Se presenta informacion de TBXDR en Peru.

1. Tuberculosis extensamente
resistente (TB-XDR)
ALBERTO MENDOZA-TICONA MD MSC
AC IMPACTA

2. TB extensamente resistente (TB-XDR)
• Propuesto por el CDC en marzo de 2006: Resistencia a drogas de
segunda línea de tres diferentes mecanismos de acción
• Revisado pro OMS en octubre de 2006: MDR + una FQ y un inyectable
de segunda línea
• Global Report 2014:
• De 480 000 casos de MDR 9% son XDR =43 200
• 3 232 casos XDR fueron reportados en tratamiento
• En 54 países: Ucrania, Sudafrica, India y Kazakhstan
• Cohorte MDR: Cura 48% (meta 75%) y Abandono 25%
• Cohorte XDR: Cura 22%, Muerte 35%, Fracaso 10% y Abandono 33%
• Cohorte XDR Sudáfrica: Cura 15%, Muerte 40% y Abandono 36%

4. TB-XDR DATOS EN PERU

6. Se reporta la producción
de PS del primer semestre
de 2007 en el INS
2235PS de 1895
pacientes a nivel nacional,
detectando: 698 (36.8%)
pacientes MDR, y 45 XDR
(2.4% y 6.4%)
84%
78%
58%
100%
84%
78%
69%
20%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Estreptomicina Etambutol Pirazinamida Ciprofloxacina Capreomicina Kanamicina Etionamida PAS Cicloserina
16
14
6
3
2
2 1 1
Lima Ciudad
Lima Este
Callao
Lima Sur
Ica
Ancash
Lima Provincias
Arequipa
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3):313-4

7. Original Article
Comprehensive Treatment of Extensively Drug-
Resistant Tuberculosis
Carole D. Mitnick, Sc.D., Sonya S. Shin, M.D., Kwonjune J. Seung, M.D., Michael L.
Rich, M.D., Sidney S. Atwood, B.A., Jennifer J. Furin, M.D., Ph.D., Garrett M.
Fitzmaurice, Sc.D., Felix A. Alcantara Viru, M.D., Sasha C. Appleton, Sc.M., Jaime N.
Bayona, M.D., Cesar A. Bonilla, M.D., Katiuska Chalco, R.N., Sharon Choi, M.S.,
Molly F. Franke, B.A., Hamish S.F. Fraser, M.B., Ch.B., Dalia Guerra, Rocio M.
Hurtado, M.D., Darius Jazayeri, M.S., Keith Joseph, M.D., Karim Llaro, R.N., Lorena
Mestanza, R.N., Joia S. Mukherjee, M.D., Maribel Muñoz, R.N., Eda Palacios, R.N.,
Epifanio Sanchez, M.D., Alexander Sloutsky, Ph.D., and Mercedes C. Becerra, Sc.D.
Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574
August 7, 2008

8. Study Overview
• 48 pacientes con TB XDR de Perú
• Entre 1999 y 2002
• Sin VIH,
• Tratados en un enfoque comunitario con esquemas agresivos (5 a 6
drogas por paciente)
• Logró una cura en 29 pacientes (60%)
Original Article
Comprehensive Treatment of Extensively Drug-
Resistant Tuberculosis

9. Distribución de características de línea de base según el nivel de resistencia
Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574
Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574
August 7, 2008

10. Uso de drogas anti-TB en 48 regimens individualizados para XDR
Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574
Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574
August 7, 2008

11. Respuesta y tiempo de respuesta según tipo de Resistencia al inicio del tratamiento individualizado
Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574
Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574
August 7, 2008

12. Pacientes con PS por el INS en Lima y Callao entre enero 1997 y junio 2007:
119 XDR y 1870 MDR
Duración del tratamiento: MDR: 24.9 meses y XDR: 43.1 meses
Conversión del cultivo: MDR 3meses y XDR: 26 meses

13. Bonilla CA, Crossa A, Jave HO, Mitnick CD, Jamanca RB, et al. (2008) Management of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis in Peru: Cure Is Possible. PLoS ONE 3(8): e2957.
doi:10.1371/journal.pone.0002957

14. • Estudio de INS y ESNPCT, financiado por
IANPHI
• Objetivo: Determinar características clínicas
y epidemiológicas de los casos de TB-XDR
detectados entre 2005 y 2009 en el INS
• Diseño: Reporte de serie de casos
• Fuente de información: NETLAB, RME,
Historias clínicas, RENIEC, entrevista a
pacientes y personal de salud del primer
nivel de atención. (georreferenciación y
genotipificación)
• Trabajo de campo: enero a junio de 2011, a
nivel nacional

15. TB-XDR PERU: Distribución por edad y género
Genero Promedio Rango
M (n=104) 31.3 0 - 63
F (n=63) 32.2 15- 70
Total 31.6 1- 70
0
20406080
Ageinyears
Female Male
0
20406080
Numberofcases
< 15 15 - 29 30 - 44 45 - 59 60 +
Female Male

16. Línea de tiempo de 174 casos de TB XDR, Peru 2005 - 2009
Dx de TB
N:174
Toma de
muestra
DST y Dx
de XDR
Alta
N: 136
Muerte
N: 86/174
1.7 años
0 – 3089 días
4.4 meses
56 – 467 días
2.1 años
56 – 3262 días
1.4 años
0 – 1912 días
1.2 años
4 – 1913 días
En 28 pacientes el diagnóstico de TB XDR fue hecho post mortem
Sobrevida total 3.2 años
147 – 3517 días

17. Casos TB XDR: Clasificación al momento de diagnóstico de TB
Category N (%)
New
104 (60%)
Relapse after regimen I/II (first line drugs) 35 (20)
Relapse after regimen IV (second line drugs) 9 (5)
Treatment after default of first line drugs 20 (12)
Treatment after default of second line drugs 6 (3)
Casos TB XDR: Clasificación al momento de toma de muestra de esputo:
Category N (%)
New 13 (7)
Relapse 11 (6)
Treatment after default 10 (6)
Treatment after failure of Category I 20 (12)
Treatment after failure of Category II 3 (2)
Treatment after failure of Category IV (second line) 117 (67%)

18. Resultado clínico de casos de TB –XDR, Perú: 2005 - 2009
Outcome Never treated for
TB
N (%)
Previously
treated for TB
N (%)
Previously treated
for MDR-TB
N (%)
Total
Cure 18 (21) 7 (15) 0 (0) 25 (18%)
Complete 1 (1) 3 (7) 0 (0) 4 (3%)
Default 16 (19) 10 (22) 2 (33) 28 (21%)
Failure 7 (8) 4 (9) 1 (17) 12 (9%)
Death 41 (49) 22 (48) 3 (50) 66 (49%)
Transfer 1 (1) 0 (0) 0 (0) 1 (0.7%)
Total 84 (62) 46 (34) 6 (4) 136 (100%)
Favorable outcome
29 (21%)
Poor outcome
106 (78%)

19. Medicamentos usados para manjear TBXDR, posterior a su
diagnóstico, Perú: 2005 - 2009

20. Uso de drogas anti-TB en 48 regimens individualizados para XDR
Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574
Mitnick et al. N Engl J Med Volume 359(6):563-574
August 7, 2008

21. Casos de TB XDR por año y proporción de muertes durante el
seguimiento. Perú 2005 -2009
0
204060
Numberofcases
2005 2006 2007 2008 2009
Live Dead
11
26
43
38
56
73%
65%
53%
34%
45%
Letalidad total: 51%

22. Loreto
Amazonas
San Martín
Cajamarca
La Libertad
68
Ancash
Lima
Ica
Arequipa
Moquegua
Tacna
Puno
Madre de Dios
Ucayali
Cusco
Huánuco
Junín
Pasco
Piura
Huancavelica
Tumbes
Ayacucho
Apurimac
Lambayeque
La libertad
Distribución geográfica de
los 174 casos de TB XDR,
Perú: 2005 – 2009
2
1
160
4
3
3
1
Region N(%)
Lima/Callao 160 (92%)
Ica 4 (2%)
Lambayeque 3 (1.7%)
Junín 3 (1.7%)
Ancash 2 (1.1%)
Arequipa 1 (0.6%)
Piura 1 (0.6%)

24. Características epidemiológicas de pacientes con TB-XDR según
resultado del tratamiento, Perú: 2005 - 2009
Social
characteristic
Favorable
outcome
Poor
outcome
p value Total
Age (years ± DS) 34.5±15.6 30.8 ±10.5 0.28 31.7±11.8
Female
Male
13 (23.6)
16 (20)
42(76.4)
64 (80)
0.61 55 (40.7)
80 (59.3)
Single
Not single
16 (21.3)
13 (22.8)
59 (78.7)
44 (77.2)
0.84 75 (56.8)
57 (43.2)
Extreme poverty
Poverty
No poverty
5 (15.6)
6 (16.7)
17 (29.3)
27 (84.4)
30 (83.3)
41 (70.7)
0.21 32 (25.4)
36 (28.6)
58 (46)
Superior
Secondary
Elementary or illiteracy
9 (33.3)
15 (17.7)
5 (23.8)
18 (66.7)
70 (82.3)
16 (76.2)
0.36 27 (20)
85 (64)
21 (16)
Valores son n (%), excepto donde es indicado diferente.

25. Principales características sociales de pacientes TB XDR-TB,
Perú: 2005 - 2009
Social characteristics Favorable
outcome
Poor
outcome
p value Total
Social security 3 (10.3) 9 (8.8) 0.802 12 (9.2)
Familiar support 25 (86.2) 87 (86.1) 0.992 112 (86.2)
Emotional support 10 (35.7) 37 (35.9) 0.984 47 (35.9)
Family burden
(dependent)
3 (10.3) 11 (10.6) 0.727 14 (10.6)
Drug addiction 2 (6.9) 19 (18.1) 0.329 21(15.7)
Alcoholism history 6 (20.6) 24 (23.1) 0.786 30 (22.6)
Smoking history 1 (3.4) 15 (14.6) 0.105 16 (12.1)
Anti-social behavior 0 (0) 8(7.7) 0.284 8 (6.0)
Previously imprisoned 0 (0) 4 (3.9) 0.284 4 (3.0)
Valores son n (%)

26. Factores programáticos en casos de TB XDR, Perú:2005 - 2009
Programmatic factors Favorable
outcome
Poor
outcome
p value
Time between TB diagnosis and
sampling for XDR diagnosis
(months)
12.5 ± 21 24.4 ± 21 0.0002
Months in treatment between TB
diagnosis and sampling for XDR
9.6 ± 12.6 19.4 ± 17 0.0005
Number of regimens with first line
drug before sampling
0.9 ± 0.6 1.3 ± 0.8 0.034
Exposure to any second line drug
before sampling for XDR
10 (34.4) 82 (77.4) <0.001
Number of regimens with second
line drugs before sampling
0.97 ± 1.1 2.1 ± 1.4 0.0001
Number of incomplete regimens
before sampling
0.03 ± 0.2 0.34 ± 0.73 0.0117
Number of previous TB episodes 0.44 ± 0.6 0.71 ± 1.0 0.422
Intra-domiciliary contact with XDR
patients n (%)
5 (17.8) 4 (3.9) 0.010
Valores son promedios ± DE, excepto donde es indicado diferente

27. Exposición (>30 días) a medicamentos de 1ra línea previo a la fecha
de toma de muestra que detectó TB-XDR, Perú: 2005 - 2009
Exposition to: Favorable outcome
n (%)
Poor outcome
n (%)
p value
Isoniazid 20 (69) 94 (88.7) 0.009
Rifampicine 20 (69) 93 (87.7) 0.015
Ethambutol 20 (69) 96 (90.6) 0.003
Pirazinamide 20 (69) 98 (92) 0.001
Streptomicine 6 (21) 37 (34.9) 0.145
Value are n (%)

28. Drug Favorable outcome
n (%)
Poor outcome
n (%)
p value
Ciprofloxacine 13 (44.8) 85 (80.2) <0.001
Moxifloxacine 7 (24.1) 73 (68.8) <0.001
Kanamicine 11 (37.9) 80(75.5) <0.001
Capreomicine 8 (27.6) 63 (59.4) 0.007
Ethionamide 13 (44.8) 87 (82.1) <0.001
Cicloserine 12 (41.4) 88 (83) <0.001
PAS 12 (41.4) 83 (78.3) <0.001
Amx-clav 6 (20.7) 63 (59.4) 0.001
Value are n (%)
Exposición (>30 días) a medicamentos de 2da línea previo a la fecha
de toma de muestra que detectó TB-XDR, Perú: 2005 - 2009

29. Principales características clínicas de pacientes con TB-XDR, Perú
2005 - 2009
Favorable outcome
n (%)
Poor outcome
n (%)
p value
HIV infection 1 (3.5) 0 (0) 0.06
Diabetes mellitus 2 (6.9) 2 (1.9) 0.166
Depression diagnosed 11 (39.3) 59 (61.5) 0.037
BMI (mean ± SD) 22.4 ±3.2 19.3 ± 3.3 <0.001
Weight loss in clinical records 5 (19.2) 49 (57.7) 0.001
Localization of TB:
Pulmonary
Extra-pulmonary
25 (86.2)
4 (13.8)
103 (97.2)
3 (2.8)
0.059
Lung cavity at the diagnosis 16 (61.5) 38 (42.7) 0.09
Bilateral compromise at
diagnosis
10 (41.7) 39 (45.4) 0.748
Value are n (%)

30. Favorable outcome Poor outcome p value
Months in treatment after XDR
diagnosis (mean ± SD)
25.5 ± 13.1 22.6 ± 17.5 0.178
Number of regimens taken for
XDR (mean ± SD)
1.7 ± 1.1 2.4 ± 1.3 0.005
Adherence more than 90% 26 (96.3) 65 (64.4) 0.001
Any adverse reaction 9 (32.1) 26 (25.7) 0.50
Thoracic surgery 15 (51.7) 19 (18.3) <0.001
Use of linezolid 0 (0) 1(0.9) 0.97
Use of moxifloxacine 20 (71.4) 78 (73.6) 0.819
Use of capreomicine 18 (64.3) 65 (61.3) 0.774
Use of Amx-clav 18 (64.3) 66 (62.3) 0.844
Valores son n (%)
Principales características clínicas de pacientes con TB-XDR, Perú
2005 – 2009 (2)

31. 0.000.250.500.751.00
Survivors
0 20 40 60 80
Months
Kaplan Meier survival by body mass index (BMI)
BMI ≥18.5
BMI <18.5
P value <0.001
0.000.250.500.751.00
Survivors
0 20 40 60 80
Months
KM survival by exposition to 2L drugs before sampling
No
Yes
P value = 0.003
0.000.250.500.751.00
Survivors
0 20 40 60 80
Months
KM survival by exposition to moxifloxacine before sampling
No
Yes
P value < 0.001 0.000.250.500.751.00
Survivors
0 20 40 60 80
Months
KM survival by exposition to moxifloxacine after sampling
No
Yes
P value < 0.098

32. 0.000.250.500.751.00
Survivors
0 20 40 60 80
Months
KM survival by thoracic surgery
Yes
No
P value = 0.002
Sobrevida de pacienes con TBXDR según cirugía de tórax,
Perú 2005 – 2009

33. 124
19
29
0
50
100150
Numberofcases
Centro de salud Hospital Puesto de salud
Health care facilities for treating XDR-TB-Peru
Establecimeinto de Salud donde se atiende a los pacientes con
TB XDR, Perú 2005 – 2009

35. 0100020003000400050006000
Beijing
Harlem
LAM
T
Unkown

36. Comparación de las cohortes de TB-XDR estudiadas en el Perú
60.4%
0%
10.4%
22.9%
6.3%
42%
7%
14%
18% 19%18%
3%
9%
49%
21%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
Cura Tto completo Fracaso Muerte Abandono
Mitnick et al
(N= 48, 1999-2002)
Bonilla et al
(N= 43, 1997 -2007)
Mendoza et al
(N= 135, 2005 - 2009)

37. NUEVO ENFOQUE DEL MANEJO
PROGRAMATICO DE LA TB-XDR EN EL PERU

38. TENDENCIA DE CASOS MDR Y XDR. PERÚ. 1997 – 2014*
* Información preliminar
Fuente: ESNPCT /DGSP /MINSA /PERU
Fecha de Elaboración.: 17-MAR-2015
91
1,296
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*
NÚMERODECASOS
XDR MDR

39. MODELO ANTERIOR: 2006 MODELO ACTUAL: 2013
PAT
Nuevo Antes tratado
Esquema 1:
2RHEZ/4R2H2
Esquema 2:
3RHEZS/5HRE
FR de MDR
Esq. Estandarizado
6EZLfxKmEtoCs/
18EZLfxEtoCs
Fracaso o sospecha
de fracaso
Cultivo y PS 1 y 2 línea
Esquemas
individualizadosTiempo de Dx de
TBMDR: 90 - 120 días
PAT
¿Cuál es la sensibilidad a H y R por PS rápidas?
Esq. para TB sensible:
Sensibilidad a H y R:
2RHEZ/4R3H3
2RHEZ/7RH (VIH)
2RHEZ/10RH (SNC)
Esq. para TB resistente:
Resistencia a H:
2REZLfx/7RELfx
Resistencia a R y MDR:
6EZLfxKmEtoCs/
18EZLfxEtoCs
Cultivo y PS 1 y 2 línea
Esquemas
individualizados
Tiempo de Dx de
TBMDR: 05 - 12 días

40. TBP: Tuberculosis pulmonar H: isoniacida PS: Prueba de sensibilidad
TBEP : Tuberculosis extra-pulmonar R: rifampicina
FP/FN: Frotis positivo/negativo DR: drogorresistente
BAAR: Bacilo alcohol resistente MDR/XDR: multi y extensamente resistente
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento programático de la TB, Perú
TBP FN TBP FP TB EP
MODS GENOTYPE CULTIVO (+)
Sensible a H y R Resistente a H Resistente a R TB-MDR
2HRZE/4H3R3
Y VARIANTES
2RLfxZE/7RLfxE 6-8(ZELfxKmEtoCs)/12-18(ZELfxEtoCs)
Añadir H si es solo resistente a R
PS 1 y 2L (Proporciones)
TB DR no MDR
TB MDR
TB XDR
Esquemas
individualizados
Si BAAR (+) ≥ 2º mes
GENOTYPE
cultivo
Tres Pasos
programáticos
1. Acceso Universal
a PS rápida
a H y R
2. Esquemas según
sensibilidad a
H y R
3. Esquemas
individualizados
según PS 1 y 2L

41. Fármaco - Resistencia en Casos Acumulados de TB-
XDR. Perú 1999 - 2013
100.0 100.0
83.9
100.0
71.0
9.2
83.4
63.8
20.5
47.7
82.9
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
RMP INH KM CFX CM CS EMB ETH PAS PZA SM
Fuente: Sistema RME
Actualizado al: 26-01-2014
* Numero de Casos Acumulados de XDR

42. PASO 1
Inicie cualquier agente de
primera línea al que sea
susceptible el aislado.
Añada una fluoroquinolona y
un medicamento inyectable
basándose en la
susceptibilidad.
PASO 2
Añada medicamentos de segunda
línea hasta completar de 4 DSL a
los cuales el aislado es susceptible
(preferentemente los que no
hayan sido usados para tratar
previamente al paciente).
PASO 3
Para TB XDR, si no se logran 4
DSL en las categorías
anteriores, considere usar
medicamentos de tercera
línea. Es posible recurrir a
Amx/clav para manejo de TB
MDR.
Medicamentos
de primera línea
Pirazinamida
Etambutol
Fluoroquinolona
s
Levofloxacina
Moxifloxacina
Agentes
Inyectables
Kanamicina
Capreomicina
Amikacina
Use cualquiera
disponible
+ Uno de estos Uno de estos+
Medicamentos orales de segunda
linea
Etionamida
Cicloserina
PAS
Elija uno mas de estos
Medicamentos de tercera línea
Clofazimina
Linezolid
Amoxicilina/
Clavulanico
Tioridazina
Imipenem
Claritromicin
a
Isoniacida en
altas dosis
Considere el uso de estos
Armando un esquema para TB MDR/XDR
DSL: drogas de
segunda línea

43. Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones
Imipenem/
cilastatina
30 mg/Kg/día dividido c/12h IV 12 meses
Ideal Vía venosa
central
Amoxicilina/
Ácido Clavulánico
1000 mg c/12h VO 24 meses
Linezolid 600 mg/día VO 24 meses
Suspender en
Intolerancia
Tioridazina 300-800 mg/día VO 24 meses Inicio progresivo
Inyectable Segunda
línea
15 mg/kg/d IV 12 meses
Ideal Vía venosa
central
Moxifloxacino 400 mg/día VO 24 meses
800 mg en >60 kg
ESQUEMA TB XDR EN PERU

44. PAT
XDR
Internado
en UNET
Junta
Médica
Prescripción esquema con DSL 5º grupo
Colocación de Catéter Port
Evaluación por Cirugía
Evaluación por Psiquiatría y otras
Evaluación por Servicio social
Internamiento por 2 meses
Alta hospitalaria
Tratamiento en domicilio con
control de infecciones
Tratamiento en instituciones
con control de infecciones
Evaluación mensual en UNET
Alta Médica
Proceso para inicio y supervisión de tratamiento TB XDR

45. MANEJO PROGRAMATICO DE LA TB XDR
 Acceso a medicamentos del 5
grupo financiado por el Estado
 UNET operativas: internamiento
(33 camas) y catéter central,
 Administración domiciliaria de
tratamiento por enfermeras
capacitadas
 Control de infecciones domiciliario
UNET Nº de afectados
HNHU 49
HSEB 29
HNAL 09
HAMA 03
HNDAC 11
INSN 11
HNCH 04
HNDM 04
HRLL 01
Total 121**
Informacion: UT TB:20.03.15
**Información acumulada 2012-2014

46. DOT DOMICILIARIO POR EL 3ER NIVEL DE ATENCIÓN

47. Unidad Técnica, ESNPCT, marzo 2015
1er Mes 2do Mes 3er Mes 4to Mes 5to Mes 6to Mes
% Conversión bacteriológica 41.1% 69.6% 85.7% 96.4% 100.0% 100.0%
41.1%
69.6%
85.7%
96.4%
100.0% 100.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
PORCENTAJEACUMULADO
CONVERSIÓN BACTERIOLÓGICA AL 6TO MES DE TTO. EN PAT, XDR EN TTO CON
MEDICAMENTOS DEL 5TO GRUPO, MAYO 2012 - SETIEMBRE 2014.
N: 56

48. ÉXITO DE
TRATAMIENTO
77.8%
FRACASO, 0.0% ABANDONO, 0.0%
FALLECIDOS,
22.2%
,
NO EVALUADOS
0,0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
ÉXITO DE TRATAMIENTO FRACASO ABANDONO FALLECIDO NO EVALUADO
N = 9
COHORTE DE PAT XDR, CON MEDICAMENTOS DEL 5º GRUPO,
PERÚ 2012
Unidad Técnica, ESNPCT, marzo 2015

49. Drogas anti-TB para la TB-XDR
Olaru ID Novel drugs against tuberculosis: a clinician's perspective. Eur Respir J. 2015 Apr;45(4): 1119-1131

50. Conclusiones:
• La TB XDR es una enfermedad pandémica emergente de menos de 10 años
de antigüedad, con alta letalidad a nivel mundial
• La respuesta biomédica actual es muy limitada con alta tasa de mortalidad,
fracaso y abandono
• Previo a la vigente NTS la situación de Perú era comparable al resto del
mundo
• La implementación de las medidas programáticas de la NTS Nº104, deben
mejorar la respuesta al tratamiento de la TB-XDR en el Perú
• Se debe impulsar la investigación de nuevas formas de prevención y
tratamiento integral: medicamentos, control de infecciones, protección
social