La motivacion en el tratamiento para dejar de fumar

1. 1
Motivación en cesación
tabáquica
Dr. Alejandro Videla
Servicio de Neumonología
Hospital Universitario Austral
Pilar, Buenos Aires

2. El rol del profesional de la salud -
¿Qué inicia un intento de dejar de fumar?
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Familia/amigos
Profesional de la salud
Aviso
Poster
Restricciones
Problemas de salud
%%
se: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.se: 672 smokers currently trying to stop or made attempt to stop in past year.
est R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997est R. Getting Serious About Stopping Smoking. A Report for No Smoking Day 1997

3. Afiche aparentemente diseñado por
Angel Roffo, circa 1940
Gentileza: Leonor Paredes de Scarso

4. 4
Querría dejar 70%
Intentará dejar en el próximo año 46%
Hizo un intento de dejar en el último año 30%
West R BMJ 2004;328:338-339
Si intentó dejar sin ayuda
Logró mantenerse un año < 3%
La motivación para dejar deLa motivación para dejar de
fumarfumar

5. 5
MotivaciónMotivación
Varía según la situaciónVaría según la situación
Ex-fumadores al año
Ambulatorios 5-10%
Internados 15%
Cirugía de by -pass 50%
Silagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001
Houston-Miller N et al. Arch Intern med 1997;157:409-15
Rigotti N et al. 1994 Ann Intern Med 1994;120:287-93

6. 6
Fundamentos de la
motivación
 Nuestros actos nacen de un balance instantáneo de
impulsos e inhibiciones
 Los impulsos nacen de estímulos de nuestro cerebro o
sentidos a través de hábitos o instintos pero tambien de
deseos (anticipación de cosas positivas) y necesidades
(anticipación de alivio de sentimientos negativos )
 Los deseos y necesidades nacen de la imaginación de
futuros posibles y a veces de evaluaciones :
pensamientos sobre si algo es bueno o malo, útil o
dañino, correcto o incorrecto….
 En vez de pasar a la acción a menudo la dejamos como
un plan para el futuro, que deberá ser recordado y
generar deseos o necesidades para influenciar acciones
posteriores
R. J. West

7. 7
El sistema de motivación
humano
Ambiente
externo
(estimulos,
informaciones)
Respuestas
Impulsos
(ansias etc.)
Motivos
(deseos etc.)
Evaluaciones
(creencias)
Planes
(intenciones)
Ambiente interno
(preceptos,
impulsos,
emociones, alerta,
ideas, forma de
pensar)
Flujo de influencias en
El sistema
Estimulación externa
Estimulación interna
R. J. West

8. Motivación para fumar
Evaluación positiva
del fumar
Necesidad de
fumar
Deseo de fumar
Impulsos a fumar
Fumar
Gatillos
Anticipación
del disfrute
Hambre de
nicotina
“Identidad” del fumador’
Sintomas físicos
y anímicos
adversos
Creencias funcionales:
Refuerzo social
Segun R. J. West: www.primetheory.com
Beneficio
esperado

9. Flujo instantáneo de la motivación
para fumar
Día 1 Día 2 Día 5 Día 10 Día 20
Recaídas
Umbral para la acción
(refreno, motivos en
conflicto)
Impulso de fumar
R. J. West

10. 10
Motivaciones en conflicto
 Cuando dos impulsos entran en conflicto el mas
fuerte gana pero el mas débil puede dejar efectos
residuales (e.j. ‘actividad descolocada’)
 Cuando chocan motivos el mas fuerte genera el
impulso pero los mas debiles pueden dar origen a un
plan de acción posterior y/o ser modificados o
suprimidos para disminuir las disonancias
 Cuando dos evaluaciones entran en conflicto una
serie de procesos mentales lógicos o pseudológicos
se toman para llegar a una solución pero
mecanismos de supresión y disonancia pueden
entrar en juego
R. J. West

11. 11
Balance de decisión
Motivational Practice: Promoting Healthy Habits &
Self-care of Chronic Diseases
R. Botelho MHH Publications 2004
Razones para fumar Razones para dejar
1. ¿Que es lo que le gusta
de fumar?
2. ¿Que le preocupa de
fumar?
3. ¿Que le preocupa sobre
dejar?
4. ¿Que beneficios traería
dejar?
Resistencia Motivaciòn

12. Reasons to smoke Reasons to quit
Beneficios de fumar
• Me calma los nervios
• Me relaja
• Me siento mejor
Preocupaciones sobre
fumar
• Riesgo posible para la
salud
• Mi hijo es asmático
Preocupaciones sobre
dejar
• Ganar peso
• ¿Como manejo el
nerviosismo?
Resistance
Beneficios de dejar
• Probablemente mejore mi
salud
• Me sentiré mejor
• Mejor rendimiento
intelectual, etc

13. 13
Dinámica de la motivación
 Los impulsos, motivos, evaluaciones y planes tienen
una existencia fugaz: se disipan, son reemplazados y
se regeneran constantemente
 Son desencadenados por estimulos externos y por
ello son fácilmente desplazados
 La dinámica del sistema es descripta
adecuadamente por la teoría del caos
 Influencias pequeñas en un momento ponen a la persona
en un camino del que después no puede desviarse pero…
 Grandes cambios pueden producirse inesperadamente por
pequeños desencadenantes
R. J. West

14. 14
Cartas de lectores “La Nación”
Sábado 7 de octubre de 2006
 Señor Director:
"Es posible dejar de fumar cuando algo importante se tiene por
delante.
"Hace 11 años, cuando, en la plaza Alemania, mis hijas
menores, María José y María Agustina -entonces con 6 y 8
años-, se soltaron simultáneamente a andar sin rueditas de
apoyo en sus bicicletas, corrí a premiarlas con muchos besos,
como siempre, y bastó que una de ellas me dijera «qué
baranda a pucho, pá...» para que jamás volviese a encender
un cigarrillo.
"Mi amor hacia ellas fue más fuerte que mi adicción de los 15 a
los 45 años. Hoy me siento superbién, con mis hijas y mi
salud."

15. West et al, BMJ 2006

16. 16
Identidad
 Disposición a generar pensamientos
particulares y sentimientos hacia nosotros
mismos
 Las personas piensan sobre si mismos con
distinta frecuencia, de distinta forma , con
distinto contenido emocional y distinta
coherencia y consistencia
 La identidad es una causa central de motivos,
es la base de normas personales que dan
forma y límites a nuestro comportamiento
R. J. West

17. 17
Autocontrol
 El autocontrol se ejerce sobre los deseos y
necesidades que nacen de nuestra identidad
 Ejercer autocontrol nos exige un esfuerzo,
requiere e invierte recursos intelectuales
El autocontrol es la piedra fundamental del cambio comportamental :
un individuo quiere o necesita ser no fumador, mas delgado,
deportista, y los deseos y necesidades instantáneos deben ser lo
suficientemente fuertes como para vencer los impulsos, necesidades
y necesidades que nacen de otras fuentes
R. J. West

18. 18
Modelo simple de generación de
cambios de comportamiento
Modelo de las 3 Ts :
Tension: Crear sentimientos de deseo o necesidad
de un cambio de “identidad”
Triggers (Gatillos): Presentar estímulos que
generen un intento de cambiar
Tratamientos: Fomentar cambios en las
disposiciones que mantienen el nuevo patrón
de comportamiento
R. J. West

19. 19
¿Que es un intento de dejar de
fumar?
 Cambiar la identidad personal a una nueva
serie de alternativas:
 “ahora no fumo ”
 “estoy dejando de fumar”
 “no fumador”
 “intento dejar”.
 Esto lleva a sentimientos de deseo o
necesidad de limitar el consumo
 Si estos sentimientos son los suficientemente
fuertes la persona dejará de fumar
 Si no se logra dejar la nueva identidad se
verá comprometida R. J. West

20. 20
Identidad y comportamiento en
la cesación tabáquica
Tiempo
Fumador
Intentando dejar
No fumador
Cigarillos
ComportamientoIdentidad
R. J. West

21. 21
¿Que es un plan para dejar de
fumar ?
 Se genera un plan cuando:
 Las condiciones no son consideradas adecuadas
ahora para la acción
 La acción solo puede hacerse en el futuro
 El deseo de actuar es demasiado debil para
abrirse paso a la acción ahora
 Los planes para dejar nacen de cualquiera de
estas causas
 En muchos casos planear dejar en lugar de
dejar indica motivación débil o motivos
fuertes conflictivos
R. J. West

23. 23
Generar el intento aumentando la
tensión
Tensión motivacional
Tiempo
Umbral de acción
Bajo nivel motivacional Aumento de la tension
motivacional
GatilloCambio en el ambiente
Interno o externo
Accion
R. J. West

24. 24
Metáfora del martillo
Si nos hemosSi nos hemos
acostumbrado a usaracostumbrado a usar
martillos (dar informaciónmartillos (dar información
para la cesación y consejopara la cesación y consejo
médico) solemos ver cadamédico) solemos ver cada
conducta de riesgo para laconducta de riesgo para la
salud como un clavosalud como un clavo
Motivational Practice: Promoting Healthy
Habits &
Self-care of Chronic Diseases
R. Botelho MHH Publications 2004

25. 25
Metáfora del tornillo y la tuerca
Los martillos no sirven cuando una
tuerca (conducta de riesgo) esta
ajustada a un tornillo (paciente) .
Martillarle al paciente puede
empeorar las cosas e incluso
arruinar la rosca e impedir que
desatornillemos la tuerca.
Motivational Practice: Promoting Healthy
Habits &
Self-care of Chronic Diseases
R. Botelho MHH Publications 2004

26. 26
Generar intentos de dejar
reduciendo el umbral de accion
Tensión motivacional
Tiempo
Umbral de acción
Bajo nivel motivacional Aumento de la tension
motivacional
Gatillo
Reducción de las
motivaciones
conflictivas
Accion
R. J. West

27. 27
Generar el intento de dejar
generando mas gatillos
Tensión motivacional
Tiempo
Umbral de acción
Bajo nivel motivacional Aumentar la frecuencia
de gatillos
GatilloCambio en el ambiente
Interno o externo
Accion
R. J. West

28. 28
Porque las personas siguen
sin fumar
 Cuando hay recordatorios del fumar:
 El paciente en cesación sufre un impulso de buscar
cigarrillos producido mayormente por un motivo en el que
hay anticipación del placer (‘deseo’) o alivio (‘necesidad’)
 Esto origina tambien un motivo de resistir basado en el
compromiso de no ser fumador (‘identidad’) o anticipación
de las consecuencias adversas sociales o de otro tipo del
fumar
 Este motivo debe ser lo suficientemente fuerte para suprimir
el impulso de fumar
 Enfrentado con la oportunidad de fumar se produce
el mismo principio pero el impulso se dirige al acto
mismo de fumar
R. J. West

29. 29
Porque se produce la recaída
 El motivo para refrenarse no es lo
suficientemente fuerte para inhibir el
impulso de fumar o de buscar cigarrillos
 Esto puede suceder por:
 Circunstancias que hacen particularmente
atractivo el fumar o la necesidad de un
cigarrillo particularmente fuerte
 el motivo para refrenarse es debilitado o
no entra en juego de forma oportuna
R. J. West

31. 31
Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
Tiempo
Fumó
La fuerza del impulso es mayor
Que la inhibición
R. J. West

32. 32
Recaida precoz
Fuerza del impulso/inhibición
Tiempo
Fumó
La fuerza y la frecuencia del impulso
Decaen pero tambien decae la inhibición
R. J. West

33. 33
Principios del éxito del intento de
cesación
 Lograr que cuando aparece el impulso de
buscar cigarrillos o de fumar se
desencadene una fuerza inhibitoria mucho
mas fuerte inmediatamente
 Esto se logra:
1. Disminuyendo la fuerza de los impulsos de fumar
2. Aumentando la fuerza de las inhibiciones
3. Disminuyendo la frecuencia de los impulsos de
fumar
4. Asegurando que las inhibiciones siempre se
activen
R. J. West

34. 34
Asegurar que las inhibiciones se
activen
“Tensión” motivacional
Tiempo
Alto nivel de motivación a recaer
Recaída
Tiempo
Caída del nivel de motivación
No recaída
Inhibición
Impulso
Inhibición
Impulso

35. 35
Resumen
 Los impulsos de dejar son fugaces y de
alguna forma impredecibles
 La habituación implica que el impacto
de los eventos sobre los motivos decae
en el tiempo
 Los intentos de dejar implican un
cambio de identidad que es la base del
autocontrol necesario para evitar fumar

36. 36
Motivos
1. salud (61%)
2. económico (43%)
3. inquietud por la
dependencia (20%)
4. higiene (17%)
5. role-model (5%)
¿Porque dejar?¿Porque dejar?

37. 37
Asustando a nuestros
fumadores....

38. Supervivencia entre médicos varones del
Reino Unido nacidos entre 1900-1930:
Fumadores vs No fumadores
Doll R et al. BMJ. 2004;328:1519–1527.
100
80
60
40
20
0
40 50 60 70 80 90 100
Fumadores de
cigarrillos
No fumadores
10 años
97
91
81
59
24
2
4
26
59
81
94
Porcentajede
supervivenciaapartir
delos35años
Años

39. Tabaquismo y EPOC
Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1(6077):
1645-16481645-1648
100100
7575
5050
2525
00
2525 5050 7575
Nunca fumó o no suceptible al humoNunca fumó o no suceptible al humo
Fumó regularmenteFumó regularmente
y es susceptible a sus efectosy es susceptible a sus efectos
Dejó a los 45Dejó a los 45
Dejó a los 65Dejó a los 65
IncapacidadIncapacidad
MuerteMuerte
Edad (en años)Edad (en años)
VEFVEF11 (% del valor a los 25 años)(% del valor a los 25 años)

40. 40
The Cancer Council Victoria
The Cancer Council Victoria

41. 41

42. 42
Mediciones de riesgo
para la cesación
Revision Cochrane
Metanalisis de estudios aleatorizados en que se uso una
medicion de riesgo biologico mas otras intervenciones
comparados con intervenciones solas y con seguimiento a
6 meses
Ocho estudios evaluables
3 Estudios con CO esp : OR (95% CI): 0.73 (0.38 a 1.39),
0.93 (0.62 a 1.41), y 1.18 (0.84 to 1.64).
Combinacion CO con susceptibilidad genetica OR 0.58 (0.29 to
1.19).
CO esp y espirometria : 0.6 (0.25 a 1.46), 2.45 (0.73 a 8.25),
y 3.50 (0.88 to 13.92).
Espirometria sola en un estudio con OR 1.21 (0.60 a 2.42).
Dos estudios con medidas motivacionales + susceptibilidad
genetica para cancer : OR 0.80 (0.39 a 1.65) y con
ecodoppler carotideo y femoral en fumadores livianos (10 a 12
cig/dia) : OR 3.15 (1.06 to 9.31)

43. 43
Efectos inmediatos
desagradables
 Dientes manchados
 Arrugas
 Halitosis
 Disnea con el ejercicio
 Osteoporosis
 Enfermedad gingival

44. 44
Aumentando la motivación
 Estudiar como el problema se comporta en
su vida
 Hable con quienes ya dejaron
 Que alguien lo acompañe
 Haga público su plan de dejar
 Escriba las razones para dejar (o seguir
fumando)

45. 45
Estrategia de las 5 Rs:

Relevancia : ¿Por que yo y
ahora?

Riesgos: consecuencias
negativas

Recompensas: beneficios
personales

Roadblocks: dificultades

Repetición: se logra el éxito con
varios intentos

46. 46
Relevancia
 Nace del ambito personal
 Jovenes:

Aspecto fisico

Aceptacion social

Rendimiento deportivo
 Edades medias:

Preocupacion por la salud de los hijos
 Personas mayores:

Enfermedad real o posible
 Mensajes positivos vs. Negativos
 Poner el enfasis en lo que se gana y no en lo que
se pierde

47. 47
Entrevista motivacional
 Introducida en 1991 por Miller y Rollnick
 Marco teórico: teoría de Prochaska y Di
Clementi
 El agente de salud toma un papel positivo y
alaba todo intento de disminuir o cesar el
tabaquismo
 Se muestra empático hacia los problemas y
retrocesos que sufre el paciente
 Lo ayuda a clarificar sus objetivos y le provee
opciones terapeúticas (Reframe)

48. 48