Prevencion de cancer del cuello uterino guias `para lugares de escasos recursos

Prevención del cáncer
del cuello uterino
Guías para lugares de escasos recursos

El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación
Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para la
Prevención del Cáncer Cervicouterino
Prevención del cáncer
del cuello uterino
Guías para lugares de escasos recursos

JHPIEGO, afiliado a Johns Hopkins University, forja alianzas mundiales y locales para mejorar la calidad
de los servicios de atención de salud ofrecidos a mujeres y familias en el mundo. JHPIEGO es líder
mundial en el diseño de enfoques innovadores y eficaces para la formación de recursos humanos dentro
del campo de la salud.
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2005 por JHPIEGO Corporation. Todos los derechos reservados. Traducción en español
publicada en 2007.
Nota/Aclaración: Únicamente con el fin de simplificar la lectura, en este documento se ha utilizado el
género masculino toda vez que la información puede referirse a cualquiera de los dos géneros o a
ambos.
Autores: Paul D. Blumenthal
Noel McIntosh
Redactoras: Sandra Crump
Sonia Elabd
Dana Lewison
Asistencia de producción: Deborah Raynor
Youngae Kim
MARCAS DE FÁBRICA: Todas las marcas y nombres de productos son marcas de fábrica o marcas
registradas propiedad de sus respectivas compañías.
El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para
la Prevención del Cáncer Cervicouterino. La traducción al español se hizo posible gracias al apoyo
financiero de BasicHealth.
Impreso en los Estados Unidos de América

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos iii
ÍNDICE
PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS........................................................................................... xi
ABREVIATURAS Y SIGLAS.......................................................................................................xii
UNO INTRODUCCIÓN
Magnitud del problema..........................................................................................1-1
Antecedentes ........................................................................................................1-1
Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino..............................1-3
Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino...........................................................1-5
Tratamiento .........................................................................................................1-10
Factores que afectan la elección y el tratamiento...............................................1-11
Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino.................................1-13
Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado.....................1-14
Vinculación a otros servicios de salud reproductiva............................................1-15
Referencias .........................................................................................................1-18
DOS EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Antecedentes ........................................................................................................2-1
El virus...................................................................................................................2-2
De qué forma el VPH induce el cáncer .................................................................2-4
Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino.............................................2-4
Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino...........................................................2-6
Prevención primaria ..............................................................................................2-7
Prevención secundaria..........................................................................................2-8
Referencias ...........................................................................................................2-9
TRES PATOFISIOLOGÍA DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Antecedentes ........................................................................................................3-1
Principales consideraciones para áreas de bajos recursos ..................................3-2
Anatomía y fisiología del cuello uterino normal.....................................................3-3
Aspecto del cuello uterino en estados normales y anormales ..............................3-4
Referencias .........................................................................................................3-12

iv Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
CUATRO CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO
UTERINO
Antecedentes ........................................................................................................4-1
Derechos de las usuarias......................................................................................4-2
Confidencialidad....................................................................................................4-3
Privacidad..............................................................................................................4-3
Quién debe hablar con la mujer ............................................................................4-4
Cómo ser un buen orientador................................................................................4-4
Orientación previa a la IVAA .................................................................................4-5
Orientación previa a la crioterapia.........................................................................4-6
Orientación posterior a la crioterapia ....................................................................4-7
Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia ................................................4-7
Referencias .........................................................................................................4-10
CINCO PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD
Antecedentes ........................................................................................................5-1
Ciclo de transmisión de las enfermedades ...........................................................5-2
Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud............................................5-2
Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones....................5-4
Cómo hacer más segura la atención de salud......................................................5-4
Qué hacer si alguien ha sido expuesto .................................................................5-8
Mantenimiento de un ambiente seguro.................................................................5-9
Referencias ...........................................................................................................5-9
SEIS EVALUACIÓN DE LA MUJER QUE VA A SER SOMETIDA A LA IVAA
Antecedentes ........................................................................................................6-1
Quiénes deben ser examinadas............................................................................6-1
Cuándo se debe realizar la IVAA ..........................................................................6-2
Evaluación de la usuaria .......................................................................................6-2
Instrumentos y suministros....................................................................................6-5
Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) .........................................................6-7
Referencias y lectura adicional ...........................................................................6-13
SIETE TRATAMIENTO Y VISITAS DE SEGUIMIENTO
Antecedentes .......................................................................................................7-1
Procedimiento para el tratamiento ambulatorio.....................................................7-2
Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes ..........................................7-7
Instrumentos y equipo.........................................................................................7-11
El procedimiento de crioterapia...........................................................................7-14
Seguimiento de rutina .........................................................................................7-20
Referencias .........................................................................................................7-22

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos v
APÉNDICES
A PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Prueba de Papanicolaou automatizada ............................................................... A-1
Cervicografía™ .................................................................................................... A-2
Colposcopia.......................................................................................................... A-3
Prueba para detectar el VPH ............................................................................... A-4
Prueba de Papanicolaou...................................................................................... A-5
Inspección visual con ácido acético (IVAA).......................................................... A-6
Inspección visual con amplificación (IVAAM)....................................................... A-7
Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada (ThinPrep™)........ A-8
Inspección visual con yodo de Lugol.................................................................... A-9
B CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU
INTERPRETACIÓN
Características que se miden normalmente......................................................... B-1
Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados obtenidos en la
investigación de las pruebas de detección..................................................... B-2
Prueba de referencia o estándar de oro............................................................... B-3
Verificación o sesgo debido a resultados anteriores............................................ B-3
Referencias .......................................................................................................... B-5
C PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES
Descontaminación................................................................................................ C-2
Limpieza............................................................................................................... C-5
Desinfección de alto nivel..................................................................................... C-6
Esterilización ..................................................................................................... C-15
Referencias ........................................................................................................ C-17
D USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA
Componentes del sistema de crioterapia............................................................. D-1
Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas........................................ D-2
Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas ......................................... D-4
Resolución de problemas..................................................................................... D-5
Técnica de congelar-liberar-congelar................................................................... D-7
E PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA
DE CRIOTERAPIA WALLACH LL100
Pasos para procesar los componentes del sistema de crioterapia...................... E-1

vi Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
F PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes de esterilizarlos o
someterlos a desinfección de alto nivel (DAN) ...............................................F-1
Esterilización de los guantes quirúrgicos ..............................................................F-2
Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor ..........................F-3
Referencias ...........................................................................................................F-5
G CÓMO REALIZAR EXÁMENES PÉLVICO Y DE LAS MAMAS
Introducción..........................................................................................................G-1
Propósito ..............................................................................................................G-1
Antes de comenzar ..............................................................................................G-2
Sugerencias para realizar exámenes pélvico y de las mamas ............................G-2
Preparativos .........................................................................................................G-3
Cómo realizar el examen de las mamas ..............................................................G-3
Autoexamen de las mamas..................................................................................G-9
Preguntas más comunes sobre los exámenes de las mamas ...........................G-12
Cómo realizar el examen pélvico .......................................................................G-14
Examen del bajo abdomen y de la ingle ............................................................G-14
Examen de los genitales externos .....................................................................G-17
Examen con espéculo........................................................................................G-21
Examen bimanual...............................................................................................G-25
Examen rectovaginal..........................................................................................G-30
Conclusión del examen pélvico..........................................................................G-31
Preguntas más comunes sobre los exámenes pélvicos ....................................G-33
Referencias ........................................................................................................G-35
Guía de aprendizaje para realizarlos exámenes de las mamas ........................G-36
Lista de verificación para realizar los exámenes de las mamas ........................G-38
Guía de aprendizaje para realizar los exámenes pélvicos.................................G-40
Lista de verificación para realizar los exámenes pélvicos..................................G-44
H BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA
PREVENCIÓN DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Barreras y posibles soluciones............................................................................. H-1
Disponibilidad de equipo y suministros básicos................................................... H-3
Referencias .......................................................................................................... H-4
GLOSARIO
LECTURAS ADICIONALES

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos vii
CUADROS Y FIGURAS
Figura 1-1 Número estimado de nuevos casos de cáncer del cuello uterino por año .......1-1
Figura 1-2 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................1-2
Figura 1-3 Incidencia del cáncer del cuello uterino, por edad............................................1-3
Cuadro 1-1 Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación
con mujeres VIH-negativas...............................................................................1-4
Cuadro 1-2 Reducción de la tasa acumulativa de cáncer del cuello uterino con diferentes
frecuencias de tamizaje ....................................................................................1-6
Cuadro 1-3 Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención
primaria de salud (Fase 2)................................................................................1-8
Cuadro 1-4 Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal
método de tamizaje en lugares de bajos recursos .........................................1-10
Cuadro 1-5 Ventajas y desventajas del uso de la crioterapia y la EEA
en lugares de bajos recursos..........................................................................1-13
Cuadro 1-6 Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino
(por nivel de establecimiento de salud y personal).........................................1-17
Figura 2-1 Fotomicrografía electrónica del virus del papiloma humano.............................2-3
Cuadro 2-1 Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino ........................................2-5
Figura 3-1 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................3-2
Figura 3-2 El cuello uterino en la pubertad ........................................................................3-3
Figura 3-3 El cuello uterino en la edad reproductiva..........................................................3-3
Figura 3-4 El cuello uterino en la menopausia...................................................................3-3
Figura 3-5 Cuello uterino normal........................................................................................3-9
Figura 3-6 Microanatomía de la displasia ..........................................................................3-9
Cuadro 4-1 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia..........................4-6
Cuadro 4-2 Signos de peligro ..............................................................................................4-7
Figura 5-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades.......................................................5-3
Figura 6-1 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello
uterino...............................................................................................................6-3

viii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Figura 6-2 Muestra del formulario de registro para la prevención del cáncer
del cuello uterino...............................................................................................6-4
Cuadro 6-1 Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos ......................6-8
Figura 6-3 Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas.......................6-8
Figura 6-4 Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento ...........................6-12
Cuadro 7-1 Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino...............................7-1
Cuadro 7-2 Comparación de las opciones de tratamiento...................................................7-2
Cuadro 7-3 Crioterapia para el tratamiento de la NIC: Principales estudios con un año o
más de observación posterior al tratamiento....................................................7-3
Cuadro 7-4 Efectos secundarios que pueden esperarse de la crioterapia..........................7-4
Figura 7-1 Procedimiento de Excisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA)..................7-5
Cuadro 7-5 Tasas de éxito de la EEA..................................................................................7-5
Cuadro 7-6 Comparación de las modalidades de tratamiento.............................................7-6
Cuadro 7-7 Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes ................................7-8
Figura 7-2 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello
uterino.............................................................................................................7-10
Figura 7-3 Aparato de crioterapia.....................................................................................7-12
Figura 7-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora ....................................................7-13
Figura 7-5 Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino...........................7-17
Figura 7-6 Proceso de congelación con el aparato de crioterapia...................................7-18
Cuadro 7-8 Signos de peligro ............................................................................................7-21
Cuadro 7-9 Estado del tratamiento y acción recomendada...............................................7-21
Figura B-1 Organización de los datos para medir las características de la prueba .......... B-2
Cuadro C-1 Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento
de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos.................................... C-1
Cuadro C-2 Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador
líquido (solución de hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN ....... C-3

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos ix
Figura C-1 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir
de la solución concentrada .............................................................................. C-4
Cuadro C-3 Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo... C-4
Figura C-2 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir
del producto en polvo....................................................................................... C-5
Figura C-3 Esterilizador a vapor usado para la DAN......................................................... C-8
Figura C-4 Aumento de temperatura en los guantes en relación
a la posición de la bandeja .............................................................................. C-8
Cuadro C-4 Preparación y uso de los desinfectantes químicos........................................ C-11
Figura D-1 Sistema de crioterapia ..................................................................................... D-2
Figura D-2 Colocación de la cubierta protectora de plástico sobre el aplicador................ D-2
Figura D-3 Tanque de gas asegurado a la pared.............................................................. D-3
Figura D-4 Regulador inglés y americano ......................................................................... D-4
Figura E-1 Cómo quitar la punta del aplicador de crioterapia ........................................... E-1
Figura E-2 Cómo quitar la funda protectora de plástico e insertar el tapón de goma ....... E-2
Figura F-1 Preparando los guantes para colocarlos en el
autoclave (esterilización a vapor) .....................................................................F-2
Cuadro F-1 Sugerencias para evitar problemas con los guantes........................................F-3
Figura F-2 Guantes en el recipiente del vaporizador .........................................................F-4
Figura G-1 Apariencia de las mamas (con las manos a los lados del cuerpo)..................G-5
Figura G-2 Retracciones o depresiones en las mamas.....................................................G-5
Figura G-3 Apariencia de las mamas (de izquierda a derecha): brazos sobre
la cabeza, manos en las caderas, inclinada hacia delante..............................G-6
Figura G-4 Técnica en espiral para el examen de las mamas...........................................G-7
Figura G-5 Examen para determinar la presencia de secreción por el pezón
(mama izquierda).............................................................................................G-7
Figura G-6 Examen de la axila (mama izquierda) .............................................................G-8
Figura G-7 Autoexamen de las mamas ...........................................................................G-11
Figura G-8 Tamaño promedio de las masas/nódulos detectados ...................................G-14

x Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Figura G-9 Palpación del abdomen .................................................................................G-16
Figura G-10 Mujer posicionada en una mesa con estribos para el examen pélvico..........G-18
Figura G-11 Mujer posicionada en una mesa sin estribos para el examen pélvico...........G-18
Figura G-12 Genitales externos.........................................................................................G-19
Figura G-13 Examen de las glándulas de Skene...............................................................G-20
Figura G-14 Examen de las glándulas de Bartolino...........................................................G-20
Figura G-15 Inserción del espéculo ...................................................................................G-22
Figura G-16 Rotación del espéculo....................................................................................G-22
Figura G-17 Abertura de las hojas del espéculo................................................................G-23
Figura G-18 Espéculo en su sitio con las hojas abiertas ...................................................G-23
Figura G-19 Extracción del espéculo.................................................................................G-24
Figura G-20 Introducción de los dedos en la vagina..........................................................G-26
Figura G-21 Verificación del movimiento del cuello uterino...............................................G-26
Figura G-22 Palpación de un útero en anteroversión ........................................................G-27
Figura G-23 Palpación de un útero en retroversión...........................................................G-28
Figura G-24 Localización del ovario...................................................................................G-29
Figura G-25 Cómo realizar el examen rectovaginal...........................................................G-31

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos xi
PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS
Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y
proveedores de salud que están emprendiendo un programa de prevención
del cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la inspección visual
con ácido acético (IVAA) y/o la crioterapia como elementos
programáticos centrales.
La información y guías que contiene este manual provienen de diversas
fuentes, incluyendo experiencias en el terreno, resultados de trabajos de
investigación publicados y no publicados, y aportes de muchos revisores
expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y recomendaciones
de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con
todo éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El
Salvador, Ghana, Malawi, Perú, Filipinas, Tailandia y Zimbabwe, como
parte de proyectos de capacitación, investigación o prestación de servicios.
El material está organizado tanto según los principios médicos educativos
establecidos (epidemiología, patofisiología, intervención clínica) como
según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden
adquirirse gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la
capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido
usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial.
Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la
capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia, está
diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo
de aprendizaje que consta de un manual para los participantes, una guía
para el proveedor, un CD-ROM interactivo de imágenes del cuello
uterino, un juego de Fichas Visuales que incluye imágenes del cuello
uterino y preguntas, un atlas de imágenes del cuello uterino, un manual
que lo acompaña sobre apoyo del desempeño y modelos anatómicos.
Deseamos reconocer los valiosos aportes de muchos colegas y
colaboradores que tomaron parte en el desarrollo de este manual en
calidad de revisores y capacitadores. Gracias a su ayuda y persistencia, el
manual es un recurso mucho mejor de lo que hubiera sido. Entre ellos: el
Dr. Sydney Adadevoh, Saifuddin Ahmed, Ann Blouse, el Dr. Frits
Broekhuizen, la Dra. Sylvia Deganus, Sonia Elabd, Mark Fritzler, la Dra.
Margo Lauterbach, el Dr. Ricky Lu, Karen Mazziott, el Dr. Noel
McIntosh, Sara Slade, y Sapna Sharma.

xii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
ABREVIATURAS Y SIGLAS
ACCP Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas en inglés)
ADVS Año descontado de vida saludable
AMEU Aspiración manual endouterina
ASCUS Células atípicas de importancia incierta (por sus siglas en inglés)
CIS Carcinoma in situ
CLC Congelar-liberar-congelar
DAN Desinfección de alto nivel
EEA Excisión electroquirúrgica mediante asa
IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus siglas en inglés)
ITS Infección de transmisión sexual
IVAA Inspección visual con ácido acético
IVAAM Inspección visual con ácido acético y amplificación
LIAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
LIBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
LIS Lesión intraepitelial escamosa
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
OMS Organización Mundial de la Salud
ROC Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la capacidad de una
prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables)
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
UEC Unión escamoso-columnar
VHB Virus de la hepatitis B
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VPH Virus del papiloma humano
Zona T Zona de transformación

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-1
UNO
INTRODUCCIÓN
MAGNITUD DEL PROBLEMA
El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las
mujeres de todo el mundo. Es el tercer tipo de cáncer más común entre las
mujeres y afecta a más de 1,4 millones de ellas a nivel mundial (Ferlay et
al 2001). Cada año, se producen más de 460.000 nuevos casos y cerca de
231.000 mujeres mueren a consecuencia de la enfermedad (Parkin 2000;
Sherris y Herdman 2000).
Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un
problema particularmente importante en los países en desarrollo, donde
ocurren aproximadamente 80% de los nuevos casos todos los años.
Figura 1-1. Número estimado de nuevos casos de cáncer de cuello uterino
por año
Fuente: Parkin 2000.
ANTECEDENTES
Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están
directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del
virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas
sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992;
Walboomers et al 1999). De los más de 50 tipos de VPH que pueden
infectar el tracto genital, 15 a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del
cuello uterino. Cuatro de esos tipos —16, 18, 31 y 45— son detectados
más a menudo en los casos de este cáncer, y el tipo 16 es el causante de la
mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995).
0
50000
100000
150000
200000
Asia Africa América Latina Países
desarrollados

Introducción
1-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los
signos más comunes de la infección son pequeñas verrugas de color
rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de
que la mujer ha sido infectada por el VPH, la infección puede permanecer
estable localmente, puede regresionar espontáneamente o, si afecta al
cuello uterino, progresar a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo
grado (LIBG). Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial
cervical moderada (NIC I) o displasia temprana. La mayoría de las
lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de tratamiento o
no evolucionan, particularmente en mujeres más jóvenes (Figura 1-2). Se
calcula que de cada millón de mujeres infectadas, el 10% (cerca de
100.000) desarrollará cambios precancerosos en el tejido del cuello
uterino. Dichos cambios se observan más a menudo en mujeres entre los
30 y 40 años de edad.
Figura 1-2. Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual
Fuente: PATH 1997.
Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios
desarrollarán principios de cáncer, circunscrito a las capas externas de
células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6%
desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa o CIS sea
detectada y tratada. El período en que las lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado (LIAG) se convierten en cáncer es generalmente
de 10 a 20 años (Figura 1-3). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones
tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto —un año
o dos (Hildesheim et al 1999).
Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas)
pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus.

Introducción
Una vez infectada, lo más probable es que la persona quede infectada para
toda su vida. En la mayoría de los casos, una infección activa es
controlada por el sistema inmunológico y, con el transcurso del tiempo, se
convierte en latente. No es posible, sin embargo, predecir si el virus
volverá a estar activo o cuándo lo hará.
Figura 1-3. Incidencia del cáncer de cuello uterino, por edad
Fuente: Ferlay et al 2001.
FACTORES DE RIESGO PARA EL VPH Y EL CÁNCER DEL
CUELLO UTERINO
Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que
desempeñan un papel importante en el desarrollo de la NIC (Palank 1998).
Los factores de riesgo para adquirir el VPH y el cáncer del cuello uterino
incluyen los siguientes:
inicio de la actividad sexual antes de los 20 años
múltiples parejas sexuales
exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS)
madre o hermana con cáncer del cuello uterino
resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou
tabaquismo
inmunosupresión
VIH/SIDA
uso crónico de corticoesteroides
El tipo de actividad sexual y el patrón, particularmente en los adolescentes,
son factores importantes que determinan si una persona se infectará o no con
el VPH. Antes de los 20 años, un adolescente puede tener numerosas parejas
sexuales, y a su vez cada una de ellas puede haber tenido también múltiples
0
10
20
30
40
50
60
0 15 45 55 65
Edad
Tasadeincidencia

Introducción
parejas. A consecuencia de ello, este patrón de actividad sexual incrementa
el riesgo de exposición a las ITS, sobre todo el VPH.
Otro factor de riesgo es tener una pariente consanguínea (madre o hermana)
que haya padecido cáncer del cuello uterino. Magnusson, Sparen y
Gyllensten (1999) compararon la incidencia de la displasia y la NIC en las
parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad.
Encontraron un significativo agrupamiento familiar entre las parientes
biológicas pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, el riesgo
relativo era de 1,8, mientras que para las adoptivas era sólo de 1,1 (el riesgo
relativo para los controles era de 1). Para las hermanas biológicas de padre y
madre, el riesgo relativo era aún más elevado (1,9), pero para las hermanas
no biológicas era apenas 1,1. Estos datos proporcionan firme evidencia
epidemiológica de la vinculación genética que existe con el desarrollo del
cáncer del cuello uterino y sus precursores.
La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del
VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace
que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina
y el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH
que provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que
las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones
precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas
donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación
estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). En
vista de que el número de adolescentes, y adultos, con el VIH sigue
subiendo en la mayor parte de los países donde generalmente no hay
tratamiento para el cáncer del cuello uterino, se prevé que las tasas de la
enfermedad continuarán creciendo.
Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en
comparación con mujeres VIH-negativas
AUTOR PAÍS FECHA
RAZÓN DE
PROBABILIDAD
Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8)
Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49)
* Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad
en el grupo VIH-negativo.
Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión
incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides,
como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las mujeres
también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos
comportamientos conocidos como supresores del sistema inmunológico,
por ejemplo, el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa
que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan el riesgo
relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino
concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la capacidad

Introducción
inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical
de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et
al 1999).
CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Prevención primaria
Prevenir la infección por el VPH prevendrá el cáncer del cuello del útero.
Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores
desafíos que gran parte de las otras ITS. Aunque disminuyen
considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia
concluyente de que los condones reduzcan el riesgo de infección por el
VPH. No obstante, los estudios han demostrado que este método de
barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades
relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical (NIAID 2001).
La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino sería desarrollar
una vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en
los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son
mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente protegería a
la persona contra algunos tipos de VPH, y no contra sus posibles subtipos.
Además, los tipos de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino
varían según la región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH
tendría que contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999;
Stewart et al 1996).
A pesar de estos problemas, habrá por lo menos dos vacunas disponibles
que podrían proteger a las mujeres contra los virus del papiloma humano
asociados con el cáncer (los tipos 16 y 18 del VPH): la vacuna bivalente
(Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas se consideran vacunas
profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la persona
sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006).
Seguramente pasarán varios años antes de que estas vacunas sean
accesibles en los países en desarrollo. También se ha intentado producir
una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya
infectada, ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca.
Esta vacuna tiene por objetivo desactivar las proteínas E6 y E7, que son
las proteínas virales que bloquean la acción de las proteínas reguladoras
del crecimiento celular (Rb y p53) (Massimi y Banks 1997).
Hasta que exista una vacuna ampliamente disponible, la prevención
primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos y riesgos que
incrementan la oportunidad de que una persona se infecte. La orientación
sobre reducción de riesgos específicamente para los factores de riesgo
mencionados antes debe incorporarse en todos los niveles del sistema de
salud, especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a
quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo
de exposición a las ITS o al VIH (es decir, el uso de condones masculinos

Introducción
o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir el VPH. Además, es
indispensable difundir amplia y continuamente los esfuerzos para
desalentar a los adolescentes, particularmente las niñas, de que inicien el
hábito de fumar al igual que la actividad sexual.
Prevención secundaria
Se debe evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin
de determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente
tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe
proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen para convertirse en
cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es el método de
tamizaje más estándar para detectar lesiones precancerosas, se han
investigado también otros enfoques de tamizaje de las mujeres en riesgo
de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen visual, las
pruebas del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el Apéndice A
se enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con
sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones.
Tamizaje
Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del
cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de
mujeres. En forma ideal, los programas evaluarían al 80% de la población
en riesgo. Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables
recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando
la cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para
que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas
las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa
tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que
tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría
aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada
10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%.
Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino con
diferentes frecuencias de tamizaje
FRECUENCIA DE TAMIZAJEA
EN AÑOS
REDUCCIÓN (%)
DE LA TASA ACUMULATIVA
1 93,5
2 92,5
3 90,8
5 83,6
10 64,1
a
Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al menos una prueba de
Papanicolaou negativa previamente.
Fuente: IARC 1986.

Introducción
Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en
desarrollo, en parte, porque en esos países faltan buenos programas de
tamizaje. En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de
países en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces para
detectar los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con
recursos limitados. En muchos de estos países, ha sido difícil establecer y
mantener los programas que utilizan la prueba de Papanicolaou como
método de detección porque involucran muchos pasos que son complejos y
costosos. La prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden
parecer relativamente simples, pero requieren tomar un frotis adecuado,
contra con el equipo y suministros necesarios, procesar y analizar la
muestra y comunicar la información a la mujer para poder acordar cuáles
son los próximos pasos apropiados. Si alguno de ellos no es confiable o
resulta problemático logísticamente, todo el programa de prevención puede
fracasar y, junto con él, el potencial de cualquier beneficio en la salud
pública (Gaffikin et al 1997). Muchos, si no todos, estos casos pueden crear
problemas en lugares de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las
pruebas de Papanicolaou solo se ofrecen en las áreas urbanas en
establecimientos privados no muy grandes o en los establecimientos de
referencia. Y, aún en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos
capacitados, y puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras.
Como las mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan a
la clínica y es imposible hacerles seguimiento.
Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con
ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de
Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas
y técnicas. En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica, en el cual la
IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una unidad móvil
equipada para procesar los frotis en el mismo lugar (Megevand et al
1996). Ya sea inmediatamente después o luego de unos días, un
ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la enfermedad. El valor
de predicción positiva para la IVAA fue similar al del Papanicolaou, y los
autores llegaron a la conclusión de que la “inspección a simple vista del
cuello uterino después del lavado con ácido acético diluido… merece
considerarse como alternativa al método citológico.”
Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa
suministraron evidencia adicional de que la IVAA es una alternativa viable
para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En una
investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se sometieron a la
IVAA, la prueba de Papanicolaou y la colposcopia en un establecimiento de
ginecología para pacientes externas. La IVAA identificó lesiones de alto
grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres diagnosticadas con lesiones de alto
grado mediante la colposcopia —3,5 veces más mujeres que las que se
identificaron mediante la prueba de Papanicolaou. Los autores llegaron a la
conclusión de que “la ventaja de la prueba con ácido acético radica en que la
técnica es fácil, el costo es bajo y que es altamente sensible, factores

Introducción
importantes para determinar la eficacia de cualquier programa de tamizaje
en los países en desarrollo.”
En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, la IVAA y las pruebas
de Papanicolaou realizadas por citotécnicos demostraron resultados muy
similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada o
grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de la
IVAA en este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% de las pruebas
de Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al 1999), en la
cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y pruebas de
Papanicolaou, la IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que la otra
prueba para detectar lesiones moderadas o severas. No obstante, la IVAA
fue bastante menos específica que los frotis de Papanicolaou. Los autores
llegaron a la conclusión de que “la naturaleza no invasora y fácil
implementación de la prueba, aparejada a la disponibilidad inmediata de los
resultados… hace de la IVAA una prueba de tamizaje atractiva.”
En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la
interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos
uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio, donde se
hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la
sensibilidad de la IVAA (77%) que informaron fue más alta que la del
Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja
(University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999)
(Cuadro 1-3).
Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención
primaria de salud (Fase 2)
PRUEBA
SENSIBILIDAD
(%)*
ESPECIFICIDAD
(%)*
VALOR DE
PREDICCIÓN
POSITIVO
(%)*
VALOR DE
PREDICCIÓN
NEGATIVO
(%)*
IVAA
(n = 2.130)
77
(70–82)
64
(62–66)
19 96
Papanicolaou
(n = 2.092)
44
(35–51)
91
(37–51)
33 94
* Intervalo de confianza del 95%
Fuente: University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999.
Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las
enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar la IVAA en el
contexto de atención primaria de salud y que podían identificar
correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las
condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser
referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño fue la
capacitación. En un curso de capacitación basado en la competencia que
duró por una semana, los participantes utilizaron un atlas del cuello
uterino para la IVAA especialmente diseñado y practicaron la IVAA en
modelos pélvicos antes de trabajar con las pacientes. Durante los primeros

Introducción
meses del proyecto, las enfermeras-matronas también recibieron
capacitación complementaria en el lugar de trabajo.
Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados fueron
publicados, se ha realizado un gran número de estudios, muchos de ellos
basados en la información e innovaciones de diseño presentes en los
estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la fecha citó
múltiples estudios con informes sobre las características de la prueba de la
IVAA (Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que la IVAA es comparable a la
prueba de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del
cuello uterino. Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002)
“confirmó la utilidad de la IVD [inspección visual directa del cuello
uterino después de aplicar ácido acético diluido al 0,5%] como prueba de
tamizaje primario.” En forma similar, los resultados del estudio de
Rodríguez-Reyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y un valor de
predicción negativo para NIC I y NIC II usando la prueba con ácido
acético. Gaffikin et al (2003) recalcan, por otra parte, las investigaciones
que respaldan la utilidad potencial de la IVAA en los lugares de bajos
recursos. El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de
que “el tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la
inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa
apropiada, factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello
uterino en lugares de pocos recursos.” Además, como resultado de todos
estos estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos el
Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de
Ginecólogos y Obstetras, la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y
Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras
(FIGO)— han respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en
lugares de bajos recursos (ACOG 2004).
El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios de las
características de la prueba de IVAA realizados a la fecha, que confirman su
utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. En base
a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa simple y
probada para identificar a las mujeres con lesiones precancerosas del cuello
uterino (Kitchener y Symonds 1999; Parkin y Sankaranarayanan 1999;
Sankaranarayanan, Budukh y Rajkumar 2001).

Introducción
Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de
tamizaje en lugares de bajos recursos
DETECCIÓN DE LIAG
a
Y CÁNCER
ESTUDIO PAÍS
NÚMERO
DE CASOS SENSIBILIDAD
b
ESPECIFICIDAD
b
Belinson (2001) China 1.997 71% 74%
Denny et al (2000) Sudáfrica 2.944 67% 84%
Sankaranarayanan et al (1999) India 1.351 96% 68%
University of
Zimbabwe/JHPIEGO (1999)
Zimbabwe 2.148 77% 64%
Sankaranarayanan et al (1998) India 2.935 90% 92%
Megevand et al (1996) Sudáfrica 2.426 65% 98%
Sankaranarayanan y Wesley
(no publicado)
India 2.462 84% 90%
Sankaranarayanan et al (2004) India 56.939 76,8% 85,5%
a
LIAG =lesión intraepitelial escamosa de alto grado
b
Cálculo a partir del número proporcionado en el manuscrito y no refleja el ajuste(s) por verificación del sesgo.
Adaptado de: Belinson et al (2001); Denny et al (2000); Megevand et al (1996); Sankaranarayanan et al (1999);
Sankaranarayanan et al (1998); Sankaranarayanan y Wesley (no publicado); y University of Zimbabwe/JHPIEGO
Cervical Cancer Project (1999).
En resumen, se puede considerar el uso de la IVAA en lugares de bajos
recursos porque:
Puede identificar eficazmente la mayoría de las lesiones
precancerosas.
No es invasora, es fácil de realizar y es de bajo costo.
Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en casi
cualquier lugar.
Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como
información para tomar decisiones y acciones sobre el tratamiento.
Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel local.
TRATAMIENTO
Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean
verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas
deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión
precancerosa que sea detectada.
¿Qué lesiones necesitan tratamiento?
El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III)
deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en
cáncer que las lesiones de bajo grado (CIN I). Los estudios publicados
indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan
espontáneamente y, por lo tanto, no requieren tratamiento. Cuando el
seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o

Introducción
posible, puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que
podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un positivo falso),
especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos secundarios
serios, complicaciones o secuelas a largo plazo.
FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL
TRATAMIENTO
Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en
mujeres que aún están en sus años reproductivos —los 30 y los 40 años—
es importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en
la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. Otros factores a
considerar son los siguientes:
eficacia del método
seguridad y posibles efectos secundarios
quién está autorizado (o capacitado legalmente) para brindar
tratamiento, y qué capacitación se necesita para ser un proveedor
calificado
el tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión
aceptabilidad (para las mujeres) del tratamiento ofrecido
equipo y suministros necesarios
disponibilidad del método
costo o accesibilidad al método
Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento
ambulatorio
En los países desarrollados, el tratamiento de las afecciones precancerosas
del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento quirúrgico que
requiere hospitalización (por ejemplo, la biopsia por conización y la
histerectomía) para dar lugar a procedimientos ambulatorios simples y
seguros, como la crioterapia, evaporación por láser, electrocirugía y
Exicisión Electroquirúrgica Mediante Asa (EEA). Las intervenciones que
requieren hospitalización se asocian a complicaciones graves, como
hemorragia e infección. Además estos procedimientos son costosos y
requieren de anestesia, salas de operaciones y camas de hospital.
En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método
ambulatorio es mejor en términos de seguridad, eficacia y costo. Los
métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido
(crioterapia, evaporación por láser o electrocirugía) o para extraerlo (EEA).
La crioterapia, congelación de las células usando un refrigerante líquido
(dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es muy eficaz para
tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III), tiene muy pocas complicaciones,
no requiere de electricidad y es fácil de usar y de bajo costo. Estos factores

Introducción
hacen que el método sea el más adecuado para lugares de bajos recursos, en
comparación con otros métodos ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no
proporciona muestras de tejido para el análisis histológico. La EEA, en
cambio, permite cortar una parte o toda la unión escamoso-columnar (UEC),
con lo cual se obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la
posibilidad de no detectar el cáncer invasor. No obstante, en muchos lugares
de bajos recursos a menudo no se tienen disponibles las instalaciones, el
equipo o el personal necesario para realizar la evaluación histológica. Dado
que la EEA requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente
más serias que la crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones
donde se cuenta con respaldo de personal médico.
Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EE en cuanto a las
tasas de eficacia, especialmente si se trata de lesiones grandes. Un estudio
clínico aleatorizado reciente, sin embargo, reveló que en general esas
diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al 1998).
También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones
(8%) que la crioterapia (2%). Aunque no hayan sido significativas, la
principal diferencia respecto a complicaciones entre los procedimientos
fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de la EEA (3%) en
comparación con la crioterapia (0%). En el estudio, menos del 1% de las
mujeres desarrollaron estenosis cervical o infección pélvica
independientemente del tipo de procedimiento. El Cuadro 1-5 resume las
ventajas y desventajas de la crioterapia y al EEA, cuando se usan en
lugares de bajos recursos.
Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil
capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud en usar la
crioterapia (Blumenthal et al, a publicarse). Esta ventaja, combinada con
su bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares de
bajos recursos, donde solamente las enfermeras o enfermeras-matronas
son quienes están a cargo.

Introducción
Cuadro 1-5. Ventajas y desventajas del uso de la crioterapia y la EEA en
lugares de bajos recursos
TRATAMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS
Crioterapia Eficaz para lesiones de
tamaño pequeño y
moderado (tasa de
curación del 85–95%)
Bajo costo
No se necesita médico
No se necesita anestesia
local
No se necesita
electricidad
Tiene pocas
complicaciones/ efectos
secundarios
Puede realizarse durante
el embarazo
La eficacia puede variar
en el caso de lesiones
grandes y severas (tasa
de curación del 70–90%)
Efecto destructivo (no
permite tomar muestras
para confirmar el
diagnóstico)
Es difícil determinar
exactamente la cantidad
de tejido que se destruye
Da lugar a un secreción
acuosa profusa que
puede durar hasta 6
semanas después del
tratamiento
Hay que tener acceso a
suministros continuos del
agente refrigerante (CO2
o bien N2O)
EEA Eficaz (tasa de curación
del 90–96%)
Permite tomar muestras
del tejido para el
diagnóstico
Tiene pocas
complicaciones/ efectos
secundarios
Es más costosa que la
crioterapia
El principal efecto
secundario es sangrado en
el período alrededor de la
operación (un 3–8%)
Tiene que realizarlo un
médico
Requiere anestesia local
Requiere electricidad
(pero podría hacerse con
batería)
Necesita reabastecimiento
de las asas de alambre
No debe realizarse
durante el embarazo
MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL
CUELLO UTERINO
En los países desarrollados, para reducir el número de veces que una
mujer necesita visitar el centro de servicios, muchos programas de
tamizaje han adoptado el enfoque de “detección y tratamiento” para el
manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino. Esto significa
que, después de tener una prueba de Papanicolaou positiva, se somete a la
mujer al examen por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le ofrece
tratamiento inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen
histológico confirme los resultados.
El abordaje de manejo descrito en este manual emplea una versión
modificada del enfoque de detección y tratamiento. Este enfoque “de una
sola visita” vincula la IVAA y el tratamiento utilizando la crioterapia. Con

Introducción
esta técnica, se les ofrece tratamiento a las mujeres que tienen resultados
de IVAA positivos y para quienes la crioterapia es la modalidad indicada.
La mayor ventaja de ella es que reduce el número de mujeres a quienes es
imposible dar seguimiento. Esto generalmente ocurre cuando tienen que
regresar al establecimiento de salud para saber los resultados de la prueba,
para seguimiento diagnóstico y posible tratamiento.
Por otra parte, realizar la IVAA y la crioterapia durante la misma visita es
posible en el nivel más bajo del sistema de salud, donde la mayoría de las
mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como las
enfermeras o las enfermeras matronas son los proveedores que más
comúnmente ocupan los puestos en establecimientos de ese nivel, este
enfoque asume que tanto las pruebas como el tratamiento serán brindados
en forma competente por estos grupos de profesionales de la salud, u otros
similares. La desventaja del enfoque de detección y tratamiento es que,
como la IVAA tiene una tasa significativa de positivos falsos, una parte de
las mujeres con pruebas de IVAA positivas en realidad no tienen lesiones
precancerosas. Cuanto más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la
población que se está evaluando, más alto será el número de mujeres con
resultados positivos falsos que pueden aceptar recibir el tratamiento
inmediatamente después de la IVAA.
Desde 2004, no ha habido ningún estudio con resultados publicados de un
proyecto que haya utilizado el enfoque de una sola visita en conjunción
con la IVAA.
CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE
HA CONFIRMADO
En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente alta,
el valor de predicción positivo de la IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%.
Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y
tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones similares
con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto grado (NIC
II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato (Sankaranarayanan 2001).
Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre la
crioterapia, es posible, sin embargo, que tratar con crioterapia a todas las
mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por la
probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del cuello
uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001). En lugares donde
probablemente las pacientes no regresen para darles seguimiento después de
la prueba, puede ser necesario cierto grado de sobre-tratamiento a fin de
proporcionar tratamiento a aquéllas cuya enfermedad tiene mayor
probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al 1997).
Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como
resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias
innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con

Introducción
resultados positivos falsos, es bastante improbable que la mayoría de las
mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica para
confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales condiciones,
ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas sospechosas —que en
realidad representan ausencia de enfermedad, lesiones de bajo grado (CIN
I) o de grado alto (CIN II-III)— también podría considerarse una medida
preventiva contra el desarrollo del cáncer del cuello uterino. Esto se debe
a que la crioterapia tiene el potencial de reducir significativamente la
probabilidad de desarrollar cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al
1997). En muchos lugares de bajos recursos, es una práctica estándar
utilizar la crioterapia o la electrocauterización para tratar la cervicitis
crónica. Cualquiera de estos dos procedimientos soluciona la cervicitis y
posiblemente reduzca la ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener un
efecto protector a largo plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la
recurrencia de la enfermedad después de la crioterapia probablemente
involucre uno o más tipos del VPH diferentes del que estaba presente
cuando se brindó el tratamiento. En contraste, los casos de recurrencia
después del tratamiento por excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a
involucrar el mismo tipo de virus (Nuovo, Banbury y Calayag 1991). Por
lo tanto, si una mujer que tiene una prueba de IVAA positiva está
infectada por uno de los tipos de VPH de alto riesgo y es tratada con la
crioterapia, este tratamiento podría eliminar el tipo de VPH oncogénico
presente en ella y posiblemente prevenir que alguna vez desarrolle una
lesión precancerosa.
VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD
REPRODUCTIVA
Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello
uterino con otros servicios de salud reproductiva es esencial y es lógico.
No obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están
completamente separados. Tal separación priva a las mujeres de tener
acceso a la salud reproductiva y contribuye significativamente a su estado
general de mala salud. La integración de la prevención del cáncer del
cuello uterino con los servicios de salud reproductiva ya existentes
responde claramente al llamado de hacer la prevención de este cáncer
“accesible a través del sistema de atención primaria de salud, a todos los
individuos de la edad apropiada a la brevedad posible” (ICPD 1994). Las
pruebas, el tratamiento y el cuidado de seguimiento necesario para los
cánceres de tipo ginecológico son considerados una parte integral de la
salud reproductiva por una variedad de organizaciones internacionales y
estaban incluidos en el Programa de Acción de El Cairo (Jones 1999).
El Cuadro 1-6 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y
tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los
establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la
necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización
sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. Actualmente existe

Introducción
consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para salvar
las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte de una
gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. Dicha estrategia
implica que las intervenciones deberían aplicarse holísticamente dentro de
un contexto de salud general que promueva la equidad en cuanto al acceso
y la calidad de la atención. Por último, a fin de utilizar más eficazmente
los recursos existentes, estos servicios esenciales deberían ser integrados y
funcionar dentro de los sistemas de atención primaria de salud vigentes.
Tal como muestra el Cuadro 1-6, el sistema de salud a nivel de distrito es
la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones descritas
en este manual en los países en desarrollo. El distrito proporciona el
mecanismo para vincular a las familias y comunidades con los centros de
salud y hospitales, en forma funcional y costo eficaz. A través de la
implementación de intervenciones al nivel de distritos es posible asegurar
que haya servicios de salud disponibles lo más cerca posible de donde
vive la población. Los procedimientos para tratar la enfermedad
precancerosa deben ser prestados por el trabajador de salud más cercano a
la comunidad, y que pueda realizarlos en forma competente, segura y
eficaz. La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en
la comunidad, tecnológicamente apropiados, seguros y costo eficaces a las
mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o la
matrona que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que atiende.
Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres en forma
justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles respondan a las
necesidades de la población.

Introducción
Cuadro 1-6. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel del
establecimiento de salud y el personal)
NIVEL
PERSONAL QUE
PUEDE INCLUIR
SERVICIOS REQUISITOS
Comunidad Líderes de la
comunidada
Grupos de defensa
de la mujer
Trabajadores de
salud de la
comunidad
Reconocimiento de la
importancia que tiene el
cáncer del cuello uterino
Referencia a
establecimientos donde se
pueda realizar el tamizaje
Cuidado paliativo (de
apoyo)
Movilización comunitaria
Información, Educación y
Comunicación: mensajes
por radio, panfletos y otra
información para el público
Capacitación y acceso a los
suministros necesarios
Nivel primario
b
(Atención primaria,
planificación
familiar o
policlínicos)
Enfermeras, matronas o
asistentes de médicos
Las actividades mencionadas
arriba, más:
Orientación (riesgo sexual
y de cáncer)
IVAA
Tratamiento con
crioterapia o referencia
Examen pélvico
Prevención de infecciones
Equipo básico, CO2
y
suministros
Primer nivel de
referencia
(Hospital de distrito)
El personal mencionado
arriba, más:
Funcionarios
médicos
Enfermeras-
matronas
(Especialistas en
gineco-obstetricia)
arriba (IVAA, crioterapia), más:
Inspección visual del
cuello uterino con ácido
acético y amplificación de
poca potencia (IVAAM) o
pruebas de detección del
VPH
EEA o biopsia por
conización
Histerectomía simple
Hospital con especialidades
limitadas
Laboratorio con capacidad
de evaluar el VPH
Aparato para la EEA y asas
de alambre fino
Anestesia general
Nivel secundario y
terciario
(Hospital regional o
de referencia)
El personal mencionado
arriba, más:
Especialistas en
gineco-obstetricia
(Oncólogos gineco-
obstetras)
(Tecnólogos de
radioterapia)
arriba, más:
Todas las pruebas de
diagnóstico (colposcopia,
biopsia, VPH)
Cirugía radical
Radioterapia
Hospital con todas las
especialidades
Servicios de radioterapia
Quimioterapia
a
Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados
b
Nivel donde es apropiado realizar la IVAA y la crioterapia

Introducción
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Introducción

DOS
EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y
EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
ANTECEDENTES
El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual
de mayor prevalencia en el mundo, puesto que en determinada ocasión
ocurre en hasta el 75% de las mujeres sexualmente activas (Groopman
1999). Aunque la infección por el VPH está ampliamente difundida, pocas
personas saben que están infectadas porque casi nunca presentan síntomas.
En los hombres, por ejemplo, cuando el virus infecta las células de la
uretra, rara vez se observa una secreción o lesiones visibles en el pene.
Aún menos conocido es el hecho de que casi todos los cánceres cervicales
(99,7%) están directamente vinculados a una infección previa por uno o
más de los tipos oncogénicos (que inducen al cáncer) del VPH (Judson
1992; Walboomers et al 1999). A pesar de que las mujeres quedan
infectadas al poco tiempo de iniciar la actividad sexual —en la pubertad,
los 20 años o los 30 años— la evolución al cáncer del cuello uterino
generalmente tiene lugar a lo largo de un período de 10 a 20 años. En muy
pocos casos, algunos tipos de lesiones tempranas se vuelven cancerosas en
un período de tiempo más corto, como uno o dos años.
Se calcula que de cada 1 millón de mujeres infectadas, cerca del 10%
(100.000) desarrollarán cambios precancerosos en el tejido del cuello
uterino (displasia). Aproximadamente, el 8% (8.000) de estas mujeres
evolucionarán a tener principios de cáncer, circunscrito a las capas
superficiales de células cervicales (carcinoma in situ o CIS), y unas 1.600
desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa o CIS sea
detectada y tratada. Además de la vinculación entre el VPH y la
enfermedad cervical, existe mayor evidencia de que las personas infectadas
por el VPH que practican el coito anal pueden estar en riesgo de presentar
lesiones precancerosas anales al igual que cáncer de las células escamosas.
Se acuerdo a un estudio de hombres homosexuales, cerca del 60% de los
que son VIH-negativos son portadores del VPH, mientras que casi el 95%
de los que son VIH-positivos tienen la infección por el VPH (Moscicki et
al 1999). Es más, se ha determinado que estos hombres portan los mismos
tipos de virus del papiloma humano (por ejemplo, los tipos 16 y 18) que
producen el cáncer del cuello uterino. Finalmente, las mujeres con
infección activa pueden transferir el virus a sus recién nacidos durante el
parto (transmisión vertical), lo cual puede ocasionar que el bebé se infecte
con el virus del papiloma y posteriormente desarrolle papilomatosis de la
laringe (Cason, Rice y Best 1998).

El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
Actualmente no existe tratamiento para la infección por el VPH. Una vez
infectada, la persona probablemente queda infectada de por vida. En la
mayoría de los casos, la infección activa puede ser controlada por el
sistema inmunológico y, con el tiempo, queda latente. Sin embargo, no es
posible predecir si el virus volverá o no a activarse. Por ejemplo, un
estudio reciente hizo seguimiento a más de 600 mujeres universitarias,
quienes se hicieron pruebas del VPH cada 6 meses (Groopman 1999). En
el transcurso de 3 años, nuevas infecciones del VPH ocurrieron en más del
40% de las mujeres. La mayoría de las infecciones duraron alrededor de
8 meses y luego desaparecieron. Dos años después, sin embargo, cerca del
10% de las mujeres todavía eran portadoras del virus activo en la vagina y
el cuello uterino. En este estudio, las infecciones persistentes se asociaron
más comúnmente con los tipos del VPH virulentos, vinculados al cáncer.
Como se verá más adelante, ciertos tipos del VPH, al igual que las
condiciones inmunodeficientes (como el VIH/SIDA), se asocian con la
persistencia de la enfermedad.
EL VIRUS
Los virus del papiloma se identificaron primero hace muchos años como
causantes de verrugas en las manos o los pies o condilomas acuminados
en la zona pubiana (el pene y la uretra en los hombres o la vulva y la
vagina en las mujeres). Durante muchos años, las verrugas se consideraron
principalmente molestas o desagradables a la vista, en lugar de
precursoras del cáncer. De hecho, los tipos de virus que generan verrugas
en los dedos de las manos y de los pies generalmente no son peligrosos.
Los tipos que producen verrugas en la cara, sin embargo, pueden aumentar
el riesgo de que una persona desarrolle cáncer de la piel. Otros tipos, que
crecen principalmente en la boca y producen masas/nódulos del tamaño de
un guisante, pueden convertirse en los letales cánceres de células basales
(Terai et al 1999).
El virus del papiloma es relativamente pequeño —sólo dos hebras de
ácido desoxirribonucleico o ADN contenidas en una vaina, o envoltorio,
redondo que parece una pelota de golf al ampliarse bajo un microscopio
electrónico (Figura 2-1).

Figura 2-1. Fotomicrografía electrónica del virus del papiloma humano
Fuente: Stannard/Photo Researchers 1998.
En vista de que el VPH no se puede poner en cultivo, y de que hasta hace
poco no había ninguna prueba serológica disponible, ha sido difícil reunir
información exacta sobre la incidencia y el curso que siguen las
infecciones del VPH. Por ejemplo, antes de los años noventa, la única
forma de detectar la infección era examinando al microscopio las células
de un frotis de Papanicolaou u observando el cuello uterino con un
colposcopio. Actualmente, con el análisis de ADN, que se encuentra
disponible comercialmente, los científicos han identificado casi 100 tipos
de virus del papiloma, de los cuales más de 40 infectan preferentemente el
área genital (Wright et al 2006). Aún queda por saber, sin embargo, por
qué ciertos tipos de VPH se dirigen a la piel de las manos o los pies
mientras otros atacan las células del revestimiento de la boca, y aún otros,
los genitales tanto de hombres como de mujeres (Terai et al 1999).
La relación entre la infección por el VPH y el cáncer del cuello uterino se
demostró por primera vez a principios de los ochenta. El análisis de ADN
ha identificado casi 20 tipos de virus del papiloma que infectan
primordialmente el cuello uterino, la vulva y la vagina en las mujeres; el
pene en los hombres; y la uretra y el ano en ambos sexos. Entre estos
tipos, solamente cuatro se encuentran más comúnmente dentro de las
células de cáncer del cuello uterino (los llamados tipos “de alto riesgo”), y
el tipo 16 explica casi la mitad de los casos que ocurren en los Estados
Unidos y Europa. En América Latina, por el contrario, los tipos 39 y 59
son los de mayor prevalencia, mientras que el tipo 45 es común en África
Occidental (Groopman 1999; Stewart et al 1996). Y, como se mencionó
antes, el VPH está presente prácticamente en todos los casos de cáncer del
cuello uterino (Walboomers et al 1999).

DE QUÉ FORMA EL VPH INDUCE EL CÁNCER
El cáncer del cuello uterino es probablemente uno de los ejemplos mejor
conocidos de cómo una infección viral puede conducir al cáncer. En los
animales y en los humanos, la división celular es regulada principalmente
por dos proteínas: una llamada Rb y la otra p53. Recientemente se ha
descubierto que dos genes del VPH, el E6 y el E7, producen proteínas que
pueden unirse al Rb y al p53 y bloquear su efecto como reguladores de la
división celular (Massimi y Banks 1997), lo cual ocasiona que las células
infectadas se reproduzcan sin control. Aunque el virus sirve solamente
como iniciador del evento, con el tiempo, algunas de las células
descontroladas desarrollan cambios permanentes en su estructura genética
imposibles de reparar y que están estrechamente relacionados con la
evolución de las condiciones precancerosas. Una vez que ocurren estos
cambios genéticos, algunas pueden eventualmente convertirse en células
cancerosas. Lo importante es que estas proteínas pueden encontrarse tanto
en las secreciones cervicales como en la circulación, lo cual tiene
implicaciones para diseñar pruebas futuras.
En las etapas iniciales, las células infectadas del cuello uterino pueden
mostrar solamente cambios pequeños en tamaño y forma cuando se
examinan bajo el microscopio. Al pasar el tiempo, sin embargo, dichas
células no sólo se expanden y distorsionan sino que su disposición en filas
o columnas sobre la superficie del cuello uterino queda destruida. Estos
cambios son compatibles con los de la displasia cervical —o neoplasia
intraepitelial cervical (NIC)— de varios grados de gravedad, tal como los
observa el patólogo al examinar una muestra para biopsia del tejido del
cuello uterino. En algunas mujeres, estas células premalignas, si se dejan
sin tratar, reemplazarán gradualmente a las células normales de la
superficie del cuello uterino y entonces se desarrollará el CIS. Finalmente,
cuando las células comienzan a crecer a través de la capa superficial
normal hacia dentro del tejido muscular y otros más profundos, hay
presencia de cáncer.
FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER DEL CUELLO
UTERINO
Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que
juegan un papel importante en el desarrollo de la NIC, precursora del
cáncer del cuello uterino (Palank 1998). Tal como muestra el Cuadro 2-1,
tanto el tipo como el patrón de la actividad sexual, especialmente en la
pubertad, son factores importantes para determinar si una persona se
infectará con el VPH. A resultado de las actitudes relajadas en muchas
culturas respecto de la sexualidad entre los adolescentes, el número de
parejas sexuales que ellos tienen antes de los 20 años puede ser bastante
grande, y cada una de sus parejas puede, a su vez, haber tenido múltiples
parejas. Como consecuencia, este patrón de actividad sexual incrementa su
riesgo de quedar expuestos a las ITS, especialmente al VPH.

Cuadro 2-1. Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino
FACTORES DE RIESGO
Inicio de la actividad sexual (<20 años)
Múltiples parejas sexuales
Exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS)
Madre o hermana con cáncer del cuello uterino
Resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou
Tabaquismo
Inmunosupresión
VIH/SIDA
Uso crónico de corticoesteroides (asma y lupus)
Otro factor de riesgo es tener un pariente consanguíneo (madre o hermana)
con cáncer del cuello uterino. Magnusson, Sparen y Gyllensten (1999)
compararon la incidencia de displasia y CIS en las parientes de mujeres
con la enfermedad y en controles de la misma edad. Encontraron un
aglutinamiento familiar significativo entre las parientes biológicas, pero
no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, comparadas con los
casos controles, el riesgo relativo fue de 1,8, mientras que para las madres
adoptivas el riesgo relativo no fue considerablemente diferente de los
controles (1,1). Para las hermanas biológicas de padre y madre, el riesgo
relativo fue aún más elevado (1,9), comparado con el riesgo de 1,1 para
las hermanas no biológicas. Estos datos proporcionan una fuerte evidencia
epidemiológica de que existe un vínculo genético con el desarrollo del
cáncer del cuello uterino y sus precursores.
La supresión del sistema inmunológico debido a la infección del VIH
también constituye un importante factor de riesgo puesto que hace que las
células que recubren el tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el
cuello uterino) sean más vulnerables a infectarse por los tipos del VPH
que inducen el cancer (Stentella et al 1998). Otras condiciones menos
comunes que provocan inmunosupresión son, por ejemplo, las que
requieren el uso crónico de corticoesteroides, como el asma o el lupus
(McDonald 1999). Asimismo, las mujeres aumentan su riesgo de
desarrollar NIC a través de otros comportamientos que suprimen las
defensas orgánicas; entre ellos, el uso de drogas recreativas, el alcohol y
los cigarrillos. Los últimos son particularmente importantes dado que, si
bien el tabaquismo en los hombres ha disminuido, el número de mujeres
que fuman ha incrementado enormemente en los últimos años —sobre
todo entre las adolescentes (McDonald 1999). Se cree que la nicotina y los
subproductos del humo aumentan el riesgo relativo de cáncer del cuello
uterino que tiene una mujer, porque se concentran en el moco cervical y
hacen decrecer la capacidad inmunológica de las células de Langerhan
para proteger el tejido del cuello uterino contra factores oncogénicos
invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999).
Como se mencionó en el Capítulo 1, existe evidencia sólida de que las
mujeres VIH-positivas también se encuentran en mayor riesgo de
desarrollar cáncer del cuello uterino (Judson 1992). En dos estudios, ambos

realizados en áreas de alta prevalencia del VIH, se estableció un vínculo
estadísticamente significativo entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). Puesto
que el número de adolescentes, y de adultos, infectados por el VIH
continúa en aumento en gran parte de los países donde generalmente no se
trata el cáncer del cuello uterino, probablemente las tasas de este cancer
también continúen subiendo, especialmente en áreas con altas tasas de ITS
y de VIH/SIDA.
Finalmente, en muchos países en desarrollo, las mujeres que tienen
pruebas de Papanicolaou anormales a menudo no reciben tratamiento al
principio, cuando el cáncer del cuello uterino podría prevenirse, debido a
lo siguiente:
las largas demoras en leer e informar los resultados;
la dificultad de localizar a la paciente una vez que los resultados están
disponibles;
el costo del tratamiento no es accesible para muchas mujeres, aun
cuando se utilicen procedimientos ambulatorios sencillos; y
la falta de equipo y de proveedores de servicios capacitados para
usarlo y mantenerlo.
A consecuencia de ello, incluso en países donde la prueba de
Papanicolaou se encuentra al alcance, puede que muchas mujeres no
obtengan el tratamiento que necesitan.
CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Tal como se mencionó anteriormente, el VPH es la infección de
transmisión sexual más prevalerte en el mundo. Si bien es cierto que los
condones y otras prácticas sexuales seguras protegen contra muchas ITS,
incluido el VIH/SIDA, éstas no son igual de eficaces en prevenir la
infección por el VPH. Esto se debe a que el virus del papiloma vive en las
células de la piel (escamosas) del área del pubis (la vulva y el cuerpo del
pene), así como en las células interiores que recubren la vagina y el cuello
uterino de las mujeres, y la uretra y el ano de hombres y mujeres. Los
condones no cubren todo el cuerpo del pene, ni impiden todo contacto con
la piel del pubis. Por lo tanto, durante el coito, incluso con un condón, las
células de la piel que contienen el VPH pueden entrar en contacto con la
vulva o la vagina de la mujer, posibilitando, en suma, que el virus llegue
al cuello uterino. Además, se cree que la fricción durante el coito causa
diminutas, microscópicas rasgaduras en la pared vaginal, lo cual hace
mucho más probable que ocurra la transmisión. Es más, incluso las células
muertas que se derraman durante el coito pueden contener el virus y
permanecer infecciosas por varios días (Roden, Lowy y Schiller 1997).

PREVENCIÓN PRIMARIA
La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino y otros
cánceres genitales sería una vacuna. Las personas tendrían que ser
inmunizadas a edad temprana, antes de iniciar la actividad sexual. Los
beneficios de dicha vacuna serían particularmente significativos en los
países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son
mínimos. No obstante, formular una vacuna no será fácil puesto que la
respuesta inmunológica de un individuo parece estar dirigida
específicamente al tipo de VPH. Por ejemplo, una persona que tenga
protección contra el tipo 16 de VPH seguiría en riesgo de ser infectada por
otros tipos de este virus que inducen el cáncer, como el 18 o el 33. Es más,
parece haber subtipos o variantes dentro del tipo 16, y quizás también de
otros. Por último, como se mencionó antes, los tipos del VPH asociados con
la enfermedad cervical varían según la región geográfica. Con el aumento de
los viajes internacionales, los varios tipos carcinogénicos del virus pronto se
propagarán a través del mundo entero. Por lo tanto, si se crea una vacuna,
ésta tendría que contener una mezcla de varios tipos del virus (Groopman
1999, Stewart et al 1996).
A pesar de estos problemas, habrá por lo menos dos vacunas disponibles
que podrían proteger a las mujeres de los virus del papiloma humano
vinculados con el cáncer (tipos16 y 18 del VPH): la vacuna bivalente
(Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas están consideradas como
vacunas profilácticas y lo ideal es que se apliquen antes de la exposición
natural a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). Sin embargo,
pasarán varios años antes de que cualquiera de estas vacunas sea
económicamente accesible en los países en desarrollo. Blumenthal (2002)
discute acerca de las complejidades de implementar un programa de
vacunación y de la necesidad de continuar con los programas de prevención
secundaria por el momento, y recalca la diferencia entre una vacuna y un
programa de vacunación. En realidad, una vacuna en sí misma no es eficaz a
menos que exista un programa establecido que asegure su disponibilidad,
acceso y aceptabilidad. Finalmente, también se han hecho intentos de
producir una vacuna terapéutica que estimule el sistema inmunológico de las
personas ya infectadas, para lograr que el cáncer regresione o incluso
desaparezca. El objetivo de este tipo de vacunas es desactivar las proteínas
E6 y E7, las proteínas víricas que bloquean la acción de las proteínas
reguladoras del crecimiento celular (Rb y p53) (Massimi y Banks 1997).
Se han llevado a cabo ensayos clínicos con el fin de estudiar la eficacia de
las vacunas terapéuticas así como de las profilácticas contra el VPH. En su
artículo sumario, Schreckenberger y Kaufman (2004) llegan a la conclusión
de que, si bien las vacunas profilácticas contra el VPH que han tenido éxito
han entrado en ensayos clínicos amplios, las vacunas terapéuticas contra el
VPH (a pesar de la inducción de células T) carecen de respuestas clínicas
debido al problema de los tumores. Como resultado, los coadyuvantes
(componentes que mejoran la respuesta inmunológica) para la modulación

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