Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinare

Endometriosi profonda:
indicazioni alla chirurgia
radicale e approccio
chirurgico
multidisciplinare
Alessandra Perutelli
U.O. Ostetricia e Ginecologia 2
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia
radicale e approccio chirurgico multidisciplinare

Endometriosi:
Presenza tessuto simil-endometriale al di
fuori dell’utero che induce una reazione
cronica infiammatoria.

Kennedy et al., 2005

Spesso associata a dolore
(Giudice, 2010).
pelvico
ed infertilità


Endometriosi profonda (DIE): Infiltrazione > 5
mm al di sotto della superficie peritoneale
Koninckx and Martin; 1994

Sintomi DIE


Incidenza
5-15% in età fertile; 3-5% in postmenopausa
Nel mondo circa 176 milioni di donne in età fertile.
(Adamson et al.2010)
al.2010)

Fino a 50% delle pazienti infertili
D’Hooghe TM,et al.Semin Reprod. Med 2003;21:243–253
Modesitt SC et al. Ostet Gynecol 2002; 100: 788-95

Fino all’80% delle paz con dolore pelvico cronico
Carter JE. Et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;2:43–47


Endometriosi sintomatica
Gao et al., 2006a;
Bianconiet al., 2007.

Disabilità / Impatto negativo su QoL

Impatto negativo sui costi economici e sociali del SSN
e riduzione della capacità lavorativa

Gao et al., 2006b;
Simoens et al., 2007.


DIE: Quale terapia?
Ancora dibattuta se terapia medica o chirurgica.
Nessuna delle due è definitivamente curativa,
vantaggi e svantaggi di entrambe le opzioni
terapeutiche


D’Hooghe T, Hummelshoj .Human Reprod 2006

Chirurgia DIE: Decision Making
Endometriosi: patologia
benigna
Pazienti spesso in giovane età
Rischio chirurgico
Rischio di recidiva

CONSIDERAZIONI GENERALI

VALUTAZIONE
PAZIENTE

Counselling
Chirurgia personalizzata


Quando la chirurgia nella pz con DIE?

•Stenosi intestinale
•Stenosi ureterale
•Massa annessiale sospetta
•Fallimento/scarsa compliance terapia medica
•Infertilità
•In attesa di IVF (escissione di endometrioma >4 cm)


Quale tecnica chirurgica?
•Laparoscopia
•Laparotomia
•Chirurgia robotica ?


Laparoscopia: maggiormente utilizzata

• Miglior visualizzazione
• Minor trauma tissutale e minor dolore
• Più rapido recupero
•
Sindromi aderenziali post operatorie

Laparotomia: Stessa efficacia della LPS, ma più invasiva.
Outcomes peggiori di LPS per infertilità

Chirurgia robotica? Pochi dati ancora in letteratura


Evidence is still lacking to guide the best
surgical approach to deep endometriosis

Complicanze intraoperatorie: 2,1%
Complicanze postoperatorie totali: 13.9%
(9.5% minori, 4.6%maggiori)
Kondo et al., 2011.


Complicanze maggiori

%

Disfunzioni vescicali

0,9-17,5

Fistola rettovaginale

1,6-10

Disfunzione rettale

1,6-7

Perforazione rettale

1-3

Deiscenza di anastomosi intestinale

1-2

Pelvi peritonite

1-2

Lesione ureterale intraoperatoria

0,5-1

Fistola ureterale postoperatoria

0,5-1

Stenosi intestinale post anastomosi

0,5-1

Stenosi uretrale post anastomosi

0,5-1

Emorragia intra/post-operatoria (necessità
trasfusione)

Incidenza globale
10-13%

2-6

Possover et al. (2000), Anaf et al.
(2001), Chapron et al. (2001),
Redwine and Wright (2001),
Wright nd Shafic (2001), Duepree
et al. (2002), Fedele et al. (2004),
Ford et al. (2004),Thomassin et al.
(2004), Volpi et al. (2004),
Campagnacci et al. (2005), Chopin
et al.(2005), Darai et al. (2005),
Fleisch et al. (2005), Keckstein
andWeisinger (2005), Mohret al.
(2005), Vignali et al. (2005),
Angioni et al. (2006), Dubernard et
al. (2006), Landi et al. (2006),
Langebrekke et al. (2006), Lyons et
al. (2006), Ribeiro et al.
(2006),Vercellini et al. (2006),
Brouwer and Woods (2007),
Kristensen and Kjer (2007),Mereu
et al. (2007), Secchiaroli et al.
(2007) and Zanetti-Dallenbach et
al. (2008). Kondo et al., 2011

Resezione intestinale %
complessiva complicanze maggiori


Incidenza di disfunzioni urinarie
Resezione dei lig uterosacrali 19,1%
Asportazione nodulo setto rettovaginale 28,6%
Resezione colorettale 38,5%

Nerve sparing surgery miglioramento outcome
Nervi ipogastrico
Nn splancnici pelvici
Plesso ipogastrico inf

Uretere
Vena uterina profonda

Nn splancnici pelvici
.

Possover M et al. J Am Coll Surg,2005
Landi et al. Hum Reprod, 2006.
Volpi E. et al. Surg Endosc, 2004

Endometriosi profonda:
Valutazione preoperatoria
Ecografista
Radiologo
Urologo (cistoscopia)

In caso di sospetto DIE necessario valutare uretere,
vescica, intestino.
MRI /US (transrettale e/o TV e/o renale) e clisma
opaco per mappare l’estensione della malattia


Surgical steps
• Adesiolisi

identificazione degli organi pelvici

• Identificazione e visualizzazione uretere (dall’ingresso
pelvico al cross con a. uterina)
• Sviluppo degli spazi anatomici
(in base alla localizzazione di malattia)

Landmarks
Nerve sparing

Approccio retroperitoneale in tessuto sano


Chirurgia dell’endometriosi profonda
chirurgia del retroperitoneo

Ovariectomia radicale


Cul de sac posteriore

(Tasca del Douglas; Retto; Vagina;
Parametri)

Cul de sac anteriore (Vescica)
Ureteri

Endometriosi Lig. uterosacrale

Landmarks anatomici per questa procedura:
•Ureteri
•AA. Uterine
•N. Ipogastrico (sviluppo fossa pararettale Okabayashi)
•Plesso ipogastrico inf (se lesioni profonde)
•Rettosigma
Reperi fondamentali in caso di malattia estesa e bilaterale

N. Ipogastrico

Guida per altre struttura nervose

Endometriosi Douglas / setto rettovaginale

Sintomi:


Complicanze

Incidenza %

Disfunzioni vescicali neurogene

4-10


2-10

Trasfusioni

2-6


1-3

Deiscenza anastomosi

1-2

Ascesso pelvico

1-2

Temporanea ileo/colostomia

0.5-1,5


0,5-1

Fistola ureterale

0,5-1

Stenosi anastomosi intestinale

0,5-1

Stenosi anastomosi ureterale

0,5-1

Possover et al. (2000), Anaf et al.
(2001), Chapron et al. (2001),
Redwine and Wright (2001), Wright
and Shafic (2001), Duepree et al.
(2002), Fedele et al. (2004a), Ford et
al. (2004), Thomassin et al. (2004),
Volpi et al. (2004), Campagnacci et
al. (2005), Chopin et al. (2005),
Darai et al. (2005), Fleisch et al.
(2005), Keckstein andWeisinger
(2005), Mohr et al. (2005), Vignali et
al. (2005), Angioni et al. (2006),
Dubernard et al. (2006), Landiet al.
(2006), Langebrekke et al. (2006),
Lyons et al. (2006), Ribeiro et al.
(2006), Vercellini et al. (2006b),
Brouwer and Woods (2007),
Kristensen and Kjer (2007), Mereu
et al. (2007), Secchiaroli et al.
(2007) and Zanetti-Dallenbach et al.
(2008).


Se resezione incompleta dell’endometriosi
profonda (DIE) compromette outcome
sintomatologico?? (Vercellini et al., 2006)
L’eradicazione aumenta i rischi di
complicanze maggiori (lesioni rettali,
ureterali)
(Koninckx et al., 1996).


DIE posteriore: condizione benigna.
Tendenza a progressione < 10% nelle pz asintomatiche .

Chirurgia solo dopo accurato counselling
•Fallimento terapia medica
•Ostruzione ureterale con rischio di rene escluso
•Infertilità (Escissione lesioni ovariche/peritoneali?)
Fedele L et al. Am J Obstet Gynecol 2004

Endometriosi intestinale
Endometriosi intestinale: infiltrazione
Muscolare, Sottomucosa o Mucosa
Incidenza: 3-36%

Sintomi


Giunzione rettosigma / retto (65,7%)
Sigma colon (17.4%),
Cieco e giunzione ileocecale (4.1%),
Appendice (6.4%),
Piccolo intestino (4.7%)
Omento (1.7%)

UNIFOCALE ED ISOLATA SOLO
20%

Chapron et al. 2006

Considerazioni anatomopatologiche

Miglior approccio chirugico?
Senza apertura lume
intestinale
Morbilità
Disfunzioni dell’alvo
MA
Persistenza foci endometriosici
Terapia medica postchirurgica

Shaving intestinale (peeling della
sierosa e subsierosa)

Escissione superficiale
(mucosal skinning)
Resezione discoide del nodulo

Apertura lume intestinale
Miglioramento significativo dolore
pelvico
Riduzione ricorrenza
MA

Resezione intestinale con
anastomosi

Chirurgia endometriosi intestinale:
Complicanze
N pts
Resezione
segmentaria
(32 studi)
Studi procedure
miste (16 studi)

Fistola retto
vaginale n (%)

Deiscenza
anastomosi n (%)

Ascesso
pelvico n (%)

EBL emotrasf.
n (%)

2036

55 (2,7%)

30 (1,5%)

7 (0,3%)

63 (3,1%)

1799

12 (0,7%)

12 (0,7%)

6 (0,3%)

6 (0,3%)

Assenza di studi prospettici con adeguato FU e con ben
definiti parametri valutazione outcome clinico

Chirurgia endometriosi intestinale
Decision making
Decision making
• Grado di stenosi
• Estensione lesione (dimensioni,
multifocale multicentrica)
• Infiltrazione della parete
• Distanza lesione dalla linea dentata
• Rischio di complicanze
• Rischio di recidiva

• Sintomatologia paz e QOL
• Età pz
• Fallimento/compliance
terapia medica
• Infertilità


Cul de sac posteriore

(Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri)

Cul de sac anteriore (Vescica)
Ureteri

Endometriosi vie urinarie
Circa 1% pz con endometriosi pelvica ha
interessamento del tratto urinario.

Schneider A. et al: Int J. Urology
2006

Interessamento vescicale 84%
Ureteri 10%
Reni 4%
Abeshouse BS et al: J Int Coll surg 1960
Stanley KE et al. Surg Gynecol Obstet
Uretra 2%
1965
Spesso associata ad endometriosi severa

Endometriosi Vescicale

Sintomatologia variabile:
Disuria (42%), ematuria (9-15%)
Infezioni urinarie ricorrenti (18%)
Gabriel B et al. Urology 2011

Endometriosi Vescicale
Trattamento:
Se mucosa libera: Mucosal skinning e chiusura del difetto
con monofilamento 3/0 in singolo strato a punti staccati
intracorporei (se LPS)
Se mucosa interessata : resezione vescicale a tutto
spessore e sutura parete in doppio strato a punti staccati
intracorporei. Stent ureterali necessari (6-8 sett.)
Sempre al termine: prova integrità vescicale con bleu di
metilene

Endometriosi Ureterale
Prevalenza: 0,01-1% delle paz con
endometriosi
Spesso monolaterale, sinistra, a
livello del cross a. uterina.
Quasi sempre associata a
endometriosi severa, impianti
retrocervicale e rettosigma Donnez J et al. Fertil Steril 2002;

Miranda-Mendoza I et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012
Abrao MS, et al.Fertil Steril 2009

Estrinseco (80%) - Lesione a livello avventiziale
Intrinseco (20%)- Infiltrazione tonaca muscolare o oltre


Endometriosi ureterale
uretere

Coinvolgimento estrinseco

Ureterolisi

Attenzione a non danneggiare avventizia per rischio di
devascolarizzazione. Eventuale posizionamento di doppio J stent

Coinvolgimento intrinseco

Posizionamento di stent ureterale
Resezione ureterale segmentaria

Ureteroneocistostomia
Ureteroureterostomia

Se anastomosi a rischio di tensione
o se lesione alla giunzione ureterovescicale

Fertil Steril 2010

Results of long-term FU demonstrate significant
reductions in preoperative symptoms with no
anatomic relapse.

Chirurgia radicale
Se fallimento terapia medica e chirurgia
conservativa?

Possibile ricorrenza sintomi post chirurgia radicale
Recidiva fino al 15% indipendentemente da TOS.
Matorras R et al. Fertil Steril 2002
Redwine DB. Obstet Gynecol 1994.

Terapia estrogenica non controindicata in queste pz

Endometriosi extragenitale
Molti case reports, ma scarse evidenze cliniche
Sintomi dipendenti dalla localizzazione; spesso ciclici.

•
•
•
•
•
•

Endometriosi N sciatico (Possover M 2007)
Plesso sacrale (Possover M 2001)
Cicatrice chirurgica
Epatica (dolore ciclico epigastrico)(Nezhat C .2005)
Renale
Toracica (pleurica/polmonare/pericardica)

Endometriosi extragenitale

Escissione chirurgica di endometriosi
extrapelvica solo sintomatica e resistente a
terapia medica o dubbio diagnostico
Marinis et al., 2006; Liang et al., 1996; Nisolle et al., 2007;
Nissotakis et al.,2010; Nezhat et al., 2011; Song et al., 2011

Endometriosi asintomatica
Riscontro occasionale di endometriosi
peritoneale /ovarica /profonda in assenza di sintomi.
Prevalenza reale sconosciuta.
3 - 45% pz sottoposte a sterilizzazione LPS
1991; Gylfason et al. 2010

Chirurgia DIE: Outcome clinico

• Riduzione del dolore
• Aumento fertility rate
• Prevenire o ritardare la recidiva

Donnez J, et al. Surgical management of endometriosis.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004


Sterilità

2009

• Chirurgia migliora fertility rate negli stadi iniziali (I-II r-ASRM)
• Terapia medica post chirurgica non migliora l’outcome delle pz
infertili con endometriosi
2005

Escissione LPS di endometrioma miglior outcome su fertilità e
recidiva vs ablazione


Sterilità

Nelle pz infertili con endometriosi AFS III/IV non
esistono RCTs che confrontino l’outcome fertilità
dopo chirurgia o expectant management.

Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol;
2006

Unico studio prospettico non randomizzato che confronta
Chirurgia (LPT) vs expectant management

expectant management

surgery


Sterilità

PR 24-57% verosimile sovrastima da
trattamento di coesistente endometriosi
ovaroperitoneale

Vercellini P, et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Chirurgia DIE e dolore pelvico

Meta-analysis Cochrane 2009:
beneficio significativo sul dolore pelvico
dell’eradicazione laparoscopica dell’endometriosi
minima, lieve e moderata vs LPS diagnostica

Studi molto eterogenei.
Breve FU (< 12 mesi)
Resezione intestinale eseguita con tecniche diverse
Non riportata terapia medica postoperatoria
Diverse metodologie impiegate per valutare la scala del
dolore
Miglioramento sintomatologia a breve termine
ma alta % di recidiva all’aumentare del FU

Pts: 105. 44 surgery (LPT); 61 Expectant management

Miglioramento dischezia
perimestruale e dispareunia profonda
che si mantiene nel tempo

Surgery
86.2

72,9%

Expectant management
57.1
48.2%

Miglioramento più contenuto della
dismenorrea che però tende a recidivare
Surgery
86.3

Surgery
59.8

34.6

38,9%

24.5%

Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol; 2006

78.1%

65.3
57.4%

Chirurgia DIE: Recidiva di malattia
• Risoluzione dei sintomi:
Sterilità: miglioramento pregnancy rate 10-25%
Dolore: riduzione soprattutto dispareunia e dischezia

• Prevenire o ritardare la recidiva


FU: 10 aa
FU: 2 aa
FU: 2 aa
FU: 5 aa

Cumulative dysmenorrhoea recurrence rate after surgery at lpt
Cumulative re-operation rate

FU: 1 aa
FU: 1 aa
FU: 3 aa

21.5% dopo 2 aa
40–50% dopo 5 aa

FU: 1 aa
FU: 1 aa
FU: 10 aa
FU: 7 aa

Re-operation rate

Letteratura molto eterogenea: varie definizioni di recidiva;
FU variabili; terapia medica postoperatoria?
Patogenesi: varie teorie
Incompleta eradicazione
Lesioni “de novo”
Invasione linfovascolare

Abou-Setta et al., 2006; Seracchioli et al., 2009.

Fattori di rischio

Età < 30 aa
Estensione della patologia
(bilateralità, dimensione cisti)
Tipo di chirurgia

Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICA
Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti
CARATTERISTICHE
PAZIENTI

MEDIANA

RANGE

Età

34

19-50

BMI

22

18-35

MEDIANA

RANGE

Tempi operatori (min)

90

40-390

EBL (ml)

20

10-300

1

1-20

Giorni di degenza (gg)

Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti
DATI OPERATORI

N°

%

Interventi di eradicazione endometriosi profonda (DIE)
asportazione noduli endometriosici>1 cm (nodulo superficiale dell’intestino , setto
rettovaginale, parametriale, plica vescico uterina, ligamento uterosacrale ) resezioni
intestinale

144

85,7

Interventi laparoscopici

130

93

Interventi robotici

9

5,35

Interventi demolitivi (ITA-SOB)

5

3,47

135

93,75

Resezioni intestinali

9

5,5

Ileostomie di protezione

3

42

18

10,7

8**

5,5

Eradicazioni complete*

3 lps; 6 robotiche

Nei primi 3 casi di resezione trattati

Pz con pregressa chirurgia per DIE
Complicanze postoperatorie maggiori

* Incomplete : in Pz asintomatiche
* * 4 (50%) pz con pregressa chirurgia per DIE

Gennaio 2009 –Ottobre 2013
Complicanze maggiori

Gin.2 – Pisa
Casistica%

Dati
letteratura*
%


0,7

0,9-17,5


0,7

1,6-10

Disfunzione rettale

0

1,6-7


0,7

1-3

0

1-2

0,7

0,5-1

0

1-4,4

2,7

1-11,2

Stenosi intestinale post anastomosi

0

0,5-1

Emorragia intra o post-operatoria con necessità di
trasfusione

0

2-6

5,5

10-13

Deiscenza di anastomosi intestinale
Pelvi peritonite
Fistola ureterale postoperatoria

Incidenza globale

* Possover et al. 2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright nd Shafic (2001), Duepree et al. (2002),
Fedele et al. (2004a), Ford et al. (2004),Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al.(2005), Darai et al. (2005),
Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohret al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landiet al. (2006),
Langebrekke et al. (2006),Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006),Vercellini et al. (2006b), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007),Mereu et al. (2007),
Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008).

N° pz FU > 12 mesi : 148 (87,5%)
N°pz valutabili: 113 (76,3%)
Mediana FU: 33 (range: 12- 46 mesi)
OUTCOME
Desiderio di prole

35

31

17*

48,5

Gravidanze spontanee

17

100

Mediana mesi tra chirurgia e concepimento

DOLORE

%

Gravidanze

STERILITA’

n°

5
52/80

65

Miglioramento dispareunia

58/64

92

Miglioramento QOL

90

79,6

Recidiva sintomatologica

25

22,1

Recidiva clinica

8

7

Reintervento

RECIDIVA

Miglioramento dismenorrea

2

-

* 13 parti a termine 2 GEU 1 aborto 1 IVG

CONCLUSIONI

Chirurgia DIE

TEAM MULTISCIPLINARE
COMPETENTE
Accurato counselling
Chirurgia personalizzata

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