2. Steve Jobs nació en San Francisco en febrero
de 1955 y, como sus padres eran estudiantes
y no estaban casados, fue dado en adopción
una semana después de nacer

3. Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron
1 edition (July 1, 2001) 288 pages

4. Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron
1 edition (July 1, 2001) 288 pages

5. Codivilla
• 1908
• Primera resección en bloque de cabeza de Páncreas y
duodeno
Kausch
• 1912
• Primera Pancreatoduodenectomía parcial en dos
tiempos.
Hirschel
• 1914
• Primera Pancreatoduodenectomía parcial en un
tiempo.
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron
1 edition (July 1, 2001) 288 pages

6. Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron
1 edition (July 1, 2001) 288 pages

7. Birkmeyer
Pulmón
Michigan
SEER
Gástrico
2007
64047
Esófago
May
Páncreas
Sobrevida a 5 años
HAV
HBV

8. NY
2005
Base de datos
médica nacional
Pancreatectomía
Hepatectomía
2592
3734

11. NO INVASIÓN DE
VMS, VP SIN
DISTORSIÓN,
TROMBO TUMORAL
Ó ATRAPAMIENTO
VENOSO
NO BORRAMIENTO
GRASA ALREDEDOR
DE T. CELÍACO, A.
HEPÁTICA Y AMS
NO METS A
DISTANCIA
RESECABILIDAD
Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic
cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727.

12. Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus
statement. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727.
AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York Vol
2010, p.241.

15. Estado general
de salud
• Evaluación exhaustiva
• No solo se basa en la edad
Imagen
• TAC de alta resolución con cortes de 1-2mm en fase
arterial
• Colangio resonancia algunos centros
Estado
nutricional
• La perdida de peso esta siempre presente, aunque la
mayoría continúan alimentándose de forma segura
• Si la albumina serica <3 g/dl se debe de postergar la
cirugia
Gloor B, Todd KE, Reber HA. Diagnostic workup of patients with suspected pancreatic carcinoma: the University of California-Los Angeles
approach. Cancer 1997; 79:1780.
Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL 3rd, et al. Workup of a patient with a mass in the head of the pancreas. Pancreas 1998; 17:24.
Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr 2009; 28:378.

16. Colocación
de stent
Preparación
intestinal
Anti
• Ictericia obstructiva puede causar insuficiencia hepática,
renal y de la función inmune
• Se espera corregir estos defectos y disminuir la
morbilidad posoperativa y las tasas de mortalidad
• Dieta a base de líquidos claros dos días antes de la
cirugía
• Preparación mecánica un día antes de la cirugía
• Antibióticos una hora antes de la incisión. Cefazolina 1 a
2 gr. Alérgico Clinda, Cipro, Levo ó Genta. 24 hrs
después de Qx
• Antitromboticos: 5000 ui de heparina subcutanea
Fry DE. Surgical site infections and the surgical care improvement project (SCIP): evolution of national quality measures.
Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:579.
Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, et al. Antimicrobial prophylaxis for
surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706

17. Consentimiento
con posibilidad de
no resecabilidad
Sonda Foley
Posibilidad de fístula
pancreática
Fuga de anastomosis
biliar, absceso, sangrado
PO
Profilaxis
antitrombotica
Engrapadoras
Posibilidad de
transfusión
Los estudios de
imagen han sido
revisados y se
muestran en la
sala
Drenajes
apropiados
disponibles
Antibiótico

20. Ellis H, Coleridge-Smith PD, Joyce AD. Abdominal incisions--vertical or transverse? Postgrad Med J 1984; 60:407.
EVERETT HS, MATTINGLY RF. Urinary tract injuries resulting from pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 1956; 71:502.

21. Biopsia
hepática ó
peritoneal
USG transOP si
la TAC no fue
concluyente
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

22. Mov. > derecho del colon y se
expone el duodeno.
Esto expone la unión de la V.Colica
Media y la VMS
Si dividimos la VCM antes de su
unión con la VMS permite una
mejor exposición y menos lesión
de la VMS
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

23. Inicia transversalmente disecándolo de la
VCI
Eleva el tej. Fibroadiposo y linfáticos
mediales al uréter derecho y la gonadal
Así de moviliza a la cabeza del Páncreas y
el duodeno.
Se logra apreciar la vena renal izquierda
y el origen de la AMS
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

24. Expone la AHC mediante la disección y
retiro de los ganglios linfáticos anteriores a
la AHC y proximales a la AGDer. y a la AGD
Se liga y divide art. Gástrica derecha y la
AGD
Se realiza CLC y se secciona el Conducto
Hepático Común en su unión con el cístico
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

25. Se ligan las ramas terminales de la AGI,
a lo largo de la curvatura menor del
estómago.
Seccionar antro con engrapadora
La conservación del píloro puede ser
considerado en pacientes con
neoplasias periampulares pequeñas
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

26. Libera de ligamento de Treitz
Corte transversal de yeyuno con
engrapadora a 10 cm de Treitz
Se diseca la tercera y cuarta
porción del duodeno
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

27. La parte mas difícil es la movilización de la
confluencia VP-VMS y la separación del
borde derecho de la AMS
Corte transversal del páncreas con
electrocauterio hasta la confluencia
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and HepatoPancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition
(July 1, 2001) 288 pages

28. Se libera por completo de la VMS, y de la
primera rama yeyunal
Corte transversal del páncreas con
electrocauterio hasta la confluencia
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

29. Retracción medial de la confluencia VPVMS
Exposición de AMS
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

30. Para la exposición plena de la AMS se
debe realizar ligadura de esta arteria
Es la causa de mayor hemorragia
postquirúrgica retroperitoneal
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages

31. Este esta representado por el tejido
adyacente a los 3-4cm proximales a la
AMS
Margen retroperitoneal sumamente positivo
no debe de ocurrir si se tuvo una buena
evaluación del paciente
EL margen positivo se dará en un 10-20%
de la resecciones R1
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and HepatoPancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition
(July 1, 2001) 288 pages

32. La adhesión a la pared
lateral de la confluencia
evita la disección de VMSVP de la cabeza del
páncreas y del proceso
uncinado
Sección de la vena esplenica
libera y facilita la manipulación
de la VMS
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary
Surgery. Springer, 2007
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288
pages
Un segmento de 2-3 cm se
puede seccionar sin injerto si se
secciona la V. esplenica

33. 2cm
Cuando el tumor se limita a
VMS, se conserva la VPesplénica, esto pasa cuando el
tumor no invade la unión
La anastomosis primaria es difícil a
menos que la resección sea menor a
2 cm por que se requiere de injerto

34. El remanente pancreático se debe de
movilizar de 2 a 3 cm para permitir la
anastomosis pancreatoyeyunal
Si el conducto pancreático no esta dilatado se
coloca un stent
Línea de sutura exterior seromuscular con 4-0
continuo monofilamento
La interna 5-0 monofilamento del conducto al
espesor total del yeyuno
Hines OJ, Reber HA. Technique of pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2006; 13:185.

40. La gastroyeyuno se
realiza ante cólica en dos
capas
Duodenoyeyuno se
realiza en dos planos a
50 cm de la anastomosis
biliar y gástrica

41. No Siempre UCI de rutina
Sonda nasogástrica se retira al día siguiente.
Deambulación
Dieta líquidos claros al 5to día. La > de los px son
dados de alta entre el 7 y 10 días
Si no hay sospecha de fistula pancreática o biliar, el
drenaje se retira después de inicio con solidos

42. Las fístulas tienden a cerrar espontáneamente entre las 4 y
las 6 semanas
Administración de enzimas pancreáticas si el paciente cuenta con esteatorrea evidente
Además de inhibidores de ácidos gástricos
Kazanjian KK, Hines OJ, Eibl G, Reber HA. Management of pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy: results in 437
consecutive patients. Arch Surg 2005; 140:849.
Bassi C, Molinari E, Malleo G, et al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections: results of a
prospective randomized trial. Ann Surg 2010; 252:207.

43. Absceso
intraabdominal
• Fiebre, leucocitosis, íleo
• Distensión abdominal después de 4-5 días
• TAC abdomino-pelvica
Fuga pancreática
the International Study Group on Pancreatic Fistula
Fístula Entérica
y A. Gástrica der.
• Son raras antes de los 10 días PO
• Por lo general por la fuga anastomótica del páncreas que ocasiona
inflamación y exposición del tronco
• El tx de elección es angiografía con embolización.
• Vaciamiento gástrico retardado: colocación de sonda de yeyunostomía
Traverso LW, Hashimoto Y. Delayed gastric emptying: the state of the highest level of evidence. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2008; 15:262.
Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition.
Surgery 2005; 138:8.
Lai EC, Lau SH, Lau WY. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. Arch
Surg 2009; 144:1074.

44. Recurrencias: Local o a distancia
Insuficiencia pancreática exocrina 40 % endocrina
20 %
Estenosis anastomótica del páncreas con
pancreatitis crónica y dolor
Obstrucción del intestino delgado

46. Historia
1959
Letton
Y
Wlison
1984
Describieron la
primer resección
por trauma
Dagradi
Insulinoma
P. Central

47. Lesiones centrales y
pequeñas < 5cm
Tumores benignos,
limítrofes o de bajo
grado
Neuroendocrinos
Seroso y mucinoso
Solido pseudopapilar
Lesiones traumáticas
de cuello
Páncreas distal de 5
cm
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal
and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007

48. Absolutas
Afección por
neo contiguas
Diabetes
Insulino
dependientes
Relativas
Mas de 70
años
No Insulino
dependientes
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal
and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007

49. Historia síndrome endocrino ( hipoglicemia, Pancreatitis aguda y
dolor abdominal superior)
Imagen: USG, TAC, RM USG endo, para valorar Dx diferencial y
resecabilidad
PET TAC ayuda a discernir entre benignos y malignos Octreoscan
Antibióticos preOp
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-PancreatoBiliary Surgery. Springer, 2007

50. Incisión media
Apertura de omento mayor
Retracción de estomago
Se identifica la vena mesentérica superior
Se ligan los vasos gastro
epiploicos

53. Libera cara
posterior.
El conducto próximal se liga y
se cierra en boca de pescado

55. Orificio en yeyuno
al orificio del
páncreas
Se sutura con
monofilamento
absorbible 6-0
3-0
monofilamento
absorbible
Se aproximan las
caras superiores y
posteriores del
páncreas

56. Tempranas
Fistula
Absceso
Sangrado
Tardías
Pseudoquiste pancreatico
Ascitis
Pancreatitis aguda
Absceso subdiafragmático
Pancreatitis
Trombosis de la vena porta
Diabetes

57. Indicaciones
Adenocarcinoma de
cuerpo y cola
Contraindicaciones
Compromiso de tronco
celiaco arteria hepática
Art. Esplénica
Invasión local a
estomago, colon , riñón.
Ganglios Celiacos,
Mesentéricos ó para
aorticos

58. Historia
Evaluación
clínica
Pruebas de lab
Otras
consideraciones
• Perdida de peso Dolor en región lumbar
• Pancreatitis Historia familiar de Cáncer de páncreas
• Ictericia, estado nutrición, ascitis, signos y síntomas de
hipertensión portal
• Marcadores tumorales Ca19.9 y CEA, Pruebas de función hepática,
CEPRE, TAC, para valorar la resecabilidad Extensión del tumor

61. Ligadura de los
vasos de omento
mayor y los vasos
cortos

62. Libera el páncreas y bazo del retro
Libera el ligamento espleno cólico

63. Se aísla y asegura
vasculatura
esplénica
Arteria y vena

64. Se colocan suturas
superiores e
inferiores para
tracción y hemostasia
El limite debe ser de
al menos un cm
Con electrocauterio o
engrapadora

65. Se puede cerrar con
sutura no absorbible
puntos separados
Cuando el cierre es por
engrapadora se
recomienda un segundo
plano de reforzamiento,
con la misma sutura

66. Tempranas
Tardías
Sangrado
Fistula
Colección peri pancreática
Abscesos subfrénicos
Insuficiencia de páncreas
exocrino
DM
Diabetes
Recurrencia local
Trombosis de la vena porta
Pseudoquiste de páncreas