El documento discute el esquema de tratamiento 2HREZ/4H2R2 para la tuberculosis en Perú. Argumenta que este esquema conlleva un mayor riesgo de recaídas y resistencia a medicamentos debido a la irregularidad en el tratamiento. También señala que los consensos internacionales actuales recomiendan esquemas diarios de seis meses para reducir las recaídas y resistencia.

1. Sustento técnico para cambiar el
esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú
Alberto Mendoza Ticona MD MSc
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical
Magíster en Epidemiología Clínica
Ex -coordinador de Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias-INS
Centro de Investigación Operacional en Tuberculosis – La Unión, París
SPN, 28 de noviembre 2012

2. Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar
resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del
tratamiento para la TB
4. Conclusiones
2

3. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
• Un buen esquema anti TB
debe ser:
– Bactericida (negativizar
baciloscopía, cura?)
– Esterilizante (eliminar
bacilos “Persisters”, recaída)
– Prevenir resistencia
• Los mejores indicadores de
eficacia de un esquema
anti-TB son:
– Evaluar la recaída a 2 años
– Evaluar el desarrollo de
resistencia.
3
D A Mitchison. IJTLD 1998; 2 (1): 10 -15

4. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
Porcentaje de recaídas en casos de TB en América
12.0% Latina, 2001 - 2010
11.0% 10.9%
10.6%
10.3%
10.0% 9.6% 9.5% 9.4%
9.2% 9.3%
9.0% 8.9%
8.3%
7.8% Perú
8.0% 7.4%
Porcentaje de recaídas
7.0%
6.4% 6.3% 6.3%
6.0% Chile
6.0% 5.4%
4.0%
2.0%
0.0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Perú Bolivia Brasil Argentina México Chile Colombia Guatemala
4
Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html

5. Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
Esquemas con dosis de 6 meses y recaídas por tuberculosis pulmonar
- Revisión sistemática regresión logística y modelamiento.
- 200 recaídas confirmadas de 5208 casos en 32 cohortes.
- Análisis estratificado por caverna inicial y cultivo positivo al 2 mes.
COMENTARIO
Conocimiento científico sobre el tema:
Aunque el tratamiento con 6 meses puede reducir
las recaídas, aun no se ha determinado el correcto
abordaje para reducir las recaídas.
Qué añade este estudio al tema:
Existe una relación dosis –respuesta entre recaídas y
el esquema de 6 meses usado. Esquemas con
mayor número de dosis pueden reducir las recaídas
5
Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006

6. 6
Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006

7. Resistencia a rifampicina, isoniacida y TB-MDR en
pacientes antes tratados RECAIDAS, INS: 2007 – 2011
70%
Rifampicina Isoniacida TB-MDR
59%
60%
55%
51%
49% 49%
50% 47%
45%
40% 41% 41%
40% 39%
40%
35% 36%
33%
30%
20%
10%
0%
2007 (366) 2008 (282) 2009 (479) 2010 (359) 2011 (497)
Fuente: INS , Sistemas NETLAB - PHLIS 7

8. Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar
resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del
tratamiento para la TB
4. Conclusiones
8

9. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
Conceptos en el Cepa salvaje de MTB
desarrollo de la (pansensible)
tuberculosis resistente a
drogas Mutación espontánea
Cepa resistente de
MTB
Selección por esquema deficiente ,
mala adherencia o falta en
suministro de medicamentos
Resistencia adquirida
a drogas
Transmisión debido a demora en el
diagnóstico, hacinamiento, e
inadecuado control de infecciones
Resistencia primaria a
drogas
9
Y. Zhang INT J TUBERC LUNG DIS 2009 13(11):1320–1330

10. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
Casos confirmados de TB-MDR notificados a la
OMS, 2007 al 2011
7000
6308
6000
5000
Casos de TB-MDR
4000
2919
3000
2000
1116
1000 652 570 551 489 325 318
56
0
10
Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html

11. Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema
2HREZ/4H2R2 en Perú, 1990 - 2012
Perú (morbilidad) XDR (casos tratados) MDR (casos tratados)
300 1400
1280
1200
250
Tasa por 100 mil hab./ casos TB-XDR
1000
200
Número de casos TB-MDR
198.6
800
150
109.7 600
100 92
400
50
200
44
1
0 0
Fuente: ESNPCT – MINSA, Informe 2012

12. Perfil de resistencia a H y R por Genotype®MTBDRplus, Cercado
de Lima, CS San Cosme y Penal SJL, marzo - junio 2012
90%
81%
80%
70% 64%
60% Antes tratados (n=81)
50% Nuevos (n=142)
40%
30%
20%
20% 15% 13%
10% 6%
1% 0%
0%
TB sensible TB H resistente TB R resistente TB-MDR
Fuente: NETLAB – INS Elaboración: Agosto 2012 12

13. Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
Cómo emerge la resistencia a drogas como resultado de una cumplimiento
deficiente durante el curso corto de quimioterapia para la tuberculosis - 1998
Probabilidad de generar TB-MDR y TB-XDR durante la adecuada
implementación de un programa de control de la tuberculosis - 2008
13

14. Efecto post antibiótico y tratamiento
intermitente con INH y RIF
Fase de Continuación: 2 veces por semana regular
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
14

15. Efecto post antibiótico y tratamiento
intermitente con INH y RIF
Fase de Continuación: 2 veces por semana irregular
RIF
INH
RIF
INH MONO TERA PIA
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
15

16. Efecto post antibiótico y tratamiento
intermitente con INH y RIF
Fase de Continuación: 3 veces por semana regular
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
16

17. Efecto post antibiótico y tratamiento
intermitente con INH y RIF
Fase de Continuación: 3 veces por semana irregular
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
17

18. Cohorte de TB sensible en Callao
• Redes BEPECA y Bonilla
• 562 pacientes TBpFP nuevos con BAAR o cultivo incial
positivos, mayores de 18 años (2007 y 2009)
• 521 con resultado de tratamiento, excluyendo TB
resistente, RAFAs y VIH+
• En 488 se evaluó la irregularidad al tratamiento (dosis
perdidas)
• Objetivos:
– Definir un valor de corte para la irregularidad al tratamiento
– Frecuencia de la irregularidad al tratamiento
– Efecto de la irregularidad al tratamiento sobre la eficiencia del
esquema uno

19. Cohorte esquema uno en TBpFP en Callao,
años 2007 y 2009
90.0%
80.8%
80.0% N=521
70.0%
60.0%
Excluidos casos confirmados como TB resistente, RAFAS y VIH+
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
8.6%
10.0% 4.2% 2.1% 1.0% 3.3%
0.0%
Curado (421) Tratamiento Fracaso (11) Fallecido (5) Abandono Transferido
completado (45) (17)
(22)

20. Número de dosis no recibidas y frecuencia de abandono al
tratamiento con esquema uno, Callao 2007 y 2009
4.5%
P=0,029
4.0%
3.5% P=0,054
3.5%
3.3%
3.0%
Porcentaje de abandono
P=0,103 3.2%
3.1%
2.5%
P=0,374
2.5%
2.0%
1.5% 1.7%
1.0%
1.1%
0.5% 0.7%
0.0%
Todas 1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7
recibidas
Número de dosis NO recibidas durante el tratamiento

21. Frecuencia de irregularidad al tratamiento según fase
de tratamiento anti tuberculosis.
50% Una o más dosis no recibidas N=488
Cinco o más dosis no recibidas 44.9%
45%
40% 36.6%
35%
30%
25% 23.2%
20% 18.0%
15%
9.4% 10.5%
10%
5%
0%
Durante fase 1 Durante fase 2 Durante todo el
tratamiento

22. Eficiencia del esquema en población que es irregular al
tratamiento, Callao años 2007 y 2009
60%
50% 49% N=88/488 (18%)
Irregularidad al tratamiento: 5 ó más dosis no recibidas
40%
36%
30%
20%
10%
10%
2% 4%
0%
0%
Curado (41) Tratamiento Fracaso (2) Fallecido (0) Abandono (30) Transferido (3)
completado (8)

23. Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar
resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del
tratamiento para la TB
4. Conclusiones
23

24. Consenso internacional
24

25. Consenso internacional
…La fase inicial debería consistir en dos
meses de isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol. La fase de
continuación debe consistir en isoniacida y
rifampicina diarios dadas por cuatro meses
(2HRZE/4HR) . …
Estándares publicados en julio 2012
25

26. Consenso internacional
Manejo de TB activa: Un régimen de seis meses
con 4 drogas iniciales (6 meses de isoniacida y
rifampicina diarios, suplementados en los dos
primeros meses con pirazinamida y etambutol)
debe ser usado para tratar TB respiratoria activa
en:
- Adultos que no se conoce su status de VIH
- Adultos que son VIH positivos
- Niños
26

27. Consenso internacional
Edición 2010
Disponible en:
http://www.cochrane.es/guias/guiatuberculosis.pdf
27

28. Consenso internacional
http://www.theunion.org/index.php/en/resou
rces/technical-publications/tuberculosis 28

29. Consenso internacional
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44
165/1/9789241547833_eng.pdf 29

30. Conclusiones
• El esquema 2 veces x semana tiene un riesgo de
2.8 veces de recaída vs. un esquema diario.
• En Perú, la resistencia a INH y RIF y la prevalencia
de MDR es alta en recaídas.
• Existe mayor riesgo de generar resistencia con 2
veces x semana por la irregularidad al tratamiento.
• La irregularidad al tratamiento es muy alta en Perú.
• Ninguna guía internacional publicada en los
últimos 3 años recomienda 2 veces x semana para
pacientes nuevos.
30

31. Recomendaciones
• La fase inicial diaria y la de continuación 3 veces por
semana (2HREZ/4(HR)3, es la más viable y segura para
el país. Progresivamente se debe ir a terapia diaria.
• Esta medida debe acompañarse de un paquete de
intervenciones para mejorar la irregularidad al
tratamiento:
– Fortalecimiento de RRHH en el primer nivel de atención
con PpR
– Estrategias centradas en el paciente (rol activo del
paciente)
– Introducción Dosis Fijas Combinadas
– TDO comunitaria a domicilio para TB resistente
– Alianza público - privadas
31

32. Sustento técnico para cambiar el
esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú
Alberto Mendoza Ticona MD MSc
PRESENTACION DISPONIBLE EN:
www.tbperu.org
Contactar en:
mendozalberto@outlook.com