Ictericia: clasificación según etiología Bilirrubina directa e indirecta Degradación de la hemoglobina

1. 1. Describe el metabolismo de la hemoglobina y la síntesis de bilirrubina.
Catabolismo del hemo:
- En condicionesfuncionales,enel adultohumanose destruye 1a 2 x10 eritrocitoscadahora.
- Cuandola hemoglobinaescatabolizada,laporciónproteínicaglobinapuedeserusadanuevamente comotal
o bajola formade susaminoácidosconstituyentes.
- El hierrodel grupohemoentraa la fuente comúnde hierroparatambiénserreutilizado.
- Sinembargo,laporciónporfirinicaesdegradadayeliminada.Al envejecer,lossistemasmetabólicosde los
hematíesse hacenmenosactivosymás frágiles;eneste momentolacélulase rompe al pasara travésde un
puntoestrechode lacirculación,loque ocurre principalmenteenel bazo.
- La hemoglobinaliberadaesfagocitadacasi de inmediatoporlosmacrófagosenmuchaspartesdel
organismo,especialmenteenlascélulasde kupfferhepáticas,enel bazoymedulaósea.
- La hemo-oxigenasaactúasobre lahemoglobinaformandocantidadesequimolaresde monóxidode carbono,
hierroy biliverdina.
- El hierroresultante esliberadoalasangre,y estransportadopor latransferrinaa lamedulaóseapara la
formaciónde nuevahemoglobinayproducciónde nuevoshematíes,oal hígado y otrostejidospara
almacenarlounidoaferritina.El otroproductode la desintegraciónde lahemoglobinaeslabiliverdinala
cual esconvertidaenbilirrubinanoconjugadaporacciónde laenzimabiliverdinareductasa.Se calculaque 1
g de hemoglobinarinde 35mg de bilirrubina. Laformacióndiariade bilirrubinaenel serhumanoadultoes
aproximadamente de 250-350 mg.

2. Metabolismo de la bilirrubina
La transformaciónde losanillospirrólicosdel grupohemo enbilirrubinaimplicaunaserie de transformaciones
bioquímicasabsolutamenteesencialesparasuexcreción.Aproximadamente el 80% de labilirrubinaprovienede la
destruccióndiariade losglóbulosrojos,el otro20% proviene de unaeritropoyesisinefectivade lamedulaóseayen
el hígado de las enzimasmicrosómicasP-450y citocromoB-5. Una vezsintetizada,labilirrubinadebeserexcretada,
procesoque involucravariospasos.
1) Transporte de la bilirrubina:La bilirrubina,denominadatambiénbilirrubinanoconjugadaoindirecta,circula
enel plasmaunidoa la albúmina.Normalmenteenestascondicionesnoatraviesalabarrera
hematoencefálica.
Puede aparecerbilirrubinanoconjugadalibre (nounidaala albúmina) encondicionesenque lacantidadde
bilirrubinasuperalacapacidadde uniónde la albúmina.
Esto puede ocurrirporque haycifrasmuy altasde bilirrubina,hipoalbuminemiaopresenciade sustanciasy
factoresque desplazanodebilitanlauniónde labilirrubinaconlaalbúmina.
La presenciade bilirrubinanoconjugadalibre essiempreanormal yllevaal pasaje al SNCy eventual dañodel
cerebro.
2) Captación de la bilirrubinapor las célulasdel parénquima hepático:La bilirrubinacirculante escaptadapor
receptoresespecíficosdel polosinusoidal delhepatocito.Yaenlacélulahepática,el hepatocitotomala
bilirrubinaylaune a proteínas(ligandinas&proteínasy-z) parasertransportadaal retículoendoplasmático.
3) Conjugaciónde la bilirrubinaenel retículoendoplasmáticoliso:La conjugaciónesel procesoenel cual se
aumentalasolubilidadenaguaopolaridadde labilirrubina.Principalmente(80%) se conjugaconácido
glucurónicoformándose monoglucorónidode bilirrubinaporacciónde la enzimaUDP- glucuronil
transferasa.Enbaja proporciónse formasulfatode bilirrubina(20%).Se obtiene asílallamadabilirrubina
conjugadao directaque se caracteriza por sersoluble enaguay nodifundiratravésde lasmembranas
celulares.Bajocondicionesfisiológicastodalabilirrubinasecretadaenlabilisse encuentraconjugada.La
actividadde laUDP-glucuronil transferasaesmásbajaenlosprimerosdíasde vida.El principal estímulo
fisiológicoparaaumentarsuactividadsonlosnivelesséricosde bilirrubina.Puedeserestimuladapor
tratamientofarmacológicoconfenobarbital.Existendefectoscongénitosenlacaptaciónyconjugaciónde la
bilirrubinade loscualesel másfrecuenteesel síndrome de Gilbert yenlosreciénnacidosel Síndrome de
Crigler-NajjarIyII.
4) Excrecióny re-absorciónde la bilirrubina. Circulaciónenterohepática.Labilirrubinadirectatomadaporlos
lisosomasyel aparatode Golgi essacada activamente hacialoscanalículosbiliares,de loscanalículosala
vesículabiliaryluegoal intestinodelgado.Poracciónde lasbacteriasintestinales,se transformaen
urobilinógenoyse eliminaporhecescomoestercobilinógeno.Labilirrubinaconjugadaque llegaal duodeno
esen parte reabsorbidaenlamucosaintestinal.Porcirculaciónenterohepática,lamayorparte (90%) vuelve
al hígadoy reiniciael circuitohaciaal intestino.El 10% se excretapor orinaya que llegaal riñónpor la
circulacióngeneral yfiltraatravésdel glomérulorenal.Enel neonato,debidoalaausenciade una flora
bacteriananormal,enlosprimerosdíasde vida lamateriafecal no tiene coloración.Labilirrubinaes
desconjugadapormediode laenzimaß-glucoronidasade laparedintestinal.El productofinal de esta

3. desconjugaciónesbilirrubinanoconjugada,que esre-absorbidaenel intestinoyunidaalaalbúmina.Es
llevadaatravésde la circulaciónenterohepáticahaciael hígado,parasu nuevacaptacióny conjugación.A
medidaque se desarrollalaflorabacterianase incrementalaformaciónde losurobilinógenosfecales.
2. Explica la etiología y fisiopatología de la hiperbilirrubinemia no conjugada.
 La hemólisiseslacausamás comúndel excesode bilirrubinaindirecta.
 Tambiénsi existe dificultadenlacaptaciónde la bilirrubinaplasmáticaporel hígado,se producirá una
hiperbilirrubinemiaaexpensasde labilirrubinanoconjugada.
 Existe unaumentode laproducciónde bilirrubinaporunadestrucciónexcesivade los eritrocitos.Predomina
la bilirrubinaindirectaonoconjugaday las pruebasde funciónhepáticasonnormales.
 En estoscasos existe unaumentode labilirrubinaensangre,aexpensasde suformanoconjugaday no
existe coluria(coloraciónenorina).
 Hay coloraciónoscura de lashecesfecalesporacúmulode estercobilinógeno(hipercolia).
Las causas más frecuentesde ictericiapre-hepáticason:
1) hemólisisporreaccióntransfusional
2) Desórdeneshereditariosde glóbulosrojos:incluyenlossiguientesfenómenos:
a) anemiade célulasfalciformes(másfrecuente enlarazanegra)
b) talasemia
c) esferocitosis:fragilidadde lapareddel glóbulorojopordeficienciasenzimáticas
3) Desórdeneshemolíticosadquiridos:comoenel paludismo,laenfermedadhemolítica
del reciénnacidoporincompatibilidadde losRhmadre-hijo
4) Enfermedadeshemolíticasdel SistemaReticuloendotelial
5) Anemiahemolíticaautoinmune

4. 3. Explica la etiología y fisiopatología de la hiperbilirrubinemia conjugada.
 Este tipode ictericiapuede deberse afallasenlacaptación,conjugaciónoexcreciónde bilirrubinaporel
hígado.
 A este tipode ictericiasse lasdenominatambiénmixtasyaque puedencursarcon incrementode la
bilirrubinanoconjugada,de la conjugada,ode ambas,dependiendode laalteraciónprimaria
Ictericia post hepática:
 Se debe al fallopara excretarlabilirrubinadesdeel hepatocitoal duodeno.Se diagnosticaporva loresde
bilirrubinadirectamayoresde 2 mg/dl opor una bilirrubinadirectamayordel 15% de la bilirrubinatotal.Es
siempre patológica.Se caracterizaporque labilisnollegaal duodeno.Nohaycoloraciónenmateriafecal
(acolia),haycoloraciónexcesivaenorina(coluria).
Las causas de la ictericiahepáticason:
1) disminuciónde lacaptaciónde bilirrubinaporel hígado(pocofrecuentes,son
desordenesgenéticos)
2) disminuciónde laconjugaciónde bilirrubina(deficienciade glucuroniltransferasa)
3) daño hepatocelular(muyfrecuentes):a) hepatitisb) cirrosisc) cáncerdel hígado

5. 4. Describe los signos y síntomas del paciente con ictericia.
Las causas de la ictericiapost-hepáticason:
1) Desórdenesestructuralesdeltractobiliar.
2) Colelitiasis(cálculosenlavesícula):el cálculoobstruye el paso
de la bilis.
3) Atresiacongénitade lasvías biliares extrahepáticas.
4) Obstrucciónbiliarportumores:principalmentecausados
tumoresenla cabezade páncreasy en laampollade Vater.
Generalmentelospacientesconictericiaobstructiva(post-
hepática) tienenunacoloraciónamarillo-verdosa.Ademáshay
pruritodebidoaque la bilirrubinase fijaenlagrasa de los
tejidos.
Síntomas:
-Síntomasde colostasis(prurito,de predominionocturnoenpalmasy
plantas;hemeralopia,pormalabsorciónde vitaminaA)
-Dolorabdominal (colelitiasis,coledocolitiasis,colecistitis,pancreatitis,
colangitis)
-Náuseas-vómitos(litiasis,hepatitis,pancreatitis)
-síndrome tóxico(hepatitisagudas,colecistitis,colangitis,sepsis)
-síndrome general (neoplasia)
-síntomasde insuficienciacardiaca,urticaria(hidatidosis).

6. 5. Analiza los exámenes auxiliares que integran el perfil hepático y su utilidad clínica: bilirrubina total, bilirrubina
directa, bilirrubina indirecta, fosfatasa alcalina, TGO, TGP, GGTP.
 Bilirrubina directa o bilirrubina conjugada. Se encuentra unida con ácido glucurónico, para luego ser
acumulada en lavesícula biliar y constituir parte de la bilis, para su posterior eliminación. Su valor normal
estándar es de 0 a 0,3 mg/dL en adultos.
 Bilirrubina indirecta o bilirrubina no conjugada. Se encuentra unida a la albúmina ya que aún no se ha
unido a ácido glucurónico, en el hígado para su eliminación, porque aún no ha tenido el proceso adecuado
de degradación para formar parte de la bilis. Su valor normal aproximado es de 0,1 a 0,5 mg/dl adultos.
También encontramos formas no unidas a albúmina que pueden atravesar la BHE y producir daño cerebral
(kernicterus). Así pues, la bilirrubina indirecta viene determinada por la bilirrubina no conjugada, ligada y no
ligada a albúmina.
 Bilirrubina total es la suma de bilirrubina directa y bilirrubina indirecta, lo que da como resultado
aproximado del valor normal de 0,3 a 1,0 mg/dL.
 Fosfatasa alcalina: enzima hidrolasa responsable de eliminar grupos de fosfatos de varios tipos de
moléculas como nucleótidos, proteínas y alcaloides.Las fosfatasas alcalinas son enzimas que se
encuentran presentes en casi todos los tejidos del organismo, siendo particularmente alta en
huesos, hígado, placenta, intestinos y riñón.
Signos:
Signosde colostasis(coluria,acoliaohipocolia,lesionesde rascado,xantelasmasy
xantomas,esteatorrea,sequedadcutáneo-mucosapormalabsorciónde vitaminaA,
osteoporosisaplastamientosofracturaspor malabsorciónde vitaminaD,diátesis
hemorrágicaspormalabsorciónde vitaminaK,ataxiayneuropatíaperiféricaenniñospor
malabsorciónde vitaminaE)
-Fiebre (hepatitis,colecistitis,colangitis)
-Estigmasde cirrosishepática(ascitis,circulacióncolateral,arañasvasculares,ginecomastia,
ausenciade lúnulas)
-Estigmasde etilismo(hipertrofiaparotídea,teleangiectasias,eritemapalmar,Dupuytren)
-Signosde venopunciónotatuajes(hepatitisvírica)-Hepatomegalia-esplenomegalia
(hepatopatíascrónicas)
-Vesículabiliardistendidae indoloraosignode Curvoisier-Terrier(obstruccióndistalde la
vía biliarporprocesostumorales)
-Palpaciónde vesículadolorosa(colestasisextrahepáticade probable origenlitiásico)
-Signosde anemia(eritropoyesisineficaz,hemólisis)
-Signosde encefalopatía(fallohepático)
-Anillode Kayser-Fleisher(enfermedadde Wilson).

7.  TGO: La aspartato aminotransferasa (EC 2.6.1.1), antes conocida como transaminasa glutámico-
oxalacética (GOT) y también llamada aspartato transaminasa (AST), es una enzima aminotransferasa que
se encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos, especialmente en el corazón, el hígado y
el tejido muscular. Se encuentra en cantidades elevadas en el suero en casos de infarto agudo de
miocardio, de hepatopatía aguda y de miopatías, por el empleo de determinados fármacos y en casos de
cualquier enfermedad o trastorno en donde las células resulten dañadas gravemente.
TGP: La alanina aminotransferasa (ALT) anteriormente conocida como transaminasa glutámico-
pirúvica (GPT), también llamada alanina transaminasa (ALT), es una enzima aminotransferasa con gran
concentración en el hígado y en menor medida en los riñones, corazón y músculos.
Cuando hay una lesión de estos órganos la ALT es liberada a la sangre y aparece elevada en los análisis.
Aparece más elevada en las enfermedades hepáticas que en otras, por eso el cociente AST/ALT (o GOT/GPT)
será menor de 1 en ciertas enfermedades hepáticas como la hepatitis vírica.
Al contrario aparece mayor de 1 en enfermedades crónicas como la cirrosis hepática, enfermedad hepática
alcohólica, congestión hepática o tumores hepáticos.
Los valores normales de ALT es 7 a 33 U/L en mujeres y entre 8 y 50 U/L en hombres, aunque también
depende del criterio del laboratorio.
GGTP: La gamma glutamil transpeptidasa (γ-GT / GGT / GGTP) es una enzima hepática. Su nivel
en sangre puede ser medido, y a pesar de existir en una gran cantidad de tejidos, su presencia predomina a
nivel de los hepatocitos, siendo un marcador de laboratorio de enfermedad hepática.
La GGT cataliza la transferencia de una porción de gamma-glutamil de glutatión a un aceptor que puede ser un
aminoácido, un péptido o una molécula agua (formación de glutamato, un neurotransmisor). La GGT juega un
papel clave en el ciclo de la gamma-glutamil, una vía para la síntesis y degradación de glutatión y de
desintoxicación de drogas y xenobióticos.
En la afectaciónhepatocelularlahiperbilirrubinemiaesmixta(noconjugadayconjugada) lastransaminasas
suelenser>300 U/L (habitualmente valoresde 10 veceslosnormalesomayores),(aunquenoesraro que se
elevenporencimade 500 U/L enla obstrucciónbiliaragudaporlitiasisperocondescensoenpocosdías) y la
FA y laGGT no suelenelevarse porencimadel 2-3veceslosvaloresnormales,enlaclínicadestacala
afectacióndel estadogeneral ysignosde fallofuncional hepático(p.ej.encefalopatía).
En las ictericiasde causacolestásicalahiperbilirrubinemiaesfundamentalmenteconjugada,las
transaminasasnosuelensobrepasarlas300 U/L y laFA y GGT superanel triple de losvaloresnormales
(sobre todocuandohay dilataciónde víabiliar),tambiénse elevancifrasde colesterolylípidostotalesy
presentanunalargamientodel tiempode protrombinaque se corrige conla administraciónde vitaminaK,
cosa que no ocurre en ladisfunciónhepatocelular,enlaclínicasonmás frecuentesel prurito,los
xantelasmasylaesteatorrea.Hematimetría,LDH,amilasa,funciónrenal,coagulaciónyorinatambiénson
útilesparala orientacióndiagnósticaenUrgencias.

8. 6. Analizar el caso clínico presentado en clase
Round
1. Anamnesis de paciente con dolor abdominal

9. 2. Conocer división semiológica del abdomen y hacer correlación anatómica con órganos internos.
3. Conocer clínica de hiperbilirrubinemia
4. Causas de hiperbilirrubinemia según nivel de afección (pre, intra y post hepática)