4. Onderzoeken / rapporten
Definitie Adverse event:
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van
een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de
patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente
beperking dan wel overlijden van de patiënt.
Incidentie AE’s: 2,9% tot 16,6%.
27,7% tot 51,2% wordt vermijdbaar geacht!
Kosten: UK £ 1 miljard,VS $ 17 tot 29 miljard
5. USA 2000 Institute of Medicine Report
Top 10 lijst “Doodsoorzaken”
• Sepsis 100.000-200.000
Verkeer 43.000
• Medische fouten 44.000 – 96.000
• Mamma Ca 42.000
• HIV 16.000
To Err Is Human, Building a Safer Health System,
LT Kohn, JM Corrigan, and MS Donaldson, Editors
Committee on Quality of Health Care in America,
Institute of Medicine 2000
11. De vitaal bedreigde patiënt wordt te
laat herkend waardoor morbiditeit en
mortaliteit toeneemt...
...terwijl patiënt wel alarmsignalen afgeeft
• 75% van de reanimatiepatiënten heeft in het uur
voorafgaand aan de reanimatie een probleem met
luchtweg, circulatie en of ademhaling.
• 70% van de reanimatiepatiënten heeft in de 24 uur
voorafgaand aan de reanimatie een respiratoire - of
bewustzijnsverandering.
12.
13. • Falen van de organisatie
• Gebrek aan kennis
• Falen om klinische urgentie te onderkennen
• Gebrek aan ervaring
• Gebrek aan supervisie
• Falen om advies te zoeken
• “Eilandjes van zorg”
McQuillan BMJ 1998; Hilmann 2005
14. KLINISCH
REDENEREN
De kunst van het waarnemen
De kunst van het vragen stellen
15.
16. Waarom is het vaak zo moeilijk om te zorgen
dat we ook echt implementeren wat
we op papier hebben gezet?
Hoe kunnen we gaan DOEN wat we ons al
lange tijd hebben voorgenomen...?
Hoe kunnen we oude gewoontes
vervangen door nieuwe?
17. Verkeerde uitgangspunten:
dramatische gevolgen
78% van alle geplande organisatieveranderingen
levert niet het gewenste resultaat op
De helft van alle beslissingen van managers
wordt simpelweg niet uitgevoerd
Minder dan 20% van de medewerkers in grote
organisaties, gelooft wat de BAAS zegt
