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Cid

  1. 1. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Diagnóstico  Marcadores de laboratorio - Tiempo de Protrombina - Plaquetas - Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado - Prod. Degradación Fibrina (Dimeros D) - Fibrinógeno - Proteína C - Antitrombina
  2. 2. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Diagnóstico Trombocitopenia - Es un marcador relevante de CID - Sin embargo podría ser tardío - Es necesario hacer diagnóstico diferencial - Su monitoreo es útil junto con otras pruebas
  3. 3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA  Diagnóstico Trombocitopenia 1.- Descenso en la producción de plaquetas (supresión de médula ósea) Ejem: Infecciones virales, medicamentos y toxinas, deficiencias nutricionales, desordenes hematopoyéticos congénitos o adquiridos, enfermedades hepáticas.
  4. 4. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA  Diagnóstico Trombocitopenia 2.- Aumento en la destrucción por causas inmunes y no inmunes. Ejem: Idiopática, mediada por medicamentos (heparina, quinina, Ac. Valproico), infecciones VEB,VCM,VIH, dengue hemorrágico, destrucción aloinmune(transfusión), CID, SD urémico hemolítico, destrucción física (hemangiomas, injertos artificiales)
  5. 5. Coagulación Intravascular Diseminada Diagnóstico Trombocitopenia 3.- Dilucional o Distribución - Perdida masiva sanguínea y relacionada con transfusión, secuestro esplénico 4.- Trombocitopenia Falsa - Fenómeno EDTA, insuficiente anticoagulante en Pathophysi el ol tubo de prueba Haemost Thromb 2003/2004; 33:413- 416
  6. 6. Coagulación Intravascular Diseminada Diagnóstico Dímero D Producto de degradación de la fibrina de ALTA ESPECIFICIDAD y BAJA SENSIBILIDAD para el Dx. de CID.
  7. 7. Coagulación Intravascular Diseminada Diagnóstico (ISTH) 1.- Tiene el paciente una enfermedad que se puede asociar con CID evidente. 2.- Ordenar pruebas globales de Coagulación (plaquetas, TP, Fibrinogeno, PDF ó PDf )
  8. 8. Coagulación Intravascular Diseminada  Diagnóstico 3.- Marcador según resultados de la prueba * Plaquetas (>100=0 <100=1 <50=2) * PDf (no aumentadas=0 : moderado incremento=2 : severo incremento=3 ) * TP prolongado (<3’’=0 >3’’-<6’’ =1 >6’’=2) * Fibrinogeno (>1gr/L=0 <1gr/L=1) 4.- Calcular el marcador.
  9. 9. Coagulación Intravascular Diseminada Diagnóstico 5.- Si es mayor de 5 = COMPATIBLE CID Si es menor de 5 = SUGIERE (NO AFIRMA) PARA CID. No evidente. Crit Care Med 2004 Vol 32, No 12
  10. 10. Coagulación Intravascular Diseminada
  11. 11. Coagulación Intravascular Diseminada  Tratamiento - Tratamiento agresivo de la enfermedad causal - Soporte multiorgánico a) Resucitación circulatoria o agentes inotrópicos b) Ventilación c) Hemodiálisis - Productos sanguíneos si hay sangrado o riesgo del mismo ( pre-operatorio o post-operatorio)
  12. 12. Coagulación Intravascular Diseminada  Tratamiento - Concentrados plaquetarios o aféresis *Si hay trombocitopenia por abajo de 50,000 - Plasma Fresco Congelado *Si los tiempos de coagulación están prolongados - Crioprecipitados para mantener Fibrinógeno arriba de 1gr/L. - Proteína C recombinante humana activada. BMJ 2003;321:9 74-977
  13. 13. Otras diapos
  14. 14. DIAGNÓSTICO Los criterios clínicos mínimos para el dx son:  Evidencia clínica de hemorragia, trombosis o ambas, y  Cuadro clínico conocido que predispone a CID.
  15. 15. DIAGNÓSTICO Laboratorio: Rto plaquetario: disminución rápida y progresiva. Quick y KPTT: prolongados. PDF positivos: dímero D > 500 μg/L. Fibrinógeno disminuído. (VN: 400 mg%) Proteína C disminuída. ATIII disminuída (clave para el diágn. y seguim.) Equistocitos en frotis (hemólisis intravascular)
  16. 16. DIAGNÓSTICO CID Aguda CID Crónica Bajas-normales- Plaquetas Bajas elevadas Fibrinógeno Bajo Bajo-normal-elevado PDF elevado elevado Factor V bajo bajo-normal-elevado Factor VIII bajo bajo-normal-elevado
  17. 17. TRATAMIENTO La CID es una emergencia médica y debe ser diagnosticada y tratada sin postergar  Paciente en cuidados intensivos.  ABC.  Eliminar el factor desencadenante.  ATB (en caso de sepsis).  Heparina (si hay evidencia clínica de trombosis), empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia.  Concentrados de ATIII (reciente)  Expansores plasmáticos.  Transfusion de sangre, plaquetas, plasma.
  18. 18. EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o trombosis. Los exámenes de laboratorio deben repetirse cada 4 - 6 horas. Debe tenerse siempre presente este fenómeno al enfrentar patologías obstétricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso sistémico, las sometidas a procedimientos quirúrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrágicas.
  19. 19.  Otras diapos
  20. 20. DIAGNÓSTICO DATOS DE VALORACIÓN
  21. 21. DIAGNÓSTICO  Indicadores directos:  Hrr profusa genital.  Signos de anemia severa-shock  Sangramiento sitios punción.  Petequias-equimosis.  Hematuria-hemoptisis-gingivorragia.  Hemoperitoneo-hrr interna.
  22. 22. DIAGNÓSTICO  Indicadores LAB:  Rcto. Plaquetas.  Sist. Coagulación.  Fibrinógeno.  Productos degradación fibrinógeno.  Pruebas de rápida interpretación:  Tiempo de coagulación o Pba. Formación del coágulo.  Lisis del coágulo.
  23. 23. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO  Trombocitopenia <150.000/mm3  Hipofibrinogenemia <150 mg/dl  PDF >2 microgamas/ml y/o Dimeros D-D 1000 nanogamas/ml  TTPA >20 segs Se requieren al menos 3 para establecer diagnóstico.
  24. 24. INDICADORES LAB  Plaquetas:  Rcto <150.000  Tiempo de sangría  Sist. Coagulación: ALARGADOS  TTPA  Tiempo de Protrombina  Tiempo de Trombina
  25. 25. INDICADORES LAB  Concentración Fibrinógeno     Cifra límite 100mgrs%  Normal: 400-650 mgrs/100ml (3º trim.)  PDF 
  26. 26. PRUEBAS DE RÁPIDA INTERPRETACIÓN  Pbas. De formación del coágulo o tiempo de coagulación.  Nivel Fibrinógeno Coágulo firme (5-12min) 300 mgrs% Parcialmente fragmentado 150 mgrs% Frágil (Hipofibrinogenemia) 100 mgrs% Ausencia (Afibrinogenemia) <= 60 mgrs%
  27. 27. PRUEBAS DE RÁPIDA INTERPRETACIÓN  Lisis del coágulo: normal = >20 min  Act fibrinolítica 0 a 10 min   muy aumentada 10 a 20 min  aumentada 20 a 40 min moderada
  28. 28. PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES  Falla en el mecanismo de coagulación sanguínea r/c consumo exagerado de plaquetas por daño endotelial.  Perdida de factores de coagulación por traumatismo, hemorragias.  Potencial falla hemodinámica por hemorragia incoercible.  Falla en la perfusión tisular: cerebral, hepática, pulmonar r/c depósito de fibrina en los vasos
  29. 29. PILARES DEL TRATAMIENTO CID  Eliminar causa: RESOLVER PARTO  Vía del parto: VAGINAL  NO! Anestesia de conducción  Terapia de reemplazo: SANGRE FRESCA  Plasma fresco congelado.  Crioprecipitado- Plaquetas  Uso Heparina:  excesiva generación trombina
  30. 30. LA TERAPIA CON HEPARINA •Heparina de bajo peso molecular •Cuando existe evidencia clínica de trombosis, • La dosis óptima no está establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia. Su uso está sujeto a un monitoreo estricto de los factores de coagulación. •Se suspende en período cercano al Parto , o en caso de hemorragia
  31. 31. ACCIONES DEL CUIDADO  Tto. Del Shock y corrección del estado gral.  Reposición de volumen  Evitar pérdidas sanguíneas  Evaluación exámenes lab.  Balance hidroelectrolítico  Administración fármacos sg indicación médica.  Evaluación respuesta de la paciente
  32. 32. PREVENCIÓN  Investigar antec. de hmorragias, enf. Renales, hepáticas.  Tto. Oportuno de patologías obstétricas asociadas al riesgo.  Evitar maniobras obstétricas bruscas y traumatizantes.  Referencia oportuna en toda situación de sospecha.
  33. 33. Coagulación Intravascular Diseminada  Pronóstico  Varía dependiendo del trastorno subyacente, y la extensión de la intravascular trombosis (coagulación).  El pronóstico para las personas con coagulación intravascular diseminada, independientemente de la causa, a menudo es desalentadora:.
  34. 34. Coagulación Intravascular Diseminada  Pronóstico  Entre el 10% y 50% de los pacientes van a morir DIC con sepsis . (infección) tiene una tasa significativamente mayor de muerte que la CID asociada con el trauma

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