatría General
P.U.J.

CONTENIDO
TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO AFECTIVO
BIPOLAR
PSICOTERAPIA

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
 Organizar y seleccionar de manera óptima opciones
de tratamiento (¿Qué tratamientos son los mejores
y para que pacientes?, ¿En qué orden deben ser
probados?)
 Cuestiones tácticas (ej.: a qué dosis y durante
cuánto tiempo intentar un tratamiento).
 Estas opciones pueden diferir entre pacientes de
diferentes edades o con comorbilidades
concurrentes.
INTRODUCCIÓN

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
 Fase aguda: busca la remisión completa del
síntoma y la restauración completa de la
funcionalidad.
 Tratamiento de continuación: mantener
beneficios, impidiendo la recaída del episodio
índice.
 Tratamiento de mantenimiento: Evitar un nuevo
episodio. Indicado si ha habido al menos dos y
ciertamente tres o más episodios, especialmente si
ha habido recuperación incompleta interepisódica o
si el episodio índice ha sido crónico (> 2 años).

FASE AGUDA
 Inicio del tratamiento agudo: Elegir entre
hospitalización, manejo ambulatorio u hospital de
día, basados en:
 Riesgo de suicidio inminente.
 Capacidad para reconocer y adherirse a las recomendaciones.
 Nivel de apoyo psicosocial
 Estrés psicosocial y deterioro funcional.
 Elegir el tipo de tratamiento:
 Medicamentos, psicoterapia, combinación o TEC.
 Terapia de luz sola o en combinación con medicamentos o
psicoterapia.
 Factores que afectan elección: aceptación, gravedad y
presentación aguda (para la TEC), patrón estacional (para la
terapia de luz) y cronicidad.
 Depresiones crónicas: mejor resultado con combinación de
medicamentos y psicoterapia.

TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN
 Medicamentos: Continuar dosis y tipos de fármacos de la
fase aguda.
 Psicoterapia: Continuar. Se puede reducir frecuencia.
 Terapia de luz: hasta que se prolongue el ciclo de luz-
oscuridad.
 TEC en fase aguda monoterapia o combinaciones
de medicamentos en fase de continuación.
 Continuar TEC: útil en algunos casos.
 Eficacia igual a litio + nortriptilina según estudio multicéntrico.
 Pacientes que han tenido mejores resultados en fase
aguda tienen el mejor pronóstico en la fase de
continuación

 Duración: promedio 4 a 9 meses. ¿Cuándo habría
remitido espontáneamente el episodio actual?
 Episodios previos más largos tratamientos de
continuación más prolongados.
 Depresión psicótica: pronóstico más pobre tratamiento
de continuación más largo.
 Medicamento solo o + psicoterapia en fase aguda:
Continuar la medicación.
 Interrupción precoz tasas más altas de la recaída.
 Medicamento de continuación: igual dosis que en fase aguda.
Bajas dosis mayor tasa de recurrencia.

 Psicoterapia:
 Adicionar a medicación de continuación si persisten
alteraciones psicosociales.
 Continuar psicoterapia después de obtener respuesta a
tratamiento combinado en fase aguda es confuso. Juicio
clínico.
 Psicoterapia de continuación: En casos que logran respuesta
pero no alcanzan la remisión con tratamiento de fase aguda y
para cursos crónicos de enfermedad.
 Pacientes con depresión crónica pueden seguir
mejorando durante fase de continuación de la
medicación.
 Si hay respuesta durante 12 semanas de tratamiento en fase
aguda, pero persisten síntomas residuales, 40 % alcanzará
remisión después de 4 meses de medicación.
 Considerables recaídas en fase de continuación. Supervisión
cuidadosa de síntomas para facilitar intervención temprana.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
 Útil en depresiones crónicas o recurrentes. No para T.D.M. con único episodio.
 Existe evidencia clínica de eficacia del tratamiento de mantenimiento cuando han
ocurrido tres o más episodios. Eficacia profiláctica a los 5 años.
 Dos episodios depresivos mayores: tratamiento de mantenimiento menos claro. La
decisión debe basarse en:
 Recuperación interepisódica incompleta entre dos episodios.
 Presencia de dos episodios en los últimos 3 años.
 Historia familiar de T.D. recurrente o trastorno bipolar, debido a mayor probabilidad de
recurrencia.
 Importante: ¿Qué hacer ante la aparición de síntomas durante el tratamiento de
mantenimiento?.
 Síntomas moderados y limitados en tiempo: cambios menores en el plan de tratamiento
(ajuste de dosis, verificar adherencia).
 Síntomas severos, prolongados o que no responden a modificación de dosis
replantear tratamiento. (No hay estudios).
 Aumentar la medicación actual + adicional (p. ej., litio, hormona tiroidea u otro
antidepresivo). Puede suspenderse después de un tiempo para evaluar si es necesario a
largo plazo.
 Si falla el aumento de dosis del medicamento, iniciar tratamiento con otros
medicamentos.
 Psicoterapia (no hay estudios ) indicada si los síntomas son causados por
alteración en relaciones interpersonales o acontecimientos de la vida (p.
ej., divorcio o desempleo).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
 Embarazo o presencia de enfermedades médicas generales que
requieren medicación o cirugía.
 Embarazo: Evidencia de eficacia de psicoterapia interpersonal sola como
tratamiento de mantenimiento o terapia cognitiva como tratamiento de
continuación. No utilizar fármacos durante el primer trimestre.
 Si coexisten enfermedades médicas generales que requieran
medicamentos no psicotrópicos debe considerarse la farmacocinética e
interacciones entre agentes psicotrópicos y no psicotrópicos.
 No es claro cuando se debe suspender el tratamiento farmacológico
de mantenimiento.
 Pacientes con depresión recurrente (más de tres episodios) se benefician
de tratamiento de mantenimiento durante al menos 5 años.
 Algunos pacientes pueden requerir tratamiento prolongado e incluso de
por vida.
 Los primeros 6 meses después de la suspensión del tratamiento
presentan especial riesgo para recurrencia, se requiere vigilancia
cuidadosa.

TÁCTICAS EN EL TRATAMIENTO AGUDO
 La remisión completa (restauración completa de la función) en el
tratamiento agudo se asocia con mejor pronóstico.
 ¿Cómo aumentar las posibilidades de alcanzar la remisión?
 Cumplimiento del tratamiento: educación y participación en toma de
decisiones.
 Uso de escalas de síntomas y efectos adversos (atención basada en
la medición) produce mejores resultados.
 ¿Cuánto tiempo intentar un tratamiento antes de concluir que no
va a funcionar?
 Causas comunes de fracaso: dosificación inadecuada y tratamiento
muy corto.
 STAR * D: la mitad de los que en última instancia remitió lo hicieron
después de 6 semanas.
 Un ensayo terapéutico de al menos 6 semanas a menudo es útil.
 El tratamiento debe continuar si se encuentra una reducción de al
menos 25 % en gravedad de los síntomas iniciales en 4 a 6
semanas.

ESCOGENCIA DEL MEDICAMENTO
 Los antidepresivos difieren en:
 Farmacología, interacciones, efectos secundarios a corto y largo
plazo, probabilidad de síntomas con su interrupción y facilidad de ajuste
de dosis.
 No difieren en eficacia total, velocidad de respuesta, o la efectividad a
largo plazo.
 El cambio de una clase de medicamento a otra, conlleva 50% de
posibilidades de respuesta al medicamento inicial y al siguiente
que se utilice cuando el primero no sea eficaz.
 En cuanto a la remisión, STAR * D encontró una tasa de
remisión de 33% en el primer paso y 30% en el segundo paso.
 Metanálisis comparando venlafaxina vs. ISRS: 5 a 6 % mayor
respuesta con venlafaxina a las 8 semanas.
 Limitaciones: ensayos breves, certeza limitada.
 Otros estudios: A.D. duales (imipramina) vs. ISRS (sertralina )
similar eficacia.
 STAR*D (segundo paso): A.D. dual no fue más efectivo que un
segundo ISRS o cambio por un A.D de otra clase, tras fracasar el
primer ISRS.

 ¿Cuándo cambiar el tratamiento inicial o posterior?
 Si hay intolerancia (Cuando la reducción de la dosis no
resuelve el problema).
 ¿Si el fármaco se tolera, en qué momento se
puede decidir que el tratamiento es ineficaz?
 La decisión varía dependiendo del paciente (depresión
más severa, comorbilidad con ansiedad o trastornos del
eje III).
 No declarar falla terapéutica hasta al menos 6 semanas
y preferiblemente de 8 a 10 semanas.
 Adicionar segundo fármaco puede ser prematuro antes
de 14 semanas, las remisiones ocurren con
monoterapia hasta 12 a 14 semanas.

MANEJO CLÍNICO
 Debe garantizarse:
 Información sobre el diagnóstico.
 Plan de tratamiento.
 Objetivos del tratamiento.
 Periodo de tratamiento estimado,
 Asesoría sobre cumplimiento y posibles efectos secundarios.
 Evaluación regular de cumplimiento de los objetivos de tratamiento.
 Involucrar al paciente y familiares.
 Objetivos de la psicoterapia en tratamiento trastornos del ánimo:
 Remisión del síntomas
 Restauración psicosocial.
 Prevención de la recaída y recurrencia.
 En combinación con medicamentos, busca reducción de consecuencias
psicosociales de la enfermedad y aumentar adherencia a medicación.
 Psicoterapia como monoterapia para remisión de síntomas:
 Eficaz en comparación a los controles en lista de espera.
 Estudios fallan al incluir pacientes ambulatorios menos severos, no psicóticos
ni crónicamente enfermos.
 Se recomienda uso de medicamentos solos o combinados con psicoterapia
debido a mayor número de ECC.

ESCOGENCIA DEL TIPO DE PSICOTERAPIA
 Terapias de corte interpersonal, terapia cognitiva, terapia conductual y
sistema analítico de psicoterapia cognitivo-conductual han demostrado
eficacia.
 La terapia cognitiva puede ser menos eficaz en personas con actitudes
más disfuncionales y la interpersonal es menos eficaz en pacientes con
más problemas interpersonales
 Se recomiendan terapias de duración limitada sobre terapias sin límite
de tiempo.
 La psicoterapia reconstructiva (tiempo ilimitado) tiene mayor utilidad en
tratamiento de trastornos del eje II, mientras que las terapias de re
educación son más útiles con comorbilidades en el eje I.
 Fracaso de la psicoterapia: Al menos 10 semanas de terapia para
determinar si resultó efectiva.
 ¿Qué tratamiento debe seguir si la psicoterapia sola es ineficaz?
 Medicamento: eficacia establecida. La psicoterapia puede continuar o
interrumpirse al iniciar el medicamento.
 No se ha estudiado si una forma diferente de psicoterapia sería eficaz si no
surtió efecto el enfoque psicoterapéutico inicial.

TRATAMIENTO COMBINADO
 Medicamento + psicoterapia formal:
 Similar efecto que cada uno por separado en depresiones no complicadas
ni crónicas.
 Efectiva para pacientes ambulatorios crónicamente deprimidos: mayor
respuesta y mayor tasa de remisión.
 Formas de realizar el manejo combinado:
 Tratamiento inicial de fase aguda.
 Adición de psicoterapia formal al medicamento cuando existe respuesta
parcial (síntomas cognitivos, psicológicos e interpersonales residuales)
 Adición de medicamento cuando hay respuesta parcial a la psicoterapia
sola.
 Medicamento + psicoterapia formal en fase aguda:
 En depresión crónica.
 Para aumentar adherencia,
 Objetivos distintos para cada tratamiento (ej. medicamento para síntomas
depresivos y psicoterapia para problemas maritales).
 Presencia de comorbilidad del eje II.
 Depresión resistente a medicamentos según antecedentes.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)
 La TEC es eficaz:
 Incluso en pacientes que no han respondido a uno o
varios medicamentos diferentes o al tratamiento
combinado.
 En depresión psicótica y no psicótica.
 Usualmente se requieren 8 a 12 sesiones para
lograr la remisión sintomática.
 La TEC bilateral es ligeramente más eficaz que la
TEC unilateral, aunque con mayores efectos
secundarios cognitivos.
 Estudios recientes sugieren que dosis altas de TEC
derecho unilateral produce tasas de respuesta más
altas que la dosis estándar.

Diagnóstico Recomendaciones de tratamiento
Trastorno depresivo mayor (leve a moderado) Medicamento o psicoterapia de tiempo limitado orientada
hacia la depresión.
Trastorno depresivo mayor (episodio único) Ningún tratamiento en fase de mantenimiento.
Trastorno depresivo mayor recurrente Considerar tratamientos de fase de mantenimiento.
Trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos Antipsicóticos + antidepresivos, TEC.
Trastorno depresivo mayor (grave o de tipo melancólico) Los medicamentos son esenciales. Considerar TEC.
Depresión con características atípicas Preferir A.D. no tricíclicos. Eficacia establecido de IMAO.
Alguna evidencia sugestiva de eficacia de ISRS o bupropion.
Depresión con patrón estacional Terapia de luz o medicamentos.
Trastorno distímico Medicamentos o psicoterapia de tiempo limitado orientada a
la depresión o una combinación de los dos. Considerar el
tratamiento de mantenimiento.
Depresiones crónicas o complicadab Medicamento + psicoterapia.
RELACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICO Y
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL
 45 a 60 % de pacientes ambulatorios con TDM no psicótica ni
crónica logran respuesta (reducción de al menos 50 % de
síntomas).
 35 a 50% logran remisión (ausencia de síntomas depresivos).
 La mitad de los pacientes requiere un segundo tratamiento .
 Selección de tratamientos iniciales disponibles
(medicamentos, psicoterapia, la combinación o TEC) depende
de:
 Curso de la enfermedad
 Antecedentes familiares de enfermedad y efectividad de tratamientos.
 Gravedad de los síntomas.
 Presencia de comorbilidad con EMG u otras condiciones psiquiátricas.
 Respuestas a tratamientos previos (fase aguda o episodios previos).
 Interacciones potenciales.
 Preferencias del paciente (depende de gravedad y cronicidad de la
depresión).
 La combinación de medicamentos y psicoterapia formal no es necesaria
en episodios leves, sin complicaciones, no crónicas ni resistentes a
tratamiento.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL
 Trastornos moderados a severos con prominente
cronicidad o recurrencia previa: tratamiento con
medicamentos (solos o con psicoterapia).
 Existe evidencia sólida de eficacia de medicamentos en
depresión severa. La psicoterapia sola no cuenta con
evidencia concluyente.
 Depresión de tipo endógeno o melancólico: eficacia de
la psicoterapia sola en pacientes ambulatorios es
menos predecible que la medicación.
 La psicoterapia cognitiva sola es tan eficaz como IMAO
en pacientes ambulatorios con depresión mayor con
características atípicas. Los ISRS y el bupropión
también pueden ser eficaces.

SELECCIÓN DE OPCIONES DE TRATAMIENTO
DE SEGUNDA LÍNEA
 Realizar diagnostico diferencial (incluyendo enfermedad general oculta o
abuso de sustancias).
 Opciones más comunes: Ajustar dosis, prolongar período de
prueba, cambiar a tratamiento alternativo (medicación o psicoterapia), o
adicionar nuevo medicamento al tratamiento actual.
 Aumentar dosis en caso de:
 Ausencia de efectos secundarios,
 Historia previa de metabolismo rápido del medicamento.
 Respuesta parcial con bajos niveles terapéuticos.
 Niveles séricos no predicen resultado para la mayoría de
antidepresivos, excepto para desipramina , imipramina y nortriptilina.
 Extender tratamiento inicial si:
 Manejo inicial menor a 6 semanas.
 Respuesta parcial en 6 semanas.
 Psicoterapia:
 Respuesta parcial a las 6 semanas: ampliar el período de tratamiento.
 Falta de respuesta en 8 a 10 semanas: falla terapéutica.
 Terapia de luz: Si no hay respuesta, extender más allá de 3 semanas
carece de evidencia.
 TEC: Poco probable que haya respuesta luego de diez ensayos.

SELECCIÓN DE OPCIONES DE TRATAMIENTO
DE SEGUNDA LÍNEA
 Cambiar de medicamento :
 Primer ensayo terapéutico con respuesta fallida.
 Razones clínicas o económicas que favorecen un solo
tratamiento
 Adicionar nuevo medicamento:
 Paciente que obtiene algún beneficio con el tratamiento
inicial, pero que no logró la remisión.
 Si el medicamento inicial es ineficaz o no tolerado, se debería
cambiar la clase de medicamento.
 Adicionar psicoterapia a la medicación no ha sido bien
evaluado.
 En caso de anhedonia persistente luego de medicamento
inicial, se prefiere cambiar o adicionar otro medicamento en lugar
de psicoterapia ya que podría existir disfunción del sistema
límbico.
 Ensayos recientes indican que la psicoterapia orientada hacia la
depresión es eficaz como segunda línea si hay una falta de
respuesta a la medicación en una primer ensayo terapéutico.

PAPEL DE LA CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR EN LA
 Trastorno distímico con o sin episodios depresivos mayores recurrentes:
tratamiento de mantenimiento previene recurrencias.
 Episodio depresivo con síntomas psicóticos: antidepresivos + antipsicóticos.
 TEC se considera de primera línea al igual que en casos de falla de manejo
farmacológico.
 Depresión con síntomas atípicos: Antidepresivos tricíclicos son menos
eficaces que (IMAO). Existe cierta evidencia sugestiva de eficacia de los
ISRS o bupropion.
 La presencia simultánea de otro trastorno puede afectar la selección del
tratamiento inicial.
 Presencia de otro trastorno no afectivo del eje I : Utilizar medicamentos con eficacia
demostrada en ambos trastornos (Ej. T.O.C. o trastornos de ansiedad).
 En general, el trastorno concomitante dicta la elección de tratamiento.
 STAR * D: comorbilidad con trastornos de ansiedad empeora tasa de remisión sin
importar medicamento que se elija.
 Abuso de sustancias concomitante
 ¿Trastorno del ánimo inducidas por sustancias? La abstinencia produce remisión
de los síntomas depresivos en trastornos del ánimo inducidas por sustancias.
 Si continúan los síntomas depresivos de manera significativa incluso con
abstinencia, sospechar trastorno del ánimo independiente.
 STAR * D: el abuso concurrente de sustancias afecta mínimamente las
posibilidades de remisión.

 Trastornos del eje II con frecuencia acompañan a trastornos del
ánimo
 Dx tentativo en presencia de una depresión clínica.
 No confundir un TDM crónico o recurrente para un trastorno del eje
II, (estrategias y objetivos de tratamiento son diferentes).
 Un trastorno del eje II no es una contraindicación para el
tratamiento del trastorno del ánimo.
 Puede prolongar el tiempo de respuesta del tratamiento de fase aguda.
 Interfiere con adherencia o incluso puede impedir la remisión completa.
 La presencia de trastornos del eje II empeora el pronóstico y
aumenta riesgo de recaída y recurrencia.
 Los trastornos del eje II plantean otras cuestiones tácticas:
 Adherencia.
 Alianza terapéutica.
 Manejo a largo plazo.
 La presencia de un trastorno del eje II se asocia con respuesta
más lenta o menos completa a medicación o psicoterapia de
tiempo limitado.

 Las E.M.G. son factores de riesgo para desarrollar depresión
y acompañan con frecuencia a los trastornos del ánimo.
 La presencia de un episodio depresivo mayor se asocia con
aumento de morbimortalidad en muchas condiciones médicas
generales (p. ej., enfermedad
cardiovascular, diabetes, enfermedades cerebrovasculares y
cáncer).
 Aplicar los mismos principios de tratamiento que en depresión
sin condición médica general asociada, pero tener en cuenta:
 La elección del tratamiento depende de anterior respuesta a
tratamientos antidepresivos, seguridad de medicamentos y el
juicio clínico
 La psicoterapia puede ser útil para algunos de estos pacientes.
 Al seleccionar medicamentos, evaluar: interacciones, perfil
farmacológico, requisitos de dosificación.
 Pacientes con trastornos de eje III tienen menos probabilidad de
remisión y demoran un tiempo más largo en alcanzarla

Nombre
genérico
(marca)
Dosis diaria
habitual
(mg)
Efectos secundarios
comunes ADVERTENCIAS clínicas
Inhibidores de la recaptación de NE
Desipramina 75–300 Somnolencia, insomnio,
H.O, agitación, arritmias,
↑ peso, anticolinérgico
Sobredosis puede ser fatal. Es
necesario el ajuste de la dosis.
Nortriptilina 40–200 ↑ de somnolencia, H.O,
arritmias, peso,
anticolinérgico.
Maprotilina 100–225 ↑ de somnolencia,
arritmias, peso,
anticolinérgico.

Inhibidores de la recaptación de 5-HT
Citalopram 20–60 Todos los ISRS puede
causar insomnio,
agitación, sedación,
efectos GI, ansiedad y
disfunción sexual
Muchos ISRS inhiben varias
isoenzimas citocromo P450. Mejor
tolerados que los antidepresivos
tricíclicos y son seguros en
sobredosis. ISRS de vida media
más corta se puede asociar con
síntomas por interrupción abrupta.
Escitalopram10-20
Fluoxetina 10
Fluvoxamina100–300
Paroxetina 20
Sertralina 50–150

Inhibidores de la recaptación de NE y 5-HT
Amitriptilina75–300 ↑ de somnolencia, H.O,
arritmias, peso,
anticolinérgico
Doxepina 75–300 ↑ de somnolencia, H.O,
arritmias, peso,
anticolinérgico
Sobredosis puede ser fatal.
Imipramina 75–300 Somnolencia, insomnio y
agitación, angustia de
H.O, arritmias, efectos
GI, peso ↑,
anticolinérgico
Venlafaxina 150–375 Cambios del sueño,
síntomas GI
Dosis más altas pueden causar
hipertensión. Es necesario el ajuste
de la dosis. Interrupción abrupta
puede causar síntomas.
Duloxetina 60–120 Inquietud, insomnio PRECAUCIÓN con enfermedad
hepática.

Agentes activos pre y postsinápticos
Mirtazapina 15-30 Sedación, ↑ peso Ninguna disfunción sexual.
Inhibidor de la recaptación de dopamina
Bupropion 200–400 Insomnio, agitación,
ansiedad, síntomas GI
Dos veces al día en dosis de
liberación sostenida. No causa
disfunción sexual o variación del
peso.
Agentes de acción mixta
Amoxapina 100–600 Somnolencia, insomnio,
agitación, arritmias, peso
anticolinérgico ↑, H.O,
Pueden ocurrir trastornos del
movimiento. Es necesario el ajuste
de dosis.
Clomipramina75–300 Somnolencia, ↑ peso, Es necesario el ajuste de dosis.
Trazodona 150–600 ansiedad, somnolencia,
H.O, arritmias, síntomas
GI, ↑ peso
Posible priapismo.

DOSIFICACIÓN
 Las estrategias para el uso de medicamentos incluyen conocer el
metabolismo de fármacos, farmacocinética, interacciones
medicamentosas y efectos secundarios.
 Los antidepresivos tricíclicos se inician a dosis bajas y se
aumentan para lograr la dosis máxima tolerada.
 El aumento gradual de dosis asegura el cumplimiento y evita graves
efectos secundarios.
 La dosificación es menos complicada para los ISRS que para los
antidepresivos tricíclicos.
 Requieren menos incremento de dosis. La dosis adecuada se suele
alcanzar más rápido debido a mejor perfil de efectos secundarios.
 Algunos fármacos más recientes (ej. venlafaxina) requieren
aumento de dosis repetitivo para lograr respuesta.
 La seguridad en caso de sobredosis es un problema,
especialmente durante el tratamiento inicial.
 Realizar prescripciones semanales para medicamentos con mayor
mortalidad en sobredosis (antidepresivos tricíclicos e IMAO)
 Antidepresivos tricíclicos: mayor porcentaje de suicidios que los
agentes más nuevos, que son mucho más seguros en sobredosis.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
AFECTIVO BIPOLAR

PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
BIPOLAR
 Mantener objetivo dual del tratamiento: agudo y profilaxis.
 Esquematizar la enfermedad de manera retrospectiva y
prospectiva.
 Tratar la manía como emergencia médica.
 Iniciar valproato y litio; titular lamotrigina lentamente.
 Combinar tratamiento de manera cuidadosa puede disminuir
efectos adversos.
 Combinar en lugar de cambiar medicamento en pacientes
resistentes al tratamiento.
 Mantener el litio como parte del manejo: Previene el suicidio y
es neuroprotector.
 Disminuir gradualmente el litio sólo si es necesario.
 Educar a paciente y familia sobre la enfermedad y sobre
riesgo y beneficio de tratamientos agudos y profilácticos.

PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO BIPOLAR
 Evaluar el cumplimiento de normas y presencia de ideación
suicida periódicamente.
 Desarrollar sistema de alerta temprana para la identificación y
tratamiento de los síntomas emergentes.
 Planear visitas regulares para vigilar el curso del cuadro y
efectos adversos del tratamiento, evitar el suicidio y el abuso
de sustancias.
 Indagar comorbilidad con abuso de alcohol y sustancias
psicoactivas.
 Enfocar psicoterapia y tratar la enfermedad
farmacológicamente.
 Si el tratamiento es exitoso, ser conservador en hacer
cambios, mantener el curso y continuar profilaxis a dosis
completa en ausencia de efectos secundarios.
 Si la respuesta al tratamiento es inadecuada, ser agresivos
en la búsqueda de alternativas más eficaces.

PERSPECTIVAS Y NUEVOS DESARROLLOS
HISTÓRICOS
 El tratamiento del TAB ha cambiado notablemente
desde mediados y finales de los 90 y sigue
evolucionando rápidamente.
 El litio y la adición de
benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos
habían sido el mejor acercamiento a la
enfermedad.
 Actualmente existen anticonvulsivantes con efecto
estabilizador del ánimo: carbamazepina, valproato
y lamotrigina, así como antipsicóticos, aprobados
para el tratamiento de la manía aguda, depresión y
tratamiento profiláctico

ELIGIENDO ENTRE MÚLTIPLES TRATAMIENTOS
 ¿Cuáles son los tratamientos más eficaces?, ¿Qué
tratamiento es más probable que sea eficaz para
un determinado paciente?
 Tendencia hacia uso no sólo terapias duales, sino
también combinaciones más complejas de
tratamiento
 Muy pocos datos con respecto a los predictores
clínicos, demográficos y neurobiológicas de
respuesta a estabilizadores del ánimo.
 No hay datos sobre combinaciones más eficaces
en un determinado individuo o la mejor secuencia
de tratamientos para lograr y mantener la remisión
en TAB.

 Monitorizar la respuesta individual:
 Tratamiento óptimo para pacientes con TAB es individual.
 La meta la remisión aguda y sostenida:
 Síntomas subsindromáticos son precursores de episodios
afectivos francos y deben evitarse o tratarse enérgicamente.
 Estos síntomas acarrean disfuncionalidad e impactan la calidad
de vida familiar, social y ocupacional.
 Predominio de la depresión y las ambigüedades de su
tratamiento:
 Los pacientes con trastorno bipolar pasarán una destacada
cantidad de tiempo en los deprimidos en comparación con la fase
maníaca de la enfermedad.
 Uso de antidepresivos tradicionales tiene efectos poco óptimos
en el tratamiento de la depresión bipolar.
 A pesar de tratamiento multimodal intensivo, los resultados son
poco ideales para un gran porcentaje de pacientes con TAB.

RETRASO DEL DIAGNÓSTICO
 El TAB sigue siendo subdiagnosticado y subtratado por
largos períodos de tiempo en muchos pacientes.
 Mejorar el uso de los tratamientos disponibles tendría
gran impacto en el curso clínico.
 Entre 20 a 40 % de pacientes con enfermedad unipolar
recurrente en la mayoría de las series, tienen
enfermedad bipolar.
 Hasta un 40 % de los pacientes con TAB no reciben
tratamiento para su enfermedad o reciben tratamientos
equivocados.
 Estudio sobre 7000 pacientes con TAB reveló que 50 %
de los que reciben Dx de novo son tratados con
monoterapia antidepresiva y sólo un pequeño grupo con
cualquier tipo de estabilizador del ánimo.

SUBESTIMACIÓN DE RESISTENCIA AL
TRATAMIENTO, MORBILIDAD Y MORTALIDAD
 El retraso en el tratamiento y manejos inadecuados
lleva a los pacientes a acumular episodios afectivos y
pasar mayor tiempo enfermos, esto causa:
 Nuevas comorbilidades como abuso de alcohol y SPA.
 Comorbilidades médicas del eje III con importante morbilidad
y mortalidad.
 Entre 25 y 50 % de pacientes bipolares hacen intentos
de suicidio potencialmente letales que requiere
tratamiento médico, aprox. 15 % fallece por suicidio.
 Pacientes con enfermedad bipolar mueren a una edad
más temprana que la población general en gran parte
debido a causas diferentes al suicidio
 Pérdida entre 7 y 25 años de esperanza de vida en
comparación con la población general.
 Profilaxis con litio a largo plazo, puede disminuir
mortalidad de causa médica junto con reducción
sustancial en suicidios.

PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD
 Prevenir los episodios de manía y depresión conlleva
beneficios neurobiológicos.
 Debe mejorarse la terapéutica clínica del trastorno dado
el curso clínico potencialmente devastador de la
enfermedad bipolar.
 Utilidad clínica: Tratar y prevenir episodios puede
brindar protección neuronal
 Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo
aumentan el factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF) y los antipsicóticos atípicos evitan su descenso
inducido por estrés.
 Justificación adicional para el tratamiento profiláctico
temprano y sostenido: efectos protectores cerebrales

PAPEL ESENCIAL DE LA PSICOEDUCACIÓN Y
PSICOTERAPIA
 Las técnicas psicoeducativas y una variedad de técnicas psicoterapéuticas
utilizadas conjuntamente con medicación, son más eficaces en el
tratamiento de episodios agudos y evitan recurrencias.
 En la terapia de ritmos sociales interpersonales, el enfoque hacia el
sueño, la higiene y la regularización de los ritmos circadianos se combina
con psicoterapia interpersonal.
 Además de los enfoques psicoterapéuticos generales sobre síntomas
típicos de la enfermedad bipolar, deben abordarse comorbilidades
asociadas con psicoterapia y fármacos.
 Las comorbilidades más comunes incluyen : trastornos de ansiedad, abuso
de sustancias, trastornos alimentarios y trastorno por estrés postraumático
(TEPT), cada uno requiere esfuerzos psicoterapéuticos adicionales.
 Enfoque de psicoterapia en manejo de ideación suicida, prevención de
suicidio en general y en particular en aquellas personas con alto riesgo.
 Vulnerabilidad genética (historia familiar de suicidio en familiares de primer
grado).
 Vulnerabilidad ambiental (abuso físico o sexual de la infancia).
 Curso de la enfermedad y comorbilidades.
 Edad temprana del inicio de la enfermedad bipolar: mayor riesgo de suicidio y
comorbilidad médica y psiquiátrica.

HOSPITALIZACIÓN
 La decisión de hospitalizar a los pacientes
severamente deprimidos o maníacos depende de
una variedad de problemas clínicos y económicos.
 Indicada para pacientes con riesgo de
suicidio, problemas médicos asociados o curso
complicado que requieren nuevos regímenes
psicofarmacológicos o monitoreo cuidadoso.
 Si existe apoyo familiar y el paciente se adhiere a
tratamiento, se puede tratar de manera ambulatoria
 Para evitar problemas legales, se puede solicitar
anticipadamente consentimiento informado en
especial en casos recurrentes.

COMORBILIDAD
 Pacientes con enfermedad bipolar tienen alta incidencia de
problemas médicos y psiquiátricos.
 40% de pacientes tienen problemas de abuso de alcohol o SPA.
 En mujeres se asocia con mayor número de episodios depresivos
previos, algunas mujeres intentan automedicar su depresión con alcohol.
 Otro 40 % de sujetos tiene Dx de trastorno de ansiedad.
 42 % de pacientes han tenido dos o más comorbilidades médicas.
 24 % han tenido tres o más comorbilidades médicas.
 Reconocer estas condiciones y tratarlas puede mejorar
simultáneamente el trastorno primario del estado de ánimo y los
síntomas concomitantes.
 Otra comorbilidad emergente es el sobrepeso y la obesidad
incluso mórbida
 Mayor propensión para artritis, hipertensión, enfermedad cardiovascular y
diabetes.
 Posible papel del tipo de fármacos psicotrópicos.
 Considerar riesgos potenciales fármacos en aumento de peso para
elección de farmacoterapias en enfermedad bipolar.

TRATAMIENTO DE LA MANÍA AGUDA
 El tratamiento del episodio maníaco agudo es
relativamente sencillo en comparación con el
tratamiento de la depresión bipolar y la profilaxis de
la manía a largo plazo.
 Estudios controlados con placebo que indican qué
fármacos son eficaces e incluso algunos estudios
se dirigen a probar combinaciones que aumentan
la velocidad de respuesta o remisión.
 La mayoría de los medicamentos aprobados para
el TAB han sido aprobados por la FDA inicialmente
para el tratamiento de la manía aguda y
posteriormente para otras indicaciones como
profilaxis de la manía o manejo de la depresión.

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO COMO ANTIMANÍACOS
 Litio, carbamazepina y valproato son tratamientos bien
establecidos y aprobados por la FDA para la manía aguda.
 Todos los medicamentos para el tratamiento de la
esquizofrenia, incluyendo antipsicóticos típicos y atípicos, han
demostrado efectos antimaníacos.
 Clozapina: único antipsicótico atípico que no ha sido aprobado
por FDA para el tratamiento de la manía, aunque es el más
eficaz.
 No todos los anticonvulsivantes son antimaníacos.
 Carbamazepina y valproato son útiles como antimaníacos en
fase aguda, se esperaba que la mayoría de
anticonvulsivantes sirviera para el tratamiento de la
enfermedad bipolar pero muchos no han demostrado eficacia.
 Muchos anticonvulsivantes son útiles para tratamiento de las
comorbilidades asociadas con la enfermedad bipolar, incluso
sin ser eficaces en la manía aguda.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS
ANTIMANÍACOS
 El mecanismo exacto por el cual ejercen sus propiedades anti maníacas es
desconocido.
 Incremento en la función del GABA: aunque el topiramato tiene esta acción y no
tiene propiedad antimaníaca
 Bloqueo del canal del sodio: aunque la lamotrigina es un potente bloqueador de
los canales de sodio y no es efectiva en la manía aguda y la potencia de valproato
en el bloqueo de los canales de sodio parece ser menor que la de litio y la
carbamazepina, aún así todos muestran la misma eficacia antimaníaca en
alrededor del 50 % de los pacientes.
 Bloqueo potente del canal del sodio en sí mismo no es el mecanismo antimaníaco
crítico.
 Disminución en la liberación de glutamato y aspartato (aunque gran parte de esta
inhibición de la liberación es mediante el bloqueo del canal del sodio).
 Litio, carbamazepina, valproato y lamotrigina son débiles bloqueadores de influjo
de calcio a través de los receptores de glutamato de N-metil-D-aspartato.
 Carbamazepina y litio comparten la capacidad de bloquear la actividad inducida
por Adenilato ciclasa inducida por norepinefrina.
 Otro mecanismo común para el litio y el valproato es la inhibición de la proteín
quinasa C (PKC).

TODOS LOS ANTIPSICÓTICOS SON ANTIMANÍACOS
 Todos los estabilizadores del ánimo disminuyen el
volumen de flujo de dopamina, siendo el mismo
mecanismo de acción de antipsicóticos típicos y atípicos
al bloquear receptores D2.
 El bloqueo D2 por antipsicóticos atípicos se asocia con
efectos secundarios como parkinsonianos y aumento de
prolactina. 20 a 40 % de pacientes bipolares expuestos
puede desarrollar discinesia tardía.
 Otra riesgo potencial de estos agentes es una mayor
tasa de efectos secundarios extrapiramidales y acatisia.
 También son ineficaces en el tratamiento de la
depresión bipolar, y en varios estudios, los
antipsicóticos típicos parecen aumentar la severidad o
prolongar la duración de los episodios depresivos.

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS VS ATÍPICOS
 Los antipsicóticos atípicos son recomendados sobre los
típicos por menor riesgo de efectos secundarios
extrapiramidales y de discinesia tardía.
 Varios son eficaces en depresión aguda, en contraste con los
antipsicóticos típicos, que puede exacerbar o prolongar esta
fase de la enfermedad.
 Riesgo por aumento de peso, síndrome metabólico y
posibilidad de inicio de diabetes con antipsicóticos
atípicos, requiere vigilancia estrecha.
 Los antipsicóticos atípicos presentan 50% de tasas de
respuesta en el tratamiento de la manía aguda, la clozapina
presenta incluso mayor tasa de respuesta en estudios
abiertos sin placebo.
 Clozapina y olanzapina tienen mayor riesgo de aumento de
peso, seguido de un riesgo moderado para risperidona y
quetiapina y baja probabilidad con ziprasidona y aripiprazol.

CORRELACIÓN ENTRE RESPUESTA A
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
 El litio es más eficaz en manía eufórica especialmente con antecedentes
familiares de trastornos del ánimo en familiares de primer grado y en
antecedentes familiares de respuesta al litio.
 El litio es menos eficaz en comorbilidad con trastornos de ansiedad y de
abuso de sustancias.
 Pacientes sin antecedente de TAB en familiares de primer grado, así
como presentaciones anormales con comorbilidad con ansiedad y abuso
de sustancias e incluso cuadros esquizoafectivos con delirios
incongruentes con el ánimo responden mejor a carbamazepina.
 Pacientes con TAB II responden bien a la carbamazepina.
 El valproato parece ser igualmente eficaz en pacientes con manía con
componente disfórico o eufórico.
 Hasta dos tercios de las hipomanía y manías en mujeres son disfóricas, y un
40 % de hombres tienen manías/hipomanías disfóricas.
 En contraste con el litio, el valproato es eficaz en las personas con
trastornos de ansiedad comórbidos, y tiene eficacia sustancial en el
trastorno de pánico y cierta efectividad en el TEPT.

COMBINACIÓN DE ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO
Y ANTIPSICÓTICO ATÍPICO
 Antes del advenimiento de los antipsicóticos atípicos, la norma en
pacientes con manía aguda era combinar litio y valproato o
carbamazepina. El tratamiento actual a menudo implica uno de los
estabilizadores del ánimo (litio, carbamazepina o el valproato) con un
antipsicótico atípico.
 Este enfoque se asocia a un inicio más rápido y más altas tasas de remisión y
porcentaje tasas de respuesta (60 a 80%) que con estabilizadores del ánimo
solos (alrededor del 50 %) o con los antipsicóticos atípicos solos (50 %).
 Tratamientos en combinación también aumenta el riesgo de efectos
secundarios aditivos.
 El litio y el valproato tienen en común efectos secundarios como aumento de
peso, temblor y síntomas GI.
 Modulador de ánimo + AP atípico: Efectos sobre de aumento de peso.
 Valproato + AP atípicos como risperidona u olanzapina, a pesar de
aumento de peso, la elevación de colesterol y triglicéridos son
moderadas por valproato.
 Carbamazepina y otros anticonvulsivantes inductores enzimáticos se
asocian con aumentos de 20 puntos en el colesterol total. Problema
potencial si se utilizan en combinación con algunos de los AP atípicos.

TOLERABILIDAD DE EFECTOS SECUNDARIO EN LA
ELECCIÓN DE TRATAMIENTOS.
 La utilidad del tratamiento de la manía aguda no sólo se
basa en eficacia sino también en la tolerabilidad de los
medicamentos.
 El tratamiento del episodio agudo debe orientarse en la
prevención a largo plazo tanto de nuevos episodios
maníacos como episodios depresivos incluyendo la
adherencia a largo plazo.
 El uso de agentes mejores tolerados desde el manejo
agudo mejora su continuidad en el manejo ambulatorio
por un período considerable de tiempo.
 Un factor que afecta la adherencia de los pacientes al
tratamiento es el cambio de profesional tratante durante
el seguimiento (menor probabilidad de detección de
efectos adversos y reevaluación de manejo).

MAYORES DOSIS DE CARGA EN MANÍA AGUDA
 Pacientes con manía aguda toleran mejor una amplia gama
de efectos secundarios que aquellos deprimidos o eutímicos.
 Se puede iniciar dosis de carga altas de litio y valproato e
incluso 600 a 800 mg por día de carbamazepina en pacientes
maníacos.
 La transición a una dosis diaria de medicamentos puede tener
diferencia sustancial en la adherencia a largo plazo.
 La dosificación de carbamazepina en manía aguda tiene gran
variabilidad individual, algunos individuos toleran 1.600 mg /
día o más sin efectos secundarios y otros pueden tener
efectos secundarios importantes con menores dosis y niveles
en sangre.
 La mayoría de los antipsicóticos atípicos puede dosificarse
en la noche, con la posible excepción de ziprasidona y
aripiprazol, que en algunos individuos pueden ser activadores
y puede administrase en la mañana para evitar interrupción
del sueño.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR
 Los estabilizadores del ánimo son el tratamiento de
primera línea en depresión bipolar.
 El tratamiento con un estabilizador del ánimo +
antidepresivo (bupropión o paroxetina) no es más eficaz
que la adición de placebo.
 La estrategia óptima sobre continuar o suspender un
antidepresivo después de respuesta aguda en
depresión bipolar no es clara.
 Tratar a los pacientes hasta su remisión completa se
asocia con mejor efecto profiláctico a largo plazo.
 La persistencia de síntomas menores o sub
sindromáticos parecen predecir recaídas en el futuro.

Factores asociados con un mayor riesgo de viraje con antidepresivos junto con un
estabilizador del humor
Variable Evidencia*
1. Edad temprana A
2. TAB I > que TAB II A
3. Viraje previo con AD B
4. Primera generación de ATC más que AD de 2ª generación A
5. Historia de ciclaje rápido B
6. Historia de abuso de sustancias C
7. AD Inhibidor potente de NE (más de 5HT o DA) A
8. Depresión mixta (con fuga de ideas, exaltación y expansividad)B

REEVALUACIÓN DE LA SECUENCIA DE TRATAMIENTO
EN DEPRESIÓN BIPOLAR
 Estrategias de manejo sin incluir ADs:
 Optimización de la dosis del régimen de estabilizador de
ánimo.
 Adicionar triyodotironina (T3), litio o ácido fólico.
 Agregar otro estabilizador del ánimo.
 Utilizar o añadir un antipsicótico atípico.
 Otros tratamientos experimentales.
 Ante una respuesta completa o parcial a un agente y
luego la pérdida de eficacia por tolerancia, considerar
aumento de dosis.
 Existe una curva de respuesta diferencial de dosis de
litio en la prevención de la manía en comparación con
depresión.
 dosis mayores son más efectivas en la prevención de
episodios maníacos, dosis más bajas y más bajos rangos de
niveles séricos parecen ser más eficaces en la prevención de
la depresión.

LAMOTRIGINA
 Ideal en pacientes con depresión bipolar con
hipersomnia, propensos al aumento de peso y con
disfunción sexual.
 Aprobado por la FDA para la prevención a largo plazo de
cualquier episodio afectivo, con mayor eficacia contra la
depresión que en manía o episodios mixtos.
 Evidencia en literatura sobre la eficacia de lamotrigina
como antidepresivo en fase aguda.
 Un estudio europeo reciente demostró que la
lamotrigina fue más eficaz que el placebo como adición
al litio para el tratamiento de la depresión bipolar aguda.
 Otros dos estudios a largo plazo resultaron en
aprobación de la FDA de lamotrigina para profilaxis de
la depresión bipolar.

LITIO COMO COADYUVANTE
 El litio parece ser una estrategia de adición eficaz para
la depresión bipolar.
 El litio sólo tiene eficacia antidepresiva en depresión bipolar
aguda.
 El litio ha demostrado aumentar significativamente los efectos
antidepresivos de una gran variedad de ADs.
 Disminuye mortalidad asociada a trastornos afectivos
unipolares y bipolares y tiene efectos adicionales en
prevención del suicidio en la enfermedad bipolar.
 Los efectos neurotróficos y neuroprotectores del litio
están bien establecidos in vitro e in vivo, así como en la
clínica.
 Adicionar litio conlleva un triple efecto de eficacia
adicional en manejo agudo y profiláctico, con efectos
anti suicidio y efectos neurotróficos y neuroprotectores
dentro del contexto de una enfermedad propensa a la
pérdida de elementos neuronales y gliales

QUETIAPINA
 Justificado en pacientes con depresión bipolar aguda asociada ansiedad e
insomnio.
 Excelente perfil de eficacia en la mejoría del estado de ánimo, la ansiedad y
el sueño, con un inicio rápido de acción superior al placebo en la primera
semana de tratamiento con dosis de 300 o 600 mg.
 Único aprobado como monoterapia por la FDA para la depresión bipolar.
 Eficaz como monoterapia en depresión unipolar y trastorno de ansiedad
generalizada a dosis de 150 a 300 mg / día.
 Su metabolito activo norquetiapina es un potente inhibidor de la recaptación
de norepinefrina. Además, tiene efectos agonista parcial en el receptor 5-
HT1A. Estos efectos, junto con el perfil de “encendido y apagado rápido” en
receptores de la dopamina y un bloqueo completo de los receptores 5-HT2
explican su excelente perfil antidepresivo.
 Norquetiapina también es antagonista de los receptores 5-HT2c, que inhiben
la liberación de catecolaminas en el prosencéfalo; su bloqueo así resulta en
la desinhibición de la liberación y aumento de los niveles de catecolaminas
en dicha área.
 La quetiapina bloquea la disminución en hipocampo del BDNF inducida por
el estrés, una propiedad compartida con otro tipo de antidepresivos.

CARBAMAZEPINA Y VALPROATO
 Efectividad de valproato o carbamazepina + litio en pacientes
con ansiedad e insomnio.
 El valproato tiene importantes efectos ansiolíticos y antipánico por sus
múltiples mecanismos que potencian la acción del GABA en el cerebro.
 La carbamazepina tiene una excelente perfil antidepresivo y ansiolítico.
 Un reciente estudio controlado vs placebo indica que los efectos
antidepresivos de carbamazepina en monoterapia para la depresión
bipolar superan al placebo.
 Un estudio colaborativo en Alemania encontró que el litio fue
más efectivo que la carbamazepina en profilaxis
general, particularmente con presentaciones típicas de manía
eufórica sin complicaciones, así como en pacientes con
antecedentes familiares de primer grado de trastornos afectivos.
 Por el contrario, la carbamazepina fue más eficaz en pacientes
bipolares II con presentaciones atípicas, incluyendo comorbilidad
con ansiedad, abuso de sustancias y presentaciones
esquizoafectivas.
 En pacientes con trastornos convulsivos, dosis más altas de
carbamazepina se correlacionan con mayor reducción en
síntomas de ansiedad concomitantes.

ARIPIPRAZOL Y ZIPRASIDONA
 En pacientes con depresión bipolar, asociado a fatiga e
hipersomnia, sobrepeso u otros factores de riesgo para
síndrome metabólico, debe considerarse el uso de aripiprazol
o ziprasidona antes que la quetiapina.
 El ajuste de dosis de ziprasidona y aripiprazol pueden ser
más difícil, pero puede acarrear menores efectos secundarios
para este tipo de pacientes.
 Además de bloqueo DA, 5-HT2a y 5-HT2c, ziprasidona tiene
efectos en la recaptación 5-HT y NA que podría relacionarse
con efectos antidepresivos.
 Quetiapina y la ziprasidona evitan la disminución de BDNF en
el hipocampo relacionada con el estrés.
 Los pacientes bipolares parecen ser más sensibles a los
efectos secundarios extrapiramidales del aripiprazol que los
pacientes con esquizofrenia. Es aconsejable comenzar el
manejo de la depresión bipolar con 2 mg diarios y aumentar
la dosis secuencialmente.

RISPERIDONA Y OLANZAPINA
 La risperidona sola tiene menor efecto antidepresivo
que la quetiapina y que lamotrigina en combinación.
 Risperidona aumenta niveles de prolactina por su
potente bloqueo D2, esto puede ser un problema
adicional en mujeres con enfermedad bipolar.
 Los efectos extrapiramidales de risperidona se vuelven
cada vez más prominentes con dosis de 6 mg por día o
más.
 La combinación olanzapina/fluoxetina está aprobada
por la FDA para el tratamiento de depresión
bipolar, pero puede producir problemas incluyendo
sedación marcada y gran aumento de peso.
 El aumento de peso y el síndrome metabólico son
comunes en pacientes con enfermedad bipolar, la
olanzapina y la clozapina deben utilizarse con gran
precaución.

ADICIÓN DE ANTIDEPRESIVOS A ESTABILIZADORES DEL
ÁNIMO Y ANTIPSICÓTICOS
 Si el tratamiento con un estabilizador del humor sólo o en
combinación con otro estabilizador del ánimo o un antipsicótico
atípico no ha producido respuesta antidepresiva, la adición de un
AD podría ser una opción razonable.
 El Bupropion tiene un perfil de efectos secundarios adecuado
para los síntomas de la depresión bipolar y parece tener una
tasa inferior de viraje comparado con venlafaxina u otros
antidepresivos noradrenérgicos potentes o selectivos.
 El Bupropion aumenta los niveles de dopamina en el estriado
dorsal y ventral, lo se asocia con la motivación, la activación
motora y la recompensa del placer.
 Un antidepresivo ISRS podría ser un complemento adecuado, en
especial en comorbilidad con TOC.
 Los IRSN debe utilizarse con precaución en enfermedad bipolar.
La venlafaxina tiene una tasa mayor de viraje que el bupropion
(con sertralina como riesgo intermedio) en un estudio aleatorio y
superior a paroxetina en otro estudio.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
 La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido uno de los pilares
del tratamiento de la depresión mayor, especialmente de la
depresión psicótica.
 Pacientes con enfermedad unipolar y bipolar responden a
TEC.
 Existen restricciones en recomendar el uso de la TEC en
pacientes con depresión bipolar no complicada.
 En pacientes con depresión psicótica refractaria a tratamiento
o en aquellos con alto riesgo de suicidio, la TEC sigue siendo
una de las opciones más rápidas y efectivas.
 La TEC puede considerarse en pacientes embarazadas con
depresión bipolar grave (posiblemente incluso en
manía), pero su seguridad no ha sido sistemáticamente
establecida y se desconoce el impacto potencial sobre el feto
de las múltiples anestesias y de la inducción de convulsiones.

 El uso rutinario de la TEC para la depresión bipolar
aguda produce considerable amnesia retrógrada y
pérdida de la memoria autobiográfica. El déficit
importante es raro.
 Se recomienda iniciar con TEC de pulsos ultra
cortos, de alta intensidad unilateral derecha, que
tienen la misma eficacia que la TEC bilateral y
produce menor pérdida de memoria.
 Si se encuentra disponible la estimulación
magnética transcraneal repetitiva (rTMS) o
estimulación del nervio vago, deberían
considerarse antes que el uso de la TEC en
situaciones de emergencia.

 La TEC de continuación o profiláctica podría
considerarse, aunque existen objeciones.
 No ha demostrado eficacia en estudios
aleatorios, controlados o incluso en grandes series casos
sistemáticos.
 Implicaría inconvenientes y complicaciones como visitas
repetidas al hospital, anestesias, inducciones de
convulsiones, alto costo e incertidumbre de intervalos de
tratamiento requeridos, así como cierto riesgo de pérdida de
la memoria si se utiliza TEC bilateral.
 La inducción de convulsiones motoras mayores con
TMS en lugar de estimulación eléctrica cuenta con
apoyo preliminar en eficacia y menor déficit de memoria
que TEC.
 La TEC induce en gran medida el BDNF y la
neurogénesis.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN TRASTORNO
BIPOLAR - PROFILAXIS CON LITIO
 Beneficio sostenido y menores efectos secundarios de
profilaxis con litio a bajas dosis.
 Monitoreo de niveles plasmáticos en intervalos de 2 a 6
meses, o más frecuentemente en pacientes con curso
inestable.
 Efecto protector de litio contra intentos de suicidio y
suicidio efectivo como un tratamiento de mantenimiento
en TAB
 Considerar tratamiento preventivo después de un
episodio maníaco, particularmente si hay antecedentes
familiares de TAB, y definitivamente después de dos
episodios.
 La profilaxis con litio es recomendable incluso si el nivel
tolerado se encuentra por debajo del límite inferior
recomendado normal de 0,5 mEq/L.

PROFILAXIS CON CARBAMAZEPINA
 Menores efectos profilácticos que Litio
 Mejor respuesta a la carbamazepina en
presentaciones como bipolar II, el ciclado
rápido, manía disfórica, trastorno
esquizoafectivo y comorbilidad por abuso de
sustancias.
 La combinación de carbamazepina y litio es
útil para pacientes refractarios a otros
tratamientos.

PROFILAXIS CON ÁCIDO VALPRÓICO
 El Ácido valpróico sólo o combinado con
litio es efectivo en el tratamiento a largo
plazo de un subgrupo substancial de
pacientes refractarios al uso de litio o
carbamazepina previamente.
 La efectividad de valproato en cicladores
rápidos como monoterapia sólo alcanza
12,5 % de respuesta.

PROFILAXIS CON LAMOTRIGINA
 Lamotrigina tiene propiedades antidepresivas
profilácticas y en menor medida también previene
episodios maníacos y mixtos.
 Pacientes bipolares tipo I con depresión responden
mejor que aquellos con TAB II o con depresión
unipolar.
 Lamotrigina no tiene aprobación por la FDA para
depresión aguda. Está aprobada para tratamiento
preventivo.
 Se debe titular lentamente la dosis por riesgo de
rash cutáneo incluso severo (Stevens-Johnson)

PROFILAXIS CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
 Olanzapina: efectos antimaníacos profilácticos
iguales o superiores al valproato. Menor efecto
antidepresivo en comparación con litio.
 Aripiprazol: efectos profilácticas en prevención de
manía, pero no en depresión.
 Tanto olanzapina como aripiprazol están aprobados
por FDA para tratamiento de mantenimiento del
TAB.
 La FDA ha aprobado la quetiapina como manejo en
profilaxis de TAB. Es el primer tratamiento indicado
como monoterapia para depresión y manía
aguda, así como profilaxis de ambas fases.

CORRELACIÓN ENTRE LA CLÍNICA Y LA RESPUESTA
AL TRATAMIENTO
 Ciclaje rápido (cuatro o más episodios por año):
 Indicador de pobre pronóstico para monoterapia con
litio, valproato y carbamazepina.
 Utilidad potencial de la combinación de litio + valproato o litio
+ carbamazepina desde el manejo inicial.
 Estudios muestran mejor respuesta para lamotrigina. Los
datos disponibles son insuficientes.
 Historia Familiar:
 La ausencia de antecedentes familiares de enfermedad
afectiva se asociada con buena respuesta a carbamazepina.
 Historia familiar de enfermedad afectiva en familiares de
primer grado se asocia con respuesta positiva al litio.
 los pacientes con trastorno mental orgánico presentan
respuesta relativamente pobre a litio con alto potencial de
toxicidad y buena respuesta a carbamazepina o valproato.

EFECTOS ADVERSOS DEL LITIO Y LOS
ANTICONVULSIVANTES
 Función Tiroidea
 Función Renal y Electrolitos
 Temblor
 Efectos gastrointestinales
 Efectos cognitivos
 Ganancia de peso
 Rash
 Hepatitis y Pancreatitis
 Efectos hematológicos
 Teratogenicidad
 Irregularidad menstrual
 Osteoporosis

FUNDAMENTOS PARA COMBINACIONES
COMPLEJAS DE TRATAMIENTOS.
1. Por necesidad (falta de respuesta a la monoterapia o terapia dual).
2. Tratamiento de formas más grave de enfermedad (manía o depresión polimorfas o
frecuentes, episodios mixtos, ciclaje rápido)
3. Intención de tratar hasta la remisión completa (mediante efectos aditivos o
sinérgicos)
4. Evitar nuevos episodios por tolerancia (manipulando varios neurotransmisores)
5. Adecuado manejo de comorbilidades (trastornos de ansiedad > 40%; abuso de
sustancias > 40%, sobre peso, 50 – 75%)
6. Evitar efectos secundarios (comunes con agentes únicos en dosis elevadas en un
intento de lograr la remisión)
7. Medicamentos y psicoterapias pueden diferir en función del estadio de la
enfermedad, su evolución y complicaciones.
8. Esta terapia es comúnmente recomendada en otras condiciones médicas crónicas
(SIDA, TB, epilepsia, artritis reumatoide, cáncer)

PSICOTERAPIA EN TRATAMIENTO DE
TRASTORNOS AFECTIVOS

PSICOTERAPIA – MODELO PSICOANALÍTICO
 La psicoterapia para la depresión surgió de modelos
psicoanalíticos.
 Las primeras teorías explicaban la depresión como un
fenómeno intrapsíquico de ira que surgía de conflictos
inconscientes.
 Tratamiento a largo plazo centrada en reconocimiento
consciente de estos conflictos internos.
 La intervención se enfoca en el desarrollo de
introspección sobre estos conflictos valiéndose de la
asociación libre del pensamiento y las interpretaciones
del terapeuta.
 Este tratamiento utiliza las proyecciones del paciente
sobre el terapeuta (la neurosis de transferencia) como
medio para estudiar los conflictos y las relaciones
objetales tempranas.

PSICOTERAPIA – MODELO CONDUCTUAL
 Las teorías conductuales rechazan las pulsiones
inconscientes como objetivos de intervención, ya que no
pueden ser observados y estudiados sistemáticamente.
 Los trastornos depresivos se explican como consecuencia de
la disminución acceso al refuerzo positivo, posiblemente
debido a la pérdida de una relación o actividad gratificante.
 Entrenamiento enfatizado en habilidades específicas para
aumentar actividades gratificantes utilizando tanto la práctica
dirigida de habilidades como la observación y moldeado.
 Las intervenciones se basan en principios de
condicionamiento clásico y operante y aplican técnicas
científicas al estudio de comportamientos observables
 La intervención implica identificar actividades
gratificantes, entrenamiento en efectividad interpersonal y
énfasis marcado en la práctica de las habilidades en el
"mundo real".

PSICOTERAPIA – MODELO COGNITIVO
 El desarrollo de la depresión y otros trastornos mentales fue
atribuido a la presencia de reglas absolutas y rígidas aprendidas
en etapas tempranas de la vida.
 Estas reglas llamadas los “deberías” o “debes” , hacen que los
individuos crean que no lograr actuar de cierta manera (por
ejemplo, hacer felices a los demás) conduce a resultados
catastróficos (p. ej., sentirse inútiles).
 Estas reglas son a menudo irracionales e inalcanzables y
cuando la persona no puede cumplir con estas
expectativas, puede llegar a deprimirse.
 Los “pensamientos automáticos” se dan como respuesta a una
situación (por ejemplo, "no lo soporto " como respuesta al
rechazo en una relación) se derivan de la hipótesis que el
paciente tiene sobre sí mismo, su mundo y su futuro.
 Un individuo que se ve a sí mismo como débil, dependiente de
los demás, que ve el mundo como peligroso y el futuro sin
esperanza se sentiría más amenazado por la pérdida de una
relación que aquel que se siente competente, seguro de su
mundo y con un futuro lleno de posibilidades.

PSICOTERAPIA – MODELO INTERPERSONAL
 La psicoterapia interpersonal difiere de la terapia cognitiva
conductual y de la terapia conductual en que se centra teórica
y prácticamente en las relaciones.
 Se concibe la depresión como derivada de patrones
problemáticos en las relaciones que provienen del desarrollo
temprano y el establecimiento de los vínculos.
 El tratamiento hace énfasis en aprender a reconocer los
patrones interpersonales y actuar más eficazmente en las
relaciones.
 Las intervenciones incluyen cuestionamientos no
dirigidos, interpretación de patrones de relación (incluyendo la
relación terapéutica), capacitación en habilidades
interpersonales, psicoeducación y juegos de rol.
 Las intervenciones son elegidas para hacer frente a una o
más de los cuatro dominios interpersonales (dolor, conflictos
interpersonales, transiciones de rol y déficits interpersonales)
que son relevantes para el episodio depresivo actual del
paciente.

PSICOTERAPIA – MODELO INTERPERSONAL Y
DE RITMO SOCIAL
 Surge de la mejor comprensión de la biología de
los trastornos afectivos.
 Ellen Frank y sus colegas han incorporado el
concepto de ritmos sociales y la importancia de
estos ritmos en un modelo de psicoterapia
interpersonal para tratar el trastorno bipolar.
 Este modelo concibe el trastorno bipolar como
vulnerables a trastornos en los ritmos circadianos e
identifica ritmos sociales estables y consistentes
como características que pueden proteger contra la
exacerbación de los síntomas.

PSICOTERAPIA – MODELO DE FAMILIA
 Se centra en educar a pacientes y familiares sobre el
trastorno, ayudándoles a adquirir una perspectiva
compartida de la enfermedad.
 El terapeuta guía a la familia en el desarrollo de un plan
de prevención de recaídas, incluyendo maneras en las
que la familia puede identificar la exacerbación de
síntomas, cómo compartirán esta observación con el
paciente y cómo el paciente responderá a esta
información.
 Se generan opciones para manejo de los síntomas (por
ejemplo, visitar al médico para el ajuste de la
medicación o aumento de la estructura del hogar).
 Se entrena a los miembros de la familia para
comunicarse eficazmente con el paciente y reducir el
nivel de hostilidad y la crítica en su medio.

PSICOTERAPIA – MODELO BIOLÓGICAMENTE
INFORMADO
 La psicoterapia biológicamente informada para la
depresión es un enfoque que integra la perspectiva
biológica con los modelos psicoterapéuticos.
 Utiliza elementos de participación de la
familia, educación y entrenamiento de habilidades de
afrontamiento e incluye el uso de tratamiento
psicofarmacológico complementario, conceptos
psicodinámicos y técnicas cognitivo-conductuales.
 Se asumen que la depresión se desarrolla de una
matriz multifactorial que conduce a cambios biológicos
que operan de forma autónoma.
 La intervención se centra en la influencia de la
depresión el funcionamiento de la personalidad.

TRATAMIENTOS EFICACES PARA LA
DEPRESIÓN MAYOR
Tratamiento
Conceptualización de la etiología del
trastorno Intervenciones de la muestra
Terapia conductual Déficit de refuerzos, incluyendo actividades
agradables y contacto interpersonal positivo.
Aumentar el nivel de actividad
Establecimiento estructurado de metas
Capacitación en habilidades interpersonales
Terapia cognitiva-conductual Interacción de creencias con factor
estresante asociado.
Identificar y desafiar los pensamientos
automáticos
Participar en actividades que proporcionen
evidencia para refutar creencias
disfuncionales
Modificar creencias básicas mediante la
revisión de la evidencia.
Psicoterapia interpersonal Vulnerabilidades interpersonales derivados
de apegos tempranos y patrones de relación
aprendida
Desarrollar conciencia de patrones en las
relaciones primarias y la relación
terapéutica.
Capacitación en habilidades interpersonales.
Análisis de la comunicación
Terapia marital conductual Angustia matrimonial aumenta el estrés y
daña los recursos de soporte
Formación de comunicación asertiva
Ejercicios de escucha activas
Habilidades de resolución de problemas
Aumento de conductas de refuerzo hacia el
cónyuge

TRATAMIENTOS EFICACES PARA EL
TRASTORNO BIPOLAR
Tratamiento
Conceptualización de la
etiología del trastorno Intervenciones de la muestra
Terapia
cognitiva-
conductual
Vulnerabilidad biológica
interactuando con el estrés
Déficits de aptitudes limitan la
capacidad para controlar los
síntomas
Identificar y desafiar los pensamientos
automáticos que interfieren con la
adherencia al tratamiento
Premiar actividades que proporcionan
aumento de rutinas y estabilidad.
Practicar habilidades de comunicación
con el terapeuta.
Terapia de
ritmo
interpersonales
y sociales
Vulnerabilidades interpersonales
derivados de apego temprano y
patrones de relación aprendidas,
además de alteración de ritmos
sociales
Desarrollar conciencia de patrones en las
relaciones primarias y la relación
terapéutica
Seguir y estabilizar los ritmos sociales
Capacitación en habilidades
interpersonales
Análisis de la comunicación
Terapia
centrada en
familia
Vulnerabilidad biológica
exacerbada por la emoción
negativa expresada en ambiente
familiar.
Educación en relación con el trastorno,
incluyendo precipitantes, factores de
riesgo y tratamiento eficaz.
Establecer plan de prevención de
recaídas, acordado por todos los
miembros de la familia involucrados
Entrenamiento en habilidades de
comunicación
Capacitación en habilidades para resolver
problemas

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