5. 2,609,858
2,884,150
1,423,559
1,573,173
2012 2020
Estimación prevalencia
osteoporosis para Colombia
Baja densidad
mineral osea
Osteoporosis
Prevalencia osteoporosis
• Cadera: 11,4%
• Vertebral: 15,7%
Fracturas de cadera
• Se estiman 8.000 – 10.000
• Tratamiento quirúrgico: 90%
• Incidencia de 116,5 – 234,9 por
100.000 habs mayores de 50
años
IOF Regionals - 1st Latin America Osteoporosis Meeting 2012.
Epidemiología en Colombia
6. Carga de la enfermedad
Sattui, S. E. & Saag, K. G. Nat. Rev. Endocrinol. 2014
7. Fracturas osteoporóticas vs otras patologías
Mayo Clin Proc. 2015;90(1):53–62.
Fracturas
43%
IAM
25%
ECV
26%
Ca mama
6%
% HOSPITALIZACIÓN
Fracturas IAM ECV Ca mama
2000-2011
Mujeres mayores de
55 años
9. Caso clínico
• Paciente de 68 años de edad
• Osteoporosis
• L1-L4DMO 0.569 TS -3.0 ZS -1.2
• CF DMO 0.769 TS -2.9 ZS -1.0
• 1 fractura vertebral asintomática
• Fx de Colles
• Tratamiento: ibandronato hace 5 años
• Sin controles densitométricos.
10. Efecto anti-fractura
teriparatide on BMD are additive to those of antiresorptives
■ Strontium has marginal antifracture efficacy and its use is declining owing to
concern about its cardiovascular safety profile
■ Cathepsin K inhibitors and sclerostin antibodies are anti-osteoporotic agents
in development, which show great promise
becostly.By contras
tions (for example,
nance,regular physi
intake) can bewidel
zero short-term cos
Given that the co
tions is progressive
analysis suggests
should receivetrea
financial cost that n
but therisksassoci
tions. In patientsat
very rareadverseef
natethebenefitsof
efficacy of theinter
aswith calcium sup
Falls
Thefocuson absolu
peutic decisionsha
cians of the impor
determining fractu
such as age, are n
othersrequirechan
tion. TheGarvan F
the profound influ
year on fractureris
latorsneed to elicit
into their treatmen
is high solely on t
0.06 0.2 0.5
Favours treatment
Hip fracture
Favours control
1 2 4 8
Nature Reviews | Endocrinology
Calcium
Vitamin D
Calcium + vitamin D
Alendronate
Risedronate
Ibandronate
Bisphosphonates
Zoledronate
Raloxifene
Strontium
Denosumab
Odanacatib
Teriparatide
PTH1–84
Figure 1 | Efficacy of treatments for the prevention of hip fractures. Data for
strontium,77
odanacatib107
and PTH1–84
93
are relative risks; other data are odds ratios
sourced from elsewhere.113
Values are shown ±95% CI. As data is derived from a
Reid, I. R. Nat. Rev. Endocrinol. 11, 418–428 (2015)
11. Efecto anti-fractura
Reid, I. R. Nat. Rev. Endocrinol. 11, 418–428 (2015)
Bisphosphonates
Bisphosphonates are
strongly bind to thehy
and remain near the b
Bisphosphonatesarein
resorption, and inhib
direct inhibition of ac
cells.27
Bisphosphonate
of therapeutic agent in
Efficacy
Although commonly u
turerisk in theshort-
cal question in osteop
should bedone after 3
point of most of thep
FLEX study28
attemp
alendronate. BMD at t
takingalendronatefor
inal dose(10mg per d
BMD at thehip tende
the second quinquen
receiveplacebo. Total nNature Reviews | Endocrinology
0.2 0.5
Favours treatment
Nonvertebral fracture
Favours control
1 2
Calcium
Vitamin D
Calcium + vitamin D
Alendronate
Risedronate
Ibandronate
Bisphosphonates
Zoledronate
Raloxifene
Strontium
Denosumab
Odanacatib
Teriparatide
PTH1–84
Figure 2 | Efficacy of treatments for the prevention of nonvertebral fractures. Data
for strontium,77
odanacatib107
and PTH1–84
93
are relative risks; other data are odds
REVIEWS
12. • “Ibandronate is rarely prescribed because there is no evidence
from randomized trials that it reduces risk for nonvertebral
fractures”
Ensrud KE et al. 1 August 2017 Annals of Internal Medicine. In the
Clinic
14. Problemas con la definición clásica
• Foco en densidad mineral
ósea
• Definición basada en fractura
no permite hacer prevención
• OMS = DMO
• Claramente, definición actual
es limitada
Definición
arbitraria,
definida por
consenso
Ginebra, 1992
Román-González A et al. Osteoporosis, una epidemia
silenciosa. Memorias XV Curso de actualización para médicos
generales ANIR 2015. Páginas: 237-251
15. Definición de Osteoporosis
• Enfermedad esquelética
• Disminución en masa ósea (Cantidad)
• Deterioro en micro-arquitectura (Calidad)
• Aumento en fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas
Harvey, N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 99–105 (2010)
17. Edad
Hipogonadism
o y
menopausia
Factores de
riesgo clínicos
Pico
inadecuado
de masa
ósea
Perdida ósea
acelerada
Tendencia a
caídas
Mecánica de
la caídaAlto recambio
ósea
Baja DMO
Mala
Calidad
Caídas
Actividades
Fragilidad
ósea
Exceso en
carga ósea
Fractura
Modificado de Cooper C y Melton LJ
18.
19. Consenso Colombiano
Umbral FRAX “evaluación”
Para ordenar densitometría
Umbral FRAX “intervención”
Para definir tratamiento…
en baja masa ósea
20. TBS (Trabecular Bone Score)
• TBS es una medición indirecta
de la microestructura ósea: a
mayor puntaje, mejor
microestructura
• Utiliza un software que se
puede instalar en el equipo de
densitometría
• Me ayuda a predecir el riesgo
de fracturas.
• Si en osteopenia tengo un TBS
bajo me apoya el inicio de
tratamiento
22. Menos de 1 mujer
de cada 4 > 67
años tienen un
densitometría o
tratamiento para
osteoporosis
23. Indicaciones.
En mujeres
• Edad mayor de 65 años
• Edad menor de 65 años más factores de
riesgo
En hombres
• Edad mayor de 70 años
• Edad menor de 70 años más factores de riesgo
Casos especiales:
Existencia de comorbilidades, uso de ciertos medicamentos, fracturas por
fragilidad
24. Criterios interpretación adecuada DXA
• Hay una diferencia entre los diferentes equipos entre 5 a 7% (Hologic, Lunar).
• No es confiable intercambiar datos entre los equipos
• Para que las densitometrías sean comparables, deben ser realizadas en el mismo
equipo
• Las diferencias entre básicamente son:
• Método de producción de energía, calibración, regiones de interés
• Calidad: posición del paciente, desviación, rotación, centrada en el campo
25. Radio distal.
• Solo se debe usar bajo 2 condiciones
• Otros sitios no son evaluables
• En hiperparatiroidismo
• Compromiso mayor en hueso cortical que trabecular
26. Z- score
• No todo Z-score
bajo es una causa
secundaria
• Un Z-score normal
no descarta una
causa secundaria
27. Causas secundarias.
• Exámenes básicos
• HLG
• Creatinina
• Calcio sérico
• Fósforo sérico
• Fosfatasa alcalina
• Albúmina
• TGO, TGP
• TSH, T4 libre
• 25 OH vitamina D
• Calciuria en 24 horas
• Función gonadal en hombres (testosterona)
• Electroforesis de proteínas
28. Historia
• 1822. Astyley Paston Cooper
• 1835: Jean Lobstein= Osteoporosis
• 1941. Fuller Albright = Terapia estrogénica
• Osteoporosis y fracturas vertebrales
Maraka S et al. BMJ 2015;351:h3783
29. Algoritmo de tratamiento personal
Acido zoledrónico
Denosumab
Teriparatide
Primera línea.
Adherencia del 100%
Caída/falla en DMO con
BF
Depuración menor de 35
ml/min
Efectos adversos de BF
graves
Fracturas vertebrales
múltiples o sintomáticas
30. Que es difícil para todos
Duración de la terapia y vacaciones (“holiday”)
32. ¿Por que hacer un descanso?
Supresió
n ósea
Riesgo de
osteonecro
-sis de la
mandíbula
Riesgo
de
fracturas
atípicas
de fémur
Evidencia
limitada a
largo
plazo
34. AAOMS Definición Osteonecrosis
• Tratamiento actual o previo con anti-resortivos
o anti-angiogénico
• Hueso expuesto en la región maxilofacial por
mas de 8 semanas
• Sin historia de radiación o enfermedad
metastásica a la mandíbula
Ruggiero et al. J Oral Maxillofacial Surg 2014;72:1938
35. Definición de caso. Fractura atípica
ASBMR Task Force AFF 2014. JBMR 2014
Definición ASMBR
Características mayores
Localizada en cualquier sitio del fémur desde el trocánter menor hasta el supracóndilo
Sin trauma asociada o mínimo (caída de propia altura o menos)
Transversa u oblicua
Sin conminuta
Completas se extienden a ambas cortezas con un pico medial, incompletas solo la
corteza lateral
Características menores
Reacción perióstica localizada en la corteza lateral
Aumento generalizado del grosor cortical de la diáfisis
Síntomas prodrómicos: dolor
Bilaterales
Retrasos en cierre
Comorbilidades: deficiencia de VD, hipofosfatasia
Uso de medicamentos (BF, esteroides, IBP)
38. Vacaciones
¿Cuáles medicamentos?
Solo con Bisfosfonatos !!
Risedronato
Alendronato
Zoledrónico
TeriparatideDenosumab
NO NO NO
Solo x 2 años
Suspensión:
= pérdida rápida DMO
Continuar:
Antiresortivo o teriparatide
Suspensión:
= pérdida rápida DMO
1 año
*Estudio VERT
SI
Estudios
:FLEX
HORIZON
Alendronato
Zoledrónico
39. Duración del tratamiento
ZoledrónicoAlendronato TeriparatideDenosumab
3 años
inicial
5 años
inicial
2 años10 años
*10 años total *6 años total
No mejora:
¿Falla a tratamiento?
• Modificar causas potenciales
• Si falla: cambio de tratamiento
Mejora
*DMO estable o ganancia, Sin fractura*
Continuar tto por tiempo establecido:
Al: 5 años, ZL: 3 años, Dnsb: 10 años
Luego: ¿Puede descansar?
40. Factores de Riesgo
• Fractura previa o durante tratamiento
• Edad >75 años
• DMO T-score <-2.5 (continúa con
osteoporosis)
• Uso de esteroides
Criterios vacaciones:
• Nunca fracturado: previo o durante tto
• Edad < 75 años
• Tscore >-2.5 (Osteoporosis corregida)
• Sin uso de esteroides
Factores Riesgo:
Para fracturarse
durante vacaciones
(suspensión BF)
En otras
Palabras…
Alto riesgo
de Fx
Con
suspensión
Adler R. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35
Anagnostis P. Maturitas. 2017 Jul;101:23-30.
41. Adler R. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35
Reevaluación:
Fracturas
Pérdida % DMO
Marcadores
47. Vía Wnt y la esclerostina
Wnt
LPR5/6
FZD
CRD
B-catenina
B-catenina
TCF/ELF
+++
Formación ósea
Osteoblasto
Esclerostin
a
48. Cambio en DMO con Romosozumab
McClung et al N Engl J Med 2014; 370:412-420
49. Saag K, et al. N Engl J Med 2017
Disminución fracturas vs alendronato
50. Conclusiones
• Que no estamos haciendo bien: tratamientos inadecuados
• Que podemos mejorar: búsqueda de osteoporosis,
evaluación juiciosa
• Que es difícil para todos: Uso de vacaciones, terapia
combinada
• Que nos trae el futuro: sin nuevas terapias en los próximos
51.
52.
53. Centro de Extensión
Facultad de Medicina| Medellín - Colombia
Teléfono: (+574)219 69 40 | (+574)219 69 47
cmedicina@udea.edu.co
https://extension.medicinaudea.co
Hinweis der Redaktion
Historia Parental de fractura
Tabaquismo actual
Peso corporal < de 57.2Kg
Uso de corticoides orales > 3 meses
Hipertiroidismo- Mala-absorción
Mujeres antes de la menopausia y hombres menores
de 50 años y en niños
• El valor evaluado es el Z-score (no T score)
– Z-score = -2.0 Abajo del rango esperado para la edad
– Z-score >-2.0 Rango adecuado para la edad
• En hombres < 50 años el dx de osteoporosis no se
basa solamente en DMO
• Los criterios de WHO se pueden usar en mujeres
durante u transición a menopausia
Estudios:
FLEXHORIZON
Luego: ¿Puede descansar?
Alto riesgo
de Fx
Con suspensión
Sclerosteosis is a rare autosomal recessive disorder initially described in the 1950s (TRUSWELL, 1958) and identified by that name (”sklerosteose” in German) in 1967 (Hausen, 1967). It is characterized by progressive bone thickening and sclerosis that is particularly evident in the skull, leading to enlargement of the jaw and facial bones that can cause facial nerve palsies (Figure 3) due to entrapment of cranial nerves and increases in intracranial pressure that may result in sudden death due to impaction of the brainstem in the foramen magnum (Gardner et al., 2005; Hamersma et al., 2003). Although sporadic cases have been reported in many world regions (Tacconi et al., 1998; Bueno et al., 1994; Stein et al., 1983; Sugiura and Yasuhara, 1975), sclerosteosis is principally a disease of Afrikaners — white settlers in South Africa of Dutch origin. In this population, the carrier rate for the mutant SOST gene is about 1 in every 100 (Gardner et al., 2005). Sclerosteosis is caused by one of at least 6 types of loss of function mutations (Papapoulos, 2011) of SOST, a gene located on the chromosomal region 17q12-21, resulting in decreased production of sclerostin by osteocytes. This leads to an increase in osteoblastic bone formation and the typical bone phenotype. Few, if any, patients with sclerosteosis have fractures (Hamersma et al., 2003). Heterozygous carriers of this disorder are clinically normal, although some may develop age-related radiographic evidence of skull thickening (Beighton et al., 1977). In a study of 18 heterozygous carriers of sclerosteosis, BMD values were found to be consistently higher than normal subjects, without the complications encountered in homozygotes (Gardner et al., 2005). Bone biopsies performed in a limited number of patients with sclerosteosis have shown increased bone formation, no consistent pattern of osteoclast activity, and no evidence of poor quality woven bone (Moester et al., 2010