1. Grigliatona + circuito turistico
06/05/2012 - powered by EvoAbarth.it
Dati personali:
Cognome:____________________________
Nome:_______________________________
Se autista:
- Modello Veicolo: __________________________________
- Targa Veicolo: ____________________________________
- Forum e Nick: ____________________________________
Se passeggero:
- Ospite di:_______________________________________________________
- Forum e nick passeggero (se iscritto):________________________________
DICHIARAZIONE DI AUTO ACCETTAZIONE DI RESPONSABILITA1
Io sottoscritto/a ______________________________________________________
residente a __________________ Via _______________________, N°_________
luogo e data di nascita_________________________________________________
carta d’identità n°__________________________ rilasciata da_________________
Numero di cellulare_______________Email ________________________________
DICHIARO
Di rinunciare a qualsiasi pretesa, nei confronti del GRUPPO ORGANIZZANTE, relativamente a danni
a persone o a cose provocati dalla mia partecipazione al raduno denominato “Grigliatona + circuito
turistico”, SOLLEVANDOLO espressamente sin d’ora, da ogni responsabilità in merito ad eventuali
incidenti causati da manovre incaute o imprudenti.
Autorizzo il trattamento dei dati personali secondo art. 13 del D. Lgs. 196/2003
Data__ /__ / __
Firma _______________________
___________________________________ _________________________
Modulo da consegnare correttamente compilato e firmato agli organizzatori
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da compilare anche se passeggero