Este documento resume la situación actual del VIH/SIDA en Panamá y las estrategias de manejo. Menciona que cada 12 segundos se infecta una persona con VIH y que el SIDA mata a 4 personas cada minuto a nivel mundial. Además, destaca las recomendaciones actuales de iniciar la terapia antirretroviral independientemente del recuento de CD4 y los esquemas preferidos de inicio que incluyen el Atriplex como opción de una sola pastilla diaria.

1. SIDA: SITUACIÓN ACTUAL Y MANEJO
EN EL COMPLEJO METROPOLITANO
HOSPITALARIO
JORNADAS DE COLON, 2011
Dr. BORIS A. CASTILLO S.
ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
COORDINADOR DE LA CLÍNICA DE TRIPLE TERAPIA

2. IMPACTO DEL SIDA
CADA 12 SEGUNDOS SE
INFECTA UNA PERSONA
DE HIV
EL SIDA MATA A 4
PERSONAS CADA
MINUTO
17 MILLONES DE PERSONAS
MUEREN POR NO PODER TENER
ACCESO A LA TARV ( 70 % OMS )

3. AFRICA SUB SAHARIANA
• VIVE EL 9 % DE LA POBLACIÓN MUNDIAL
• TIENEN MÁS DEL 66 % DE LOS CASOS DE SIDA

4. LA PERSPECTIVA HA
CAMBIADO…
ENFERMEDAD
CRÓNICA QUE SE
PUEDE
CONTROLAR

5. IMPACTO DE LA TRIPLE TERAPIA EN ESTADOS
UNIDOS 1981-2000 ( CDC )
TARV
MUERTES Y CASOS DE SIDA SE HAN REDUCIDO UN 70 % CON TARV
( <<INFECCIONES OPORTUNISTAS )

6. SOBREVIDA EN HIV: DINAMARCA
1995-2005 ( 3990 pacientes )
Ann Intern Med January 16, 2007 146:87-95

8. CASOS NUEVOS APROBADOS: 2010
MAS FEM 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-49 50-54 55-59 >60
TOTAL 298 84 4 36 71 55 64 80 34 19 15
ENERO 26 12 9 7 5 7 4 5 0 1
FEB 21 10 1 4 5 6 3 7 2 2 1
MAR 26 8 7 6 3 10 3 1
ABRIL 23 5 5 TOTAL = 382 6
8 3 3 01 3
MAYO 36 10
32 1PACIENTES NUEVOS 10
6 12 7
POR 7 1
JUNIO 31 11 6 5
MES 7
5 12 1 2 2
JULIO 26 6 3
78 % VARONES 3
4 3 5 7 2
AGOS 24 5 1 1 6 3 9 5 2 2 5
SEPT 20 5 1 3 4 3 6 4 1 2
OCT 24 3 1 1 9 2 4 7 3 1
NOV 18 4 1 6 3 3 6 1 3
DIC 23 5 2 4 4 7 6 2 2 1

9. NUMERO DE INFECTADOS
CON HIV
>1.1 MILLONES
RESPONSABLE DE
MÁS DEL 54 % DE LAS
NUMERO DE INFECTADOS QUE 56,300 INFECCIONES
DESCONOCEN SU DIAGNÓSTICO NUEVAS ANUALES
232,000
( 25 % )
75 % CAMBIAN SU
CONDUCTA DE RIESGO
CUANDO SABEN SU STATUS

10. CUANDO SE LE HACE LA PRUEBA DE HIV
AL PACIENTE?
EL MEDICO LA
SOLICITA EL PACIENTE LA
LUEGO DE : SOLICITA:
SOSPECHA DE CONTROL
OPORTUNISTA SE SIENTE MAL
FACTORES DE PAREJA +
RIESGO BANCO
VDRL SANGRE
TBC

11. PROMEDIO DE CD4 EN PACIENTES NUEVOS EN
EL 2011
MES CD4
ENERO 222
FEBRERO 185
MARZO 168
ABRIL 138
MAYO 232
JUNIO 215
193

12. PACIENTES NAIVE: X CD4 < 200
DIAGNÓSTICO TARDÍO
RIESGO DE FALLO
INMUNOLÓGICO

13. PREDICTORES DE BUENA RESPUESTA
REGIMEN DE ALTA POTENCIA
EXCELENTE ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO Dx
BAJA VIREMIA TEMPRANO
CD4 > 200 ES
NECESARIO
RÁPIDA REDUCCIÓN DE LA VIREMIA
( PRIMERAS 12 SEMANAS )
PACIENTES JÓVENES

14. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

15. HIV PREVENCION: NUEVAS ESTRATEGIAS PARA CAMBIAR
LA EPIDEMIA
• 4 PRIORIDADES:
1. Hacer pruebas de HIV voluntarias como parte
rutinaria del cuidado médico
2. Implementar nuevos modelos de diagnóstico
fuera de las instalaciones médicas
3. Prevenir nuevas infecciones trabajando con las
personas diagnosticadas con HIV y sus parejas
4. Disminuir la transmisión perinatal
MMWR April 18, 2003

16. ORAQUICK ADVANCE HIV-1/2
• Fácil de realizar
• Se guarda a temperatura
ambiente
• Screens para HIV-1 and 2
• Resultados en 20 minutos
FDA • Detectan anticuerpos
APROBÓ – Formados en promedio: a los
EN 2002 25 días

17. Recoger las muestras de fluidos orales en
muestras de secreciones las encías con un
dispositivo de prueba.
Opcional guantes

18. Reactive
Control
Positive
HIV-1/2
Positive Negative
Leer resultados en 20 – 40 minutos

21. RECOMENDACIONES DEL
CDC PARA PARAR LA
DISEMINACIÓN DEL HIV
SCREENNING A TODAS LAS PERSONAS ENTRE 13-64
AÑOS DE EDAD EN TODAS LAS INSTALACIONES DE
SALUD

22. RECOMENDACIONES DEL CDC PARA
PARAR LA DISEMINACIÓN DEL HIV
• SCREENNING A TODAS LAS PERSONAS ENTRE 13-
64 AÑOS DE EDAD EN TODAS LAS HEALTHCARE
SETTING
• IDENTIFICAR A LOS PACIENTES HIV + Y
CONECTARLA TEMPRANAMENTE AL SISTEMA DE
SALUD
• EDUCAR A LA POBLACIÓN DE LOS FACTORES DE
RIESGO

23. CAPRISA 004: TENOFOVIR
MICROBICIDA GEL PARA LA
PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE
HIV A LA MUJER

24. CAPRISA 004: 1% Tenofovir
Microbicide Gel for Prevention of HIV
in Women
• Randomized, placebo-controlled, double-blind, proof-of-concept study conducted at
2 sites in South Africa
1% Tenofovir Gel†
HIV-uninfected women, (n = 445)
Study
at high risk of HIV, continued until
≥ 2 vaginal sex acts within 92 HIV
30 days of screening infections
(N = 889)* observed
Placebo Gel†
(n = 444)
*N = 889 enrolled and eligible subjects from screened population of 2160 subjects. Common causes of exclusion
included HIV infection (n = 536), failure to return for further evaluation (n = 142), no sexual activity (n = 132),
coenrollment in a separate study (n = 135), pregnancy (n = 51).
†Gel applied using “BAT 24” regimen: 1 gel dose up to 12 hrs before sex; 1 gel dose as soon after sex as possible
within 12 hrs after sex; maximum of 2 doses to be used within 24-hr period.
Abdool Karim Q, et al. Science DOI: 10.1126/science.1193748.
Abdool Karim Q, et al. AIDS 2010. Abstract TUSS0202.

25. CAPRISA: REDUCED HIV INCIDENCE
WITH TENOFOVIR VS PLACEBO GEL
• Tenofovir gel associated with Tenofovir Efficacy vs Levels of Adherence
decrease in HIV incidence[1] Adherence n No. of Efficacy,
– 50% decrease at 12 mos Level, % Infections %
– 39% decrease at 30 mos > 80 336 36 54
50-80 181 20 38
Tenofovir Placebo < 50 367 41 28
P = .007 P = .017  cervicovaginal fluid tenofovir
12 concentrations associated with ↓ HIV
10.5
9.1 seroconversion[2]
(Infections/100 PY)
10
Incidence Rate
8
5.2 5.6  No HIV resistance to tenofovir in
6
patients infected while using gel
4
2  Use of tenofovir gel also associated with
0 51% decrease in HSV-2 infection[3]
Mo 12 Mo 30
1. Abdool Karim Q, et al. Science DOI: 10.1126/science.1193748. 2. Kashuba A, et al. AIDS 2010. Abstract TUSS0203.
3. Abdool Karim S, et al. AIDS 2010. Abstract TUSS0204.

26. CUANDO COMENZAR LA
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL???

27. TERAPIA ANTIRETROVIRAL
• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
• Incremento de CD4
• DISMINUCIÓN DE CARGA VIRAL
– Indectable

28. INFECCIONES OPORTUNISTAS
DEFINITORIAS

29. INFECCIONES OPORTUNISTAS ATENDIDAS POR MES EN LA
SALA DE INFECTOLOGÍA 2010
MES TBC IVRB HISTO CRIPTO TOXO OTRO
TOTAL 87 43 77 2 27 141
ENERO 5 4 3 0 4 14
FEBRERO 5 1 8 0 1 12
MARZO 8 2 9 0 1 11
ABRIL 11 4 TOTAL = 377
4 1 2 112
MAYO 4 7 TBC 4 %
23 0 3 10
JUNIO 4 1 HISTO 20 %
8 0 3 8
JULIO 10 4 2 1 3 19
AGOSTO 7 5 8 0 2 13
SEPTIEMBR 11 5 14 0 2 8
OCTUBRE 10 4 5 0 2 11
NOVIEMB 7 6 7 0 1 9
DICIEM 5 0 5 0 3 14

30. INFECCIONES OPORTUNISTAS ATENDIDAS POR MES EN LA
SALA DE INFECTOLOGÍA 2011
MES TBC IVRB HISTO CRIPTO TOXO OTRO
TOTAL 60 24 59 6 28 112
ENERO 10 0 11 0 2 13
FEBRERO 9 1 11 0 7 15
MARZO 2 7 TOTAL = 289
7 2 5 12
ABRIL 11 0 TBC3: 20 % 1 2 18
MAYO 11 3 HISTO : 20 %
5 5 1 9
JUNIO 5 2 7 7 5 15
JULIO 7 4 7 7 2 15
AGOSTO 3 3 4 4 3 10
SEPTIEMBR 2 4 4 4 1 5

31. PACIENTE ASINTOMÁTICO
CD4 < 200
PASADO
CD4<350
CD4 350-500
YA HAY EVIDENCIA
> 500 ???

32. CD4>350
• RÁPIDA DISMINUCIÓN DEL CD4
• PAREJA NEGATIVA
• COMORBILIDADES
• > 50 AÑOS
• CARGA VIRAL ALTA
– > 100,000

33. INDEPENDIENTEMENTE DEL CD4
EMBARAZO
NEFROPATÍA
HEPATITIS B

34. CON QUÉ
COMENZAR??

36. CICLO CELULAR

38. GUIAS DE TRATAMIENTO: 2011
PREFERIDOS
ALTERNATIVOS
ACEPTABLES

39. CON QUÉ COMENZAR?
1 INHIBIDOR
DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO
NUCLEÓSIDO Y 2 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS
(NRTI)
1 INHIBIDOR DE LA PROTEASA Y 2 NRTI
1 INHIBIDOR DE LA INTEGRASA Y 2 NRTI

41. • LA MEJOR TOLERABILIDAD DE ATAZANAVIR/R
Y DARUNAVIR/R ES EN PARTE PORQUE
PUEDEN SER BOOSTEADOS CON SOLO 100
mg DE RITONAVIR

42. TERAPIA ALTERNATIVA
NEW:
SIN
EFECTOS
SNC

43. ESQUEMAS ACEPTABLES

44. TARV DE INICIO: PANAMÁ
COMBIVIR
EFAVIRENZ ATRIPLA
DIDANOSINA
+ 3TC
NAIVE

45. HOY: ATRIPLA: 3 EN 1
1 SOLA PASTILLA AL DÍA = MEJOR
ADHERENCIA

46. VENTAJAS DEL ATRIPLA
MENOR TOXICIDAD:
ANEMIA
LIPODISTROFIA
NEUROPATÍA PERIFÉRICA
PANCREATITIS
DISLIPIDEMIA
MENOR TASA DE DISCONTINUACIÓN
POR EFECTOS SECUNDARIOS

47. LIPOATROFIA LIPOHIPERTROFIA
DDI/D4T/ZDV TENOFOVIR

48. VENTAJA DE ATRIPLA
MÁS EFICAZ QUE COMBIVIR
- Mayor tasa de supresión
virológica
- Mayor ganancia de CD4

49. RESUMEN: VENTAJAS DEL ATRIPLA
MÁS ECONÓMICO
MENOS TÓXICO
MÁS EFICAZ

50. NINGÚN REGIMEN HA MOSTRADO
SER SUPERIOR QUE EL EFAVIRENZ
CON RESPECTO A LA RESPUESTA
VIROLÓGICA

51. FRACASO VIROLÓGICO
• Inhabilidad para alcanzar o mantener una
carga viral suprimida
– < 200
• Los cambios al tratamiento deben ser
tempranos para evitar que se acumulen
nuevas mutaciones
– EVITAR RESISTENCIA

52. * ESQUEMAS DE RESCATE PARA UN
PRIMER FALLO VIROLÓGICO
ESQUEMA 1 ESQUEMA 2
(INICIAL) (RESCATE)
TDF + ABC +
AZT/3TC + EFAVIRENZ INHIBIDOR DE
PROTEASA
PRUEBA DE LOPINAVIR/R
(SAQUINAVIR/R)
RESISTENCIA ATAZANAVIR/R
AZT + DDI o ABC +
INHIBIDOR DE
TDF/FTC/EFV
PROTEASA

53. CUAL ES LA ADHERENCIA DEL
PACIENTE???

54. PORQUÉ LA MALA ADHERENCIA?
TOXICIDAD

56. TERAPIA DE RESCATE: PACIENTES
EXPERIMENTADOS
( III ESQUEMA )
• INNTR
– ETRAVIRINA
• INHIBIDORES DE PROTEASA
– DARUNAVIR
• ANTAGONISTAS DE RECEPTORES CCR5
– MARAVIROC
• Depende de la prueba de tropismo
• INHIBIDORES DE FUSION
– T20 ( inyectable )
• INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
– RALTEGRAVIR

57. DISCUTIR LOS CASOS ANTES DEL CAMBIO
REFERIR AL ESPECIALISTA

58. ESQUEMAS SIN ANÁLOGOS
NUCLEÓSIDOS: ESTUDIO PROGRESS
• KALETRA + RALTEGRAVIR vs KALETRA +
TRUVADA
– 96 semanas , naive
• Son los primeros datos que indican que es
posible una supresión viral más rápida y de
igual eficacia ( 83 % vs 84.8 %) con una
PAUTA DOBLE Y MENOS EFECTOS II
SPARTAN: terapia dual con
ATAZANAVIR + RALTEGRAVIR

59. CLÍNICA DE TARV:
• 67 % DE NUESTROS
PACIENTES ESTÁN
CONTROLADOS
EL RESTO :
MALA ADHERENCIA
VIRUS RESISTENTE

60. ESQUEMAS DE TRIPLE TERAPIA HASTA
MAYO 2011
ESQUEMA TOTAL DE PACIENTES PORCENTAJE
COMBIVIR + EFAVIRENZ 1156 51 %
DDI + 3TC + EFAVIRENZ 206 9
COMBIVIR + KALETRA 380 17
DDI + 3TC + KALETRA 163 7
KALETRA EFAVIRENZ 48 2
DDI
SAQUINAVIR 92 4
2642
PACIENTES

61. META

64. GRACIAS…

65. •GRACIAS…

67. • NO SE PUEDE CONCEBIR
TRATAMIENTO SIN PREVENCIÓN NI
PREVENCIÓN SIN TRATAMIENTO

68. • Objective: To estimate survival time and age-specific mortality rates of an HIV-
infected population compared with that of the general population.
• Design: Population-based cohort study.
• Setting: All HIV-infected persons receiving care in Denmark from 1995 to 2005.
• Patients: Each member of the nationwide Danish HIV Cohort Study was matched
with as many as 99 persons from the general population according to sex, date of
birth, and municipality of residence.
• Measurements: The authors computed Kaplan–Meier life tables with age as the
time scale to estimate survival from age 25 years. Patients with HIV infection and
corresponding persons from the general population were observed from the date
of the patient's HIV diagnosis until death, emigration, or 1 May 2005.
• Results: 3990 HIV-infected patients and 379 872 persons from the general
population were included in the study, yielding 22 744 (median, 5.8 y/person) and
2 689 287 (median, 8.4 years/person) person-years of observation. Three percent
of participants were lost to follow-up. From age 25 years, the median survival was
19.9 years (95% CI, 18.5 to 21.3) among patients with HIV infection and 51.1 years
(CI, 50.9 to 51.5) among the general population. For HIV-infected patients, survival
increased to 32.5 years (CI, 29.4 to 34.7) during the 2000 to 2005 period. In the
subgroup that excluded persons with known hepatitis C coinfection (16%), median
survival was 38.9 years (CI, 35.4 to 40.1) during this same period. The relative
mortality rates for patients with HIV infection compared with those for the general
population decreased with increasing age, whereas the excess mortality rate
increased with increasing age.
• Limitations: The observed mortality rates are assumed to apply beyond the
current maximum observation time of 10 years.
• Conclusions: The estimated median survival is more than 35 years for a young
person diagnosed with HIV infection in the late highly active antiretroviral therapy
era. However, an ongoing effort is still needed to further reduce mortality rates for
these persons compared with the general population.

69. • equipo encargado del paciente, un varón estadounidense de 42 años,
preseleccionó a unos 80 posibles donantes de médula en busca de uno
que fuera inmune al virus, algo que ocurre en entre un uno y un tres por
ciento de los europeos.
Tras realizar más de sesenta análisis el equipo médico dio con el candidato
ideal, que presentaba una mutación genética natural, conocida como
delta 32 CCR5 y que, si se hereda de ambos progenitores, inmuniza frente
a la mayoría de cepas del virus.
El trasplante de médula de ese donante ha conseguido que el paciente
superara la leucemia y lleve casi dos años sin anticuerpos del VIH ni en la
sangre ni en los órganos vitales, algo inédito en el campo de la medicina
hasta ahora.
"Escogimos a ese donante con la esperanza de que con el trasplante de
sus células medulares podríamos, al mismo tiempo, eliminar la infección
de VIH", señaló Hütter.

71. • e eligió el día 1 de diciembre porque el primer
caso de sida fue diagnosticado en este día en
1981. Desde entonces, el sida ha matado a
más de 25 millones de personas en todo el
planeta, lo que la hace una de las epidemias
más destructivas registradas en la historia.