PARA RESIDENTES

1. Med. Rivera, Alvar Gaston.
Residente 3er Año
Hospital Transito Cáceres de Allende
Servicio de Cirugía General

2.  La obesidad es una enfermedad crónica,
progresiva, multifactorial creciendo en
proporciones epidémicas con elevados
costos en la salud pública, vinculada a
numerosas enfermedades crónicas
asociadas, que llevan a una prematura
incapacidad y mortalidad

3.  Estado anormal dela salud es por un exceso de grasa del cuerpo, o
sea un número excesivo de células grasas aumentadas de tamaño
(hipertrofiadas). La mayor inactividad física, el sedentarismo
característico de nuestro estilo de vida (mirar por largos períodos
TV sentados, uso constante del automóvil en lugar de caminar), la
alimentación elevada en calorías, grasas y azúcares concentrados,
en las dietas del mundo occidental, y en la comida de mala calidad
(llamada “chatarra” de las hamburgueserías o de los “fast food”),
junto a los genes de predisposición al sobrepeso (causa genética
30-50%) son los factores importantes en el desarrollo de este mal.
 Luego del tabaquismo es la segunda causa de muerte
prevenible.

4.  1993 Sociedad Argentina de nutricion : 1/3 de la población
adulta y pediátrica sufre de sobrepeso u obesidad y un 1 a 3%
padecen obesidad mórbida.
 La prevalencia de la obesidad mórbida ajustada a la edad en el
período 1999-2000 fue del 30,5% comparada con el 22,9% en
1980.
 La OMS en el 2002 estimo que mundialmente más de 2,5
millones de muertes por año son atribuibles al exceso de peso.

5.  El promedio de expectativa de vida en los
pacientes obesos de clase III (ver
categorías) o sea con un IMC mayor a 40,
está reducido en 10 a 15 años y existe 12
veces más mortalidad (entre 25 y 35
años), o 6 veces más mortalidad (entre 35
y 44 años) comparados con los de peso
normal 7

6.  La OMS en 1997 y la NIH 1998 adoptaron el índice de masa corporal (IMC)
como parámetro para medir el grado y severidad de la obesidad.
 IMC = Peso Actual en Kg/m2
(Altura en metros) 2
Bajo
peso
Peso
normal
Sobrepeso Obesidad
Clase
1
Clase
2
Clase
3
Clase
4
<18,5
Kg/m2
18,5-
24,9
Kg/m2
25-30
Kg/m2
30-
34,9
Kg/m2
35-
39,9
Kg/m2
40-50
Kg/m2
> 50
Kg/m2

7. 1. Limitaciones físicas: el obeso mórbido no puede realizar
ciertas actividades que los no obesos si pueden
Ejercicio físico es limitado debido a:
 Cansancio temprano
 Dificultad respiratoria
 Dolores articulares

8. 2. Complicaciones respiratorias
Su sobrecarga de grasa aumenta su necesidad de oxigeno
y disminuye a la vez su capacidad respiratoria.
 Apnea del sueño
 Somnolencia
 Bronquitis
 Acumulo de secreciones pulmonares
 Síndrome de hipoventilación

9. 3. Complicaciones digestivas
 Cálculos de la vesícula biliar
 Hepatitis y cirrosis
 Cáncer de colon
 Reflujo gastro-esofágico

10. 4. Complicaciones osteo-musculares
 Artrosis de la cadera
 Artrosis de las rodillas
 Artrosis y deformación de la columna
vertebral

11. 6. Complicaciones dermatológicas
 Infección por hongos
 Infecciones bacterianas
 Estrías, maceración de la piel, fisuras

12.  En las personas cuyo peso sobrepasa el
doble de su peso corporal ideal, el riesgo de
una muerte prematura se duplica en
relación a las personas no obesas.
 La posibilidad de muerte por diabetes o
ataque cardíaco es de 5 a 7 veces mayor.

13. La obesidad mórbida:
1. Altera la calidad de vida.
2. Multiplica los riesgos de tener enfermedades y
complicaciones graves.
3. Los tratamientos médicos y quirúrgicos son más
difíciles y riesgosos en el paciente obeso.
4. Disminuye de manera significativa la expectativa de
vida.

14.  Los pacientes con Obesidad Clase II y III (ver categorías) son los
candidatos para la cirugía de la obesidad (“bariátrica”), o sea los
pacientes en el rango entre 16-65 años (aunque puede ampliarse
de acuerdo a las características personales, siendo más frecuente
en la actualidad esta cirugía en pacientes adolescentes y añosos)
con: -IMC 35 a 39.9 (Obesidad severa) que se asocia a otras
enfermedades desarrolladas con la obesidad y que aumentan el
riesgo de la salud y por consiguiente la mortalidad. -IMC>40
(Obesidad mórbida, superobesidad, super- superobesidad y triple
obesidad). En general los pacientes: -Deben tener obesidad
estable por más de 5 años. -Fracasaron con el tratamiento médico
por varios años. -Deben tener un riesgo quirúrgico aceptable. -No
tener causas endócrinas. -No padecer de alcoholismo crónico,
trastornos psiquiátricos severos, drogadicción o un cáncer no
controlado

15.  Pacientes con intentos de pérdida de peso con tratamiento médico idealmente
supervisados por profesionales.
 Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, sus riesgos y
beneficios.
 Pacientes con un IMC de 35 a 40 kg/m2 asociado con DOS de las siguientes
comorbilidades:
 Hipertensión arterial
 DM2
 SAHOS Síndrome de apnea e hipopnea del sueño.
 Dislipidemia
 Artrosis y enfermedades degenerativas osteoarticulares
 Síndrome metabólico
 Síndrome del ovario poliquístico
 Afección psicosocial
 Otras
 Pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 con o sin comorbilidades asociadas.
 Pacientes de 18 a 65 años de edad.
 Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
 Estabilidad psicológica:
 - Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
 - Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.

16.  Paciente con un IMC > 40 kg/m2
 Paciente con un IMC > 35 kg/m2 con 1
comorbilidad mayor ó 2 ó más
comorbilidades o porcentaje de sobrepeso >
40% (resultado de dividir el peso ideal entre
los kilos de sobrepeso).
NIH, 2002.

17. Las claves del éxito en el tratamiento son:
1. Adecuada selección de los pacientes
2. Una técnica quirúrgica segura, altamente
especializada
3. Seguimiento constante por el grupo
multidisciplinario.

18.  El tratamiento quirúrgico de la obesidad
extrema es aceptado y se llama
“Cirugía Bariátrica”, del griego Barus:
peso-sobrepeso, y Iatrike: medicina-
cirugía, que puede controlar a largo plazo
el descenso de peso y mejorar las
comorbilidades asociadas, así como la
calidad de vida

19.  Se define como éxito en una cirugía de
reducción de peso el lograr perder 50% o
más del sobrepeso corporal y mantener
este nivel durante por lo menos cinco
años.
NIH, 2002.

21.  Es necesario un planteamiento en equipo
 Cirujano
 Ayudante
 Experto en nutricion
 Anestesiologo
 Enfermera de quirofano
 Enfermera o auxiliar circulante de quirofano

22.  Evaluaciones siguientes
 Evaluacion psicologica completa y especifica
 Evaluaciones por especialistas
 Aprobacion por compañía de seguros
 Endoscopia flexible alta según indicacion
 Ecografia de la vesicula biliar

23.  Psicológicas
 Cáncer activo con mala expectativa de vida
a 5 años
 Daño hepático avanzado con hipertensión
portal
 Enfermedad coronaria inestable
 Hipertensión pulmonar intratable (>
56 mmHg)
 > 65años (La edad por si sola no es una
contraindicación, pero es el límite
establecido por la seguridad social para
nuestros pacientes).

25.  OBJETIVO: limitar la ingestión de alimentos
mediante la reducción de la cavidad gástrica a
menos de 30ml y limitando la salida hacia el resto
del estómago.
 Técnicas: Gastroplastia vertical y banda
gástrica ajustable.
 COMPLICACIONES: fístula, sangrado, absceso
subfrénico, estenosis, perforación, reconversión.
 VENTAJAS: bajo riesgo quirúrgico, bajo efecto
sobre la digestión y absorción
 INCONVENIENTES: fácil de sabotear. Con
fracaso a los 5 años superior al 50%.

27.  1. BYPASS GASTRICO: comprende en su
configuración estándar un reservorio gástrico de
15-30cc de capacidad separado del resto del
estómago y anastomosado al yeyuno mediante
una Y de Roux con brazos de longitudes
variables.
 VENTAJAS: mayor perdida de peso mantenida
en el tiempo, tolera prácticamente una dieta
normal post-quirúrgica.
 INCONVENIENTES: alteraciones metabólicas
propias de la malabsorción y
malnutrición protéica. Efecto dumping,
intolerancia a lácteos y carnes.

29.  2.ERIVACION BILIOPANCREATICA: Auna las técnicas
restrictivas con las malabsortivas. Se realiza una resección
gástrica dejando un reservorio de unos 200cc, se añade
una colecistectomia y una derivación biliopancreática con
cruce duodenal y por último reconstrucción del tránsito
intestinal con una Y de Roux.
 VENTAJAS: útil en pacientes con IMC >45, no precisa
grandes restricciones alimentarias con mejor calidad de vida,
permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad
respecto a las otras técnicas.
 INCONVENIENTES: diarreas, problemas perianales
secundarios, complicaciones nutricionales derivadas de la
malabsorción y desnutrición proteica mayores.

33.  La TEP es la principal causa de muerte en los
pacientes bariátricos, se presenta de manera súbita
en los días posteriores a la cirugía.
 Para disminuir el riesgo de formar coágulos
sanguíneos, se deben administrar medicamentos y
emplear diferentes medidas desde antes de la
cirugía.

35. Al crear un pequeño reservorio gástrico, la
cantidad de alimento que puede ingerirse es
mucho menor.
Si un paciente no regula la cantidad de alimento que ingiere,
con el paso del tiempo el pequeño reservorio se irá dilatando
para permitir acomodar cada vez mas cantidad de alimento.

36.  El riesgo de desnutrición calórico/proteica
(hipoalbuminemia e hipoproteinemia) esta
relacionado al largo del asa común.
 5 cm (26%)
 75 cm (13%)
 150 cm (8%)
 > 200 cm (< 1%)

37. desconocimiento del paciente
 desmotivación
 complicaciones anatómicas
problemas fisiológicos gastrointestinales
 síntomas asociados a la pérdida de peso

38.  20-80%
 Entre los 3 y los 6 años posteriores a la cirugía
 Promedio de 10Kg (rango 0.5 a 60Kg)
 Reaparición de comorbilidades
 FACTORES QUE FAVORECEN EL AUMENTO DE PESO
 Aumento de la capacidad del reservorio
 Adaptación intestinal
 Aumento del diámetro de las anastomosis
 PERDIDA DEL CONTROL DE LA ALIMENTACIÓN
 Desorden de los horarios
 Incorporación de los snacks
 Ingesta por ansiedad
 Ingesta de alimentos con alta carga glucémica

39. 1.Deficiencias nutricionales
2. Siídrome de Dumping
3. Alopecia
4. Hernias incisionales
5. Neuropatía periférica y
encefalopatía
6. Colgajos de piel

40.  El riesgo de muerte por NO
operarse es mayor a los riesgos
de posibles complicaciones
posteriores al procedimiento
quirúrgico.
NIH, 2002.