Seminário sobre Pré e Pós Operatório em Cirurgia, referente à disciplina de Clínica Cirúrgica do Internato, 9º sem, Faculdade de Medicina - UNIC.

1. AILLYN F. BIANCHI
SUELLEN S. BERALDO
PRÉ E PÓS
OPERATÓRIO EM
CLÍNICA CIRÚRGICA
FACULDADE DE MEDICINA –
UNIC

2. ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio
cirúrgico, particularmente da ferida operatória, ou
aqueles com baixo risco, porém, com alta
morbidez e mortalidade, em caso de infecção, se
beneficiam do uso profilático de antibióticos.
• Os mais suscetíveis são aqueles com riscos
cirúrgicos ASA III, IV e V, submetidos a
operações potencialmente contaminadas ou
contaminadas e de longa dura
• Os procedimentos cirúrgicos infectados requerem
terapêutica antibiótica e não profilaxia.
PRÉ - OPERATÓRIO

4. PRÉ - OPERATÓRIO
a) Geral (anamnese + EF + Exames +
cuidados pré op)
b) Específico para determinadas
operações.
c) Preparo de pacientes portadores
de doenças prévias.

5. PRÉ - OPERATÓRIO
• Os exames complementares em pacientes
assintomáticos, só deverão ser solicitados em
algumas circunstâncias:
- Idade do paciente.
- Tipo de ato cirúrgico e em alterações
evidenciadas na história ou ao exame físico.
Não é mais recomendável a realização de
exames pré-operatórios de "rotina”!!

6. PRÉ - OPERATÓRIO
• HEMOGRAMA: intervenções de grande porte, suspeita clínica de
anemia ou policitemia, insuficiência renal, neoplasias,
esplenomegalia, uso de anticoagulantes, etc.
• COAGULOGRAMA: história de sangramentos anormais,
operações vasculares, hepatopatias, neoplasias avançadas,
esplenomegalia. (TAP e TTPA)
• TIPAGEM SANGÜÍNEA: procedimentos cirúrgicos de grande
porte com possibilidade de perda sangüínea elevada. Deve ser
acompanhada de reserva de sangue.
• GLICEMIA: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou
familiar de diabetes, uso de hiperglicemiantes, como corticóides
ou tiazídicos, pancreatopatias, nutrição parenteral.
• CREATININA: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou
familiar de nefropatias, hipertensão arterial, diabetes.
• ELETRÓLITOS: uso de diuréticos ou corticóides, nefropatias,
hiperaldosteronismo secundário, cardio ou hepatopatias.

7. PRÉ - OPERATÓRIO
• RX SIMPLES DE TÓRAX: pacientes com mais de 60 anos,
operações torácicas ou do abdome superior, cardiopatas,
pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de
mais de 20 cigarros/dia.
• ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais
de 50 anos, cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas
de angina, diabéticos, hipertensos e portadores de outras
doenças que cursam com cardiopatias ou em uso de
drogas cardiotóxicas.

8. RISCO CIRÚRGICO
• Avaliação clínica e laboratorial, onde é feita a
estimativa de risco operatório, baseando-se
no estado de saúde geral do paciente para
identificar possíveis anormalidades que
possam aumentar o trauma operatório ou
influenciar negativamente na recuperação do
mesmo.
PRÉ - OPERATÓRIO

9. RISCO CIRÚRGICO
A escala mais utilizada é a da Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA):
• Risco I: paciente saudável e normal.
• Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada.
• Risco III: paciente com doença sistêmica grave, com
limitação, sem ser, porém, incapacitante.
• Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante.
• Risco V: paciente moribundo, não espera-se que o mesmo
sobreviva com ou sem a cirurgia proposta.
• Risco VI: Paciente em morte cerebral.
PRÉ - OPERATÓRIO

10. PRÉ - OPERATÓRIO
RISCO CARDÍACO DE
GOLDMAN

12. PRÉ - OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Indicada em pacientes desnutridos, emagrecidos,
candidatos ao tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida, com doenças consumptivas ou que afetem a
capacidade de absorção do trato gastrintestinal.
• Inclui parâmetros antropométricos e laboratoriais, e tem
por objetivo quantificar as reservas corpóreas.
• Perda ponderal igual ou superior a 5%, nos últimos 30
dias, sugere uma intensa depleção protéica e baixa da
imunidade, com aumento da morbidez pré e pós -
operatórias.
• Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl e contagem de
linfócitos abaixo de 1.500/mm3 sugerem mau
prognóstico.

13. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
 DIETA
• A restrição da dieta é decorrente do tipo de anestesia, da
doença e do tipo de procedimento cirúrgico que será
realizado.
•  Qualquer procedimento cirúrgico, sob anestesia geral,
deve respeitar jejum mínimo de oito horas, para evitar
estímulo à produção de secreção gástrica e possibilidade de
broncoaspiração, durante a indução anestésica ou a
intubação orotraqueal.
PRÉ - OPERATÓRIO

14. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
DIETA
• Pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia
hiatal, ou com grandes tumores intra-abdominais,
têm maior risco de bronco-aspiração e devem
fazer jejum de 12 horas.
PRÉ - OPERATÓRIO

15. PRÉ - OPERATÓRIO
MEDICAÇÕES
Alguns medicamentos devem ser suspensos, tais como:
• ANTICOAGULANTES ORAIS: têm vida média prolongada
e, por isso, devem ser substituídos por heparina, cerca de
cinco dias antes.
• A Heparina deve ser suspensa 12-24H antes do
procedimento cirúrgico e reiniciada 24-48 horas depois.
• Nas operações de urgência, deve-se transfundir plasma
fresco (15-20mI/kg), para garantir níveis adequados dos
fatores da coagulação.
• AAS  SUSPENDE X NÃO SUSPENDE (?)
• AINES: alteram a função plaquetária e devem ser
suspensos 24-48 horas antes da operação.

16. PRÉ - OPERATÓRIO

17. PRÉ - OPERATÓRIO
MEDICAÇÕES
• ANTIDEPRESSIVOS: em especial, os inibidores da monoaminoxidase
(IMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do ato operatório. Ex:
Selegilina.
• HIPOGLICEMIANTES ORAIS: devem ser substituídos por insulina regular
ou NPH na véspera do ato cirúrgico, para melhor controle da glicemia e
evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas 1/3-
1/2 da dose pela manhã da operação, seguida da infusão de soro
glicosado a 5%.
• Medicamentos que devem ser mantidos até o dia da operação:
• - betabloqueadores.
• - anti-hipertensivos.
• - cardiotônicos.
• - broncodilatadores.
• - corticóides.
• - anticonvulsivantes.
• - insulina.
• - antialérgicos.
• - potássio.
• - medicação psiquiátrica

18. TRICOTOMIA
• A depilação com lâmina está contra-indicada pelo maior risco de
infecção da ferida operatória.
• Método preconizado  aparagem dos pelos apenas na área da
incisão.
• Deve ser realizada o mais próximo possível do momento da
operação e, até mesmo, na sala cirúrgica.
PREPARO DA PELE
• Boa higiene e banho no dia anterior à intervenção, lavando em
especial, a região que será incisada.
• Na sala de cirurgia  realização de degermação com soluções
antissépticas (ex: clorexidina).
PRÉ - OPERATÓRIO

19. LAVAGENS E/OU LAXANTES
• A limpeza do cólon se faz necessária em operações sobre o próprio
cólon, e em qualquer outra que tenha risco de manipulação e abertura
desse orgão, como nos tumores pélvicos e do corpo gástrico.
• O esvaziamento do cólon também deve ser realizado em pacientes
constipados (em especial nos idosos)  paralisia intestinal fisiológica 
fecaloma no pós-operatório.
• O esvaziamento simples pode ser conseguido com clister glicerinado ou
enemas de fosfato de sódio, algumas horas antes.
• Nas intervenções sobre o cólon, é fundamental um bom preparo mecânico
e antibioticoprofilaxia, para diminuir a população bacteriana na luz
intestinal.
PRÉ - OPERATÓRIO

20. CATETERISMOS
• Cateterismo vesical  só deve ser feito quando há
necessidade absoluta de monitorização da perfusão tecidual
e em operações pélvicas ou das vias urinárias.
• Quando indicado, deve ser realizado no centro cirúrgico.
• ATENÇÃO!!!  Risco da sonda de gerar infecção urinária
ou bacteriúria assintomática prolongada.
PRÉ - OPERATÓRIO

21. PREPARO PSICOLÓGICO
• Esclarecimento em relação ao procedimento cirúrgico, suas
possíveis complicações, assim como sobre sondas, drenos e
cateteres que estarão presentes ao recuperar a consciência.
• A relação médico-paciente no pré-operatório é fundamental
para que ele tenha confiança na equipe cirúrgica e coopere no
pós-operatório.
SEDAÇÃO
• Todos que estejam muito tensos devem ser medicados no pré-
operatório, para diminuir o grau de ansiedade e medo. EX:
diazepam (VO), nos dias que antecedem a operação, e sedação
com midazolam sublingual (SL), 30 minutos antes.
• Visita pré-operatória pelo anestesista  melhor terapêutica
ansiolítica.
PRÉ - OPERATÓRIO

22. A boa técnica operatória é o
principal fator de prevenção das
infecções cirúrgicas.
PRÉ - OPERATÓRIO

23. ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Quanto à escolha da droga para profilaxia, deve-se
considerar a microbiota que coloniza habitualmente o órgão
manipulado.
• Sendo assim:
• Operações limpas (hérnias com prótese, mama,
intervenção vascular e ortopédica com prótese, cardíaca. 
Germe mais freqüente: S. aureus. ATB: cefalosporinas de
primeira geração.
• Operações potencialmente contaminadas (árvore
traqueobrônquica, estômago/duodeno com hipocloridria,
jejuno sem obstrução, vias biliares, histerectomias,
cesarianas)  Germes mais freqüentes: enterobactérias.
ATB: cefalosporinas de primeira geração.
PRÉ - OPERATÓRIO

24. ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Operações potencialmente contaminadas
(próstata e vias urinárias com cultura pré-
operatória de urina negativa)  Germes mais
freqüentes: enterobactérias. ATB: ciprofloxacina.
• Operações contaminadas (jejuno com obstrução,
íleo, cólon, reto, apendicite aguda sem
perfuração)  Germes mais freqüentes: Gram
negativos aeróbios e anaeróbios. ATB:
gentamicina + cIindamicina ou metronidazol;
amoxicilina cIavulanato.
PRÉ - OPERATÓRIO

25. • PRÓXIMO PASSO?  Determinar as doses dos
antibióticos, o momento do início da profilaxia e sua
duração.
• O início da antibioticoprofilaxia deve ser durante a
indução anestésica e por via venosa. Obs: Iniciar o
antimicrobiano com maior antecedência, ou depois do início
da operação, reduz a eficácia da profilaxia.
• A cobertura antibiótica deve ser feita somente durante
o ato operatório!!!
• o efeito profilático máximo é obtido quando as
concentrações plasmáticas e teciduais da droga situam-se
em níveis elevados durante todo o transcorrer da operação.
• EX: esquema de profilaxia com cefalotina (meia-vida de Ih)
seria de 2g na indução anestésica seguida de 1g, a cada
duas horas, enquanto durar o ato cirúrgico.
PRÉ - OPERATÓRIO

26. ANTIBIOTICOPROFILAXIA
PRÉ - OPERATÓRIO

27. PREPAROS ESPECIAIS
1)PACIENTE ICTÉRICO
2)ESTENOSE PILÓRICA
3)PACIENTE DIABÉTICO
4)CIRURGIA DO CÓLON
5)HIPERTIREOIDISMO
6)FEOCROMOCITOMA
7)SD DE CUSHING
PRÉ - OPERATÓRIO

28. PACIENTE ICTÉRICO
• Avaliação do estado nutricional, do
grau de disfunção hepatocelular e das
alterações na coagulação.
Classificação de Child-pugh
PRÉ - OPERATÓRIO

29. PACIENTE ICTÉRICO
• Tumores e estenoses:
– CPRE 4 semanas antes da cirurgia.
• Coledocolitíase:
– Sem colangite aguda:
• Se em 10 dias a bilirrubina não cair para <10mg CPRE
com papilotomia e retirada endoscópica do cálculo.
Tratamento definitivo após um mês;
– Com colangite aguda:
• Se não houver melhora após 24h de ATB papilotomia
endoscópica, retirada do cálculo e/ou colocação de prótese.
– Com colangite aguda grave:
• Drenagem cirúrgica imediata (coledocostomia) ou
drenagem endoscópica.
PRÉ - OPERATÓRIO

30. PACIENTE ICTÉRICO
• Hidratação venosa (evitar lesão renal)
• Descompressão das vias biliares
• Adm de sais VO
• Colestiramina para prurido
• Vitamina K (10 mg/3 dias)
• Dieta hipercalórica, hipoproteica ou NPT
• Antibióticoprofilaxia
PRÉ - OPERATÓRIO

31. ESTENOSE PILÓRICA
• Aspiração gástrica:
– Cateter de Fouchet numero 18 ou 20, durante 3-5 dias;
• Reposição HE e ácido-básica;
• Reposição com albumina e/ou plasma;
• Avaliação e suporte nutricional parenteral ou
enteral;
• Antibioticoprofilaxia.
PRÉ - OPERATÓRIO

32. PACIENTE DIABÉTICO
• Cirurgias devem ser marcadas pela
manhã;
• Manter a glicemia entre 100-200;
• Clorpramida – suspender 48h antes;
• Metformina – suspender, se necessário
contraste;
• NPH:
– Noite da véspera: 2/3 da dose habitual.
– Manhã: ½ dose.
PRÉ - OPERATÓRIO

33. PACIENTE DIABÉTICO
• Período operatório curto – adm Insulina R SC de
acordo com o Dextro;
• Período operatório longo – infusão contínua de
Insulina R (50 UI + 250 ml SF) + Glicose (SG
10% + SF 0,9%);
• Reinício da medicação:
assim que o paciente
se alimentar.
• Infusão deve ser mantida até a ingestão de
alimentos sólidos.
PRÉ - OPERATÓRIO

34. CIRURGIA DO CÓLON
• Dieta sem resíduos 5-7 dias antes;
• Dieta líquida na véspera;
• Dieta zero no dia;
• Laxantes – óleo mineral ou sulfato de sódio na
véspera e ante-véspera;
• Lavagem intestinal – clisteres glicerinados ou SF;
• Hidratação venosa – hidratação venosa SF e SG
• Antibioticoprofilaxia contra G- e Bacterioides fragilis
– EV: Aminoglicosídeos e MTZ ou
Ampicilina/Sulbactam ou Cefoxitina.
PRÉ - OPERATÓRIO

35. HIPERTIREOIDISMO
• Deverá ser operado em estado eutireoideo;
• Drogas antitireoidianas (mantidas até a véspera):
– PTU 200-800 mg/dia ou Metimazol 5-50 mg/dia;
• β-bloqueadores – Propranolol (Isolado ou
associado às antitireoidianas):
– Início 1-2 semanas antes e manter durante o
peroperatório. Dose: 40-120 mg/dia;
• Iodo – diminuir a vascularização da glândula:
– 10-15 dias antes, 10 mg 2x/dia a 2%;
• Sedação – benzodiazepínicos dias antes.
PRÉ - OPERATÓRIO

36. FEOCROMOCITOMA
• Diminuir vasoconstrição e manter a volemia;
• Bloqueio alfa-adrenérgicos:
– Durante 2-3 semanas: Prazozin (10 mg VO 2-3x/dia);
• β-bloqueadores – Propranolol:
– 3-5 dias antes. (10-40 mg VO 4x/dia) e mantido no
peroperatório.
• SF: 1000ml na véspera da operação.
SD DE CUSHING
• Bloqueio da produção de cortisol:
– 2-4 semanas antes com Cetoconazol (antimicótico):
Dose: 600-1200 mg/dia VO.
PRÉ - OPERATÓRIO

37. PÓS - OPERATÓRIO
• Pacientes submetidos a procedimentos
cirúrgicos sofrem alterações súbitas das
funções metabólicas e fisiológicas normais.
IMPORTÂNCIA:
Conhecer os ajustes homeostáticos e as
medidas necessárias para
restabelecimento dos parâmetros
hemodinâmicos, nutricionais e
cardiovasculares, que irão propiciar
adequada cicatrização e reabilitação do
paciente.

38. PÓS - OPERATÓRIO
– Nível de consciência;
– Estado hemodinâmico;
– Grau de hidratação;
– Urina;
– Aparelho respiratório;
– Ausculta cardíaca;
– Adbome;
– Ferida operatória;
– Cateter nasogástrico
(CNG);
– Drenos;
– Panturrilhas.
EXAME CLÍNICO DIÁRIO:
EXAMES COMPLEMENTARES

39. PRESCRIÇÃO MÉDICA:
– Medicamentosa:
• Reposições, analgesia, profilaxias e doenças de base;
– Cuidados pós-operatórios:
• Dieta, cateteres e drenos, curativos...
PÓS - OPERATÓRIO

40. PÓS - OPERATÓRIO
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA:
PO Imediato:
• Avaliar perdas e ganhos durante a cirurgia;
• Sinais vitais;
• Débito urinário horário.
• CORRIGIR DÉFICITS E NECESSIDADES BÁSICAS:
• Ringer simples.
• Minimizar déficit calórico e de líquidos.
Dia de PO 1 a 3:
• Perdas insensíveis (até 1500ml, em caso de hipermetabolismo, febre ou
hiperventilação) Glicose 5%
• Urina (800 - 1500ml) Ringer S ou L
• CNG/Drenos Ringer
• K+: 4-5g/d 2g/L de perda gastrintestinal.

41. PÓS - OPERATÓRIO
ANALGESIA:
– Deve ser feita regularmente e não apenas
nos momentos da sintomatologia dolorosa.
ANTIEMÉTICOS:
– Metoclopramida:
• Uso cuidadoso – Síndrome
Extrapiramidal;
– Ondansetron:
• Casos mais acentuados.

42. PÓS - OPERATÓRIO
PROFILAXIA TVP:
– Métodos mecânicos:
• Deambulação precoce;
• Elevação dos membros
inferiores;
• Exercícios ativos e passivos
das pernas;
• Compressão elástica (meia
elástica).
• <40 anos, sem fator de risco;
• Pequenas cirurgias em >40, sem outro risco além da idade.
Baixo Risco
• Cirurgias maiores (pélvica, abdominal) em pacientes de 40-
60 anos, sem fator de risco;
• Cirurgia em <40 anos, em uso de estrógeno.
Risco
Moderado
• Cirurgias maiores em >60 anos;
• Cirurgias em pacientes de 40-60 anos, com fator de risco;
• História de TVP ou EP prévia ou trombofilia;
• Cirurgias ortopédicas maiores.
Alto Risco
• Métodos mecânicos.Baixo Risco
• Métodos mecânicos e farmacológicos;
• Heparina 5.000 UI - 2h antes da operação e a seguir 12/12
h ou;
• Enoxaparina - 20mg - 2h antes da operação e a seguir 20
mg/dia;
Risco
Moderado
• Métodos mecânicos e farmacológicos;
• Heparina - 5.000 UI 2 h antes da operação e a seguir 5.000
UI 8/8h ou;
• Enoxaparina - 40 mg - 2 h antes e 40 mg/dia.
Alto Risco
PROFILAXIA ÚLCERA DE ESTRESSE:
– Antagonistas do receptor da histamina H2 (ARH2):
Ranitidina, Famotidina;
– Inibidores da bomba de prótons (IBP): Omeprazol,
Pantoprazol.

43. PÓS - OPERATÓRIO
MEDIDAS PARA MELHOR RECUPERAÇÃO:
– POI:
• Continuar uso do cateter epidural;
• Líquidos VO 2h após a operação e 1,5L de RL - EV;
• 2h de mobilização na noite da operação;
• Dieta semi-sólida na noite da operação.
– 1º PO:
• Oferta VO de +2L;
• Dieta normal;
• Interromper hidratação venosa e retirar cateter;
• Ampliar mobilização (6h/d).
– 2º PO:
• Remover cateter epidural;
• Anti-inflamatório;
• Dieta normal;
• Ampliar mobilização (8h/d);
• Planificar a alta.

44. PÓS - OPERATÓRIO
CUIDADOS
1) NUTRIÇÃO
2) CATETER NASOGÁSTRICO (CNG)
3) CATETER VESICAL
4) DRENOS
5) POSIÇÃO NO LEITO E CUIDADOS
RESPIRATÓRIOS
6) CURATIVOS

45. PÓS - OPERATÓRIO
NUTRIÇÃO
• Redução da atividade propulsiva do TGI –
manuseio das alças e aumento da atividade
simpática dos nn esplâncnicos;
• Geralmente: reinício da peristalse no ID em 24
horas, gástrica 24-48h e cólon 48h;
• Reinício da alimentação oral – Após passar o
efeito da anestesia administrada, de modo que o
paciente esteja conscienteSe jejum prolongado –
parenteral ou CNG.
• Sondas - pre op, peri op, complicações, idade do
paciente.

46. PÓS - OPERATÓRIO
CATETER NASOGÁSTRICO
• Principal indicação: operações do tubo
digestivo alto;
• Diminui a distensão e a ocorrência de
vômitos;
• Deve ser retirada quando volume drenado
< 400 ml e RHA presentes;
• Dificilmente ultrapassa 72h.

47. PÓS - OPERATÓRIO
CATETER VESICAL
• Necessidade de monitoramento da
perfusão tecidual em operações pélvicas
ou das vias urinárias;
• Retirado logo que possível
(reestabelecimento e manutenção do
estado hemodinâmico).

48. PÓS - OPERATÓRIO
DRENOS
• Profilática/Terapêutica (coleções ou
abscessos).
• Inserção – contra-incisão.
• Retirar o mais precocemente
possível.

49. PÓS - OPERATÓRIO
DRENO

50. PÓS - OPERATÓRIO
POSIÇÃO NO LEITO E CUIDADOS
RESPIRATÓRIOS
• PO imediato de intervenções abdominais
– posição de Fowler;
• Se limitação prolongada – mobilização
ativa e passiva.

51. PÓS - OPERATÓRIO
CURATIVOS
• Síntese primária – reepitelização dentro
de 24h impermeáveis;
• Manter por até 48h desde que limpo seco;
• Fechamento por segunda intenção –
diariamente com SF, desbridamento físico
ou químico (S/N) e oclusão com curativos
estéreis;
• Antissépticos e desinfetantes – efeito
irritativo.

52. PÓS - OPERATÓRIO
CURATIVOS
• Em vigência de infecção – abrir toda a
extensão e tratar como fechamento por
segunda intenção.
• ATB: apenas em imunodeprimidos ou
infecções mais graves como celulite ou
fasciíte associada (EV + desbridamento e
eventual hiperbárica).

53. PÓS - OPERATÓRIO
CURATIVOS
• Micropore estéril.

54. BIBLIOGRAFIA
• Colégio Brasileiro De Cirurgiões – CBC. Primeiro
Programa de Auto-avaliação em Cirurgia.
DIAGRHIC EDITORA, 2001;
• PICCINATO, C.E., Trombose Venosa Pós-
operatória. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41
(4): 477-86.
• POMPILIO, C.E., CECCONELLO, Ivan.
Profilaxia Das Úlceras Associadas Ao
Estresse. ABCD Arq Bras Cir Dig
2010;23(2):114-117;
• ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.;
SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado
de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.