Discusión bibliográfica

1. Antonio J. Cartón
26 de febrero de 2013

2. OBJETIVOS DOCENTES
1. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre
los resultados neonatales de la cirugía y el
intervencionismo
2. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre
variables obstétricas.

3. OBJETIVOS DOCENTES
¿EN QUÉ REPERCUTE EL
DIAGNÓSTICO PRENATAL DE
CARDIOPATÍA CONGÉNITA EN LOS
RESULTADOS CLÍNICOS?

4. ¿EN QUÉ REPERCUTE EL
DIAGNÓSTICO PRENATAL DE
CARDIOPATÍA CONGÉNITA EN LOS
RESULTADOS CLÍNICOS?
≠
¿ESTÁ JUSTIFICADO HACER
DESPISTAJE PRENATAL UNIVERSAL
DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA?

5. El problema clínico
• Se considera que el dx prenatal de CC es
beneficioso

6. El problema clínico
• Se considera que el dx prenatal de CC es
beneficioso:
Atención inmediata del RN
 morbilidad por
acidosis
hipoxemia
lesiones de órganos diana

7. El problema clínico
• Se considera que el dx prenatal de CC es
beneficioso:
PERO
Hay discordancia entre estudios y entre CC sobre el
beneficio de la detección prenatal de CC
• El efecto sobre resultados obstétricos y neonatales
inmediatos es incierto.

8. Estrategias de cribado

9. Estrategias de cribado
*

10. Hipótesis
• El conocimiento prenatal de la presencia de CC conduce
a un adelanto de partos programados, que serían más
prematuros que los esperables por un parto espontáneo.
• Las decisiones sobre la programación del parto tienen
repercusión en los resultados neonatales (EG,
necesidad de soporte respiratorio y mortalidad
preoperatoria y antes del alta)

11. ¿QUÉ TIPO DE
ESTUDIO
REALIZARÍAS?

12. Métodos
• Período: enero 2004-julio 2009
• Estudio retrospectivo de lactantes diagnosticados de CC
significativa ingresados en el Morgan Stanley Children’s
Hospital of New York–Presbyterian (centro terciario con
nivel 4 de UCIN y centro especializado en Pediatría
prenatal)
• No se incluyeron pacientes con CIVs pequeñas, CIAs
pequeñas, DAP del prematuro.

13. Datos obstétricos y neonatales
• Forma de nacimiento, localización y fecha
• Paridad materna
• Gemelaridad
• Momento de dx de la CC
• Tipo de CC
• PRN
• EG

14. Parto programado
“Aquel en el que se indujo antes de tiempo una cesárea o
una inducción del parto”.
• No incluye el que se inició por dx final de hallazgos
maternofetales que precisaran atención urgente
(eclampsia, oligohidramnios)

15. Parto programado
Inducción del parto=administración de oxitocina o
misoprostol o roturna artificial de membranas antes del
trabajo del parto.
Transformación en cesárea=cesárea tras comienzo del
parto que no se había planeado con antelación

16. Resultados
993 RN con CC
678 (68.3%) con dx prenatal

17. Resultados
CC más frecuentes:
25.4% UNIVENTRICULARES
13% TGA
11.3% TETRALOGÍA DE FALLOT

18. Resultados
Intervenciones (sobre los 993 pac.)
668 (67.2%) Cirugía antes del
alta neonatal
63 (6.3%)
intervencionism
o percutáneo
SIN cirugía
262 (26.5%) Sin intervención

19. Frecuencia de dx prenatal según CC

20. Más diagnostico prenatal

21. Menos diagnóstico prenatal

22. Variables asociadas al dx prenatal de CC

23. Resultados obstétricos

24. Indicaciones de cesárea

25. EG<39 sem

26. Manejo CR

27. Intubación no selectiva

28. Mortalidad preoperatoria

29. Mortalidad antes del alta

30. ¿QUÉ OTROS ANÁLISIS
HUBIERAS REALIZADO
CON ESTOS DATOS?

31. Discusión
1. El dx prenatal repercute en la forma de parto: aumenta
la probabilidad de parto programado hospitalario.
La cesárea electiva se asocia con resultados
desfavorables materno-fetales
No hay pruebas de que el neonato con CC tenga un
mayor riesgo de distrés intraparto que justifique la
cesárea electiva sistemática.

32. • Si se programó un parto con dx prenatal de CC, hubo
más partos vaginales inducidos que cesáreas.
• El dx prenatal no se asoció con una mayor frecuencia
de transformación a cesárea
o Puede que el obstetra no modificara su umbral de realización de una cesárea.
• Y sin embargo, la frecuencia de cesáreas del estudio
es superior a la media.

33. ¿Por qué tantas cesáreas?
• Estudios previos: tener una CC (con/sin dx prenatal) se
asocia con mayor frecuencia de cesáreas.
• En este estudio, hay asociación con mayor edad
materna, malformación extracardiaca y gestación
gemelar y NO TANTO con dx prenatal de CC.
o SESGO DE SELECCIÓN?

34. 2. La EG media NO se asoció con el dx. prenatal de CC
PERO SÍ HUBO más frecuencia de EG<39sem con dx
prenatal
¡Menos de 39 sem se asocia con peores resultados en neonatos sanos!
Mortalidad, morbilidad y uso de recursos
Es posible que a partir de 39 sem haya mejor neurodesarrollo a largo plazo.

35. 3. El dx prenatal se asoció con menor morbilidad
respiratoria
Menor necesidad de soporte respiratorio (consistente
con la literatura)
Diferenciar intubación electiva (transporte…) vs. no
electiva dx prenatal se asocia con menos no electiva
y menos necesidad de soporte avanzado (VAFO, iNO)

36. 4. El dx prenatal no se asoció con la mortalidad
¿Los casos graves y más complejos son más fácilmente
diagnosticados?
¿Cuál es el impacto de la forma de nacimiento?
¿Cuántas CC sin dx fallecen más adelante?
30 casos en 15 años? (California)

37. LIMITACIONES
• Retrospectivo
• Una sola institución:
prácticas específicas
• Sesgo de verificación (auto-
referencia)
• RN que llegan a UCIN

38. En conclusión,
aunque se asoció con una probabilidad
mayor de un parto programado y de
un nacimiento antes de la 39 sem de
EG, el diagnóstico prenatal se asoció
con una menor necesidad de soporte
respiratorio invasivo.
El diagnóstico prenatal de CC no se
asoció con mortalidad preoperatoria u
hospitalaria en lactantes tratados en un
centro terciario.

39. Estrategias de cribado

40. Justificación
1.CARGA DE ENFERMEDAD: prevalencia, gravedad.
2.PRUEBA DE CRIBADO ADECUADA
3.TRATAMIENTO PRECOZ MÁS EFICAZ Y CON DOTACIÓN
DE RECURSOS
4.SEGURIDAD CON LAS CONSECUENCIAS DE LA PRUEBA
DE CRIBADO
5.BALANCE RIESGOS/BENEFICIOS

41. Valoración crítica
• ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS?
• ¿CUÁLES FUERON?
• ¿SON APLICABLES A MI MEDIO?

42. OBJETIVOS DOCENTES
1. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre
los resultados neonatales de la cirugía y el
intervencionismo
2. Valorar el papel del diagnóstico prenatal de CC sobre
variables obstétricas.