HDH - Pr Benajah Dafr-Allah

Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Les antiagrégants plaquettaires (AAP) Mise en place de stents coronariens Réduction :
Incidence des accidents vasculaires cérébraux,
L’infarctus du myocarde
Des décès dus aux maladies cardiovasculaires
R.M. Bauersachs / Thrombosis Research .2012 L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006

Pr BENAJAH Dafr-Allah L’aspirine (dose ≤ à 325 mg/j)
l’AAP le plus fréquemment utilisé.
Mais risque d’hémorragie digestive haute (HDH) : 14.5%
Risque est fortement majoré si association aspirine et clopidogrel (Augmentation du risque >50%).
Les antiagrégants plaquettaires (AAP)
R.M. Bauersachs / Thrombosis Research .2012
L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006

Les anti-vitamines K (AVK) Infarctus du myocarde Traitement et prévention
Thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire. L’anticoagulant oral : âge > 50 ANS ~1% de la population occidentale HDH:
1,5 to 3%/an
5%/ an si âge > 80 ans
Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2012

Épidémiologie des HDH au CHU Hassan II
AAP
AVK
Nombre de patients (%)
65 (3,5%)
12 (0,6%)
Sexe masculin (%)
61,5%
42%
Age (ans)
63,5 [39-100]
64
Age>65 ans
30 (45%)
-
Hémorragie grave (%)
52%
16%
Ulcères gastroduodénaux
63%
58%
Mortalité
5 (7,6%)
1 (8%)
Janvier 2001-Juillet 2012 (nombre total d’HDH = 1824)
N = 77 (4,1%)

Facteurs de risque d’hémorragie digestive et utilisation d’IPP.
G. Ducrocq et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie . 2012
Enquête observationnelle multicentrique prospective 560 cardiologues. 2182 patients

G. Ducrocq et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie . 2012
Nombre de facteurs de risque digestif par patient
Répartition des antiagrégants plaquettaires.
Facteurs de risque d’hémorragie digestive et utilisation d’IPP.

Cas clinique 1 Patient M.H , 85 ans
HTA sous Coversyl (1 an)
DID Hémiplégie droite avec une aphasie de Broca (4/11/12)
TDM cérébrale : AVC ischémique sylvien Aspégic : 100 mg/j (4/11/12) 6/11/12 / Hématémèse sans méléna
État hémodynamique stable, HB = 18 g/dl
FOGD : ulcère bulbaire Forrest III
Que faire?

Cas clinique 2 Patient B.B, 27 ans 10/2009 : double stents nus (artère bissectrice , coronaire droite).
Double AAP 19/02/12 :
 HDH, état hémodynamique stable
HB : 3,9, PLQ : 262000, TP = 81% FOGD (19/02/12) :
 VO stade II + signes rouges
Ligature des VO
Que faire?

Agents anti-thrombotiques durée d’action et antidote
ASGE, Gastrointestinal endoscopy ,2009

L’HDH augmente la mortalité
Nikolsky E et al. J Am Coll Cardio. 2010

Rapport bénéfice/risque de l’aspirine

La mortalité augmente après J7 d’arrêt de l’aspirine
Sung JY et al. Ann Inter Med. 2010

Ne pas arrêter l’aspirine augmente le risque d’HDH mais diminue Le taux mortalité
Sung JY et al. Ann Inter Med. 2010

Risque thrombotique chez un patient porteur d’un stent
SFED-HAS / Recommandations de bonne pratique / Juin 2012
STEMI : infarctus avec sus-décalage du segment ST NSTEMI : infarctus sans sus-décalage du segment ST

Facteurs de risque de thrombose des stents coronariens
Becker RC, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 2261–76.

Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires
Abraham NS et al. J Am Coll Cardiol. 2010

L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006
Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires

Les corticoïdes augmentent le risque d’HDH
Garcia Rodriguez LA et al. Circulation. 2011

L’Oméprazole réduit l’action du Clopidogrel
Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2010

Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2
Ng FH et al. Gastroenterology. 2010

Risque d’hémorragie majeure chez les patients traités par AVK

Risque thrombo-embolique
ASGE ,Gastrointestinal endoscopy 2002

Facteurs de risque de thrombose
ASGE, Gastrointestinal Endoscopy , 2009

Surdosage ou hémorragie

Score de Rockall
Rockall et al. et al. Gut. 1996
Evaluation de la gravité de l’HDH
> 8 : mortalité : 46,5% <3 : mortalité : 4,2% < 2 : mortalité : 0,8%

Goy, Crowther. Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 2012
Management de l’HDH sous anti-thrombotiques

Management de l’HDH après mise en place récente d’un stent
V.P. Tan et al. / Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009)
CCU : coronary care unit
HDU : high dependency unit

Endoscopie en urgence Recommandations de l’ASGE
Anderson MA, et al. Gastrointest Endoscopy. 2009

Management de l’HDH sous anti-thrombotiques

HDH associée à une double anti-agrégation plaquettaire
V.P. Tan et al. / Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009)
BMSs : stents métalliques nus

Balance des risques d’ HDH et/ou de thrombose chez les patients avec stents coronariens
FKL Chan, Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)

Pr BENAJAH Dafr-Allah Arrêt de l’AVK avant endoscopie Proposer un bridge
HBPM, HNF Reprendre l’AVK après l’endoscopie
(le même jour au soir). Reprendre HBPM ou HNF dés que possible Continuer HBPM ou HNF jusqu’à INR cible
Balance des risques d’ HDH et/ou de thrombose chez les patients avec stents coronariens
Hauts risques hémorragique et thrombotique
FKL Chan, Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)

Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2012
Algorithme de prise en charge d’une HDH sous AAP

Management des ulcères non compliqués associés à la prise d’anti-agrégants plaquettaires

Framingham calculator : http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
Management des ulcères non compliqués associés à la prise d’anti-agrégants plaquettaires

Comment réduire le risque?
JAMA, December 7, 2011—Vol 306, No. 21

Prévention des HDH et des ulcères chez les patients candidats à un Traitement AAP
Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)

Performance diagnostique des différents moyens diagnostics de l’infe ction à Helicobacter pylori en cas d’HDH
JAMA. 2011;306(21):2367-2374

Conclusion Prescription fréquente d’AAP et/ou d’anti- coagulants Bonne évaluation du patient :
Risque hémorragique
Risque de thrombose Mesures de prévention (intérêt des IPP) Nécessité d’études

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