Comite TB XDR Informe Final Peru 2008

Análisis de la situación actual y
propuesta de lineamientos técnicos para
el control y prevención de la tuberculosis
resistente en el Perú, 2008.

Evolución de TB MDR primaria a TB XDR

Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR) -
-I
Perú, 2008

Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR)

INFORME FINAL

ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL Y PROPUESTA
DE LINEAMIENTOS TECNICOS PARA EL CONTROL Y
PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE EN EL
PERU

LIMA, 2008

- II -

Portada:

Secuencia radiográfica de Alejandrito (1993-2008), fallecido por insuficiencia respiratoria en mayo
de 2008, luego de dos años de sufrimiento, víctima de la injusticia social y de un sistema de salud
que le causó tuberculosis extremadamente resistente. Su único error: ser pobre en Lima, Perú.
Por él y para que su historia no se repita, este informe.

Los autores.

- III -

Comisión de TB XDR del CERN

Dr. Del Castillo Barrientos, Hernán
Dr. Mendoza Ticona, Carlos Alberto
Dr. Saravia Sebastian, Juan Carlos
Dr. Somocurcio Vílchez, José Gabriel

- IV -

DEDICATORIA

Este informe está dedicado a nuestros pacientes con
tuberculosis, tuberculosis MDR y tuberculosis XDR que
diariamente atendemos, agradeciéndoles la enseñanza de
humanidad y estoicismo que con su ejemplo recibimos.

-V-

Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008

Contenido

Presentación 2
Glosario de términos 3
Resumen ejecutivo 5
Introducción 7
Marco legal de la propuesta técnica 11
La Constitución Política del Perú 11
Ley General de Salud 11
Ley del Ministerio de Salud 13
Situación de la tuberculosis en el Perú 14
Situación de la tuberculosis resistente a drogas en el Perú 17
Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas
Antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud Resistencia MDR en
Perú. 17
Tuberculosis Multidrogo – Resistente en el Perú 21
Tuberculosis Extremadamente Resistente en el Perú 27
TB MDR y TB XDR en menores de 18 años 30
Tuberculosis MDR en Personal de salud 32
Impacto económico de la TB resistente en Perú. 35
Problemas de la respuesta actual a la TB MDR/XDR en Perú. 36
Propuesta de los lineamientos técnicos para el control de la epidemia
de la TB MDR/XDR en el Perú 39
Referencias 42

-1-


Presentación

El comité de tuberculosis extremadamente resistente se crea gracias a la
iniciativa de los especialistas que conforman el Comité de Retratamiento
Nacional de la Unidad Técnica de TB MDR del Ministerio de Salud de Perú, ante
la creciente evaluación de expedientes de pacientes con TB XDR y la carencia de
medidas efectivas para su control.

Este informe del comité TB XDR ha demandado intenso trabajo para su
elaboración y esta basado en publicaciones de organismos internacionales y la
información proporcionada por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis, la Unidad Técnica de TB MDR y el Instituto Nacional
de Salud. Debido que a julio del 2008 no se dispone de información oficial de
Perú del año 2007, las cifras que aparecen en este informe están mayormente
referidas al año 2006. Del mismo modo las últimas publicaciones
internacionales sólo ofrecen información hasta el año 2006. Todas las
referencias son completamente verificables.

Este informe comprende: una base legal, situación actual de la TB, TB MDR, TB
XDR, TB MDR en niños, TB MDR en profesionales de la salud, problemas de la
actual respuesta a esta enfermedad y finalmente una propuesta técnica de
lineamientos de control.

Los lineamientos que se proponen como solución a tan grave problema
pretenden rescatar los aspectos epidemiológicos y sociales de la tuberculosis,
que son responsabilidad del estado. Las propuestas recomendadas para un
manejo integral de la endemia de tuberculosis y de la epidemia de TB MDR/XDR
ponen de relieve el importante papel que le corresponde al Estado en el control
de la enfermedad tuberculosa.

Los autores.

-2-


GLOSARIO DE TERMINOS

Tuberculosis (TB): enfermedad producida por la bacteria Mycobacterium
tuberculosis que afecta predominantemente al ser humano produciendo una
enfermedad crónica que compromete principalmente a los pulmones, aunque
puede causar enfermedad en cualquier otro órgano. Su principal peligro es su
forma de transmisión mediante la vía aérea a través del contacto con una
persona enferma, al hablar, toser, reír, cantar, etc.; y el desarrollo de resistencia
a los actuales antimicrobianos disponibles, llegando a ser virtualmente
incurable.

Tuberculosis sensible: Forma de TB cuyo patrón de susceptibilidad no muestra
resistencia a drogas antituberculosas.

Tuberculosis resistente a drogas antituberculosas: Es la enfermedad producida
por formas mutantes del Mycobacterium tuberculosis debido a un mal manejo
de la tuberculosis por el hombre. Hay diferentes grados de resistencia, los más
importantes son:

Tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR): cuando la bacteria se hace
Tuberculosis MDR):
resistente a por lo menos dos de las drogas antituberculosas más efectivas:
isoniacida y rifampicina. Esta es una de las formas más graves de la
enfermedad, que requerirá tratamiento con drogas de segunda línea, que son
menos efectivas y con mayores efectos adversos y cuya duración ya no es de
seis meses sino por lo menos dieciocho meses, tiempo durante el cual estos
pacientes son potencialmente contagiantes.

Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR): cuando la bacteria que es
XDR):
multidrogo-resistente ha ampliado su resistencia a por lo menos dos de las
drogas más efectivas de segunda línea: una fluoroquinolona (ciprofloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina) y una droga inyectable (amikacina, kanamicina o
capreomicina). Se abrevia como TB XDR. Esta forma de la enfermedad es
virtualmente incurable, cursa con alta mortalidad y es transmitida por vía aérea
de persona a persona.

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN –
PCT): Organismo dependiente de la Dirección General de Salud de las Personas

-3-


del Ministerio de Salud, encargado de prevenir y controlar la tuberculosis en
todo el país.

Unidad Técnica de TB MDR: organismo funcional de apoyo técnico de la (ESN –
PCT) en el manejo de la TB MDR, además de apoyarle en los temas de
investigación y fármaco vigilancia.

CERN:
CERN Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional, conjunto de
profesionales médicos con experiencia en el manejo de la TB MDR, quienes
estudian los casos especiales de TB MDR y proponen pautas de tratamiento.

CERI:
CERI: Comité de evaluación de retratamiento Intermedio. Cumple las mismas
funciones que el CERN pero limitadas a cada Dirección Regional de Salud.

-4-


RESUMEN EJECUTIVO

La tuberculosis (TB) y sus principales formas resistentes, TB multidrogo
resistente (TB MDR) y TB extremadamente resistente (TB XDR), esta última
virtualmente incurable, constituyen uno de los problemas de salud pública más
importantes en el país y la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa.
Según cifras oficiales de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control
de la Tuberculosis (ESN-PCT) en el año 2006, cada hora 4 personas fueron
diagnosticadas de tuberculosis y cada día fallecieron 3 personas por esta
enfermedad. Sin embargo, según datos oficiales de la Organización Mundial de
Salud, considerando el porcentaje de detección del programa y estimaciones del
sub-registro para ese mismo año, el número de enfermos se incrementa a 6 por
hora en el Perú. Sólo las provincias de Lima y Callao notificaron más casos de
tuberculosis que Colombia, Ecuador, Argentina, Chile o Estados Unidos y
obtuvieron la tasa de incidencia por 100,000 habitantes más alta en todo el
continente americano, por encima de Haití, Bolivia, Guayana y de algunos países
del África Subsahariana como Uganda, Etiopía, El Congo, Mozambique,
Camerún, Liberia, entre otros.

Además de tener una alta incidencia de enfermedad tuberculosa, el Perú es el
primer país en América con la mayor carga de TB MDR y TB XDR, las que en un
80 y 90%, respectivamente, se concentran en Lima y Callao. Si bien existe
tratamiento con drogas de primera y segunda línea, la actual estrategia de
control del Ministerio de Salud no esta dotada de la capacidad ejecutiva para
tomar decisiones oportunas sobre esta enfermedad, la que continúa
diseminándose y matando principalmente a la población económicamente
productiva de las ciudades más importantes del país. El primer nivel de
atención, que actualmente es responsable del manejo de estos pacientes, no
tiene los recursos suficientes para tratar esta enfermedad compleja. Esta penosa
realidad es consecuencia directa de la pobreza y del débil sistema de salud en el
Perú.

La magnitud alcanzada por la tuberculosis, la TB MDR y la TB XDR en el Perú,
justifica que esta enfermedad sea declarada en emergencia sanitaria nacional
para lograr la movilización de recursos del tesoro público y desarrollar un
eficiente programa ejecutivo de control que considere las recomendaciones
internacionales en el contexto de la experiencia ganada en el país. Una medida
inmediata, debe ser la creación de un centro de referencia nacional y centros de

-5-


referencia regionales especializados en prevención, diagnóstico y tratamiento de
la tuberculosis, con la capacidad de lograr la universalización de pruebas de
sensibilidad para ofrecer tratamientos individualizados al 100% de los afectados,
tratamiento institucionalizado de las principales formas resistentes, hasta
controlar su condición de transmisor, cirugía coadyuvante oportuna y brindar un
subsidio a la persona afectada para cubrir las necesidades básicas de su familia
mientras dura su terapia.

Debido a la clara asociación entre pobreza y tuberculosis, la disminución de
todas las formas de tuberculosis en el Perú, debe ser considerada como un
indicador de la eficacia de las acciones de lucha contra la pobreza que el estado
peruano se ha propuesto lograr.

Esta realidad nacional y la propuesta de control que se presenta, debe ser
conocida por la clase política del país y el público en general para que se
reconozca la real dimensión del riesgo diario en el que vive la población en las
grandes ciudades del país, principalmente Lima y Callao y se tome la decisión
política para controlar y erradicar esta enfermedad del país.

-6-


1. INTRODUCCION

La resistencia a drogas antituberculosas es para el Perú y para el mundo una de
las principales amenazas para el control de la tuberculosis y para el progreso de
la humanidad. [1,2] A pesar de los 17 años de la aplicación de la estrategia
DOTS propuesta por la OMS en el Perú, no se ha logrado controlar la
tuberculosis (TB), en cambio han emergido en el país las epidemias de TB
multidrogo-resistente (TB MDR) y de TB extremadamente – resistente (TB XDR),
convirtiendo al país en el segundo del continente americano en tener la mayor
carga de enfermedad producida por la tuberculosis inmediatamente después de
Haití y en el primero con TB MDR y TB XDR [3-6]. Definitivamente algo se hizo
mal durante todos estos años. La pregunta es: ¿estamos aún a tiempo de poder
revertirlo? Creemos que la respuesta es sí.

La alta resistencia a drogas por el M. tuberculosis en el Perú, además de ser
una penosa realidad nacional, ya que actualmente es un problema tangible para
la población pobre y extremadamente pobre del país, se ha constituido en una
permanente amenaza para las otras clases sociales que cada vez se ven más
comprometidas, y más aún es un riesgo para la economía nacional al afectar,
principalmente, a la población económicamente productiva y poner en riesgo el
turismo según los informes que ya se están dando por los organismos
internacionales sobre nuestro país.

De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud y de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT), Lima es
la primera ciudad en toda América que alberga el mayor número de personas
con tuberculosis, tuberculosis resistente y tuberculosis extremadamente
resistente, la forma virtualmente incurable de la tuberculosis [3-6], pues, los
tratamientos actualmente disponibles no son efectivos para las personas con TB
XDR. Según la estratificación presentada por la Oficina Panamericana de la Salud
sobre pacientes con TB MDR y TB XDR en la región, Perú es el único país en el
continente perteneciente al Grupo 1 al cual pertenecen países con elevada TB-
MDR incidente y prevalente, transmisión activa de TB-MDR y presencia de casos
TB-XDR. [6]

La presencia de TB XDR en un país indica claramente la existencia de serios
problemas en los aspectos básicos del control de la tuberculosis como son: el
diagnostico tardío, tratamientos inadecuados, desabastecimiento de

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medicamentos, circulación de medicamentos anti TB en farmacias publicas y
privadas sin control de la estrategia de TB local o regional, abandonos del
tratamiento, la inexistencia de medidas de prevención de la transmisión y
contagio, insuficientes medidas de bioseguridad en los establecimientos de
salud donde se hace diagnóstico y tratamiento, no ser considerada la TB una
enfermedad de notificación obligatoria a la autoridad de salud, la subsistencia
de diversos sistemas de prestación de salud no incorporados obligatoriamente
a la gestión de la ESN-PCT por lo que sus pacientes están fuera de las
estadísticas nacionales, como: ESSALUD, Los Municipios, el Sector Privado, entre
otros; y finalmente, las persistentes y deplorables condiciones económico,
sociales y culturales en las que subsiste la mayor parte de los afectados por esta
grave enfermedad.

Toda esta información que se conoce desde hace algunos años por los
organismos de salud internacionales y por las autoridades sanitarias nacionales,
no ha sido aún suficientemente comunicada a la colectividad y sobre todo a los
tomadores de decisiones, es decir a la clase política del país. El motivo del
presente informe técnico es hacer conocer a la colectividad nacional y alertar a
los responsables de llevar las riendas del país, de la realidad en que vivimos con
respecto a la tuberculosis y los potenciales riesgos a corto y mediano plazo para
la salud y la economía del país.

Ernesto Jaramillo funcionario de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la
revista Biomédica del Instituto Nacional de Salud de Colombia, da un punto de
vista que merece ser parafraseado: “La respuesta de los estados, los servicios de
salud y la sociedad civil debe ser masiva, bien planeada y rápida. Es, quizá, la
mejor manera de evitar que los historiadores de la salud pública no tengan que
escribir, dentro de cien años, la tragedia de millones de seres humanos que
murieron por la incompetencia de sus líderes de salud pública”. [7]

La Organización Mundial de la Salud y los socios de la Alianza Alto a la
Tuberculosis han lanzado un plan de respuesta global [8] el cual estima en US. $
2015 millones el costo de la implementación de dicha respuesta, sólo para el
año 2007 y 2008. Este plan está articulado al Plan Global Alto a la Tuberculosis
2006-2015. [9]

Los objetivos de dicho plan son:

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1. El fortalecimiento del control básico de la tuberculosis y el VIH.
2. El fortalecimiento del manejo de TB MDR y TB XDR, que incluye la
introducción de métodos rápidos de rastreo.
3. El impulso del fortalecimiento de la capacidad diagnóstica.
4. La vigilancia y el seguimiento de la TB MDR y la TB XDR y la protección de
los trabajadores del sector salud.
5. El fortalecimiento de las acciones dirigidas al control de la infección.
6. Reforzamiento de la defensa, comunicación y movilización social.
7. Conseguir la movilización de recursos a niveles global, regional y nacional.
8. Apoyo a la investigación, desarrollo de nuevas herramientas.

Existen varios desafíos en la implementación del plan, incluidos la formación de
recursos humanos entrenados y suficientes, y la creación de redes de
laboratorio con calidad certificada y capacidad para hacer el diagnóstico de la
enfermedad y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Lo que este plan no
contempla son las medidas de prevención de la transmisión, mediante el
manejo institucionalizado de los casos contagiantes y políticas de protección al
paciente, su familia y a la sociedad en su conjunto, mediante el subsidio a la
familia del paciente y que garantice para la adherencia al tratamiento, como se
hace en países desarrollados y en los países latinoamericanos que están
logrando erradica la tuberculosis como Uruguay, Cuba y Chile. [10-12]

Por otro lado, de acuerdo a información oficial del sitio de Internet del Fondo
Global, desde diciembre del 2003 a mayo de 2008, se ha desembolsado al país
la suma de 33 093 427 dólares americanos, que sumado al exiguo presupuesto
en salud no ha podido alcanzar las metas propuestas en la segunda ronda del
Fondo Mundial en el Perú, como ha sido disminuir la incidencia de TB frotis de
esputo positivo a menos de 55 x 100,000 hab. [13] Consideramos que no
obstante la ayuda externa, la dificultad de la ESN PCT para controlar la
tuberculosis reconoce como sustrato económico la ausencia de inversión del
estado en la salud de la población reflejado en un deficiente sistema de salud
pública.

Se presenta un análisis de la situación actual de la tuberculosis basado en datos
de organismos internacionales y del Ministerio de Salud, además de una
propuesta de lineamientos técnicos de intervención que requiere, como es
obvio, de recursos humanos, materiales y financieros, todo enmarcado en una

-9-


base legal nacional que sustenta la participación del gobierno y los derechos y
obligaciones de los ciudadanos.

Creemos que en el país existe el recurso humano calificado y dada la coyuntura
de crecimiento económico, los recursos materiales se pueden lograr. Sin
embargo, es urgente la decisión política del estado peruano de llevar adelante
un programa ejecutivo de control de la tuberculosis. Esta intervención puede
constituir un modelo a seguir por países de la región y de otras latitudes que
también tienen en la tuberculosis y tuberculosis resistente un triste y severo
flagelo.

Este documento, tiene los siguientes objetivos:

1. Informar a la opinión pública y a la clase política del Perú sobre la
realidad nacional de la tuberculosis y sus principales formas resistentes
como problema de salud pública y su impacto negativo en la economía
nacional.
2. Plantear lineamientos para desarrollar un programa ejecutivo que pueda
prevenir y controlar la TB y sus formas resistentes en todo el Perú.

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2. MARCO LEGAL DE LA PROPUESTA TECNICA

La Constitución Política del Perú, y las demás Leyes de la República,
establecen claramente las obligaciones del Estado para con los ciudadanos,
así como sus derechos en lo relativo a la salud individual y colectiva, tal
como se puede ver en algunos artículos de las mencionadas normas que
citamos a continuación.

2.1 La Constitución Política del Perú [14]
Constitución Perú.

Artículo 2°.- Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su
integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El
concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece.

Artículo 7°.- Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio
familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su
promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a
causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su
dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y
seguridad.

Artículo 9°.- El Estado determina la política nacional de salud. El Poder
Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y
conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el
acceso equitativo a los servicios de salud.

2.2 Ley General de Salud [15]
Salud

LEY N° 26842

TITULO PRELIMINAR

II. La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es
responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.

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11-


III. Toda persona tiene derecho a la protección de su salud en los términos y
condiciones que establece la ley. El derecho a la protección de la salud es
irrenunciable.

IV. La salud pública es responsabilidad primaria del Estado.
.

VI. Es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la
persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado
promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de
seguridad, oportunidad y calidad. Es irrenunciable la responsabilidad del
Estado en la provisión de servicios de salud pública.

VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones
de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención médica a las
poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro
régimen de prestaciones de salud, público o privado.

IX. La norma de salud es de orden público y regula materia sanitaria, así
como la protección del ambiente para la salud y la asistencia médica para la
recuperación y rehabilitación de la salud de las personas. Nadie puede
pactar en contra de ella.

XIV. La información en salud es de interés público. Toda persona está
persona
obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea
exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de dominio
público, con las excepciones que establece la ley.

TITULO CUARTO

DE LA INFORMACION EN SALUD Y SU DIFUSION

Artículo 117º.- Toda persona natural o jurídica, está obligada a
proporcionar de manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad de
Salud requiere para la elaboración de las estadísticas, la evaluación de los
recursos en salud y otros estudios especiales que sea necesario realizar y

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concurran al conocimiento de los problemas de salud o de las medidas para
enfrentarlos.

[16]
2.3 Ley del Ministerio de Salud [16]

LEY N° 27657

CAPITULOII

DE LAS COMPETENCIAS DE RECTORIA SECTORIAL DEL MINISTERIO DE SALUD.

Artículo.3 De las competencias de rectoría sectorial del Ministerio.

A. El análisis y vigilancia de la situación de salud y sus
determinantes.

B. El desarrollo de métodos y procedimientos para la priorización de
problemas, poblaciones e intervenciones.

C. El análisis, formación y evaluación de las políticas públicas de
salud.

D. La articulación de actores y recursos públicos y privados intra e
intersectoriales que puedan contribuir al logro de los objetivos de
las políticas publicas de salud.

L. La definición de criterios de asignación de recursos que deben
adjudicarse a organismos públicos descentralizados o
desconcentrados de provisión de servicios de salud.

S. La promoción de la defensa de los derechos ciudadanos en salud.

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13-


3. SITUACION ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU

Perú es uno de los países con mayor carga de tuberculosis en América. En el
continente americano sólo Haití y Perú superan la tasa de incidencia de más de
100 pacientes por 100,000 habitantes, comparándose con países del África
subsahariana, India, algunas regiones de China y el sudeste asiático, como se
puede observar en la figura 1, adaptada del último reporte de la OMS [4]. Si
consideramos que Haití es el país más pobre de América, tener una tasa de
incidencia similar a este país, sitúa al Perú entre los estados más pobres y
menos desarrollados del continente, comparado a otras regiones pobres del
mundo.

Figura 1. Tasa de notificación de tuberculosis por país, 2006.

Fuente: Adaptado de WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE,
PLANNING, FINANCING “WHO/HTM/TB/2008.393”

Si analizamos los datos reportados en el año 2006 por la OMS y los reportes de
la ESN – PCT del mismo año [3-5], en cifras absolutas, el número de casos de
pacientes con tuberculosis reportados en las regiones de Lima y Callao es
superior a todos los países de América, excepto Brasil y México, que tienen
poblaciones mayores que las de Perú. Sólo la Dirección de Salud (DISA) Lima Sur

-14-
14-


(distritos de Barranco, Chorrillos, Surco, San Juan de Lurigancho, Villa María
Triunfo y Villa El Salvador) tiene más casos de tuberculosis que Chile, Paraguay,
Nicaragua o Canadá. La distribución del número de casos reportados por países
de América y provincias de Perú se presenta en la Figura 2. Este mismo análisis,
comparando las tasas de incidencia (número de pacientes nuevos y recaídas por
cada 100 000 habitantes), sitúa a las provincias de Lima y Callao como las de
mayor tasa de incidencia de tuberculosis en todo el continente americano con
170 casos por 100,000 habitantes, seguido de Haití con 148 y luego Perú como
país con 129 (ver figura 3).

Figura 2. Número absoluto de casos de tuberculosis notificados por países de
América y regiones de Perú, 2006.

Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING
“WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis Año 2006.

Esta realidad sobre la carga de tuberculosis en el Perú, basada en información
oficial nacional e internacional, debe ser conocida por las autoridades sanitarias
y la clase política para que en forma inmediata se intervenga con una propuesta
multisectorial y con la consecuente movilización de fondos del tesoro público.
Muchos peruanos han muerto o viven estoicamente su enfermedad sin que
tengan la protección eficiente del actual sistema de salud.

-15-
15-


Lamentablemente, para la comunidad internacional entendida en el tema, Perú
es un país de riesgo para contraer tuberculosis, tan igual a Haití u otro país del
África subsahariana; su análisis no diferencia Lima y Callao de otras provincias,
sino se limita al Perú como país. Si esto se llega a difundir intencionalmente,
puede afectar seriamente la imagen del país, el turismo y otras actividades
económicas limitando su desarrollo.

Figura 3. Tasa de tuberculosis notificada por países de América y regiones de
Perú, 2006.

Fuente: Adaptado de: WHO REPORT 2008. Global Tuberculosis Control SURVEILLANCE, PLANNING, FINANCING
“WHO/HTM/TB/2008.393” y MINSA. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis Año 2006.

-16-
16-


4. SITUACION ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A DROGAS EN PERU.

4.1 Situación de Perú en el Cuarto Reporte Global de la Resistencia a Drogas
Antituberculosas
Antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud.

El cuarto reporte global de la resistencia a drogas antituberculosas,
publicado en febrero del 2008 por la OMS [5], presenta los datos del
último estudio de vigilancia nacional de resistencia a drogas
antituberculosas en el Perú de los años 2005 – 2006, en el contexto
mundial. Este y los anteriores reportes, sitúan al Perú como el país con
mayor carga de tuberculosis multidrogo – resistente (TB MDR) en todo el
continente americano, por encima de Guatemala y Argentina; similar a
algunos países de África, Europa del este y el sudeste asiático.

De todos los países que reportaron a la OMS, sólo Perú y Corea han
mostrado un incremento significativo en la prevalencia de TB-MDR. La
principal causa que menciona la OMS de este incremento en el caso de
Perú, es el debilitamiento del programa nacional de control de la
tuberculosis, lo que es avalado por el incremento de la tasa de morbilidad
de tuberculosis en los últimos tres años. [3,4]

Si comparamos la cantidad de pacientes con TB MDR estimada por la OMS
para el año 2006 en los diferentes países de América y algunos países del
África y del este de Europa, las zonas con mayor prevalencia de TB MDR
en el mundo, vemos que Perú es el país con el mayor número de casos de
TB MDR en América (figura4) y su tasa de incidencia de TB MDR en casos
nuevos en Perú está por encima de algunos países africanos y de la India
y es similar a China, como puede verse en la figura 5, tomada del cuarto
reporte de OMS.

El número de casos estimados de TB MDR en Perú casi triplica al número
de casos de Brasil o México, pero se debe tener en cuenta que Perú posee
la quinta parte de población de esos países; y si consideramos que los
casos de TB MDR se presentan en un 80% en Lima y Callao, se tiene a la
capital del Perú como una región con alta densidad de TB MDR lo que la
convierte en una región con alto riesgo de transmisión activa.

-17-
17-


Figura 4. Pacientes estimados con tuberculosis MDR en países de América y
otras latitudes, 2006.

4500
4000
3500

3000
2500
2000
1500
1000
500

0
Rep. Dominic.

Guatemala

Colombia

Mozambique
Tajikistan
Haití

Estados Unidos

Costa de Marfil
Perú
México

Canada

Chile

Cuba

Ghana
Ecuador

Paraguay

Uruguay
Brasil

Bolivia
Argentina

Venezuela

Zimbawe
Fuente: Adaptado de: WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global
Report. WHO/HTM/TB/2008.394.

Figura 5. Tasa de incidencia de TB MDR en pacientes nuevos.

Fuente: Adaptado de WHO. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. Fourth Global
Report. WHO/HTM/TB/2008.394.

-18-
18-


En las figura 6, tomada del cuarto reporte de OMS, se presenta la
comparación de las prevalencias de TB-MDR en pacientes nuevos y antes
tratados de los países de América, como es de esperar Perú ocupa el
primer lugar. En la figura 7 se presenta la tendencia de la tasa de
notificación de tuberculosis, la resistencia a isoniacida y prevalencia de
TB MDR en Perú de acuerdo a los tres estudios de vigilancia nacional de
los años 1996, 1999 y 2006.

El mismo reporte ha estimado que en el 2006 en América se produjo
12,070 (IC 95%: 10,523 -15,526) casos incidentes de TB-MDR. La OMS
estima que en Perú se produjo el 33% de estos casos: 3,972 (IC 95%,
2,842-5,192) casos, mientras que en México, Ecuador y Brasil estos
casos se estiman en 1,579 (IC 95% 960 – 2301), 1,483 (IC 95% 1,034-
1,998) y 1,464 (IC 95%, 945-2,077) respectivamente. Sorprende que
Perú tenga más casos de TB-MDR que México y Brasil que nos superan
ampliamente en población. Con esta información y con la estimación de
la población de Latinoamérica, [17] en la figura 8 se compara las tasas
estimadas de incidencia de casos de TB-MDR en América Latina, Brasil,
Ecuador y Perú. La cantidad de pacientes con TB-MDR en Perú es
comparable con las repúblicas de la ex Unión de Repúblicas Socialistas
Soviéticas, donde se estima existe la mayor carga de pacientes con
formas resistentes de tuberculosis en el mundo, por ejemplo en Ucrania
se estima que hubo 4306 casos de TB-MDR en el 2006. [5]

-19-
19-


Figura 6. Prevalencia de TB MDR entre pacientes nuevos y antes tratados en la
región de las Américas 2002 – 2007.

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-
2007.

Figura 7. Resistencia a drogas antituberculosas en Perú y tasa de notificación de
TB, 1995 – 2007.

Proporción TB Tasa de notificación
MDR entre casos de TB
nuevos

Proporción de cualquier
resistencia a INH entre
casos nuevos

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-
2007.

-20-
20-


Figura 8. Tasa estimada por OMS de la incidencia de TB MDR x 100 000
8.
habitantes en América Latina, Brasil, Ecuador y Perú,2006.

16

14

12

10

8

6

4

2

0
América Latina Brasil Ecuador Perú
Tasa de incidencia x100000 hab. 2.13 0.8 10.9 14.03

Fuente: Adaptado de The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance
Surveillance 2002-2007.

4.2 Tuberculosis Multidrogo – Resistente en el Perú

De acuerdo a cifras de la Unidad Técnica de TB MDR del MINSA, el 80% de
casos de TB-MDR, proceden de Lima y Callao, pero existen casos
autóctonos de TB-MDR en prácticamente todas las Direcciones
Regionales de Salud del país. [18]

La tendencia del número absoluto de personas que iniciaron re-
tratamientos con drogas de segunda línea aprobados por el MINSA se
presentan en la figura 9, [19]. Se puede ver un aumento progresivo de los
re-tratamientos a través de los años, produciéndose una meseta en los
dos últimos años, alrededor de los 2000 casos anuales. Sin embargo,
como mencionamos anteriormente, las estimaciones hechas por la OMS el
número de casos de TB MDR para el año 2006 fue de 3972 (IC 95%, 2842
-5192). En la tabla 1 se presenta las estimaciones de casos de TB MDR
dutrante el año 2006 por la ESN-PCT y la OMS, según las prevalencia de
la resistencia primaria de 5,3% y resistencia secundaria, 23,6%,

-21-
21-


detectados en el tercer estudio de vigilancia del INS. [20] Ese mismo año,
según la Unidad Técnica de TB MDR del MINSA, iniciaron tratamiento
2082 pacientes de los cuales sólo 843 tenían TB MDR demostrada por
prueba de susceptibilidad, lo que quiere decir que ese año quedaron sin
iniciar tratamiento aproximadamente 3129 personas con TB MDR. Esta
gran brecha puede explicarse debido tal vez a errores de estimaciones,
pero es la publicación que se dispone y puede reflejar la realidad de
pacientes diagnosticados que no iniciaron tratamiento en el mismo año
por una demora prolongada por trámites burocráticos, o pacientes
tratados en entidades que no notifican sus casos de manera regular al
MINSA, o finalmente ciudadanos peruanos que no han sido diagnosticado
por el actual sistema de salud o que han fallecido.

Lima constituye una ciudad con alto riesgo de contagio de formas
resistentes de tuberculosis. Esto se agrava por su deficiente sistema de
transporte público. Un estudio en Lima Este demostró que las personas
que se movilizan en minibuses de tipo “combi” tienen hasta 5 veces más
riesgo de padecer TB que aquellas que no lo hacen. [21]

Según datos oficiales de la Unidad Técnica de TB MDR, el 60% de la
población afectada de tuberculosis resistente es de género masculino. En
la tabla 2 se presenta la distribución de los pacientes que iniciaron
esquemas de re-tratamientos desde el año 1997 al 2007. Se reportan
12414 pacientes en estos 11 años. El 87% de la población está entre los
16 y 59 años, es decir personas en edad económicamente productiva.

-22-
22-


Figura 9. Número de re-tratamientos aprobados por la UT TB-MDR de 1997 a
9.
2007.

3000
N° de Rttos. Con P.S 2784
N° de Rttos. Aprobados
2500 N° de Rttos. MDR

2083 2082
2000 2030
1837
N° de Rttos.

1785

1500 1513 1549
1375 1360
1293
1096 1115
1000 979 852 986
808 837 849
843
707
685
500 518
413 458
396
285 305
276
242
79
56
60
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevención de Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA.

Rttos: Retratamientos con drogas de segunda línea
P.S.: Pruebas de susceptibilidad
MDR: Tuberculosis multidrogo-resistente.

-23-
23-


1.
Tabla 1 Estimaciones de la incidencia de casos de TB MDR en el año 2006 de acuerdo a la ESN PCT y el cuarto reporte
de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de la Organización Mundial de la Salud.

Estimaciones
Estimaciones de la ESN PCT Estimaciones del cuarto Reporte de la OMS
Pacientes nuevos Pacientes antes tratados Pacientes nuevos Pacientes antes tratados
Total TB MDR Total TB MDR Total TB MDR Total ° TB MDR

N %* N % N % N %

31166 1573 5.3 5477 1084 23.6 44815 2353 5.3 6855 1619 23.6
(1276- (4.3- 6.4) (887 – (19.3- (1446 - (4.3- 6.4) (996 - (19.3-
1899) 1301) 28.3) 3375) 2321) 28.3)

Total de pacientes con TB 36643 Total de pacientes con TB 51670

Total de pacientes con TB MDR 2657 Total de pacientes con TB MDR 3972
( 2163 – 3200) (2842 – 5192)

Cifras entre paréntesis son el intervalo de confianza al 95%.
* Los porcentajes usados para la estimación para ambos reportes es del tercer estudio de vigilancia de la resistencia a
drogas antituberculosas 2005 -2006.

Fuentes: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007.
Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006.

-24-
24-


Tabla 2. Pacientes que iniciaron re-tratamiento entre los años 1997 a 2007,
distribución por edad y sexo.
.

Edad Mujeres % Varones % Total n (%)

0-5a 54 1.10 73 0.97 127
781 (6.3)
6-9a 40 0.82 35 0.47 75

10-15a 282 5.75 297 3.95 579

16-19a 591 12.1 1009 13.43 1600
10816 (87.1)
20-44a 3094 63.1 4731 62.9 7825

45-59a 517 10.6 874 11.6 1391

60-mas 316 6.45 483 6.43 799 799 (6.4)

Sin dato 7 0.14 11 0.15 18 18 (0.2)

Total 4901 39.5 7513 60.5 12414 12414 (100)

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de
Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA.

-26-
26-


4.3 Tuberculosis Extremadamente Resistente en el Perú

En el 2006 la TB XDR fue reportada en todas las regiones del mundo [22]
y fue rápidamente clasificada por la OMS como una seria amenaza a la
salud pública mundial, especialmente en regiones con alta prevalencia de
infección por el VIH, donde se han reportado brotes con mortalidad de
casi el 100% al poco tiempo de ser diagnosticado, como el brote de
Tugela Ferri, Kwazulu Natal en Sud África, donde 52 de 53 pacientes
afectados por TB XDR fallecieron en un promedio de 16 días después de
la recolección de su esputo. [23]

Para muchos especialistas internacionales un caso de TB XDR define un
estado de emergencia sanitaria en una región (Comunicación personal de
E. Jaramillo de Stop TB-OMS). Los pacientes con TB XDR tendrían que ser
manejados de la misma forma como se hacía en la era pre-antibiótica en
ambientes aislados hasta garantizar que se ha controlado su estado de
transmisor de la enfermedad. Esta es una recomendación principal de la
actualización de las guías para el manejo programático de la tuberculosis
resistente de la OMS. [24,25] La economía y la salud de países y
comunidades con elevada prevalencia de TB estarían seriamente
amenazadas por una TB virtualmente incurable si afecta a las personas
que son el soporte económico de la familia, padres o grupos
económicamente productivos. [8]

El Perú tiene todas las condiciones para que esta realidad se este
desarrollando permitido por una inoportuna intervención del actual
sistema de salud. De acuerdo a lo reportado por la Unidad Técnica de TB
MDR y el Instituto Nacional de Salud, [18], se han diagnosticado hasta
mayo de 2008, 177 personas con TB XDR. El 91% de estas personas
proceden de Lima y Callao. En la tabla 3 se presenta la distribución de
personas afectadas de acuerdo a región de salud y al año de diagnóstico.
Cabe resaltar que antes del 2005 el diagnóstico se hacía en laboratorios
supranacionales como Massachussets o Chile, y partir de ese año el INS
valida la susceptibilidad a drogas de segunda línea, y es cuando se
empiezan a detectar más casos de TB XDR en Lima y Callao.

-27-
27-


Tabla 3. Personas afectadas con TB XDR de acuerdo a Dirección de Salud,
Perú 1999 - mayo de 2008.

DIRECCION DE
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total
SALUD
LIMA ESTE 1 5 4 2 3 2 5 14 14 12 62
LIMA CIUDAD 0 3 2 3 2 2 6 12 24 5 59
LIMA SUR 0 1 2 2 2 1 4 2 3 4 21
DIRESA LIMA 0 0 0 0 0 1 3 4 4 1 13
CALLAO 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 9
ICA 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 4
ANCASH 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 4
AREQUIPA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
CUSCO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
PIURA 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2
TACNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 1 9 8 7 8 7 21 38 53 25 177

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y
Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de
Salud.

Como se aprecia en la tabla 3 y la figura 10, el número de casos de TB
XDR en Perú mantiene un crecimiento sostenido, generando una situación
alarmante, que puede hacerse incontrolable. Esta tendencia no se va a
modificar a corto plazo, pero se debe cortar la cadena de transmisión lo
más pronto posible, ya que actualmente estos pacientes con TB XDR
continúan viviendo en sus domicilios, compartiendo los mismos
ambientes con familiares que se infectarán y desarrollarán la enfermedad
en los años siguientes, afectando principalmente a la población infantil.
Además muchos de ellos continúan desplazándose en las “combis” y
ómnibus repletos de pasajeros, diseminado probablemente estas
bacterias resistentes a otras personas. En muchas oportunidades, el
paciente mientras recibe su tratamiento se siente mejorado y por tener
carga familiar, regresa a su trabajo sin haber controlado su estado de
portador y abandona el tratamiento. No existe un subsidio como lo hacen
otros países latinoamericanos como Uruguay, que desde 1946 emplea
esta estrategia, catalogándola como muy exitosa [10] o como en Cuba
[11] o cualquier país desarrollado.

-28-
28-


En la figura 11 se muestra la distribución de los cas so de TB MDR y TB
XDR diagnosticados por el Laboratorio de Micobacterias del INS durante
el año 2007, donde se observa que TB MDR existe en casis todas las
regiones de Perú, pero su mayor densidad se da en Lima Y Callao y todas
las ciudades de la costa peruana. Esta misma distribución se aplica para
los pacientes con TB XDR.

Figura 10. Personas afectadas con TB MDR en Dirección de Salud de Lima y
Figura 10.
Callao, Perú 1999 – proyección a Diciembre de 2008.

Control y Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del
Instituto Nacional de Salud.

-29-
29-


Figura 11. Mapa político de Perú con la distribución geográfica de los casos
11
incidentes de TB MDR y TB XDR detectados por el Laboratorio de Micobacterias
del INS durante el año 2007.

Casos de TB-MDR Casos de TB-XDR
Perú, 2007. Perú, 2007.

4.4 TB MDR y TB XDR en menores de 18 años.

El mejor indicador de transmisión activa de la tuberculosis son los casos
de tuberculosis en población joven, es decir quienes se han contagiado
recientemente y han desarrollado la enfermedad. Evaluar la tendencia de
la afección de esta forma de tuberculosis nos permite evaluar las
intervenciones que la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis viene desarrollando.

En la figura 11y la tabla 4 presentamos los datos de la Unidad Técnica de
TB MDR sobre TB MDR y TB XDR en menores de 18 años. Se aprecia un
progresivo incremento de la infección tuberculosa resistente en menores
de edad, tanto en lo que refiere de TB MDR y TB XDR, demostrándose que
estas cepas se están transmitiendo activamente. Se desconoce la tasa de
infección latente de TB, TB MDR y TB XDR en esta población y no existe

-30-
30-


información nacional disponible de estudios de contactos de pacientes
con TB MDR.

Figura 11. Casos de Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años,
11.
Perú – 1999 – Mayo de 2008.

Control y Prevención de Tuberculosis – MINSA.

-31-
31-


grupos
Tabla 4. Tuberculosis MDR y XDR en menores de 18 años por grupos de
edad. Perú. 19997 – Mayo de 2008.

Tuberculosis MDR en niños, Perú
Niñas Niños Total
Edad* N % N % N %
0-4 7 1.5 10 1.6 17 1.6
5-9 13 2.8 11 1.7 24 2.2
10-14 104 22.8 83 83.0 187 17.1
15-18 333 72.9 532 83.6 865 79.1
Total 457 100.0 636 100.0 1093 100.0
Tuberculosis XDR en niños, Perú
Niñas Niños Total
Edad* N % N % N %
0-4 0 0.0 1 9.1 1 5.9
5-9 0 0.0 1 9.1 1 5.9
10-14 1 16.7 1 9.1 2 11.8
15-18 5 83.3 8 72.7 13 76.5
Total 6 100.0 11 100.0 17 100.0
*Edad al inicio del tratamiento.
Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevención de Control y Prevención de la
Tuberculosis – MINSA

4.5 Tuberculosis MDR en personal de salud
personal

Otra población altamente vulnerable lo constituye los trabajadores de
salud. En la tabla 5 se presenta los datos de los casos reportados a la
Unidad Técnica de los trabajadores del Ministerio de Salud. Se desconoce
esta realidad en ESSALUD, servicios intersectoriales de salud y clínicas
privadas. En la figura 12 se muestra el crecimiento progresivo de la
proporción de pacientes en re-tratamiento por la UT TB MDR que es
personal de salud del MINSA, demostrándose una deficiente práctica de
control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos que atienden
pacientes con tuberculosis. Esto amerita que la TB debe ser considerada
como enfermedad ocupacional [26], debiéndose reconocer a los
trabajadores todos los derechos y prerrogativas que la ley acuerda para las
enfermedades adquiridas en razón de la ocupación o el trabajo
(indemnización). Es más, los trabajadores de salud expuestos a esta

-32-
32-


enfermedad, deben percibir un incentivo salarial adicional por concepto de
riesgo y suplementos nutricionales durante el tiempo que permanezcan en
esta actividad.

Tabla 5. Trabajadores de salud notificados con
TB – MDR, Perú 1996-2008
1996-

Profesion/Ocupacion Casos %
PS-TEC. ENFERMERIA 31 21.7
PS-ENFERMERO(A) 27 18.9
PS-MEDICO 26 18.2
PS-ADMINISTRATIVO 10 7.0
PS-FARMACIA 9 6.3
PS-LIMPIEZA 6 4.2
PS-OBSTETRIZ 6 4.2
PS-ODONTOLOGA 6 4.2
PS-TEC. LABORATORIO 5 3.5
PS-ESTUDIANTE 4 2.8
PS-PSICOLOGO(A) 3 2.1
PS-S/I DE OCUPACION 3 2.1
PS-VIGILANCIA 3 2.1
PS-BIOLOGO 2 1.4
PS-TECNOLOGO MEDICO 1 0.7
PS-VOLUNTARIO 1 0.7
Total general 143 100

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención de Control y
Prevención de Tuberculosis – MINSA.

-33-
33-


Figura 12. Proporción de pacientes en re-tratamiento por la UT TB MDR que es
12. re-tratamien
personal de salud del MINSA.

-34-
34-


5. IMPACTO ECONOMICO DE LA TB RESISTENTE EN PERU

Según el cuarto reporte sobre TBMDR de la OMS, en el Perú, se ha estimado que
se produjeron 3,972 casos en el año 2006 y según la ESN-PCT, el 87% de los
casos, es decir 3,460 personas pertenece a la población económicamente activa
(ver tabla 2). El PBI del año 2006, según el INEI fue de 302,550 millones de
nuevos soles, correspondiendo a la suma de 10,700 nuevos soles de producto
por habitante [27]. De esta manera, los pacientes afectados por la TB MDR
dejaron de producir 37 millones 22 mil nuevos soles en ese año. Si tenemos en
cuenta que estos pacientes permanecen varios años en tratamiento y un
apreciable porcentaje de ellos no logra curación, las pérdidas por esta causa se
multiplicaran por varias veces el valor calculado para el año 2006.

El costo aproximado de cada tratamiento medicamentoso individualizado es de
$ 6100, si multiplicamos este valor por los casi 4000 pacientes estimados con
TB MDR que deben ser tratados, se espera un gasto de 24400 millones de
dólares, sólo en drogas antituberculosas. A esto debe sumarse los gastos
ocasionados por exámenes auxiliares como, radiografías, tomografías,
audiometrías, gammagrafía pulmonar, entre otros; además evaluaciones por
especialistas como: neumólogos, cirujanos de tórax, psiquiatras, infectólogos,
entre otros; los gastos de hospitalización, intervenciones quirúrgicas,
rehabilitación, gastos en apoyo alimentario, etc.

Existen otras pérdidas que no pueden ser calculadas, pues, no es posible poner
valores monetarios a los diferentes grados de incapacidad y sufrimiento
ocasionados por la enfermedad o la muerte.

Se ha demostrado que tratar a la TB MDR con drogas de segunda línea es
altamente costo–efectiva en el Perú. [28]

Uno de los daños indirectos que la TB puede causar en el Perú, es al turismo, al
conocerse el riesgo de transmisión de tuberculosis en el país. Algunas agencias
internacionales de noticias han informado al respecto de la emergencia y
expansión de la TB MDR y TB XDR, mencionando a Perú como un país con una
paradoja, debido a que a pesar de tener un programa de control efectivo en
todo el Perú, que incluso ha sido premiado internacionalmente, tiene las cifras
más altas de TB MDR y el número más alto de TB XDR de la región de América
Latina. [29]

-35-
35-


6. PROBLEMAS DE LA RESPUESTA ACTUAL A LA TB MDR/XDR EN PERU.

Consideramos que los problemas más importantes que suscitan la respuesta del
actual sistema de salud a la TB y sus principales formas resistentes, se pueden
resumir en los siguientes puntos:

1. La organización de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de la Tuberculosis del MINSA no tiene la capacidad ejecutiva para
tomar decisiones oportunas que lleven al control de la epidemia de TB y
TB MDR/XDR.
2. Ausencia de una estrategia de manejo multidisciplinario de pacientes con
TB MDR/XDR en centros especializados de referencia, que brinden un
cuidado integral al paciente, hasta controlar su estado de transmisor para
su reinserción en la sociedad.
3. No existen centros de cuidado, a manera de albergues, para pacientes
que no tengan las condiciones para continuar su terapia en sus
domicilios, rehúsan el tratamiento o que han llegado a la condición de
incurables.
4. El sistema logístico del MINSA pone trabas burocráticas que hacen lentas
las respuestas que requiere el control de la TB: son ejemplos de esto el
frecuente desabastecimiento de vasos para tomas de muestras y de
medicamentos de primera y segunda línea, entre otros.
5. El primer nivel de atención no tiene las capacidades ni los recursos
suficientes para manejar la TB MDR/XDR en el Perú. El manejo de la TB
resistente es complejo debido a:
a. El tiempo prolongado de tratamiento (dos años en promedio).
b. La administración simultánea de cinco o más medicamentos
diariamente que pueden producir efectos secundarios indeseables.
c. La estricta supervisión del tratamiento que sobrepasa los turnos de
atención del establecimiento de salud dando lugar a la auto-
administración o administración de medicamentos por voluntarios
no capacitados ni remunerados.
d. La detección y manejo oportunos de las reacciones adversas.
e. La frecuente necesidad de evaluación por especialistas.
f. La evaluación y seguimiento en busca de casos de TB activa en
contactos (personas que viven cerca al paciente).

-36-
36-


6. Se ha producido un debilitamiento de los recursos humanos en los
establecimientos de salud que manejan pacientes con TB MDR. Existe
temor del personal a contagiarse (riesgo laboral no cubierto) lo que
sumado a la carencia de incentivos y reconocimiento ha generado un
éxodo a otros servicios donde pueden obtener otros beneficios
económicos como guardias, planillas de movilidad, días libres
compensatorios, entre otros. Actualmente en muchos establecimientos
del MINSA trabajar con pacientes con TB es considerado como una
sanción para el personal de salud.
7. El diagnóstico de TB MDR/XDR mediante la prueba de susceptibilidad, es
limitado. Aun no se ha logrado la universalización de pruebas de
susceptibilidad y desde la década de los noventa no se han fortalecido los
laboratorios locales para la realización de baciloscopías y cultivos.
8. No hay registro de la verdadera incidencia de tuberculosis resistente en
nuestro país. Sólo se reporta en el MINSA a aquellos pacientes que
accedieron a tratamiento y no se dispone de información de ESSALUD, los
servicios privados, municipales y otros del sector salud.
9. No se ha dispuesto la notificación obligatoria de casos de TB MDR/XDR
por la autoridad sanitaria correspondiente.
10. Existe demora en iniciar tratamiento efectivo, una vez hecho el
diagnóstico de TB MDR/XDR. Actualmente este trámite burocrático
demora entre 3 a 6 meses. La ESN - PCT no asume el costo de la
realización de exámenes auxiliares y evaluaciones por especialistas,
previas al tratamiento.
11. Los Establecimientos de Salud en el Perú mayoritariamente, no tienen la
infraestructura adecuada, ni adoptan las medidas de control de
infecciones y bioseguridad necesarias para la atención de la epidemia de
TB MDR/XDR. Esto propicia la transmisión de bacterias resistentes a otros
pacientes, familiares y más aún, al personal de salud.
12. Ausencia de un marco legal que garantice el cumplimiento obligatorio de
la terapia antimicrobiana en personas que rehúsan a cumplir con el
tratamiento: personas que abandonan el tratamiento frecuentemente,
farmacodependientes, con conducta antisocial, entre otros.
13. No existe una política definida de fomento y desarrollo de investigación
operacional por parte de la ESN-PCT que produzca conocimiento nuevo
para enfrentar eficazmente la epidemia emergente de TB MDR y TB XDR.
14. La pobreza es un problema nacional que condiciona hacinamiento y no
permite cumplir con la indicación efectiva de aislamiento del caso índice,

-37-
37-


produciéndose contagio y nuevos casos de TB MDR/XDR dentro del grupo
familiar. Estos pacientes circulan libremente y se transportan utilizando
nuestro tugurizado servicio de transporte público, poniendo en riesgo a
quienes comparten el mismo espacio reducido y no ventilado.
15. En el Perú los pacientes con TB y carga familiar no perciben un subsidio
que permita cubrir sus necesidades y la de su familia durante el tiempo
que dure su tratamiento. Esto condiciona que muchos de ellos se vean
obligados a abandonar su tratamiento y retornan a sus actividades
laborales sin haber controlado su estado de transmisor.
16. No se educa a la población sobre medidas de prevención de la TB y sus
formas resistentes en medios de comunicación masivos ni en los centros
educativos en general.

-38-
38-


7. PROPUESTA DE LOS LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA EL CONTROL DE LA
EPIDEMIA DE LA TB MDR/XDR EN EL PERU.

1. En el Perú la TB MDR y la TB XDR han alcanzado tal magnitud que justifica
declarar la emergencia sanitaria nacional que permita tomar medidas
extraordinarias para lograr su control. Se debe conformar una comisión
multisectorial de alto nivel, liderada por el Ministerio de Salud, con
participación obligatoria de los Ministerios de Economía y Finanzas,
Trabajo, Educación, Vivienda, Justicia y de la Mujer, que articule las
medidas que resulten necesarias para este fin. Esta declaración de
emergencia sanitaria nacional deberá facilitar los medios logísticos,
financieros y otros, indispensables para el combate de la epidemia, como
lo hizo la Organización Mundial de la Salud en el año1993.
2. Se debe crear un organismo público ejecutivo que dependa del MINSA y
pú
que reemplace a la actual Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de Tuberculosis. Este organismo debe contar con su propia
oficina de administración y logística y debe manejar directamente un
pliego, como lo hace el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
Debe contar con todas las atribuciones para desarrollar e implementar un
programa ejecutivo de control de la TB y sus formas resistentes. El mismo
mantendrá relaciones vinculantes con todos los organismos del sector
salud en el país.
3. Basados en la disponibilidad presupuestal por el estado de emergencia,
debe desarrollarse un Plan Ejecutivo de Prevención y Control de la TB con
metas para los siguientes 5 años, de acuerdo a la realidad nacional y a las
políticas de control propuestas internacionalmente. Los lineamientos
fundamentales de este plan deben ser:
a. Universalización de las pruebas rápidas de rastreo de resistencia a
drogas antituberculosas de primera línea altamente efectivas:
isoniacida y rifampicina a todo paciente diagnosticado de
tuberculosis en el Perú.
b. Tratamiento individualizado precoz al 100% de pacientes con
tuberculosis en el Perú y que incluya evaluación e intervención
quirúrgica coadyuvante oportuna en los casos con indicación
apropiada.
c. Creación del Instituto Nacional de Tuberculosis, como ente de
Tuberculosis,
referencia y dependiente del Organismo Ejecutivo de Control,
altamente especializado en el diagnóstico y tratamiento de las

-39-
39-


formas complejas de la enfermedad. Además realizará actividades
de investigación, docencia, documentación y registro. Debe tener
filiales en las ciudades más importantes donde la TBMDR/XDR es
más prevalente.
d. Tratamiento institucionalizado de los pacientes con TB MDR/XDR
en ambientes con adecuada bioseguridad en hospitales
acreditados como centros de referencia regional por el Instituto
Nacional de Tuberculosis. El internamiento de estas personas deb
ser hasta lograr la negativización bacteriológica y control de su
estado de contagiosidad. La justificación de esta medida se
sustenta en que limita la cadena de transmisión a contactos,
permite un estudio integral precoz (exámenes auxiliares e
interconsultas) que de lugar a un tratamiento más oportuno,
manejo adecuado de reacciones adversas y terapia quirúrgica
coadyuvante oportuna.
e. Terapia de apoyo nutricional y psicológica especializada.
especializa
zada.
f. Vigilancia activa en zonas y grupos de alto riesgo para TB y sus
formas resistentes, que incluya campañas de búsqueda activa y
educación, con participación de la comunidad organizada.
g. Estudio del 100% de contactos intra-domiciliarios y laborales.
intra-
h. Adaptación del plan ejecutivo de control a la legislación vigente y
Adaptación
modificación o creación de nuevas normas civiles que garanticen la
protección de la salud, la estabilidad laboral del afectado y la salud
de la sociedad en su conjunto.
i. Implementación de un subsidio a pacientes que son el soporte
económico familiar mientras dure su tratamiento para asegurar su
adherencia.
j. Notificació con carácter obligatorio al Centro de Referencia
Notificación
Nacional a todo paciente diagnosticado de TB MDR por una prueba
de rastreo rápido, para coordinar su tratamiento integral
especializado, para esto proponemos crear el Registro Nacional de
Tuberculosis.
k. Fortalecimiento integral del primer nivel de atención para
promocionar el diagnóstico precoz de la TB y para que los
afectados con formas resistentes, una vez controlado su estado de
transmisor (baciloscopía y cultivo de esputo negativos), deban
continuar su tratamiento en el centro de atención primaria bajo la
estrategia DOTS administrada en su domicilio por personal de

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salud comunitario capacitado y remunerado por el organismo
público ejecutivo de control de la TB en el Perú. Además
mensualmente o cuando lo amerite, deberán asistir a su evaluación
por el médico del establecimiento y para su control bacteriológico.
l. Prevención mediante educación a la población en general en
medios de comunicación masivos y educación sobre la TB en las
escuelas primarias y secundarias, en institutos de educación
superior y universidades.
4. Fortalecimiento del recurso humano: más recurso humano capacitado,
bien remunerado y con reconocimiento de la TB como enfermedad laboral
favorecida de beneficios extraordinarios para el trabajador de la salud
que la padece.
5. la TB debe ser considerada como enfermedad ocupacional para los
trabajadores de salud, debiendo reconocerse todos los derechos y
prerrogativas que la ley acuerda para las enfermedades adquiridas en
razón de la ocupación o el trabajo (indemnización).
6. La implementación de programas de control de infecciones y
bioseguridad tanto en hospitales y establecimientos de salud como en
poblaciones congregadas de alto riesgo de contraer TB (prisiones, casas
de reposo, centros de rehabilitación).
7. El fortalecimiento del Laboratorio de Referencia Nacional de
Micobacterias y de la red de laboratorios de tuberculosis en todo el país.
8. Establecer una estrecha coordinación efectiva con la Estrategia Sanitaria
Nacional de ITS-SIDA.
9. Participación activa de otros sectores del estado como: Educación, que
implemente cursos de salud pública en escolares de todo nivel; Vivienda,
que mejore las casas de personas afectadas y los grupos en riesgo
(población hacinada), Trabajo, que regule la preservación de los puestos
de trabajo de los afectados y, mediante sus programas asistenciales,
logren reinsertar a los afectados en la población económicamente
productiva, entre otros.

Comité TB XDR

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