1. 1° SESSIONE: IL RADIO DISTALE
Le INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL
PAZIENTE OSTEOPOROTICO
A. Mantovani
U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore
Ospedale di Legnago (VR)

2. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
OSTEPOROSI: malattia caratterizzata da < massa ossea e deterioramento
strutturale dell’osso con > suscettibilità alle fratture.
PRIMARIA (95%)
Postmenopausa
Senile (> 65 a.)
SECONDARIA 5%
da non uso, plegia, Parkinson,
diabete, BPCO, disf. renale e
surrenale, disf. tiroide e paratiroide,
A.R., cortisone, ecc.
+ del 60% di tutte le fr. è da osteoporosi, con netta prevalenza per le donne
♀ 17,5%
♂ 6%
♀ 15,6%
♂ 5%
♀ 16%
♂ 2,5%
L’incidenza delle fratture di polso da
osteoporosi è oggi del 18.5% di tutte le
fratture (Cassini 2007) ed è in continuo
aumento proporzionalmente all’aumento
della popolazione anziana e attiva
23,5%
20.6%
18,5%
L’OSTEOPOROSI NON È UNA CONTROINDICAZIONE AL TRATTAMENTO
CHIRURGICO...

3. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
…PROPRIO L’OSTEOPOROSI HA INDOTTO L’UTILIZZO DI NUOVI SISTEMI
DI OSTEOSINTESI PER L’OSSO FRATTURATO E PER IL RADIO DISTALE
IN PARTICOLARE, DOPO IL 2000… (Orbay)
Osteosintesi a
stabilità angolare
Riduzione stabile e anatomica
movimento precoce
prefissata
poliassiale
dinamica
a trazione
… E ULTERIORI SVILUPPI SONO IN CORSO

4. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
Evidenze in letteratura
Il trattamento in gesso delle
fratture del radio distale
comporta una perdita di
riduzione dal 67% al 89%,
che peggiora con l’aumento
dell’età (Makhni 2008),
♀ 70 a. trattata in gesso
10 g!
ma…

5. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
Evidenze in letteratura
…non c’è correlazione fra risultato RX e risultato funzionale del polso
(Altissimi 1986, Aro 1991, Foldhazy 2007, Synn 2009 ecc)
È stato provato con studio randomizzato e prospettico, in un gruppo omogeneo
(37 vs 36 casi ˜76 a.), che tutti i paz. trattati in gesso sviluppano malunion ma
senza differenze di risultato funzionale rispetto ai paz. operati che avevano
mantenuto la perfetta riduzione e con frequenti complicanze (Arora 2011).
curva di apprendimento?
sistema di osteosintesi?
dopo 200 anni…
il polso perdona molto!?
Però…

6. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
…rapidamente cambia il volto della società…
…e le esigenze della popolazione anziana

7. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
Paz. anziano con basse richieste funzionali
Trattamento in gesso con riduzione anche parziale
(trauma, posizione flessa e edema possono scatenare
però STC latente con elevato rischio di algodistrofia!)
Paz. anziano con normali o alte richieste funzionali
OSTEOSINTESI
Previene la malunion
Riduce il tempo di immobilizzazione
Riduce la rigidità articolare
Contrasta l’atrofia ossea da non uso
Scopo
Rapido ripristino qualità di vita autonoma
con precisa richiesta del paziente

8. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
p a z i e n t e
osteoporotico
con fr. del radio
distale ♀ > 65 a.
Frattura semplice, extra articolare,
tipo A2, A3, classif. AO, instabile +
Frattura complessa, articolare,
tipo B e C, classif. AO, instabile ++
opzioni di trattamento chirurgico
ü Pinning percutaneo ± gesso
ü FEA ± pinning
ü Placca a stabilità angolare
ü Protesi
con normali o alte
richieste funzionali
scopo
il trattamento deve mirare non solo alla riduzione anatomica ma soprattutto al
ripristino funzionale quanto più semplice, precoce e meno costoso per quel
paziente.

9. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
Pinning percutaneo con gesso: valore storico?
scarsa tenuta dei fili di K isolati
Pinning percutaneo bloccato senza gesso
maggiore tenuta dei fili di K uniti fra loro
CPX System
1983
Poggi 1994
HK2
PLLP
Mirza & Jupiter 2009
Le indicazioni al pinning percutaneo con osteoporosi sono
Liverneaux 2011
limitate alle fratture extra articolari del radio distale
Mantovani
2011

10. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
Caso clinico di pinning
percutaneo bloccato
frattura extra articolare
AO tipo A3.2 instabile
con difetto di riduzione in
gesso
♀ 67 a. con alta richiesta
funzionale

11. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
FEA ± pinning
La sintesi con FEA
è
scarsamente indicata in paz.
con osteoporosi per facile
mobilizzazione sia del FEA che
dei frammenti ossei anche se
associato a pinning
La ligamentotaxis
non ottiene la
riduzione dei
frammenti ossei
centrali (pinning
obbligatorio)
Il FEA non a ponte
è raramente usato
nelle fratture extra
articolari

12. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
Sintesi con placca a stabilità angolare (dorsale o volare)
La stabilità angolare consente oggi la sintesi di fratture del radio distale
osteoporotico impensabili 10 anni fa!
ma…

13. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
… è una chirurgia più difficile nel paziente osteoporotico:
il gap osseo in sede di frattura complica la riduzione specialmente se il
trattamento è ritardato (3-6 settimane) e questo accade tipicamente in una
frattura trattata in gesso, che ha perso riduzione, dopo la verifica RX da una a
due settimane (operare in urgenza differita il paziente osteoporotico!).

14. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
I sostituti ossei sintetici e gli innesti sono indicati nei gap ossei in frattura con
osteoporosi in associazione alle placche a stabilità angolare quando il
trattamento è ritardato di 3-6 settimane (Schneppendahl 2012)

15. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
PROTESI
La protesi di polso è indicata nelle gravi comminuzioni del radio distale
osteporotico (soluzione semplice per un difficile problema!?)
Endoprotesi
Casistica ancora scarsa (Roux, 15 casi dal 2005 al 2012)

16. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
CONCLUSIONI
Le indicazioni chirurgiche nel paziente osteoporotico hanno lo scopo di
anticipare il recupero funzionale del polso fratturato dell’anziano con
normali o alte richieste funzionali
Decisione da condividere
con il paziente valutando il
rischio di complicanze
(curva apprendimento!!)
pinning percutaneo bloccato
placca a stabilità angolare
fratture extra articolari
* fratture extra articolari
* fratture articolari
* fratture biossee
endoprotesi
fratture comminute non sintetizzabili

17. LE INDICAZIONI CHIRURGICHE NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO
Grazie per l’attenzione