1. Bravo G, Jiménez C, Baztán JJ, Guillén F. Síndrome de inmovilización y úlceras por
presión. En: Anzola PE, Galinsky D, Morales MF, Salas A, Sánchez A~ (eds.) .. La
atención de los ancianos: un desafio para los años noventa. Publlcaclon Clentlflca
.No. 546. Organización Panamericana de la Salud. Washington, USA; 1994: 159-171.
SíNDROtv1E DE INMOVILIZACiÓN Y ÚLCERAS
POR PRESION
G.1. Bravo, C. Jiménez Rojas, J.J. Baztén y F. Guillén Llera
Introducción riálricos y se debe considerar como un
problema médico independiente que
La clínica gcriátrica se identifica, más requiere una valoración y un manejo
que por la existencia de enfermedades específicos.
específicas en el anciano , por la presen - La inmovilidad aguda, entendida como
cia de grupos sindrómicos. que integran el episodio de declinación rápida de la in-
diferentes signos y síntomas de origen dependencin en la movilidad hacia una
multifactoriaL En este artículo se revi- situación de encarnamiento o de "vida ca-
san dos de estas situaciones en las que se ma-sillón" durante tres días como míni-
entremezclan diferentes etiologías, un mo, supone una verdadera emergencia
manejo muy frecuentemente inadecuado médica y requiere atención inmediata,
de los casos y la existencia habitual de tanto por s u impacto en el pronóst ico
complicaciones, muchas veces evitables, runcional, como por la elevada mortali-
de vital trascendencia en la evolución y dad que en sí conlleva: hay datos que in-
el pronóstico de los pacientes: el sín- dican que este tipo de inmovilidad se aso-
drome de inmovilidad y las úlceras por cia con un 33% de mortalidad a los tres
presión. meses y hasta de un 58% al año (1).
Existe una evidente tendencin a
identificar ralta de movilidad con edad
Síndrome de inmovilidad avam.ada. Los estudios que nnaliznn In
actitud de los médicos y del personnl de
salud rrente a este problema demuestran
Conceptos genero/es que muy pocas veces las distintas situn-
ciones de inmovilidad quedan reflejadas
La inmovilidad puede definirse como en la historia clínica e incluso que muy
la reducción de la capacidad para desem- rrecuentemente el personal que trnbaja
peñar actividades en la vida diaria por con ancianos es incapaz de definir el gra-
deterioro de runciones relacionadas con do de cnpacidnd funcional de sus pacien-
el sistema neuro-músculo-esquelético. tes (2. 3).
Es uno de los grandes síndromes ge- En cuanto a prevalencia, se estima

2. Sindrome de inmovilizoción y úlceros por presión
.~~~~------------~------
que entre 15 y 18% de los mayores de 65 Incluso en inmovilidades severas pue·
años tienen problemas p2P10 mOoili-'o ars(: cen cnns¿guirst:::" mejc.ríós qUe, aunl...{ue a
por sí rni.3mos. que 53% d2 les Rncial:OS '¡;>(:es sean lp.ves, pu~d,=,n disminuir la in-
de más de 70") año5 tienen dificultades pa- cidencia y.:-Ia gravedad de ]a~ compli~a­
ra sali r 1e casa, y que 20~ están prácti- dones, aumentar el wado de bienestar
ca:nente corlfinacios el"! su domicilio (4, />). uel pacif:nte y facilitar su manejo a los
Se ha señalade además que con frecuen- que los cuidan (7),
cia el cuidad) m¿d:co e~ capaz d..:- f.rromo-
-ér. púr .5up"Jestu de r.10UO no cor..~rif'ntp. ClIadro 1, Ccracterís!icas de lo
mayor dtpendencia E: inmovilidad , cOlldi - inmovilidad del anciano,
clonada por la inercia del propio lJacientl::
Elcvada prevalenci2
y. sobre roda, por la de los que lo ruidan, Nece~aria identificación de etiologias y consecuencias
obsesionados demasiadas Oeces en qu~ el Ctiliz8('ión de medidas preventivas eficaces
anciano Esté "quieto, Call ado y seco" (6). :""(,cesidad de manejo c!:ni cu-asistencial
Hay toda una serie de puntos a con- Trat:imil:!nto medico o quirúrgico de etiologías
siderar (C uadro 1) en lo qu e se refiere roeversibies
Prevención interdisciplinaria de las complica-
a valo ración y manejo de la inmovili-
ciones
dad en el anciano, Para una valoración Rehabilitación y terapia ocupacional
completa de la inmovilidad es necesa- ,Ayudas y adaptaciones del hugar
rio identificar tanto la etiología como Indicación del nivel asistencial más adecuado
la5 complicaciones asociadas, que, co-
mo se verá más adelante, pueden ser La importancjk'oode la utilización de
múltiples y concurrir varias de ellas en ayudas y adapta·c¡6nes radica en que el
un mismo paciente, Ló confección de grado real de discapacidal puede signifi-
un listado completo de las posibles cau- car poco en comparación °con el nivel has-
sas etiológicas facilitara el manejo clí- ta el que puede ser enseñado un paciente
nico del problema, enfocado tanto al a hacer frente a la misma (6) . Si el obje-
tratamiento médico de causas reversi- tiyo es el mantenimiento de la indepen-
bles como a la valoración de posibilida- dencia, y ello no siempre es posible de
des rehabilitadoras. Muchos pacientes forma completa, es obligada la búsqueda
con inmovilidad, y no solamente las de alternativas que faciliten la perma-
originadas por accidente cerebrovascu- nencia del a~dano en la comunidad, ta-
lar o fractura de cadera, pueden benefi- les como el empleo de ayudas para la mo-
ciarse de técnicas fisioterápicas para vilización y para facilitar las actividades
aumentar e l rango de movimiento de de la vida diaria, y realizar las demás
sus articulacioDes. reforzar la muscula- adaptaciones en el hogar, y de sistemas
tura de apoyo alrededor de las mismas, de apoyo a pacientes y cuidadores.
mejorar el patrón de la marcha con o Para el correcto manejo del anciano con
sin ayuda, y facilitar la transferencia y inmovilidad es necesario disponer de una
la capacidad de incorporarse del sillón o estructura asistencial escalonada. La elec-
de la cama, aspecto indispensable para ción del nivel asistencial dependerá de la
el mantenimiento de grados razonables situación de la enfermedad principal, de
de independencia. La terapia ocupacio- las posibilidades rehabilitadoras reales y
nal va a ser un segundo y fundamental de los condicionantes mentales y sociales
instrumento para lograr autosuficiencia del paciente_ La unidad de media estancia
en la realización de actividades de la vi- o rehabilitación y, sobre todo, el hospital
da diaria y optimizar e l grado de inte- de día van a proporcionar, sobre todo para
gración del paciente en su medio social inmovilidades establecidas, ento~o dondE:
habitual. recibir tratamiento específico (fisioterapia

3. Bravo. Jiménez Rojos. Boztón y GuiIJén - - - -
Llera
y terapia ocupacional> y oportunidad pa-
Paget, las metástasis óseas y los trauma- .
ra '€;lCer ?erdi¿a de c~mflanza y adquirir tismos, qPI? pueden jJro"oc.8!' dc~or de [(11'-
ma prclongad<:l, ~nclu::,o Sll1 que se hayo.
segurirlad.
prouucldo fractur(:!, 50n otra~ etiolúgías
.que !=;e consideran en este artícuio. Todas
EtioJogíC5 Y cornpiicociones ell3.s obligan, j'.lDto al tratamiento et.ioló-
gico posib~e, a instaurar p<Hnas analgési-
Todas 1as €lJfermenades que producen ca . suficiente-s Y a v2iora:' la i:1dic3~i6n
.:;
dOlor y rj~i0.P7 ::on causas f:i"ecuent~s de de tJroc~dimiento~ quil'úrg:c0s, cumo la
irJm0vilicad en el anciu;1o ~Cu&di"o ;l.). prótesis lirtlcular.
La p<:::.tObgí3 o3teoarticular~ báElcamente El accidentp. cerebrové~c;ular agudo
degenerativa Y fundamenta1mente de (ACVA) es otra causa importante de in-
artict:laciones de carga, es, por su alta movilidnd en paciente.s ar.Clrm05. Al ana-
prevalencia, la prirr.era "::3usa de discapa- lizar los datos de nu€.stras propias series,
cidad en pacientes ancianos. La osteopo- 50% de los pacientes supervivientes pa-
rosis, la osteomalacia, la enfermedad de saron a sus domicilios sin necesidades
especia1es de ayuda, mientras que 30%
Cuadro 2. Causas de inmovilidad en el presentó dependencia residual severa (8) .
anciano.
El tratamiento rehabilitador continuado,
Dolor ~. rigidez. la prevención dt: las complicaciones fre-
O!;teoartrosis, artritis reu matoidea. pscudogota,
poliomialgia reumática, ost.coporosis
cuentes y el manejo correcto de los pro~
Enfenneclades malip'as (meLástasisl blemas asociados (incontinencia, disfa-
Causas podológicas gia, etc.) determinará en gran medida la
Osteomal.acia ~
Enfermeciad de- Parkinson magnitud de la inmovilidad residual de
Causas cardiovas-culaTe!;~' pulmonares los mismos.
Insuficiencia cardíaca ):/0 resp;ratoria scveras La "debilidad generalizada" es un tér-
Cardiopatía isquémica con angina frecuente
Arteriopa tía periférica a"a07.ada mino que ha sido bien acogido en la lite-
Causas neurologicas
ratura. Expresa el hecho, frecuente en la
Accidente cerebro"ascular agudo, cerebeJopatías, práctica clínica, de encontrar un paciente
neuropatias que, como único sinwma, ha restringido
Causas de debilidad generalizada su movilidad, no encontrándose una etio-
EndocrinoJóbicas, metabólicas, hematoJógicas, logía claramente reconocible. El diagnós-
cardíacas
Insuficiencia hepática y renal, daño tisular tico difcrencial en eE- :' (¡~- casos es, ·desde
Psicológicas, fánnaco~, mal nutrición, postinfecciosas luego, múltiple (6),:. ,: ;mportancia ra-
Causas mentales y sensoriales dica tanto en que muchas de las causas
Sindrome confusional agudo
Demencia se'cra
pueden ser tratables, como en las eviden-
Depresión cias de que la inmovilidad secundaria a
Alteraciones visuales y auditivas
"debilidad generalizada" conlleva un peor
Inestabilidadt roieao a caidas pronóstico vital que el secundario a una
Farmacos
Alteraciones de la marcha causa determinada (1).
Hipotensión ortosl.ática Los estados de confusión y la depre-
, Incontinencias sión no solo favorecen per se la inmovi -
Urinaria ylo fecal lidad a corto plazo, sino que cuando
_. Iatrogenia acompañan a otros procesos dificultan
Fánnacos (psicofánnacns, hipolensores,
antiinflamatonos no esteroideos)
enormemente el tratamiento rehabilita-
, Hospitalización
dor por los problemas de comunicación
Inmovilización forzada
del paciente con el terapeuta Y por la
lnmo'i.liz.ación innecesaria tendencia al negativisrno que presentan
Métodos inadecuados de restricción física ante el menor síntoma de dolor o rigidez. ,..

4. Sind rome de inmo vilización y úlc elos POI presión
En la derr. encia, los estudios realiza- p}orador parezca inestable será casI
dos sebrc InJ'T1c vj]jdad no eJlcuentran un:=t sierr.pl'e ;;).seg-,lTa para el pOclente y :kbé
clara rel~.ción Ji recta entre el grado de alerta. de la necesidad de (j)'udas (6).
deterioro cogn oscitivo y la di s nlinución L.a incontinencia urinaria (fund amen-
de ]a movi li dad , 531·.... 0 en cases de demen- talr:1ente por estrés) puede hacer que un
cias muy se'.'€ras. Por ello, C1.l3ndú UT) anclano limite su moviHdPld por miedo a
paciente con demencia leve o moderad a pérdidéts de onna 3ccidentales. T3:11bién
se inr.1Ovi!ila. deben i n vE:!;tjg a r~e 0lr O~ ~j empleo de form~s dI';! conttm-:ióf1 C 0n'c
fac~ores etiológio:.:os (9). pnr.ales, súr.uas, etc., en inc('lntjJ!enc~as
Las altei-aciones de 10:> 6rgan0S de los puco e~tudiad.as o tratadas, pueden favo-
sentidos son sumamente comurles eJl El recer inmovilidad a1 origii1ar aislam'iento
anciano y en ellas se originan, o está:1 re - y retraimie!1to social.
lGicicnadas con enas, no po~a~ situaciones La illc0ntinen~ja fecal r~ quiere igual -
de inmovilidad. Los déficit visuales ~co­ mente evaluación inmediata, ya que,
mo la pérdida de la capacidad para la salv0 en pacientes muy deteriorados, ra-
acomodación que provoca dificultaJ para ramente es justificable, pudiéndose en -
realizar los m ovimientos con exactitud y contrar con frecuencia una causa médica
favorece los tropiezos con obstáculos o las o quirúrgica corregible.
cataratas, el glaucoma y la degeneración La iatrogenia eE causa frecuente de in -
maculnr- condenan al anciano a restrin- movilidad_ Son muchos los fármacos que
gir la amplitud de su entorno habitual y pueden contribuir a disminuir la movili-
dificultan las posibilidades de desenvol - dad del anciano, por lo que en la valora-
verse en lugares no conocidos, por miedo clón es imprescindible una revisión ex-o
a caídas y accidentes. La disminución haustiva de la medicación , tales com o
de la agudeza auditiva provoca en el an - neurolépticos, sedantes, hipnóticos y es-
ciano falta de seguridad y limitación en teroides.
sus movimientos por dificultad para L a hospitalización es un factor etioló-
identificar el lugar de donde provienen gico fundamental y agravante de ]a in-
los sonidos que le rodean; asimismo el movilidad_ Con frecuencia se asume que
. aislamiento social que conlleva el déficit el paciente hospitalizado debe estar en
audltivo puede contribuir a la inmovili- cama para su tratamiento. Aunqu-e. se sa-
dad en el anciano. be que el reposo absoluto es estrictamen-
Los problemas podológicos son otra te necesario en muy pocas situaciones
causa habitual de limitación en la moyjJj- (infarto agudo de miocardio reciente, in-
dad habitual, frecuentemente olvidada suficiencia cardiorrespiratoria severa,
en la exp10ración física del paciente an - postoperatorio inmediato), todavía es
ciano (JO). La posibilidad de reversibili- preciso insistir en las órdenes médicas en
dad, parcial o total, de muchas de estas que un paciente puede y debe levantarse.
lesiones hace absolutamente obligado un Cuando el personal de salud entra en la
examen completo de posibles defonnida- habitación de un anciano hospitalizado,
des y altera clones dérmicas y ungueales. sistemáticamente tiene siempre que con-
La inestabilidad en la marcha y el siderar la necesidad de aumentar sus ni-
miedo a las caídas son dos de las causas veles de actividad, pensando en sentarlo
más frecuentes de inmovilidad en el an- si está encamado y en movilizarlo en to-
ciano. J...a exploración sistemática de la do caso (por la habitación y el baño, pe-
marcha y la anamnesis sobre caídas son queños paseos por la planta, etc.).
aconsejables en todo paciente mayor de Afortunadame nte existe una tenden-
65 años. Aun cuando no se llegue a un cia creciente en las unidades de hospita-
diagnóstico preciso, la marcha que al ex- lización de pacientes agudos de los servi- f

5. Bravo. Jimenez Rojos. Boztón y Guillen L1ero
cjos de gel;atría a mantener al paciente, todo caso, el tiempo que se estime nece-
siemp!"e ,!ue su eSi.,ado lu permita, yestido . sario para ~a re~trjccjó]j y el pronóstico
L()n su propia r0pa ) roueado de sus oryje- del pacle!lte serán factores que candicio-
tos personale5 de uso común. Toda esta narán su empleo.
filosofía asistencial. esencialmente rcha - Las consecuencias de la inmovilidad
billta¿orA.. unida a un mt:jor di~pi1o y son generalmente graves, múltiples y en
adaptación ce las unidades hospitalarias, muchas ocasiones evitables. Puedell de-
p!"ct.ende mi!1i!Tlizar los rit::sgcs qUf' Supo- sPi1cadenarsf:. prúgres~r y autopt,;l"pe-
!le la hGspi1.al1zación para mantener la tuerse en forma de "Cé.Sr:éI.d::". Qj'igina!1do
independ.encia del éI.nciano. sHuacion¿s irreversible,:; que complican
El emplee de formas de restricción físi - aún m¿s la atención de esto:; p&cientes
ca (muñequeras. vendajes de sujeción, (]4)_ En el Cuadro 3 se presenta una lis-
cinturones. etc.) es otro punto dp. impor- ta de las principales complicadones liga-
tancia a considerar dado su uso cada día das a la inmovilidad.
más común en hospitales y residencias de
ancianos para el manejo de pacientes Cuadro 3. Consecuencias del inmovilismo.
8gjtados. Las razones que se dan para su Rigidez Osteoporosis
utilización son, sobre todo, la prevención Contracturas Trombosis arterial y venosa
de caídas de la cama o del sillón, la pro- Inestabilidad Infecciones
tección de otros enfennos, la mayor segu- Pérdida de fuerza Cuadros c:onfusionaJes
muscular
ridad del paciente y el mantenimiento de
ülceras por presión Malnutrición. deshidratación
sondaje y vías de administración de fár- Hipotermia Depresión
macos (JO). AJ estudiar las consecuencias Retención!
de la utllización de este tipo de restriccio- incontinencia
nes a los ancianos se ha observado que, urinaria
sumado al riesgo que produce cualquier Cálculos
tipo de inmovilización, las caídas son más Estreñimiento!
graves, el comportamiento se altera más, incontinencia!
con mayor presencia de estados de confu- impactación fecal
sión y que además parece que aumentan Deprh'ación sensorial
Aislamiento social
la mortalidad en estos pacientes (11 -13)_
Euste toda una serie de alternativas DEPENDENCIA INSTITUCIO:<ALIZACJON
al empleo de estas restricciones físicas
(11) que no son solo el aumentar la su-
Valoración de lo in.--.ovilidod
pervisión y la compañía del paciente por
parte del personal o familiares, especial- La valoración de la inmovilidad debe ir
mente durante la noche_ La adecuación dirigida obligada mente a la identifica-
del entorno (iluminación , timbres accesi· ción de las posibles etiologías, a la eva-
bIes, ubicación del paciente agitado cerca luación de la discapacidad mediante las
del control de enfermería, retirada de correspondientes escalas de valoración, y
ruedas y disminución de la altura de ca- a la planificación de objetivos (Cuadro 4)_
mas, aco1chonamlento de suelos para mi·
tigar posibles caídas), la valoración de la
posibilidad de cambio en la vía y ritmo Cuadro 4. Valoración de lo inmovilidad.
de administración de fármacos (J2) y la
Historia clínica
retirada de sondajes, cuando es el mante-
Exploración generai
nimiento de esas medidas lo que obliga a Exploración del nivel de inmo"ilid:'ld
. la inmo'vilización física del paciente, son Exploraciones compleme ntarias
algunos de los aspectos a considerar. En Planificación de objetivos

6. ..
Síndrome de inmovifizoción.:..:y..:u::.lc 'o::s:.;P=:o::.'::p::.'e::.s::.i::.ó:.:n_ ______ ______
=:e:.:
En la historia clínica deben reseñFlrse realización de técnicas de imagen, elec-
jas r.onuiciones d'Ínicas (fue contribuyen a ~roneurof1sjolo gia y la necesidad de va 10-
ia inmovilidad, ]03 facLores dI:: ri~sgo aso- ración par otros esppcialistas (~ftalmo l o­
ciados, el uso de fármacos, e:J tiempo y ti- gía, otoninolaJingología, ortopedia, etc.)
po de evolución: el impacto que tendrá dependerá de la situación de cada ca~1J
en la realización de actividades dial"ja::; individuahzado.
y, por supuesto, los aspectos psicológi- Finalmente, resulta fundamental la
cos, soci::lles y a" bientaJes C]ue rodean
m elaLor~_c~o;} rlz un plz.n de OQj~tivos que ::1
al paciente. certo y a !argo pla?:os :rEflE.i~ la toma d/~
La exploración üsica irá dir.gida hacia decisiones adoptódas con respec7.o a trá-
la valoraciói1 r.lú-sculo-esqueléti;:a: tono, tamiento etiológico (médit:o O quirúrgico),
fuerza, rango de movimiento articular; la fisioterapia y necesidades de ayudas pa-
v~Joración de déflcit r:euro16gicos, la en- ra la mo'iHzadón, va]orar;i.ón de posibl es
cuesta de deformidades, el estado nutri- modificaciones ambientales y elección del
ciona! y de la piel, El examen püdo]ógico nivel asistencial adecuado.
y la búsqueda de déficit sensoria l en
cuanto a la vista y el oído.
La valoración de los niveles de movili- Ayudos poro lo movilización
dad debe realizarse mediante el empleo
Las ayudas para la movilización (basto-
de una o vanas de las escalas existentes
nes, muletas y andadores) son elementos
en la literatura. Un ejemplo de estas, re-
auxiliares para favorecer la deambulación
flejado en el Cuadro 5, es la Escala de
Discapacidad Funcional de la Cruz Roja, independiente y la transferencia, mejorar
la estabilidad y aumentar la confianza del
ampliamente utilizada en España.
paciente (15). Tanto este como su cuida-
Cuadro 5. Escala de la Cruz Roja de dor requieren un breve período de apren-
valoración de capacidad física (grados). dizaje (preferiblemente de un profesional)
y de adaptación, ya que solo se beneficia-
O· Se vale totalmente por si miEmo. Camina con rán de su empleo ruando estén plenamen-
normalidad
te convencidos de su utilidad.
Realiza suficientemente laE actividades de la
vida diana (AVD). Alguna;:: dificuhades para Los bastones y muletas aumentan la
desplazamient.os complicado;:: base de sustentación, proporcionan esta-
2 Algunas dificultades en las AVD, por lo que bilidad en la marcha y permiten la des-
necesita apoyo ocasional. Camina con ayuda carga de las articulaciones afectadas.
de bastón o similar
Generalmente es aconsejable el empleo
3 GTa·es dificultades en las AVD, necesitando
apoyo en casi todas. Camina con mucha difi· de dos muletas en lugar de una. Hay
cult.ad, ayudado, al menos, por una persona muy diversos tipos de muletas a utilizar
4 Imposible realiz.ar , sin ayuda, cualquiera de en función de la situación del paciente;
las AVD. Capaz. de caminar, con extraordina- algunas, como las auxiliares, se emplean
ria dificultad, ayudado, al menos, por dos per-
sonas
poco por los problemas de compresión
5 Inm O"¡lizad o en cama o sillón. Necesita cuida- que originan. Los bastones de codo y los
dos continuos de antebrazo son útiles cuando hay pato-
logías degenerativas con grandes defor-
Los exámenes complementarios serán midades en las manos que impidan los
dirigidos por los hallazgos de la historia movimientos de presión. Los de tipo tri-
clínica y de la exploración. Al menos se pode, que dan estabilidad, son una buena
realizarán: un análisis elemental para la opción (16).
detenninación de proteínas, estudios ra- En el mismo sentido, la utilización de
diológicos y un electrocardiograma. La andadores contribuye a una deambula-

7. Bravo. Jiménez Rojos. Bozlón y Guillén Llera
ción más ~egura, tanto en el domicilio co- sillas, mobiliario poco útil que pueda in-
mo Pon el exterior; lógicamente hay que terferir en la marchA). Es impnrtante que
vigilar su l11::mtp.nimiento , altura adf'clla- 10::; suelr..s estén llbr€s de a]:cmbras, cor-
da, almohadillado correcto, etc. (17). dones)' cables cen los que se ~ueda tro-
Hay muchos tipos de andadores: pueden pezar, y que la superficie no sea deslizan-
llevar nledo.s (req'!.lieren menos e::;fuE'r7.o y te. La il uminación tlene que ser acecua-
el patrón de la ma:-cna P.S más fisiológico, . da, con jnterruptores sencillcs de mar.ej'3.:'
rero obligar. o. un güo m3S r::oord;nRdo); y en lugares ac:r.esibles; si p.l anr.iano pUf'-
ser íijos (que son más: est3blE::s, pro)Jú}'cic- de cncc:1dcr ]a luz dt':sde ia ::2.r::1C~ al el)-
nan un .s61ido apoyo para k:'.'anta!"se y sen- teaT el) la habi~ar.:iór. y desde lOE ext;:e-
tarse y seg'..lTOS, pero reqweren un mc:t.yor mas de1 pasjlk se evitarán sittlaciones '
aprendizaje); articulados (complejos, poco peligrosas, especlalrnente por la noche.
2JT¡pleado~ para ancianos); plegables, eU.. Los m;mdos de lá c0cina pueder! adaptar-
Las sillas de ruedas están indicadas se, siendo útil, si se usa gas, el empleo de
cuando el paclente est& muy inmovillza- encendedores 2specialp.s en lugar de ceri-
do. Deberian intentarse primero los llas. En los lavabos pueden instalarse ba-
otros tipos de ayudas antes de optar por rras de sujeción y elevadores para la taza
su uso definitivo; cuando eHo no sea posi- del inodoro, que facilitan que el anciano
ble, hay que favorecer el mantenimiento se levante y se siente con menos esfuerzo.
de cuotas de independencia con un co- La ducha es preferible manual y la super-
rrecto aprendizaje de su manejo y de la ficie de la bañera, antideslizante. Es con-
transferencia silla-cama o sillón. veniente valorar la solidez de los mue-
bles, en los que el anciano se apoya para
la marcha, y la accesibilidad a armarios
Valoración de adaptaciones en el donde guarda su ropa y objetos de uso co-
hogar tidiano. Las sillas han de ser firmes, pre-
feriblemente con respaldo alto y apoya-
El domicilio habitual no siempre tiene
brazos.
el mejor diseño para favorecer el mante-
En el mercado existen numerosas
nimiento de la autosuficiencia. Ante si-
adaptaciones, en general muy simp1es,
tuaciones de discapacidad, es importante
para facilitar el empleo de los instrumen-
realizar una valoración de] domicilio del
-' paciente, detectando los problemas am-
tos de uso diario: mangos para los cubier-
tos y los vasos, útiles de aseo especial-
bientales que puedan estar favoreciéndo-
mente diseñados, etc.
las (J). El terapeuta ocupacional, miem-
Es obvio que la intervención sobre es-
bro básico del equipo multidisciplinario,
tos factores comentados puede convertir
será encargado de indicar las modificacio-
en más seguro un hogar peligroso para el
nes y adaptaciones que sean necesarias en
anciano discapacitado, facilitándole la
el hogar, a veces muy simples, que facili-
tarán al anciano mayor independencia en
realización de las actividades de la vida
diaria y aumentando la confianza del cui-
la realización de las actividades de la vida
dador y del paciente.
diaria. Cualquier tipo de decisiones sobre
las adapUiciones deben tomarse siempre,
para que cobren solidez y sean efectivas, Úlceras por presión
conjuntamente con el paciente y su fami-
lia (18). . Las úlceras por presión son disrup-
Algunos ejemplos al respecto son el ti- ciones de la integridad cutánea que se
po de puertas (demasiado pesadas, altura producen por acción externa sobre los
inadecuada , cerraduras poco accesibles o tegumentos y que no son debidas a un .
de dificil manejo) y la amplitud de espa- traumatismo o quemadura, diferencián-
cios para la movili zación {anchura de pa- dose, por tanto, de aquellas que apare-

8. Síndrome de inmovilización y úlceros por presión
cen por esto~ dos últimos mecanismos o patología es también frecuent.e, aunque
por c.lt::r2.cicn2s de l medio :ntrír.seco unidades oe reh:=ioUit¡:¡ción y en
r:1€n05. E.i1
c'.ltá:1eo.
. hoopitoies de die (28 30).
El términq úlcera por presión es prefe-
rible Al de úlcera de decúbito. por cuanto
mucha;:: de I?stas lesiones aparecen estan- Fisio¡::JiQtoiogío
do el enfeJ mo en posición distinta a la de
Entre los fadoj·~s implicados. cuatro
: f:cer: :ldE:maE=, ~3 expres~óll "úlcera PO!'
pa r'ecp.Jl sel critko:::
prC:'::ió!1" ref1ej<'l. el mecanismo fisiopntuló-
gico subyacente más importante.
PT~sió,L. Es la fUE'rza eje!"cida por uni-
Las úlceras por presión representan un
dad de superficie y constituye, sin duda,
problema clínico frecuente, manejable
el factor fisiopatul¿gico más importante,
nJedia:i1te un cuidadoso control de Jos fac-
aun cuando sea contro'lE:!rtido el mecanis-
tores tie riesgo y correcto tratamiento;
mo preciso por el cual la prcsién induce la
son, por t::mtc, un indicador de la calidad
necrosis tisular. Resulta crítico el tiempo
de los cuidados. Sin embsrgo, su preoen-
durante el cual se mantiene presión sobre
cia es muy frecuente en pacientes geriá-
una zona determinada, especialmente
tricos, denotando una inadecuada aten-
graye cuando persiste más de dos horas.
ción, tanto en la prevención como en el
Fuerza por cizal/amiento o langf:ncial.
empleo de medidas terapéuticas efectivas.
Es la fuerza que se produce al deslizarse
entre sí superficies adyacentes formadas
Epidemiología po!' elementos laminares, cuando se pro-
duce un desplazamiento relativo ulterior.
La prevalencia de las úlceras por pre- Este mecanismo puede rebajar hasta en
sión puede estimarse en alrededor de 43 un 50% la presión requerida para provo-
casos por 100000 habitantes, de los cua- car daño tisular (25), ya que durante el
les un 50 a 909é aparecen en los mayores mismo se produce estiramiento y angula-
de 65 años (]9·21). La prevalencia varia ción de los vasos, favoreciéndose la isque-
.en los diferentes niveles asistenciales: mia de los tejidos. La grasa subcutánea es,
en las unidades hospitalarias de agudos además, especialmente susceptible a las
es de 3 a 11 %, llegando hasta un 28% en fuerzas tangenciales al carecer de fuerza
aquellos pacientes cuya patología conlle- tensi} intrínseca. En la práctica c1inica es-
va postr' ción en cama o silla de ruedas tos hechos aparecen en dos situeciones: al
a
durante más de una semana (20, 22, 23); elevar la cabecera de la cama y en el desli-
de 60 a 70% de los pacientes con úlceras zamiento hacia adelante que se produce
por presión desarrollan esta patología en muchas personas sentadas (20).
durante las dos primeras semanas del Fricción o roce. Es la fuerza de desli-
ingreso 124, 25J. zamiento aplicada sobre la piel por in-
En residencias de ancianos la prevalen- mediata solución de continuidad entre
cia eo similar a la intrahospitalaria 121, la superficie corporal y el terreno que
26). con una incidencia que varía entre subyace; este mecanismo provoca el des-
9,5'k para el primer mes de estancia y 20% prendimiento de} estrato córneo que
a los dos años (27), siendo importante protege la epidermis . Los cambios que
destacar que de 11 a 33o/c de los pacientes se producen en la piel como consecuen-
admitidos en residencias presentan úlce- cia del proceso de envejecimiento contri-
ras por presión a su ingreso en el centro . buyen, además, a que los mecanismos
(27, 28). En pacientes geriátricos atendidos por cizalJamiento y fricción aumenten
en programas de ayuda a domicilio la pre- aún más el riesgo de desarrollar úloeras
valencia varia de 8 a 27% (21, 26, 28). Esta de presión en los pacientes .

9. Bravo. Jiménez Rojos. Saztón y Guilfén Llero
Humedad. Aumenta sustancialmente Estadío 1: Hiperemia que blanquea .
el riesb"o de forJJ1?d,in de ú;ceros, p8.rti- .El !=>igno clínico más precoz en una ú!cera
ct:.larmeflte por efecto de~ mac.erarn~ento po!" presión es el €!itt'ma ('utánt:o qúe de-
y ]a posible acción lnitaLiva local de los saparece al ejercerse una llgera presión
líquidos en contacto con ]a piel. con el dedo.
Estadío JI: Hiperemia que no blanquea.
Eritema cutáneD que no blanquea al efec-
Valoracién ciínico tuar presión sobre la zona afect.ao;).
Estadio Ill: Formación de a¡,'po!la y
El diógn6stico ~e ~lcera5 por pre~10n
eSc:Qra. Ej dáñú capilar y la extr8Y3SD.cióll
COmip.Dza al identificar la aparició:1 y
de liquido originan la formación de una
concurrencia de factores de riesgo, así co-
ampolla, resultando en uno. necrosis tisu-
mo al realizar un cuidadoso examen en
lar 'lue genera una re-Rcción inf1amatoria
busca de jos primeros signos de (:ambios
inténsa, produciéndose la fOfmación de
por presión en la piel. La úlcera estable-
un margen bien delimit.ado CIJTI el tejido
cida se recC'noce fácilmente por el contex-
sano circundante. La deshidratación sub-
to clínico (Cuadro 6) y la localización típi-
secuente y el ennegrecimiento posterior
ca (Cuadro 7). Morfológicamerote es sen-
del tejido necrótico forma la escara (cos-
cillo distinguir las siguientes caractens-
tra).
ticas en una úlcera por presión.
Estadio IV: Ulceración . La aparición
Cuadro 6. Factores de riesgo de los úlceras de tejido necrótico por debajo de ]a esca~
por presión. ra que se deshace, pro'oca su desprendi-
miento, quedando configurada como tal
Inmovilidad
la tipica úlcera por presión , ,..:
Incontinencia urinaria
Pérdida del autocuidado
Incontinencia recal Resulta también útil una categoriza-
Desnutrición
ción posterior de las úlceras, teniendo en
Anemia cuenta su extensión, puesto que esta in-
Hipoproteinemia fonnación puede ayudar al enfoque tera-
Hipoalbuminemia péutico ya cierto grado pronóstico (31).
Lesión neurológica
Trastornos vasculares periféricos Grado 1. Respuesta inflamatoria que
Deshidratación abarca todas las capas de tejidos blan ·
Piel seca o descamativa dos, con un área de ulceración mal defi-
Alteración nivel de conciencia nida y de contorno irregular, confinada a
Shock epidermis y que deja expuesta la dermis.
Esta lesión semeja cHnicamente una
Cuadro 7. localizaciones típicas de los abrasión,
úlceras por presión.
Grado JI. Respuesta inflamatoria y fi-
: " Región sacra
' broplástica que se extiende a través de la
~_ Región escapular dermis hasta la grasa subcutánea.
'. Tuberosidades isquiáticas Grado lII. Ulcera que se extiende a
. Codos
través de los tejidos subcutáneos hasta la
Región occipital fascia profunda.
Costillas
Grado IV. La lesión sobrepasa la fas -
. Tajones
.-.. Apófisis espinosas vertebrales
cia, alcanzando la necrosis al músculo y/o
estructuras más profundas.
'-:. Maléolos externos
.~:.: .PabelJones auriculares
Como se comentó con anterioridad, en
la evaluación inicial es fundamental el

10. Síndrome de inmovilizoción y úlceras por presión
- - - -- ~~ - -~- -- -
examen físico cuidadoso. Debe anotarse Complicaciones
el estAd,) de 1<1 piel l:n toda 13. 5ilyerfi('i~,
('_ on especial hinr<.:pié ~n las zonaS de nja- l...as cumplicaciones derivadas de ln ;.;
yor riesgo. En el casú de determinarse la úkeras por presión se pueden clasificar
presencia de una lesjl)n, resulta de suma en locales o sistémicas, tempranas {¡ taro
días y pri!Ilarias q s~cundarias (Cuadrr,
ünportancia delimitar bien su tamaño,
8 ). Las cumplicaciones locales sor. aqu(-·
estadio y grado, junto con su profundidad
11 COI s qu~ se producen por la inva!'-i.6n tifo
y j:usiules est:-uctu::a:-- R:;enaJA,s. Teua
tejiJos y e~trt1cturas adyacentes a la ::1) -
e1l0 es priynord1úl, ya qt.:e lA. h:s!ó:1 por
lucién de ('(lntir.uirlad del tegu!Ileljta ~' Li­
presión es mayor en profundidad que en
tineo; por complicaciones sistémicas !;f'
superficie, reflejo de Llna mayor suscept~­
entienden las que aparecen a distancia
bilidad del tejido subc~tán20 y muscular
de la lesión 'inicial y/o 'afectan a múlti-
a la presión (20, 25, 32).
ples tejidos. Las tempr-anas son las qtH:
La~ caractenstü:as externas van a per-
se producen en un plazo corto de tiempú
mitir diferendar las lesiones agudas de
tras la aparición de la lesión; las tardía~
aquellas con un mayor tiempo de evolu- son aquellas que aparecen cuando la IE--
ción; las primeras son 3. menudo de con- sión persiste por un período largo de.--
tornos irregulares, mientras que la ú~cera tiempo . Las llamadas complicacioTIC>E
crónica tiene bordes regulares formados primarias son las derivadas directamen-
por rodetes fibrosos. Además, hay que ha- te de la aparición de la lesión; las secun·
cer un diagnóstico diferencial con otras darias están relacionadas con el perjui ·
u lceraciones frecuentes en la piel no in - cio para el paciente (en la fase de recu·
ducidas primariamente por mecanismos peración) por la mayor estancia hospit a-
de presión, tales como las producidas por laria, las complicaciones del tratamient w
patología venosa, arterial, diabébca, vas- de las úlceras, el retraso de la rehabili·
culítica, neoplásica, micótica, por radia- tación y el aumento de la carga de Jo,
ción, otras patologías infecclosas o el pio- cuidadores (J9, 23, 27), así como el incre·
denna gangrenoso. Para esta diferencia- mento de los costos asistenciales deri"a-
ción resulta importante la morfología, la dos (9).
localización, la presencia o no de dolor
asociado, así como otras características
generales que pueden acompañar a cada Cuodro 8. Complic aciones d e los úlceras
proceso en particular (20, 22, 25). De la por presión.
correcta identificaclón del tipo, caracte- Locales
rísticas y mecanismos subyacentes a la Sangramiento
lesión va a depender, lógicamente, el tra- Infección de la lesión
Celulitis
tamiento y el pronóstico.
Osteomielitis
Se pueden utilizar diferentes escalas o Invasión local de otros tejidos por
índices para determinar la probabilidad contigüidad
de aparición de lesiones de presión en Sistémicas
un paciente. Las escalas por lo general Anemia
incluyen una serie de factores de riesgo Sepsis
Amiloidosis
de ta l modo que la suma de los mismos
Primarias
en diversos grados indicaría, co n una Locales
probabili dad determ inada, la posibili -
Secundarias
dad de aparición de ú1ceras por presión . Mayor estancia hospitalaria
La más conocida en este sentido es la Mayor costo asistenciul
creada por Norton (33). Retraso en la rehabilitación
e ;.

11. Bravo. Jiménez Rojos. Boztón y Guillén L/ero
Se deberá sospechar infección en toda (20). Resulta esencial tanto una identi-
úlcera ce grados 111 y IV . así cerno"en fi~aciór. d~ todos los factores de ric::sgc
aquellas de grados 1 y 11 con enrojcci~ ~omo una ;rlspe("ción d!2!"l(i de la piel,
miento de la pi~l sana circundante o des- sobre tocio lle la que recubre prominen-
carga de material pur:.llento por la heri· cias óseas. A continuación, y de forma
da. Lus estudies bél.cteriológitos no es- inmediata. se deb,= iniciar un régimen
tán indicados, sal ... o en aquellos casos de pre'entivo y anota;- en :a historia ct'ni-
evolución tórpida e sospp.cha de sobrein·· C2 los factort:'s de riesgo identificad0s, el
fe:ción por an8.eroni os l 2nt2 la p!'€sen· est.ad:..: de L.1 !!iej Y d crulor::ola 11lS:ClUi"3-
cil d? .'lE-psis u o::,tecmielitis. El ('nltivo de (C nadro 91.
de más de 100000 colonias por gramo de
tejido se puede con3iderar como factor Cuadro 9. Ayudas para prevenir los úlceras
proOlóstico y también correlac:junarse con por presión.
¡nala curación de la úlcera y rechazo en ---
Superficies qUf' 21i"ian la pre5¡Ón
caso de injerto (]9;. Es im portante re-
Suplementos acolchonados estándar
cordar que en ocasiones, además del tra- Cohenur<l ·piel de oveja"
tamiento antibiótico, puede ser necesa - Botines prt>tectores de los talones
rio realizar profilaxis antitetánica en úl- Almohadilla de material geJificado para la
cP. ...s de grado II! o mayor. z.ona sacra
Colchones de superficie: generalmente de
Hay que pensar en osteomielitis ante
fibras de poliéster
la presencia de úlceras de grados I!I y
IV, evolución tórpida de las lesiones, la Colchones de goma-espuma
presencia de sepsis añadida, leucocitosis Colchones de celdillas de aire únicas
(> 15000 leucocitos/m m 3 ¡ no explicada Colchones de celdillas de aire múltiples
Colchones con soporte de aire
por otras causas, o velocidad de sedimen-
Colchones de agua
tación mayor o igual a 120 mmlh (25).
Colchones de flotación seca
Para el diagnóstico se aconseja la reali-
Camas mecánicas
zación de garnmagrafía ósea o tomografia
axial computariz ada (TAC) y no una
Como medjdas iniciales deberán consi-
radiografía simple ya que esta última no
derarse las siguientes:
es sensible ni específica. La gammagra-
fia ósea con Tc99m o galio tiene una sen -
1. Comenzar la acción preventiva des-
sibilidad de 60-100% y una especificidad
de el primer momento. Es importante re-
de 30-60%. E l estudio por TAC ofrece
cordar que una úlcera por presión puede
una sensibilidad de 10-50% y una especi-
comenzar a fonnarse en el propio domici-
ficidad de 90% y está claramente indica-
lio del paciente y establecerse en la sala
do ante la presencia de lesiones compli-
de urgencias; resulta, pues, indispensa-
cadas mayores de 5 cm de diámetro, so-
ble una fonnación adecuada de cuidado-
bre todo en aquellas regiones anatómicas
res y profesionales de salud, especifica-
donde hay abundancia de tejido graso
mente en aquellas medidas dirigidas a
. SUbcutáneo, con sospecha de absceso pél-
alivjar la presión (22).
vico o de partes blandas. No obstante, el
2. Establecer un patrón de cambios de
diagnóstico definitivo sera siempre por
postura, que debe ajustarse a las activi-
~iopsia ósea.
dades del paciente y a la rutina diaria.
Idealmente los cambios deberán realizar-
Tratamiento se cada 2 horas y de fonna que no se pro-
duzcan fuerzas de roce o cizallamiento.
El mejor tratamiento de las úlceras 3. Limitar el tiempo de inactividad en
gor presión es siempre la prevención posición sedenta ria , ya que crea una
{

12. Síndrome de inmovilización V úlceras por presión
--
enorme presión sobre las tuberosidades utilizarse suero salino, seguido de protec-
:squiáticü.s. Como no!·ma, se ceberá in - ción mediantf' oci;]sión de Id. herida, utiJj -
tentar mantener al enfermo sl'!1tado iJar zánrto.:3e a!guno d"1:! ¡o~ distintcs tipo.~ de
un período de tiempo infe-¡-i0f a 2' horas. agefltes 0 apósitos tópicos aisponibles en ·
La~ sillas o sillones serán rle respaldo el mercado.
·ertical. con aimohndilla especial (de alta Tratamieltlo de las enfermedades de
consistencia, con superficie lisa o en bo- base. E3 obviamente necesario evaluar
ia~). €'"·it<1.~~c sl€mpl·e usar Elimollada~ y A.queBss patologías que pl~erler. fa'~rer;e(
8.n¡J!o5 de piast icD pJ.r::1 este fin . la forJr..ación de tilclC:"ras pur presi0n, Si02fl-
-L :'lantell€¡' ilna adecuad3 higiene df) fundD.rr.en~al rEsta'Jr3r 105 }Jarjli.le~raS
corpera!. La piel deberá permanecer lim- n'Jtricionales. Una evaluación quin.írgica
pia'y seca . Cr.a vez efectuada la higiene determinará en qué casos este es el pro-
local. se podrá usar lociones con sustan- cedimiento de elección .
cias que repelan la humedad. Tratamiento de las complicaciones. Bá-
5 . Cuando el enff:rmo permanezca sicsmente ~onsiste en el control de la in -
acostado, no se elevará la cabecera más fección secundaria, bien empleando anti-
de 30 grados, para evitar que el paciente bióticos tópicos, bien por antibioterapia
resbale hacia los pies de la cama, gene- sistémica ante complicaciones infecciosas,
!"9n C.O con ello las intensas fuerzas de ci- sean locales o sistémicas. Además, se de-
zalIamiento ya comentadas. berá consultar con un servicio de cirugía
6. Enseñar al paciente a realizar cam- si la úlcera es de grado III o IV, así como
bios frecuentes de posición . De esta for- la corrección quirúrgica de la destrucción
ma se evitará mantener fuerzas sosteni- de tejido cu táneo y/o de otras estructuras.
das de presión sobre una misma área, REFERENC IAS
con la consiguiente reducción del flujo
sanguíneo local y el resto de cambios que (J) Clarck L, Dion D, Barker W. Taking to
van a ayudar en la génesis de las úlceras bed. Rapid functional decline in an indepen-
por presión. dentIy mob,ile olcler population living in an in-
7. Determinar la necesidad de recursos termediate-care facility . J Am Geriatr Soco
1990;38:967-972.
técnicos de protección. Aunque existen (2) Selikson S, Damus K, Hamaerman D.
muchos tipos, no hay estudios rigurosos Risk factors associated wit h irnmobility .
que demuestren claramente su eficacia J Am Oeriatr Soco 1988;36:707-7 12.
o una favorable r elación costo-benefi cio (3) P inhot EM, Kroenke K, H anley JF, el
al. Functional assessmen t of the elderly: A
(24, 34); por ello el empleo de medidas comparison of the standard instruments with
que supongan un gasto importante debe clin ica l judgment. Arch Inler l'rfed. 1987;
hacerse tras de una cuidadosa valora- 147:484.
ción para cada paciente. Los más utili- (4) Anttila S , Takala J, Takala A, et al.
. zados son los distintos tipos de colcho- Hea1th status a nd social conditions of the el·
derly in remote districts. Scands J Soc Med.
nes antiescara, que pueden suponer 1985;3:119-126.
una buena ayuda, siempre sin suplan- (5) Cani N. Davison W, Webster S. Falls and
tar las medidas comentadas, en casos Irnmobility. En: Lectu.re Notes on Geriatrics-
individualizados o en instituciones. 3rd ed. Boston: Blackwell Scien tific Publica-
tions; 1988. (
Una vez formada la lesión, hay que es- (6) Ham R. Srnith M. E l paciente anciano
tablecer una estrategia terapéutica enca- inmovilizarlo, En: Geriatría en atención pri-
minada a la cu ración de la misma: maria. Un programa de estudio basado en ca ·
sos clínicos. Madrid : Ministerio de Sanidad y
Tratamiento local. Es imprescindible Consumo; 1990:123-1 48.
(7) Kane RL, üustlander JG, Abrass lB. 1m'
efectuar una adecuada limpieza de la úl - mobility. En: Essentials on Clinical Gerialrio;.
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