1. ALBERTO REINO BUELVAS
MEDICO INTERNISTA NEFROLOGO
GRUPO DE TRASPLANTE RENALES
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL
MEDELLIN - COLOMBIA

2. Porque convertir?
Que evidencia hay
para convertir?
Cuando convertir?
Que dosis usar?
Cual m-tor usar?
Cual esquema
usar?

3. ?

7. 1317 Tx (50 +/- 30 meses)
330 perdia injerto
138 Muerte con RF
153 Falla del injerto ajustada
Z. M. El-Zoghbya. Am J Transp 2009;9:527

8. 1. Evitar uso de CNI
2. Suspensión temprana de CNI
3. Conversión temprana a m-TOR
4. Conversión tardía a m-TOR
5. Suspensión tardía de CNI

9. Mejorar la sobrevida de injerto y pacientes a
largo plazo
Mejorar el perfil cardiovascular
Disminuir muerte de origen cardiovascular
Disminuir la incidencia de neoplasias
Disminuir el impacto de la nefrotoxicidad por
anticalcineurinicos
Disminuir el impacto de infecciones virales
Mejor función renal

10. Porque convertir?
Que evidencia hay
para convertir?
Cuando convertir?
Que dosis usar?
Cual m-tor usar?
Cual esquema
usar?

11. ESTUDIOS DE CONVERSION TEMPRANA Y TARDIA
CONCEPT
2009 CONVERT 2009
•CONCEPT STUDY
CONVERT STUDY
2010
•ERIC STUDY
•SMART STUDY SMART
ERIC
2011
•ZEUS STUDY
•HEILMAN ASCERTAIN
•STN ZEUS 2011
•POSTCONCEPT HEILMAN •ASCERTAIN STUDY
POSTCONCEPT
STN

12. ESTUDIOS DE CONVERSION TEMPRANA Y TARDIA
< 1MES 1 MES 3 MES 4,5 MES 6 MES 12 MES 24 MES 60 MES 120 MES
SMART ZEUS
HEILMAN
CONVERT
CONCEPT
STN
ERIC
ASCERTAIN
UBICACION EN EL TIEMPO DE
LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE
CONVERSION

13. ESTUDIO REFERENCIA N INTERVENCION Conversion Duracion
BRAZO 1 BRAZO 2
192 INDUCCION Daclizumab
95 vs 97 0 - 3 meses MMF, CyA, ST
3 mes MMF MMF
CONCEPT AJT 2009;9:1115 - 1123 SRL (3 - 10m: 8 - 15 ,luego 5 - 3 meses 1 AÑO
10) CyA (C2: 500 - 800)
Dosis de Carga
Suspension ST 72% 78%
140 INDUCCION Timoglobulina
70 vs 71 MMF (3 gr), CyA (C0 200 - 250), ST
Transplantation 10 a 24 dias SRL (8-12, al 3M 5-10) CyA (C0 +/- 150)
SMART 2010;90:175 Dosis de Carga
10 - 24 dias 1 AÑO
MMF (1,5gr) MMF (2gr)
300 INDUCCION Basiliximab
118 (86%) 0 - 4,5 meses MFS (1440), Cya (150 - 200), ST (>5)
EVR (6 - 10) CyA (120 - 180)
ZEUS Lancet 2011;377:837 vs 117
MFS (1440) MFS (1440)
4,5 meses 3 AÑOS
(81%) ST (>5) ST (>5)
299 INDUCCION Uso de induccion: 70,9 vs 71,7. Timo, Dacl, Basil, Muro
0 - 3,8 meses
1 - 6 meses,
SRL (5 - 10) CyA (21%) o TAC (79%)
STN Kidney Int 2011; 79: 897
Dosis de Carga
media 3,8 2 AÑOS
meses
MMF (1 - 1,5gr)
Suspension ST 2 A 64% 55%
122 INDUCCION Timoglobulina
62 vs 60 0 - 1 mes MMF (2gr), TAC, ST
Transplantation 2011; 92: SRL (>8) TAC (10-12, 8-10, 5-8)
Heilman 767 Dosis de Carga
1 mes 2 AÑOS
Suspensión ST 4 dia
101 INDUCCION
51 vs 50 0 - 3 meses TAC (6 - 12), MFS, ST
Abstract - San Diego 2010 - EVR (8 - 12) TAC (5 - 10)
ERIC ATC
3 meses 9 meses

14. Porque convertir?
Que evidencia hay
para convertir? Antes 3 meses
Cuando convertir?
Entre los 3 y los 6
meses
Que dosis usar? Despues 6 meses
Cual m-tor usar?
Cual esquema
usar?

15. FUNCION RENAL AL AÑO
80 0,01 NS 0,001 0,0001 NS NS
74.6
75 71.8 71.5
68.9
mL/min
70
64.4 64.5
65 61.9 62.7
MTOR
60 57.4
55.2 CNI
53.4
55 51.1
50
SRL/CYA EVR/TAC SRL/CYA EVR/CYA SRL/TAC SRL/TAC

16. TASA DE RECHAZO AL AÑO
20 17 17.4
15.5
13.7 13
15
10 9.5 10.3
10 8
5
5 3
0
0
CONCEPT ERIC SMART ZEUS HEILMAN SNT
MTOR CNI
SRL/CYA EVR/TAC SRL/CYA EVR/CYA SRL/TAC SRL/TAC

17. Alta tasa de sobrevida de injerto y de pacientes
Cercana al 100% en ambos brazos en todos los
estudios
Sin diferencias estadísticas

18. FUNCION RENAL A LOS 24 MESES
54
54 52
52
50 48
47
48 46
46
44
42
CONVERT ASCERTAIN
MTOR CNI CNI MINI
SIROLIMUS EVEROLIMUS

19. TASA DE RECHAZO A LOS 2 AÑOS
7.8
8 6.5
5.5 5.6
6
4 2.4
2
0
CONVERT ASCERTAIN
MTOR CNI CNI MINI
SIROLIMUS EVEROLIMUS

20. Alta tasa de sobrevida de injerto y de pacientes
Entre 93 y 95% en ambos brazos en todos los
estudios
Sin diferencias estadisticas

21. TASA DROPOUT
70ESTUDIO TIEMPO 63 SIGNIFICANCIA
60 SMART
50
* * 0,5 MESES * SI
40 HEILMAN
27 1 MES SI
26 24 26 25
30 19 18
20 CONCEPT 8 10
3 MESES SI
10
ERIC 3 MESES -
0
SNT
CONCEPT SMART 3,8 MESES
ZEUS HEILMAN NO
SNT
ZEUS 4,5 MTOR
MESES CNI NO
SRL/CYA SRL/CYA EVR/CYA SRL/TAC SRL/TAC

22. ESTUDIO TIEMPO FUNCION RENAL RECHAZO DROPOUT
SMART 0,5 MESES MEJOR IGUAL MAYOR
HEILMAN 1 MES IGUAL IGUAL MAYOR
CONCEPT 3 MESES MEJOR MAS MAYOR
ERIC 3 MESES IGUAL X X
SNT 3,8 MESES IGUAL IGUAL IGUAL
ZEUS 4,5 MESES MEJOR IGUAL IGUAL
CONVERT 5 AÑOS IGUAL O PEOR IGUAL MAYOR
ASCERTAIN 5,8 AÑOS IGUAL O PEOR IGUAL MAYOR
CONVERT ClCr: > 40 mL/min y Upr/Cr: < 0,11
ASCERTAIN ClCr: > 50 mL/min

23. Porque convertir?
Que evidencia hay
para convertir?
Cuando convertir? Mas de 12 ng/mL: Alta
tasa EA
Que dosis usar? Entre 8 – 12: Alta tasa
Dropout
Entre 5 – 8: Menos EA y
Cual m-tor usar? aceptable rechazo, si
después 3 – 4 meses
Cual esquema
usar?

24. TASA DROPOUT
ESTUDIO
ESTUDIO MTOR CARGA DROPOUT
MTOR RECHAZO
NIVELES INICIALES
70 63
60
50
*
SMART
CONCEPT *
MEDIAS SI
SRL *
MAYOR ENTRE 8 - 15
IGUAL
HEILMAN MEDIAS MAYOR IGUAL
40 SMART SRL SI ENTRE 8 - 12
27 26 26
30 CONCEPT MEDIAS 24 MAYOR
19 18
MAS 25
20 ZEUS EVR 10 NO ENTRE 6 - 10
ERIC 8 MEDIAS X X
10
HEILMAN SRL SI >8
0 SNT BAJAS IGUAL IGUAL
CONCEPT
SNT
ZEUS SMART
SRL
BAJAS SIZEUS IGUAL ENTRE 5 - 10SNT
HEILMAN IGUAL
MTOR CNI
SRL/CYA SRL/CYA EVR/CYA SRL/TAC SRL/TAC

25. No se recomienda dosis de carga cuando se
opte por SRL
Dosis bajas, introducidas entre el 3 y 6 mes son
efectivas y seguras
Reducción gradual de CNI hasta alcanzar niveles
del m-TOR

26. Cuando
convertir?
Que dosis
usar?
Cual m-tor SIROLIMUS
usar?
EVEROLIMUS
Cual esquema TAC vs CyA
usar?
ST: Stop o no

27. FUNCION
ESTUDIO CNI STOP ST MTOR RENAL RECHAZO DROPOUT
SNT TAC 60% BAJAS IGUAL IGUAL IGUAL
HEILMAN TAC NO MEDIAS IGUAL IGUAL MAYOR
ERIC TAC NO MEDIAS IGUAL X X
CONCEPT CYA 70% MEDIAS MEJOR MAS MAYOR
SMART CYA NO MEDIAS MEJOR IGUAL MAYOR
ZEUS CYA NO BAJAS MEJOR IGUAL IGUAL

28. En los estudios de conversión temprana y tardía
no hay diferencias en cuanto a sobrevida injerto
o pacientes, rechazo o eventos adversos
Los estudios de conversión de tacrolimus a m-
TOR no han mostrado ningún beneficio
La suspensión de esteroides no es recomendada

29.  La conversión a un m-TOR con eliminación de
CNI:
 Parece ser segura y efectiva entre el 4to y 6to mes
 A los 2 años no se detecta perdida de la
eficacia, pero si hay mejor función renal
 Mejor en pacientes con buena función (FGe >40
ml/min)
 Si se hace tardía, no se recomienda en presencia de
proteinuria P:CR > 150 o 15º mg/24 horas y/o
función renal alterada (40 – 50 ml/min)

30.  Condiciones de los pacientes
 Riesgo inmunológico bajo a moderado
 PRA < 20 – 30%
 Sin rechazo previo o por lo menos IB o menor
 Primer trasplante o segundo trasplante si no fue perdido
por causas inmunológicas
 Riesgo renal
 Sin BKVN
 Sin recurrencia de la enfermedad
 Sin proteinuria
 CrS menor de 2.5%, idealmente < 1.5 mg%