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Seminario 8 Fisiología del embarazo interacción materno infantil

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  1. 1. Fax +41 61 306 12 34 E-Mail karger@karger.ch www.karger.com Ann Nestlé [Esp] 2010;68:7–16 DOI: 10.1159/000320345 Fisiología del embarazo: Interacción materno-infantil Perspectiva general de la interacción nutricional materno-infantil Irene Cetin Manuela Cardellicchio Departamento Materno-Infantil, Hospital Luigi Sacco, y Centro para la Investigación Fetal Giorgio Pardi, Universidad de Milán, Milán, Italia Introducción No hace demasiado tiempo que el embarazo se consi- deraba un periodo de 9 meses durante el cual las madres eran libres de comer ‘para dos’ con objeto de dar a luz un recién nacido sano y fuerte. En los últimos años, después de realizar innumerables estudios, este punto de vista ha cambiado llegando a ser más evidente que, más allá de una dieta materna equilibrada, otros factores influyen también considerablemente sobre el desarrollo fetal. El embarazo puede ser considerado actualmente un modelo tricompartimental en el cual la madre, la placenta y el feto interactúan para garantizar el crecimiento y el desarrollo fetales (fig. 1). El objetivo de este capítulo es aclarar los mecanismos en los que se basa esta interacción y de qué modo los tras- tornos de este equilibrio pueden comprometer el desen- lace del embarazo. La madre Junto a los genes, el determinante principal del creci- miento fetal es la disponibilidad de nutrientes que acce- den al feto a través de la vena umbilical. Aunque estos nutrientes son transferidos desde la madre a través de la Palabras clave Crecimiento fetal ؒ Nutrición fetal ؒ Embarazo ؒ Metabolismo ؒ Transporte placentario Resumen En los últimos años los datos han demostrado de qué mane- ra el bienestar vitalicio depende considerablemente del cre- cimiento y el desarrollo intrauterinos durante la vida dentro del útero. El crecimiento fetal puede alcanzar únicamente su potencial íntegro mediante una interacción adecuada y ar- monizada entre la madre, la placenta y el feto. Este delicado equilibrio puede ser alterado por varios factores ambienta- les y maternos, como la dieta, la composición corporal y la situación endocrina maternas. Por otra parte, la función y el metabolismo de la placenta contribuyen y regulan la dispo- nibilidad de nutrientes fetales. Los cambios en este mecanis- mo complejo pueden comprometer el desenlace del emba- razo. En este capítulo pretendemos aclarar los mecanismos fisiológicos que regulan esta interacción y de qué modo, in- cluso pequeñas modificaciones pueden predisponer a pato- logías como la limitación del crecimiento intrauterino y la diabetes gravídica, con importantes consecuencias sobre la salud fetal y adulta. Copyright © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Irene Cetin Department of Mother and Child, Hospital Luigi Sacco, University of Milan Via G. B. Grassi 74 IT–20157 Milan (Italy) Tel. +39 02 3904 2264, E-Mail irene.cetin @ unimi.it © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel 0252–8185/10/0681–0007$26.00/0 Accessible online en: www.karger.com/ans
  2. 2. Cetin/CardellicchioAnn Nestlé [Esp] 2010;68:7–168 placenta, la composición de nutrientes en la sangre ma- terna depende de varios factores maternos: dieta, compo- sición corporal, situación endocrina y metabolismo. Dieta materna La dieta se identifica como uno de los principales fac- tores ambientales que influye sobre el desarrollo del em- brión y el feto, así como sobre la salud materna. Cada fase del desarrollo embrionario y fetal es influida por los nu- trientes maternos, y la cronología de una agresión nutri- cional ejerce impactos diferentes sobre la naturaleza de las enfermedades del adulto por medio de la programa- ción de la fisiopatología postnatal, lo que indica que el entorno inicial modifica la expresión del genoma. En conjunto, la programación inicial es un concepto estable- cido en biología: La exposición prenatal a las hormonas sexuales determina el desarrollo del sexo (es decir, pro- gramación endocrina), la exposición perinatal a alerge- nos puede inducir tolerancia (es decir, programación in- munológica) y la expresión monoalélica regulada por la metilación diferencial del ADN induce el síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Angelman y otros (es decir, programación epigenética). En consecuencia, la programación de las funciones y las enfermedades del humano adulto parece estar influi- da por hormonas, metabolitos y neurotransmisores du- rante periodos de desarrollo crítico, así como la nutrición inicial [1]. De hecho, la subnutrición de animales en eda- des tempranas, pero no en edades posteriores, determina el tamaño del cuerpo del adulto [2] y los orígenes del de- sarrollo de la enfermedad adulta parecen estar relaciona- dos con la nutrición fetal deficiente y el bajo peso al nacer [3]. Existen pruebas a favor de la relación entre la nutri- ción en la vida inicial y la salud vitalicia, con respecto al riesgo cardiovascular, el riesgo de infección y alergia, las enfermedades autoinmunes (por ejemplo, diabetes de tipo 1, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía), la salud ósea, la función neural y cerebral, así como la obe- sidad. El embarazo da lugar a un modesto incremento de las necesidades energéticas en comparación con el estado de no gestación: 375, 1.200 y 1.950 kJ/día en el primer, segun- do y tercer trimestres, respectivamente [4]. Estas calorías adicionales pueden satisfacerse por medio de un modesto aumento del consumo de una dieta equilibrada (20 a 35% de grasas, 15 a 20% de proteínas y 40 a 50% de hidratos PLACENTA MADRE Nutrientesmaternos Peso corporal Situación endocrina Metabolismo Tamaño Morfología Metabolismo Potencial genético Situación endocrina Metabolismo Nutrientesfetales FETO Sistemas de transporte Arteriasuterinas Venasumbilicales Dieta Fig. 1. Embarazo: Modelo tricompartimental.
  3. 3. Fisiología del embarazo: Interacción materno-infantil Ann Nestlé [Esp] 2010;68:7–16 9 de carbono). Una dieta materna equilibrada es funda- mental no sólo para el desarrollo fetal durante el emba- razo sino también para la salud a largo plazo de la descen- dencia. En los últimos años ha llegado a ser evidente que la dieta materna es importante no sólo durante el embarazo sino ya antes de la concepción. Especialmente, el periodo periconceptivo es una fase crítica en la determinación del desarrollo y la salud fetales. El inicio de varias malforma- ciones y trastornos relacionados con el embarazo (es de- cir, anomalías congénitas, pérdida fetal, aborto espontá- neo, crecimiento fetal insuficiente, parto prematuro, pre- eclampsia) puede aparecer, de hecho, durante este periodo, en particular cuando se producen desequilibrios de micronutrientes [5, 6] (tabla 1). Mientras que en los países desarrollados las mujeres gestantes pueden escoger cualquier tipo de alimento ba- sándose en su gusto personal, en los países pobres las mu- jeres pueden estar expuestas a la subnutrición; sin embar- go, en ambos casos una dieta desequilibrada puede con- llevar consecuencias espectaculares. En estudios de experimentación animal se ha demostrado que un con- sumo excesivo de ácidos grasos saturados durante el em- barazo puede alterar permanentemente el metabolismo fetal de los lípidos en la vida adulta, incrementando el riesgo de enfermedad cardiovascular [7, 8]. Recientemen- te, Howie y cols. [9] comunicaron que las crías nacidas de ratas alimentadas con una dieta rica en grasa son de me- nor tamaño y están predispuestas a presentar obesidad independientemente de la dieta postnatal. La hambruna holandesa que aconteció durante la Se- gunda Guerra Mundial permitió estudiar la subnutrición materna y demostrar que cuando se produce una subnu- trición materna grave en el segundo y el tercer trimestres, esta situación afecta al peso al nacer, mientras que el cre- cimiento placentario compensatorio era capaz de mante- ner un peso normal al nacer cuando la subnutrición tenía lugar en el primer trimestre [10]. Análogamente a lo que ocurre con la sobrenutrición, los individuos expuestos a subnutrición en el útero presentan una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular [11], diabetes [12, 13] y obesidad [14]. En consecuencia, es fundamental que las mujeres en edad fértil y las mujeres gestantes sean asesoradas para consumir alimentos saludables, así como un surtido di- versificado de alimentos en las cantidades correctas, para evitar tanto la subnutrición y la sobrenutrición como los desequilibrios de micronutrientes. Composición corporal El peso pregravídico es un factor importante que in- fluye sobre el desenlace fetal y gestacional. Especialmen- te, el índice de masa corporal (IMC) materno es uno de los mejores marcadores de la situación nutricional. Las normas de la Organización Mundial de la Salud definen el sobrepeso como un IMC de 25 a 29,9, la obesidad como un IMC 630 y el peso inferior al normal como un IMC !19,8. Actualmente, la obesidad constituye una carga muy importante en los países desarrollados. Su incidencia fluctúa entre el 18,5% y el 38,3% en mujeres gestantes en Tabla 1. Estudios en animales y humanos sobre el impacto de los nutrientes sobre el desenlace del embarazo Niveles de glucosa elevados en madres diabéticas Desarrollo e implantación alterados de los blastocistos Leunda-Casi y cols. [74], 2001, [75], 2002 Ingestión alimentaria elevada de ácidos grasos saturados Riesgo elevado de anomalías del infundíbulo fetal Smedts y cols. [76], 2008 Riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en la vida adulta Chechi y cols. [7], 2006, [8], 2009 Ingestión elevada de dieta occidental Riesgo elevado de labio leporino y fisura palatina Vujkovic y cols. [77], 2007 Depleción de la ingestión materna de folato Riesgo elevado de retraso en el crecimiento intrauterino Van Eijsden y cols. [78], 2008 Riesgo elevado de parto prematuro y malformaciones fetales Czeizel y cols. [79], 1999 Tamura y Picciano [80], 2006 Ingestión materna insuficiente de hierro Riesgo elevado de parto prematuro Zhou y cols. [81], 1998 Ingestión alimentaria materna reducida de vitaminas B Riesgo elevado de anomalías congénitas cardíacas Verkleij-Hagoort y cols. [82], 2006
  4. 4. Cetin/CardellicchioAnn Nestlé [Esp] 2010;68:7–1610 EE.UU. [15]. La obesidad materna se asocia a un incre- mento de los riesgos materno y neonatal con respecto a enfermedades gravídicas, como preeclampsia, diabetes gestacional, cesárea, puntuaciones Apgar bajas, macroso- mía y anomalías congénitas del tubo neural [15, 16]. Las mujeres obesas presentan mayores concentraciones he- máticas de nutrientes debido a una menor sensibilidad a la insulina [17]; en consecuencia, aumentan los sustratos disponibles para la transferencia placentaria al feto, con- tribuyendo al sobrecrecimiento fetal (fig. 2). Por otra parte, el peso materno inferior al normal se asocia a mayores riesgos de parto prematuro, retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer y anemia materna, esta última probablemente a causa de deficiencias de micronutrientes, como el hierro y el ácido fólico [18, 19]. En consecuencia, tanto las madres con peso inferior al normal como las madres obesas presentan un mayor ries- go de desenlace perinatal adverso. Deben efectuarse im- portantes esfuerzos para reducir estos riesgos, fomentan- do un programa de educación nutricional para mujeres en edad fértil y para mujeres gestantes de diferentes nive- les sociales educativos. Endocrinología y metabolismo A partir del comienzo del embarazo, el metabolismo materno experimenta un cierto número de cambios para adaptarse a las necesidades fetales y placentarias. Duran- te el primer trimestre estas necesidades son principal- mente cualitativas para el desarrollo de órganos, dado que el crecimiento embrionario está todavía limitado. En este periodo, la hiperfagia y el aumento de la sensibilidad a la insulina permiten que la madre almacene grasas en el tejido adiposo e incremente su peso corporal neto [20]. Esta situación anabólica se produce incluso en condicio- nes de malnutrición [21, 22]. En el tercer trimestre, el crecimiento fetal llega a ser exponencial y, al mismo tiempo, aumentan las demandas nutricionales fetales. Con objeto de adaptarse a esta nue- va condición, el metabolismo materno se desplaza a una situación catabólica: La progesterona, el cortisol, la pro- lactina y la leptina dan lugar a una disminución de la MADRE OBESA IMC >30 RIESGOS MATERNOS: • Diabetes mellitus gravídica (DMG) • Preeclampsia • Cesárea RIESGOS PERINATALES: • Macrosomía • Malformaciones • Parto prematuro • Distocia escapular RIESGOS PARA LA DESCENDENCIA: • Enfermedades cardiovasculares • Diabetes PLACENTA F Intercambio de nutrientes F Sensibilidad a la insulina FETO F Nutrientes en sangre F Niveles de insulina F Nutrientes en sangre Fig. 2. Efectos de la obesidad sobre el embarazo, el feto y la descendencia.
  5. 5. Fisiología del embarazo: Interacción materno-infantil Ann Nestlé [Esp] 2010;68:7–16 11 reactividad a la insulina [23, 24] con un incremento con- secuente de los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y glicerol. En este momento están disponibles mayores concentraciones de sustratos maternos para atravesar la placenta y acceder al feto. Esta adaptación fisiológica se intensifica en embarazos complicados por diabetes gravídica, en los cuales la sen- sibilidad a la insulina se reduce significativamente dando lugar a mayores concentraciones maternas de glucosa y ácidos grasos libres. La obesidad es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes mellitus gra- vídica (DMG). Las madres obesas presentan un riesgo tres veces mayor de presentar una DMG en comparación con las madres no obesas [25, 26]. Actualmente, la preva- lencia de obesidad y, en consecuencia de DMG, aumenta en todo el mundo junto a complicaciones maternas y fe- tales [25]. La DMG y la obesidad predisponen tanto a la madre como al niño/a a presentar el síndrome metabóli- co, así como a un mayor riesgo de enfermedad cardiovas- cular [27]. La placenta La función placentaria es uno de los factores principa- les capaces de determinar la nutrición y el crecimiento fetales. Este órgano no es una membrana inerte, dado que regula los nutrientes y el flujo de oxígeno al feto, tanto cuantitativa como cualitativamente, a través de sus siste- mas de transporte y su metabolismo [20, 28]. El papel de la placenta se demuestra en condiciones patológicas de alteración del crecimiento fetal, como el RCIU y la DMG, ambos caracterizados por fenotipos placentarios especí- ficos [29]. La implantación y la placentación comienzan en los primeros días del embarazo y continúan durante toda la gestación. En el curso de este extenso periodo, la estruc- tura y la función de la placenta experimentan cambios importantes para satisfacer las demandas fetales: incre- mento progresivo del área de la superficie, disminución del espesor [30, 20] y modificación de los sistemas de transporte de nutrientes. La capacidad de transferencia de la placenta depende de su tamaño, morfología, circulación sanguínea y abun- dancia de transportadores [31]. Por otra parte, la placenta también influye sobre la tasa de crecimiento fetal con su capacidad para sintetizar hormonas y metabolizar nu- trientes [32]. Tamaño, morfología y metabolismo En la mitad del embarazo, la placenta utiliza la mitad del oxígeno y la glucosa que recibe de la circulación ma- terna para su propio crecimiento y metabolismo, mien- tras que en la segunda mitad del embarazo transfiere la mayor parte de los nutrientes al feto [33]. Su eficiencia se define como gramos de feto producidos por gramo de placenta [34] y en el humano este valor es aproximada- mente de 5:1 en la proximidad de la gestación a término [35]. Aunque el cociente entre el peso fetal y el peso pla- centario está determinado genéticamente, puede ser mo- dificado por condiciones ambientales durante el emba- razo [36]. En estudios de experimentación animal se ha demostrado que la eficiencia placentaria se reduce dismi- nuyendo la circulación sanguínea uterina o por medio de hipoxemia, mientras que la privación de calorías o pro- teínas alimentarias da lugar a un aumento de la eficiencia en la primera parte de la gestación y a una disminución de la misma en la fase más próxima a término [37, 38]. En general, en condiciones de oxigenación normales, en el humano las placentas más ligeras son más eficientes que las más pesadas [36]. En las fases iniciales del desarrollo placentario, ramas de las arterías uterinas son convertidas en vasos de baja resistencia por el trofoblasto extravelloso placentario [39]. El embarazo con RCIU se caracteriza por una invasión incompleta de la arteria espiral y, en consecuencia, por una situación de hipoxia e hipoperfusión. No obstante, las placentas del RCIU se caracterizan por un menor coeficiente de extracción de oxígeno y por un aumento del contenido uterino en O2 venoso, lo que permite suponer una incapacidad de las vellosidades fetales para extraer oxígeno independientemente del flujo sanguíneo [40]. En realidad, las placentas del RCIU se caracterizan por una pauta anormal de morfología vellosa y por un incremento del espesor de la barrera de intercambio; estas dos anoma- lías parecen reducir la permeabilidad al oxígeno y a los nutrientes [29]. Datos recientes demuestran que el conte- nido en ADN de las mitocondrias aumenta significativa- mente en las placentas del RCIU y que este incremento guarda una relación inversa con el oxígeno venoso umbi- lical [41]. El incremento del ADN de las mitocondrias pla- centarias puede representar un mecanismo compensato- riofrentealahipoxiaounaadaptaciónmetabólicaplacen- taria frente a la reducida disponibilidad de nutrientes. Se ha comunicado un aumento del cociente peso pla- centario/peso fetal en embarazos complicados con DMG, incluso en presencia de un control óptimo de la glucemia materna [42]. El aumento de la masa placentaria podría incrementar el intercambio de nutrientes por medio de la
  6. 6. Cetin/CardellicchioAnn Nestlé [Esp] 2010;68:7–1612 expansión del área de la superficie disponible para la transferencia de sustratos. Sistemas de transporte La glucosa, el nutriente más importante y esencial para el crecimiento fetal, es transportada de la madre al feto por medio de un sistema de difusión facilitada, y su concentración fetal es constantemente menor y depen- diente de la concentración materna y la edad gestacional [43]. Los aminoácidos son transportados por portadores activos, en particular los aminoácidos neutros, por medio de un sistema de transporte dependiente del sodio, mien- tras que los aminoácidos ramificados, fenilalanina y lisi- na, son vehiculizados por un transportador independien- te del sodio [44]. Durante el embarazo, las concentracio- nesfetalesdeaminoácidossonconstantementesuperiores a las de la madre [45]. En estudios realizados con isótopos estables se ha demostrado que aminoácidos no esenciales fetales (es decir, glicina y prolina) derivan principalmen- te de la producción placentaria a partir de aminoácidos metabólicamente relacionados. Especialmente, para la glicina y la serina y para el glutamato y la glutamina se ha planteado la hipótesis de un ciclo interórganos entre la placenta y el hígado fetal [46, 47], mientras que los ami- noácidos esenciales maternos son captados por la placen- ta y acceden al feto bastante rápidamente en estudios de emboladas [46, 47]. Recientemente, Jansson y cols. [48] han dejado entre- ver que la placenta es un ‘detector de nutrientes’ capaz de modificar su función de transporte con arreglo al sumi- nistro materno de nutrientes y las necesidades fetales. Los ácidos grasos pueden atravesar la placenta en for- ma de ácidos grasos libres por difusión simple o como lipoproteínas que conectan con proteínas de unión espe- cífica y son liberados a continuación por medio de lipo- proteinlipasas placentarias específicas [49]. La difusión simple acontece por la presencia de un gradiente de con- centraciones maternofetales. La concentración fetal es constantemente menor que la materna, pero también cualitativamente diferente; los ácidos grasos poliinsatu- rados de cadena larga (AGPICL), como el ácido araquidó- nico y el ácido docosahexaenoico, están presentes en ma- yores proporciones en comparación con sus precursores, ácido linoleico y ácido ␣-linolénico [50]. Este fenómeno, denominado ‘biomagnificación’, está causado por la ca- FENOTIPO PLACENTARIO • Reducción de la transferencia de aminoácidos • Alteración del intercambio de ácidos grasos • Aumento del espesor de la barrera de intercambio • Alteración de la morfología de las vellosidades • Aumento del ADN mitocóndrico HYPOXEMIA DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO UTERINO PESO MATERNO INFERIOR AL NORMAL RIESGO DE SÍNDROME METABÓLICO EN LA EDAD ADULTA MORTALIDAD Y MORBILIDAD PERINATALES ELEVADAS FETO CON RCIU Fig. 3. Fisiopatología del RCIU.
  7. 7. Fisiología del embarazo: Interacción materno-infantil Ann Nestlé [Esp] 2010;68:7–16 13 pacidad de la placenta para transferir preferentemente AGPICL con objeto de garantizar un desarrollo neural correcto del feto; sin embargo, el mecanismo subyacente todavía no se conoce a ciencia cierta [51]. El RCIU, un estado caracterizado por la incapacidad del feto para alcanzar su potencial de crecimiento íntegro [28], es una causa importante de mortalidad y morbilidad perinatales e incrementa el riesgo de presentar enferme- dades cardiovasculares en la vida adulta (fig. 3) [52]. En las placentas con RCIU están alterados el metabolismo placentarioylossistemas detransportedenutrientes [29]; las concentraciones fetales de aminoácidos son menores en los fetos con RCIU [53], y en algunos estudios se ha demostrado una reducción de la actividad de un cierto número de sistemas de transporte de aminoácidos [54]. Aunque los niveles plasmáticos totales de ácidos grasos son los mismos en los fetos con RCIU [55], la composición relativa es diferente, con un cociente fetal/materno sig- nificativamente menor para los AGPICL, ácido docosa- hexaenoico y ácido araquidónico [56]. Estos cambios pue- den explicar la elevada propensión de los fetos con RCIU al daño cerebral vascular. Los embarazos con DMG se caracterizan por sobre- crecimiento fetal debido a un incremento de la disponi- bilidad de nutrientes. No obstante, en los últimos años, se ha demostrado que el riesgo de crecimiento fetal excesivo es elevado incluso en presencia de un control metabólico materno estricto [57]. Este dato, junto a los estudios in vitro, da a entender que incluso periodos cortos de des- equilibrio en la fase temprana pueden afectar a los siste- mas de transporte placentario [58]. Los transportadores de aminoácidos neutros aumentan notablemente en el sincitiotrofoblasto de embarazos con DMG, mientras que el sistema de transporte de la glucosa se regula por incre- mento sólo en embarazos complicados con diabetes me- llitus de tipo 1 pero no con DMG [59, 60]. Datos obtenidos en los embarazos con DMG en el mo- mento de practicar una cesárea demuestran que los ni- veles de glucosa fetal son mayores que en los embarazos normales, incluso cuando la madre presenta niveles de glucosa dentro de los límites normales. En estos mismos embarazos, los niveles de oxígeno fetal disminuyen y las concentraciones de lactato aumentan, lo que confirma las alteraciones placentarias [61]. Por otra parte, las con- centraciones fetales de la mayoría de aminoácidos au- mentan significativamente en los embarazos con DMG [62]. La notable resistencia a la insulina de la DMG y el in- cremento consecuente de la lipolisis determina un gra- diente de concentraciones maternofetales rico en grasa y, subsiguientemente, una mayor transferencia de ácidos grasos al feto. Esta transferencia también es favorecida por un aumento de la expresión de una proteína específi- ca que se une a ácidos grasos (PEUAG) en la membrana de la microvellosidad [63]. El feto El feto recibe una mezcla de nutrientes que viene de- terminada por la madre y la placenta. Ambas son capaces de influir sobre la dieta fetal y, en consecuencia, sobre el crecimiento fetal diario. No obstante, el feto es también un protagonista fundamental de su propio desarrollo a través de sus genes y el entorno endocrino. Además de la herencia genética mendeliana tradicional, algunos genes heredados, denominados genes marcados, actúan de ma- nera diferente en relación con su pertenencia materna o paterna (tabla 2). Los genes maternos actúan como supre- sores del crecimiento mientras que los paternos son fo- mentadores del mismo; en consecuencia, un desequili- brio en su expresión puede alterar el crecimiento fetal y placentario, tal como se observa en la disomía uniparen- tal [64]. Diferentes condiciones ambientales, como la dieta ma- terna o el flujo sanguíneo uterino, influyen sobre el cre- cimiento fetal y pueden comprometer este potencial ge- nético. La situación endocrina del feto cambia y la efi- ciencia placentaria es influida por esas agresiones. En particular, en condiciones favorables, el feto incrementa las hormonas anabólicas, como la insulina y los factores de crecimiento de tipo insulínico (FCI), mientras que en condiciones adversas aumentan las hormonas catabóli- cas, como el cortisol y las catecolaminas [32]. Tabla 2. Genes marcados que participan en el crecimiento fetal Gnas Cromosoma 2 Cattanach y cols. [83], 2000 Peg 1 Peg 3 Peg 10 Grb 10 Gtl 2 Rtl 1 Cromosoma 6 Cromosoma 7 Cromosoma 6 Cromosoma 11 Cromosoma 12 Cromosoma 12 Coan y cols. [84], 2005 Igf 2 Slc238a4 Dlk 1 Plagl 1 Cromosoma 7 Cromosoma 15 Cromosoma 12 Cromosoma 10 Bressan y cols. [85], 2009
  8. 8. Cetin/CardellicchioAnn Nestlé [Esp] 2010;68:7–1614 Bibliografía 1 Lucas A: Programming by early nutrition in man. Ciba Found Symp 1991;156:38–50; dis- cussion 50–55. 2 Widdowson EM, McCance RA: Use of ran- dom specimens of urine to compare dietary intakes of African and British children. Arch Dis Child 1970;45:547–552. 3 Hales CN, Barker DJ: Type 2 (non-insulin- dependent) diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypothesis. Diabetologia 1992; 35:595–601. 4 Butte NF, King JC: Energy requirements during pregnancy and lactation (review). Public Health Nutr 2005;8:1010–1027. 5 Steegers EAP: Begin at the beginning: some reflections on future periconceptional and obstetric care and research in the Nether- lands. Eur Clin Obstet Gynaecol 2005;1:203– 214, DOI 10.1007/s11296-005-0011-8. 6 Cetin I, Berti C, Calabrese S: Role of micro- nutrients in the periconceptional period. 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En estudios de experimentación animal e in vitro se de- muestra que el peso, el espesor y el área de la superficie placentarios guardan una relación directa con las con- centraciones maternas de FCI-I [65, 66]. En la placenta humana, el FCI-1 materno incrementa la captación de aminoácidos [67]. En cambio, el FCI-I parece participar en el crecimiento fetal pero no en el placentario; los rato- nes con deleción del gen Igf-I presentan limitación del crecimiento [68]. El Igf-II también participa en el desarrollo fetoplacen- tario; su sobreexpresión determina sobrecrecimiento fe- tal y placentario, mientras que su deleción causa limi- tación del crecimiento [69]. La producción de FCI-II es regulada por un gen marcado con expresión paterna. En ratones Igf-II KO, tanto los pesos fetales como los pesos placentarios se reducen fuertemente, con cambios signi- ficativos en los sistemas de transporte placentario de ami- noácidos, que se producen ya en la mitad del embarazo [70]. Aunque los mecanismos moleculares reales que sub- yacen a la capacidad de los FCI para influir sobre el cre- cimiento fetal y placentario no se conocen todavía a cien- cia cierta, datos recientes dan a entender que pueden re- gularlasconcentracionesdetransportadoresplacentarios, influyendo sobre la vía mTOR [71]. Por otra parte, cuando se altera el intercambio fetal de nutrientes, el feto puede modificar también su propio me- tabolismo con objeto de tratar de adaptarse al entorno adverso. Especialmente, los datos preliminares registra- dos en fetos con RCIU indican un valor de captación de oxígeno umbilical sobre la base por kilogramo significa- tivamente menor, dejando entrever que su índice meta- bólico está significativamente reducido [72]. En el otro extremo del espectro del crecimiento fecal, los fetos de madres con DMG muestran niveles reducidos de ácido araquidónico (20:4 n–6) y ácido docosahexae- noico (22:6 n–3). En datos recientes se demuestra que, si bien esta diferencia es evidente en la arteria umbilical no lo es en la vena umbilical, permitiendo suponer, por lo tanto, cambios en el metabolismo fetal de los AGPICL antes bien que una transferencia placentaria alterada [73]. Conclusiones Cuando factores externos obstaculizan el potencial de crecimiento genético fetal, tanto el feto como la placenta ponen en marcha mecanismos de adaptación morfológi- cos y funcionales para reducir el desequilibrio. No obs- tante, cuando estos cambios compensatorios son insu- ficientes, aparece una limitación del crecimiento o un sobrecrecimiento con los consecuentes trastornos intrau- terinos y de la salud adulta.
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