1. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP
Internista
Miembro Emérito ACMI
Fellow of The American College of Physicians
jueves, 11 de junio de 15

2. ▶ Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes por
enfermedad cardiovascular después del ataque cardíaco y
la ACV
▶ La secuela de TEP es hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (2-4%).
Lancet (2012) 379:1835
BJM (2013) 346:1
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
jueves, 11 de junio de 15

3. ▶ El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia
cardiovascular relativamente común.
▶ La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir
una insuficiencia ventricular derecha aguda que es
potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del
paciente.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
jueves, 11 de junio de 15

4. Estasis Sanguíneo
Estados de
Hipercoagulabilidad
Lesión
Endotelial
FACTORES DE RIESGO
TEP SECUNDARIO 80 %
TEP IDIOPATICO 20 %
VIRCHOW
TEP Fisiopatología
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5. Factores de riesgo fuertes (odds ratio > 10)
• Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previos.
• Fractura de cadera o pierna
• Prótesis de cadera o rodilla
• Cirugía mayor general en los últimos 3meses
• Traumatismo mayor
• Lesión medular
• Inmovilización>48h en el último mes
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
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6. Factores de riesgo moderados (odds ratio 2-9)
• Cirugía artroscópica de rodilla
• Vía venosa central
• Quimioterapia
• Insuficiencia cardiaca o respiratoria
• Terapia hormonal sustitutiva
• Terapia contraceptiva oral
• Cáncer
• ACV con parálisis
• Embarazo/postparto
• ETV previa
• Trombofilia: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C y S, mutación
de protrombina G20210A, mutación del factor V Leiden, anticoagulante lúpico
y síndrome antifosfolípido
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7. Factores de riesgo débiles (odds ratio < 2)
• Reposo cama >3 días
•Inmovilización por largos periodos tiempo sentado (p.ej,viajes )
• Edadavanzada
• Cirugíalaparoscópica
• Obesidad
• Venasvaricosas
• Tabaquismo>25cigarrillos/día.
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8. F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A
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9. jueves, 11 de junio de 15

10. TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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11. Sospecha clínica (Sensibilidad: 85%;
Especificidad: 51%)
▶ Se establece en base a los signos y síntomas junto a la
presencia o no de factores de riesgo.
▶ Con la premisa de que tanto los síntomas como los
signos, son sensibles pero poco específicos; aunque su
combinación incrementa su sensibilidad.
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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12. DISNEA EN REPOSO O EN EJERCI0 DE INICIO SUBITO 73%
TAQUIPNEA 53%
DOLOR TORACICO DE TIPO PLEURITCO 44%
TOS 34%
DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR 17%
HEMOPTISIS 11%
TAQUICARDIA 100%
ORTOPNEA 28%
INGURGITACION YUGULAR 14%
COMPONENTE PULMONAR REFORZADO 14%
SINCOPE 8%
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA 5%
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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13. Causa/perfil+ Localización+ Cualidad+ Agravantes/+
Atenuantes+
Síntomas+y+
signos+
asociados+
Hallazgos+
en+pruebas+
complementarias+
Tromboem?
bolia+
pulmonar+
Costal,(
central((
Pleurí0co,(
punzante(
Agrava:(tos,(
respiración(
Hemop0sis,(
disnea,(
tos,(
hiperven0la=
ción(
ECG:+taquicardia,(
alteraciones(de(T(y(
ST,(BRD.(Elevación(
dímero+D,(alcalosis(
Respiratoria.(
RadiograEa+de+
tórax:+oligohemia(
periférica(
PERFIL+DEL+DOLOR+DE+ORIGEN++
TOMBOEMBOLICO+PULMONAR+
Córdoba=Soriano(JG,(et(al.(Diagnós0co(diferencial(del(dolor(torácico(
Semergen.(2013.(hQp://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006(
DiagnósOco+diferencial+del+dolor+torácico+
en+Urgencias+
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14. VARIABLE PUNTAJE
CANCER ACTIVO 1,0
HEMOPTISIS 1,0
CIRUGIA RECIENTE 1,5
TVP PREVIA 1,5
FC > 100 1,5
SIGNOS CLINICOS DE TVP 3,0
SIN OTRO DIAGNOTICO 3,0
PROBABILIDAD PRE-PRUEBA
ALTA ≥ 6
MODERADA 2,5 - 5,5
BAJA ≤ 2
Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Criterios de WELLS
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15. Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Criterios Canadienses de WELLS
% de probabilidad de TEP
> 6 riesgo alto (78%)
2,5 - 5,5 riesgo moderado (28%)
< 2 riesgo bajo (3,4%)
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16. Algoritmo Diagnóstico basado en la escala de WELLS
DIMERO D
Riesgo bajo(<2) ó
Intermedio( 2,5-5,5)
RIESGO ALTO
ECOCARDIOGRAMA
TAC MULTICORTE
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17. Puntos
Edad > 65 años 1
TVP o TEP previos 3
Cirugía bajo anestesia general o fractura
de miembro inferior dentro del mes 2
Cáncer activo (activo o “curado” )de
menos de 1 año 2
Dolor unilateral de pierna 3
Hemóptisis 2
FC 75-94 / min. 3
FC > 95/min. 5
Dolor a la palpación venosa profunda en
miembro inferior y edema unilateral 4
Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
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18. Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
> 11 riesgo alto
4-10 riesgo moderado o intermedio
< 3 riesgo bajo
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19. INDICES PRONÓSTICOS : PESI, sPESI y PETS
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20. INDICES PESI, sPESI y PETS
PES sPESI
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21. Pruebas complementarias básicas
▶ a) Hemograma, bioquímica y coagulación.
◆ Leucocitosis,
◆ Aumento de VSG, LDH y AST.
◆ La troponina I (TrI) y el BNP o NT-proBNP ayudan a estratificar el riesgo y
predecir el pronóstico, pero no son herramientas para el diagnóstico
▶ b) La gasometría
Hipoxemia, Hipocapnia y Alcalosis respiratoria son un hallazgo común,
aunque una gasometría arterial normal no excluye el diagnóstico.
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22. ▸ Producto de degradación de la fibrina.
‣ Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA
‣ Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
‣ Valor anormal: > 500 ng/ml
DÍMERO D
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23. DÍMERO D
Falsos negativos:
*Tratamiento con warfarina
*Síntomas de más de 3 días
*Presencia de trombos pequeños
*Infarto pulmonar aislado
*Trombosis venosa distal aislada
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
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24. EKG.. Patrón de Mac Ginn - White
(1935)
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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25. ▶ c) El electrocardiograma.
◆ 70% con normalidades en el ECG, aunque suelen ser
inespecíficas.
Alteraciones en el segmento ST y onda T.
Datos de sobrecarga de ventrículo derecho :
El patrón S1Q3T3,
Inversión de la onda T de V1 a V3 o
Bloqueo completo o incompleto de rama derecha*
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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26. S1 Q3 T3
Q S
S
DI
DII
DIII
S V1,2,3
ELECTROCARDIOGRAMA
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27. ▶d) La radiografía de tórax
(generalmente es inespecífica )
◆ Hallazgos más frecuentes
Cardiomegalia
Derrame pleural, Atelectasia o Elevación de hemidiafragma
◆ Menos frecuentes
El signo de Westermark (oligohemia focal)
La joroba de Hampton (condensación parenquimatosa triangular en
la base pulmonar); éste último se asocia con infarto pulmonar.
La radiografía suele ser normal en el 12% de los casos.
TEP ASPECTOS CLÍNICOS
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28. Signo de
Fleischner
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29. Signo de
Palla
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30. Signo de
Westermark
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31. Joroba de Hampton
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32. BA C
Ecografía Venosa de Miembros Inferiores
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33. Ecografía + Doppler =
Duplex
Ecografía Venosa de Miembros Inferiores
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34. Perfusión Pulmonar
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35. Arteriografia Pulmonar
jueves, 11 de junio de 15

36. Arteriografia Pulmonar
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37. Ha reemplazado al centellograma
de V/Q y a la arteriografía
pulmonar y es la modalidad de
imagen principal para el
diagnóstico en sospecha de TEP .
Permite diagnósticos alternativos
hasta el 67%.
Mayor sensibilidad y especificidad
con tomógrafos helicoidales con
mayor cantidad de pistas.
Valor predictivo negativo cercano
al 100%.
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
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38. Coágulos
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
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39. ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
jueves, 11 de junio de 15

40. ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
jueves, 11 de junio de 15

41. ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
jueves, 11 de junio de 15

42. ‣Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
‣Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD
(relación normal VD:VI= 0,6: 1)
‣ Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD
Dilatación del VD > 25-30 mm
‣Desviación del septum hacia la izquierda
‣Aplanamiento septal
‣Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared
‣Insuficiencia tricuspidea
‣Dilatación de aurícula derecha
‣Presión de la arteria pulmonar elevada
ECOCARDIOGRAFIA
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43. VD
AD
VI
AI
ECOCARDIOGRAFIA
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44. Confirmación de TEP:
*AngioTAC positiva
*Ecografía venosa proximal positiva
*Centellograma V/Q de alta probabilidad
Exclusión de TEP:
*AngioTAC helicoidal negativa
*AngioTAC y ecografía venosa proximal negativas
*Ecografía venosa proximal negativa
*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml
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45. CLASIFICACIÓN DE TEP EN
CATEGORIAS PRONOSTICAS
‣ TEP masivo (20%)
‣ TEP submasivo (32%)
‣ TEP no masivo (48%)
Cardiol Clin (2013) 31:503
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46. SOSPECHA DE TEP
SHOCK ó HIPOTENSION
SI
ALTO
RIESGO
NO ALTO
RIESGO
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47. SOSPECHA DE TEP SIN SHOCK/HIPOTENSION
Evalúe Probabilidad Clínica de TEP
Probabilidad Baja/Intermedia
o TEP no Probable
Probabilidad Clínica Alta
o TEP Probable
DIMERO D
ANGIOTAC ANGIOTAC
POSITIVONEGATIVO
NO TEP CONFIRMADO
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
NO TEP CONFIRMADO
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
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48. º
SOSPECHA CLINICA DE TEP
SHOCK / HIPOTENSION
SI NO
Algoritmo Dx 1
TEP (+)
ALTO RIESGO
Algoritmo Dx 2
Evalúe Riesgo (PESI sPESI)
TEP (+)
PESI = I-II
sPESI = 0
Bajo Riesgo
PESI = III-IV
sPESI ≥ 1
Riesgo Intermedio
Eco/CT (Función VD)
AMBOS ( + )
UNO ( + ) OTRO(-)
Riesgo Intermedio ↑ Riesgo Intermedio ↓
REPERFUSION
PRIMARIA
A/C - Probable
Reperfusión de rescate
A/C
Hospitalizar
A/C
Considerar Tto Ambul.
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49. TRATAMIENTO DEL TEP SEGÚN EL RIESGO
ALTO
INTERMEDIO
BAJO
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50. TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Heparina no fraccionada
(intravenosa)
80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusión
continua a 18 UI/Kg/h
Heparina de bajo peso
molecular *(subcutánea).
ENOXAPARINA
1,0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al día
(Si CCl < 30 ml/min, reducir la dosis a 1 mg/Kg una
vez al día. Considerar HNF en infusión como
alternativa).
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51. TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Nuevos anticoagulantes orales
Rivaroxaban ( EINSTEIN-PE)
Un inhibidor directo del factor Xa,con un inicio de acción rápido (entre 2 y 4 horas). El estudio
EINSTEIN-PE ha demostrado en su reciente publicación un perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento del TEP de
no alto riesgo, similar al tratamiento clásico con HBPM y fármacos antivitamina K. En España, está aprobado su uso
para tal indicación, sin estar financiada por el SNS.
Dabigatrán ( RE-COVER)
Inhibidor directo de forma potente, competitiva y reversible la trombina,
bloqueando la formación de fibrina a partir de fibrinógeno y la agregación plaquetaria dependiente de la trombina6
Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al., RE-COVER
Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism.
N Engl J Med. 2009;361:2342---52.
Büller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al., EINSTEIN-PE
investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J
Med. 2012;366:1287---97
jueves, 11 de junio de 15

52. jueves, 11 de junio de 15