1. CUSHİNG SENDROMU SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ DR. Ahmet Çayakar

2. ADRENAL BEZ ANATOMİSİ Doğumda İleride bu oran olur ! Adrenal Bez Böbrek : 1 3 : 1 30

4. A.Phrenica inferior’un Suprarenal dalı A.Abdominalis’in Suprarenal dalı A.Renalis’in Suprarenal dalı Vena Cava İnferior Vena Renalis

8. Kapsül Zona glomeruloza Zona fasikulata Zona retikularis Adrenal medulla

9. Splanchnic sinir Medüller Ven Subkapsüler Arteryel pleksus Medüller Arter Kapiller

13. Kolesterol Desmolaz Sistemi 20 alfa hidroksilaz, 20-22 Desmolaz 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz 17- alfa Hidroksilaz 21-alfa Hidroksilaz 11-beta Hidroksilaz Kortikosteroid metiloksidaz tip 2-3 17-20 Desmolaz 17 steroid redüktaz Aromataz Aldosteron Kortizol Kortikosteron Estrodiol Estrone 11- Deoksikortizol 11-Deoksikortikosteron Testosteron Delta4 Androstedion 17- OH Progesteron Progesteron Delta5 Androstedion Dehidroepi androsteron 17-OH pregnenolon Pregnenolon Kolesterol

15. Norepinefrin Epinefrin Normetanefrin Metanefrin Dihidroksimandelik asit Vanil Mandelik Asit COMT MAO MAO MAO COMT MAO COMT Feokromasitoma , nöroblastom retinoblastom , karsinoid tümör streste artar. MAO : Monoaminooksidaz COMT : Katekol – o- metil transferaz

20. Kortizolün etki mekanizması nasıl olmaktadır

21. Kortikosteroid Isı Şok Proteini Glukokortikoid reseptörü Fosfolipid Membran Bazı genlerin Transkripsiyon Regülasyonu DNA mRNA Ribosome Sitoplazma Çekirdek Yeni sentezlenen proteinler

22. Transkripsiyon regülasyonu 2 şekilde olmaktadır…

23. DİREKT İNDİREKT ( ) Ekspresyonu artan genler : * İnhibitör kappa Beta * IL 4 – 10 - 13 * TGF Beta * Lipocortin 1 Nükleer Faktör Kappa Beta İnhibitör Kappa Beta Alfa ( İnflamatuar protein sentez kaynağı ) Aktivasyonunu engeller ! Fosfolipaz A2 inhibisyonu Prostoglandin Lökotrien Aktivatör protein 1 Ekspresyonu azalan genler : * IL 1 Beta * TNF Alfa * COX - 1 * MMP - 1 * NOS

25. Uzun ( 36-54 ) 100-300 BETAMETAZON Uzun ( 36-54 ) 150-270 DEKSAMETAZON Uzun ( 24-48 ) 300 TRİAMSİNOLON Orta ( 12-36 ) 180 METİLPREDNİZOLON Orta ( 12-36 ) 200 PREDNİZOLON Kısa ( 8-12 ) 90 HİDROKORTİZON ( Kortizol ) Kısa ( 8-12 ) 30 KORTİZON Biyolojik yarı ömrü ( Saat ) Plazma yarı ömrü ( Dak )

27. CUSHİNG SENDROMU

28. 1909’ da Atlantik City’de düzenlenen American Medical Association’da ‘’ The Hypophysis Cerebri : Clinical aspects of hyperpitıitarism and of hypopituitarism’’ 1912’de ‘ 12 vakalık rewiew ‘ İlki : Minie Cushing Cushing 1931’de adrenal tümör teşhisi konan ve operasyona alınan ancak Tümör bulanamayıp post – op kaybedilen olgu sunumu 1932 ‘de ‘’ A case of Basophil adenoma of the anterior lobe of the pituitary ‘’ Cushing Syndrome ‘’ Julius Bauer Bishop Close 1933’de ACTH keşfedildi Collip Wermer Medvei 1934’de 7 hastalık ‘’ pituitary adenoma ‘’ gözlemleri Jores Albright 1935 – 1945 Cushing hastalığı tarifi ve genel kabulü Holmes Weber Suprarenal kitleleri olan virilizan, hiperkortizolizm belirtilerine benzer İlginç vaka sunumları … 1962 ‘de Ektopik ACTH sendromu tarif edildi Liddle Cushing 1932’de ‘’ The basophilic adenomas of the pituitary body and their clinical manifestations ‘’ 1925’ de Nikolai Mikhailovich Itsenko ( 1889 – 1954 ) Cushing sendromundan patojenik ve doğru bir şekilde bahsetmiştir !

31. %85 %15

44. Normal Adrenal bez Atrofik bez Hiperplazik bez Adrenal Adenom Adrenal kanser

45. Hemoraji Tüberküloz Metastaz Amiloid depolanması

47. Hızlı Stabil yada çok yavaş Büyüme Paterni Sıklıkla Nadir Nekroz , hemoraji kalsifikasyon T2’ de KC’den Hiperintens T2’ de KC ile izointens MR Kontrastsız > 10 HU Post-kontrast 30. dak > 40 HU Kontrastsız < 10HU Kontrastlı < 37 HU BT Genellikle tek ve unilateral Genellikle tek ve unilateral Laterality İnhomojen , KC ile karşılaştırıldığında mikst dansitede Homojen , KC ile karşılaştırıldığında düşük dansite İçerik Düzensiz, belirsiz sınır Yuvarlak yada oval düzgün sınırlı Biçim Genellikle > 4 cm Genellikle < 3 cm Boyut KARSİNOM ADENOM

50. Diürnal ritm bozukluğu DMST yanıtsızlığı Bazal ACTH düşüklüğü CRH testine yanıtsızlık İdrar serbest kortizol artışı ? Preklinik cushing Aşikar cushing - Preklinik cushing sendromu ? - Sessiz cushing sendromu ? - Subklinik cushing sendromu ? Subklinik otonom glukokortikoid hipersekresyonu ( SOGH ) demek daha doğru olacaktır…

54. Psikoz Katarakt Egzoftalmus Aydede yüz Peptik ülser Sentripedal obesite Strialar Menstrüel bozukluklar Kemik kırıkları Osteoporoz Kompresyon kırığı Sırt ağrısı Boy kısalması Azalmış İnflamatuar cevap Yara iyileşmesinde gecikme Enfeksiyonlara yatkınlık Hiperglisemi Hipertansiyon Doku kalınlığında azalma Morarma Akne , pletore İncelmiş saç , Hirsutizm Klinik Özellikleri

56. Kadınların testesteron fazlalığında maskülinleşmesi

67. Kolesterol Desmolaz Sistemi 20 alfa hidroksilaz, 20-22 Desmolaz 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz 17- alfa Hidroksilaz 21-alfa Hidroksilaz 11-beta Hidroksilaz Kortikosteroid metiloksidaz tip 2-3 17-20 Desmolaz 17 steroid redüktaz Aromataz METİRAPON Metirapon Testi : 11- deoksikortizolün kortizole dönüşümü inhibe olur. Kortizol yapımı azalır, 11-deoksikortizolün seviyesi artar. Neticede ACTH yapımı armış olur. Saat 24:00’de 30 mg/kg (maksimum 3 gr.) metirapon bir kerede verilir. Sabah saat 08:00’de serum kortizol ve 11 deoksikortizol seviyesi ölçülür. Serum kortizolol düzeyi < 5 microgr/dl olma şartıyla 11 deoksikortizol düzeyi için 7 microgr/dl üzerindeki değerler normal kabul edilir. Aldosteron Kortizol Kortikosteron Estrodiol Estrone 11- Deoksikortizol 11-Deoksikortikosteron Testosteron Delta4 Androstedion 17- OH Progesteron Progesteron Delta5 Androstedion Dehidroepi androsteron 17-OH pregnenolon Pregnenolon Kolesterol

68. Hiperkortizolizm Anamnez Fizik muayene Plazma bazal kortizolünü ölç Plazma bazal kortizolü yüksek Diürnal ritm bakılabilir 1 mg DDDMST Plazma bazal kortizolü < 1,8 microgr / dl Plazma bazal kortizolü > 1,8 microgr / dl NORMAL 24 saatlik idrarda serbest kortizolü ölç < 110 microgr / 24 saat > 110 microgr / 24 saat 2 günlük DDDMST ( 2 mg / gün ) Plazma kortizolü < 1,8 microgr/dl 24 saatlik idrar serbest kortizolü < 25 microgr/24 saat 24 saatlik idrarda 17 OHKS < 4 mg/24 saat NORMAL Plazma kortizolü >1,8 microgr/dl 24 saatlik idrar serbest kortizolü > 25 microgr/24 saat 24 saatlik idrarda 17 OHKS > 4 mg/24 saat CUSHİNG SENDROMU

69. Hiperkortizolizm CUSHİNG SENDROMU ( Etyoloji ? ) YDDMST ( 8 mg / gün – 2 günlük ) 24 saatlik idrarda düşme Serbest kortizol 17 - OHKS % 40 24 saatlik idrarda düşme Serbest kortizol 17 - OHKS % 40 Plazma ACTH Yüksek Ektopik ACTH sendromu ? Tm araştır Var Yok Ektopik ACTH Sendromu * Adrenokortikal nodüler hiperplazi * Periyodik hormonogenezis * İlaçlar * Depresyon * Atipik Cushing Düşük Sürrenal artış BT / USG Normal TM var 17 – KS Ve DHEA düzeyleri ölçümü 17 – KS Adrenal karsinom DHEA Adrenal adenom Cushing Hastalığı Radyolojik – Nörolojik Bakı Hipofiz adenomu var Cushing Hastalığı Hipofiz adenomu yok Metirapon testi Petrosal sinüs örneklemesi Değişmez Nodüler adrenal hiperplazi 17 - OHKS Cushing Hastalığı Hipofizde Hipofiz perifer aynı Ektopik ACTH Sendromu

75. Adrenalektomi operasyonlarında uygulanan protokol

79. Kolesterol Desmolaz Sistemi 20 alfa hidroksilaz, 20-22 Desmolaz 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz 17- alfa Hidroksilaz 21-alfa Hidroksilaz 11-beta Hidroksilaz Kortikosteroid metiloksidaz tip 2-3 17-20 Desmolaz 17 steroid redüktaz Aromataz KETAKANOZOL kullanımında enzim inhibisyon alanları Aldosteron Kortizol Kortikosteron Estrodiol Estrone 11- Deoksikortizol 11-Deoksikortikosteron Testosteron Delta4 Androstedion 17- OH Progesteron Progesteron Delta5 Androstedion Dehidroepi androsteron 17-OH pregnenolon Pregnenolon Kolesterol

80. Kolesterol Desmolaz Sistemi 20 alfa hidroksilaz, 20-22 Desmolaz 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz 17- alfa Hidroksilaz 21-alfa Hidroksilaz 11-beta Hidroksilaz Kortikosteroid metiloksidaz tip 2-3 17-20 Desmolaz 17 steroid redüktaz Aromataz AMİNOGLUTEMİD kullanımında enzim inhibisyon alanları Aldosteron Kortizol Kortikosteron Estrodiol Estrone 11- Deoksikortizol 11-Deoksikortikosteron Testosteron Delta4 Androstedion 17- OH Progesteron Progesteron Delta5 Androstedion Dehidroepi androsteron 17-OH pregnenolon Pregnenolon Kolesterol

85. Sabrınız için teşekkürler . . .