Este documento presenta el caso de un hombre de 59 años con tos crónica como único síntoma. Tras varios tratamientos sin éxito y pruebas normales, se determinaron marcadores tumorales elevados que llevaron al diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón. A pesar de que la radiografía de tórax y otras pruebas fueron normales inicialmente, la persistencia de la tos condujo al diagnóstico correcto. El documento también discute las definiciones y causas más comunes de tos crónica, así como la importancia de un

1. RAZONAMIENTO
CLÍNICO
TOS CRÓNICA
María José García Montañés. C.S. Fuentes Norte
Ricardo Herrejón Silvestre. C.S. San Pablo
30 de Enero de 2014

2. ÍNDICE
Página
Índice................................................................02
Caso clínico..................................................... 03
Consideraciones.............................................. 05
Tos crónica: definición y clasificación.............05
Tos crónica: causas...........................................06
Tos crónica: diagnóstico diferencial.................08
Tratamiento de la tos:
1. Tratamiento etiológico.................................10
2. Tratamiento sintomático..............................11
Bibliografía.......................................................12

3. CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con
antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), no fumador, sin intervenciones quirúrgicas
previas, y en tratamiento con Enalapril 10 mg desde hace 2 meses. Acude a la consulta de atención
primaria manifestando tos seca, no productiva, autolimitada de varias semanas de evolución, diaria
y sin un patrón horario definido, sin fiebre. En la exploración física, nos encontramos: Tensión
Arterial: 122/74. Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto. Saturación de oxígeno: 98%.
Temperatura corporal axilar: 36,5º C. El paciente se encuentra consciente, orientado, receptivo y
perceptivo, con buen estado general, normohidratado y normocoloreado. Eupnéico. Glasgow:
15.Con una exploración neurológica sin focalidad. Orofaringe dentro de la normalidad. Otoscopia
bilateral dentro de la normalidad. A la auscultación cardíaca:ruidos cardíacos rítmicos, a 75 latidos
por minuto, sin auscultar soplos ni extratonos y la auscultación pulmonar dentro de la normalidad.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa, no masas ni visceromegalias,
peristaltismo conservado, sin signos de irritación peritoneal, no se ausculta soplo abdominal.
Puñopercusión renal bilateral negativa. En las extremidades inferiores no hay edemas maleolares,
sin signos de trombosis venosa profunda.
Inicialmente se interpreta el cuadro como una posible reacción adversa al antihipertensivo de
Enalapril. Se retira el fármaco y se pauta otra familia de principio activo distinto a IECA como el
Valsartan.
A las dos semanas el paciente manifiesta en la consulta no presentar ninguna mejoría clínica. En
este momento se solicita placa de tórax posteroanterior y lateral, analítica general básica con
hemograma, bioquímica, VSG, hormonas tiroideas, transaminasas y analítica de orina, y se deriva a
la consulta de otorrinolaringología. A la espera de resultados se inicia tratamiento con antitusígenos,
primero con cloperastina hidrocloruro (Flutox solución), y posteriormente con codeína (Perduretas
de codeína).
Trascurrido un mes y medio desde el inicio del síntoma de la tos se reciben los resultados:
Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: Ateromatosis y elongación aórtica. Silueta
cardiomedistínica y vascularización pulmonar normales. No se observan alteraciones
pleuroparenquimatosas significativas. Espondilosis dorsal. (Ver imágenes).
Analítica de sangre: bioquímica, hemograma, VSG, TSH, transaminasas, y analítica de orina
normales.

4. Informe de otorrinolaringólogo: exploración con fibrolaringoscopio hasta cuerdas vocales normal,
por lo que se descarta goteo nasal posterior, faringitis, laringitis, cueros extraños y neoplasias
otorrinolaringológicas.
La clínica persiste sin mejoría.
Con el fin de continuar con el diagnóstico diferencial de la tos se le realiza espirometría con test
broncodilatador en el centro de salud con resultado compatible con la normalidad, entonces se
deriva a neumología y se introduce tratamiento con pantoprazol a dosis de 40 mg al día con el fin de
descartar enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) como posible diagnóstico etiológico.
Valorado en consulta especializada de neumología, se interpreta la clínica como asma bronquial
iniciándose el tratamiento con asociación de β2 agonistas de larga duración y esteroides inhalados,
así como corticoterapia oral en pauta descendente.
Tras dos semanas de tratamiento y 3 meses después desde el inicio del cuadro persiste la tos seca
como única sintomatología. No ha presentado manifestación de síndrome constitucional ni esputos
patológicos ni hemoptisis, ni fiebre. Ante la sospecha de que se trate de una tos de origen tumoral
pulmonar, dada la normalidad de las pruebas complementarias y la lógica preocupación del
paciente, se solicita un nuevo análisis incluyendo en esta ocasión marcadores tumorales. Se
determinan los siguientes: antígeno carcino-embrionario (CEA), antígeno carbohidratado (CA 19.9),
CYFRA 21,1 y antígeno carbohidratado (CA 15,3). Obteniéndose como resultado CEA: 375ng/ml
(valores de referencia 0–4,60ng/ml), CA 19.9: 15U/ml (valores de referencia 0–37U/ml). CYFRA
21,1:3 ng/ml (valores de referencia:0-3,3 ng/ml). CA 15,3.166 U/ml (valores de referencia 0-30).
Ante el resultado tan elevado de CEA y de CA 15,3 se procede a ingreso a través del servicio de
urgencias para agilizar pruebas complementarias.
Durante el ingreso se realiza tomografía axial computarizada (TAC) toraco-abdominal y
boncoscopia. En la TAC se evidencia la presencia de una consolidación parenquimatosa con
aireación periférica y broncograma que afecta a segmentos posteriores de lóbulo inferior izquierdo
(LII). Sin adenomegalias mediastínicas ni nódulos ni masas parenquimatosas pulmonares (figura 1).
Figura 1. Serie de imágenes de consolidación parenquimatosa que afecta a LII del pulmón.
La broncoscopia es informada como: carina ligeramente engrosada, árbol bronquial izquierdo:
engrosamiento con aspecto infiltrativo del espolón del segmento 6 y 10 realizándose biopsia.

5. • Biopsia pleural: infiltración mucosa por adenocarcinoma.
• Citología de aspirado: carcinoma sugestivo de adenocarcinoma.
• Gammagrafía ósea de cuerpo completo: múltiples metástasis costales bilaterales.
• Diagnóstico definitivo: adenocarcinoma de pulmón estadio IV.
• El paciente desarrolla derrame pleural masivo izquierdo realizándose toracocentesis más
colocación de tubo de drenaje y pleurodesis.
• Finalmente el paciente fallece a los seis meses del inicio de la sintomatología.
CONSIDERACIONES
Es muy inusual encontrar como origen de tos crónica algún tipo de cáncer de pulmón (2%). Debido
a la mayor letalidad que las otras etiologías más frecuentes, el origen neoplásico debe estar presente
en el despistaje final. Así mismo, la normalidad en la radiología convencional no descarta la
neoplasia pulmonar. La radiología normal, no aporta tranquilidad absoluta y constituye una prueba
más de screening grosero no definitiva para el diagnóstico diferencial.
Presentamos el caso de un varón de 59 años de edad que presenta tos seca como única
manifestación clínica. La radiología de tórax en dos proyecciones, la espirometría, la analítica
general y la fibrolaringoscopia fueron normales.
La persistencia de la tos como único síntoma a pesar de diversos tratamientos, condujo a la
determinación de marcadores tumorales. Siendo la alteración de estos parámetros decisivo para la
solicitud de otras pruebas de imagen, y contribuyendo así al diagnóstico definitivo de
adenocarcinoma de pulmón.
Cáncer de Pulmón:
El cáncer de pulmón es la primera causa de mortalidad en el mundo por cáncer en el varón y la
segunda, después del de mama, en la mujer. Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos
los tipos de cáncer de pulmón estando la mayoría asociados al hábito tabáquico. Sin embargo, entre
personas no fumadoras, los adenocarcinomas son la forma más frecuente de cáncer de pulmón. Por
lo general, su ubicación es periférica y no comprometen en su crecimiento inicial a estructuras que
repercutan sobre la función pulmonar. Incluso en ocasiones son diagnosticados a través de sus
metástasis hematógenas en hueso, cerebro e hígado, que suelen ser de aparición precoz.
La manifestación clínica de cualquier cáncer de pulmón puede ser mediante tos. Sin embargo, la tos
es más probable que indique la participación de las vías respiratorias que la del parénquima
pulmonar. Esto es debido a la ubicación de los receptores de la tos. Por lo general, los
adenocarcionamas, por su localización periférica, no presentan tos como un síntoma precoz. Otros
tumores como el escamoso o el de célula pequeña, resultan más susceptibles de causar tos en el
momento de presentación inicial, hecho que se justifica por su ubicación central en las vías
respiratorias.
TOS CRÓNICA
La tos es un mecanismo protector de la vía aérea, cuya finalidad es limpiar el árbol
traqueobronquial de las partículas extrañas, facilitando así la eliminación de las secreciones, y que
puede ser en condiciones patológicas indicativo de enfermedades importantes.

6. La tos como síntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, en:
1. Tos aguda, de una duración inferior a tres semanas, es la más fecuente, relacionada con
procesos infecciosos de vías aéreas superiores o traqueobronquitis o reagudización de patología
crónica: asma, EPOC o insuficiencia cardíaca. La tos aguda puede persistir y convertirse en
subaguda o crónica.
2. Tos subaguda, que se mantiene entre tres y ocho semanas (típica de la tos postinfecciosa).
3. Tos crónica, es la que persiste más de ocho semanas.
La tos crónica en la edad pediátrica presenta unas características diferenciales. En primer lugar, se
considera tos crónica a partir de cuatro semanas de evolución; su causa más frecuente es el asma. A
diferencia de los adultos, en la edad pediátrica hay características de la tos típica de ciertos cuadros,
como ocurre con la tos “pertusoide” (accesos de 5-10 toses secas, irritativas, seguidas de inspiración
y “gallo” final).
Los motivos de consulta en atención primaria suelen ser las molestias derivadas de la propia tos, la
interferencia en la vida cotidiana y la preocupación de que pudiera reflejar la existencia de
patologías de tipo neoplasia. Aunque la tos crónica es un síntoma común en la población general,
su diagnóstico puede ser difícil en algunos casos. Ante la persistencia de la misma, hay que
comenzar un estudio exhaustivo. Debido a que la tos puede surgir de la afectación del nervio vago
en cualquiera de sus partes es preciso una evaluación completa del paciente, revisando diferentes
aparatos: Gastroenterología, otorrinolaringología y neumología. Rara vez existe una sola causa de
tos. Entre un 18 y un 62% de los casos, se detectan dos causas y hasta un 42% tres causas, por lo
que siempre hay que realizar un enfoque multidisciplinar en la evaluación y diagnóstico diferencial
de la tos crónica. En conclusión, ante un síntoma tan frecuente, como es la tos, hay que realizar un
correcto diagnóstico diferencial, descartando todas las posibles causas que hemos comentado
anteriormente, y tener siempre presente, que cuando el diagnóstico no sea claro y ante la ausencia
de mejoría con el tratamiento, hay que realizar pruebas complementarias, siendo la radiografía
torácica la prueba de elección y si ésta no es concluyente, recurrir a técnicas más complejas como la
TAC de tórax. Existen numerosas etiologías que se manifiestan con tos crónica (tabla 1).
Tabla 1. Causas de tos crónica tras excluir el hábito tabáquico
Goteo nasal posterior (8–87%)
Asma (20–33%)
Reflujo gastroesofágico (10–21%)
Bronquitis eosinofílica (13%)
Bronquitis crónica y EPOC (5%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncogénico (2%)
Fármacos: IECA y otros
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
Postinfecciosa
Tos psicógena
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina.

7. CAUSAS DE TOS:
Otras causas de tos: Linfoma, tumores mediastínicos, broncoaspiración, absceso pulmonar,
sarcoidosis, alteraciones congénitas, fibrosis quística, exposición ambiental, alteraciones
inmunológicas, discinesia ciliar primaria, síndrome de Gilles de la Tourette, cardiopatías,
medistinopatías, trastornos de deglución silente asociado a enfermedad pulmonar, entre otras.
Causas de tos en niños: Asma, reflujo gastroesofágico, infecciones del tracto respiratorio y cuerpos
extraños.El tabaquismo es un factor asociado frecuentemente a la tos crónica.
La tos seca durante los meses de invierno también puede estar desencadenada por sequedad de las
vías respiratorias originada por el descenso de la humedad secundaria al uso de la calefacción en las
viviendas. Es fundamental para el médico tener en mente un algoritmo que le permite hacer un
correcto diagnóstico diferencial (Figura 2 y tabla II).
Figura 2. Diagnóstico diferencial.

9. En una revisión bibliográfica realizada la tos está presente en más del 65% de los pacientes en el
momento del diagnóstico de cáncer. No obstante, el cáncer de pulmón es la causa de la tos crónica
en tan solo el 2% de todos los pacientes.
Así mismo, el disponer de una radiografía de tórax normal reduce notablemente, pero no elimina, la
probabilidad de que la tos se deba a una neoplasia. Por el contrario, las anomalías en la radiografía
de tórax, deben hacer sospechar como primera causa de la tos una posible neoplasia.
En este caso en concreto, se realizó un adecuado manejo del paciente con un correcto despistaje
inicial, retirando el fármaco antihipertensivo como posible causa y solicitando radiografía. Resulta
inusual que el resultado de la misma fuese normal. Esto se justifica dada la ubicación retrocardial,
en los segmentos posteriores del LII, que hacen que inicialmente pasara desapercibida a la Rx
convencional.
Siguiendo, el algoritmo inicial propuesto, se excluye la principal causa de tos crónica, el goteo nasal
posterior, mediante fibrolaringoscopia. Esta causa implica entorno al 8–87% de las causas de tos
crónica. También se instaura tratamiento con pantoprazol a dosis plena (el reflujo es causante en
10–20% de los casos). La ausencia de mejoría, conlleva que finalmente se interprete el cuadro como
tos asmática instaurando tratamiento broncodilatador por parte de atención especializada. Esta causa
implica aproximadamente el 30% de la etiología de la tos crónica.
Siempre que tras instaurar tratamiento no haya una mejoría clinica, se debe interrogar siempre por
un correcto uso de los inhaladores así como una correcta adherencia al tratamiento.
En este punto la broncoscopia puede estar indicada para completar la evaluación de la tos en los no
fumadores con radiografía de tórax normal con el fin de diagnosticar otras enfermedades de las vías
respiratorias no malignas. Sin embargo, un paciente que es fumador activo, que tiene una nueva tos
o un cambio de carácter en la tos y que persiste durante meses casi siempre se debe realizar una
broncoscopia, incluso cuando los resultados de la radiografía de tórax son negativos. Grado de
evidencia B.
El CEA es una proteína que primero se observó que era producida por tumores gastrointestinales.
Posteriores investigaciones mostraron que ocasionalmente era producida en casos de cáncer de
pulmón y mama, lo que significa que un nivel elevado no es señal exclusiva de un cáncer
gastrointestinal.
El CA 15,3 es el marcador tumoral indicado para sospecha de carcinoma de páncreas y de ovario y
también se incrementa en carcinoma de pulmón del tipo carcinoma no indiferenciado de células
pequeñas (NCICP) y en linfomas. La insuficiencia renal y las hepatopatías elevan CEA (hasta
valores de 25 ng/ml) y CA 15,3 (cifras hasta 100 U/ml). El marcador CYFRA 21,1 se eleva en
neoplasias epiteliales, mesoteliomas, linfomas y sarcomas. Ante la sospecha de neoplasia de pulmón
se estudian los marcadores CEA, CIFRA 21,1 y CA 15,3.
Así mismo hay que tener presente que solicitar diversos marcadores tumorales, sin tener un
diagnóstico previo ni preciso de cáncer es una práctica cara. La inespecificidad supone una seria
limitación al uso rutinario de los marcadores tumorales, ya que un valor falsamente elevado expone
al paciente con enfermedad benigna a exploraciones invasivas innecesarias. Los tumores de
pequeño tamaño, casi nunca son capaces de producir el marcador en una cantidad suficiente para
que su dosificación permita ser utilizada como diagnóstico relativamente precoz e incluso como test
de screening.
Sin embargo, en el contexto de la atención primaria, con la imposibilidad de pedir TAC torácico y la
demora de atención especializada, fue la determinación de marcadores tumorales el motor del
diagnóstico definitivo. Una pequeña alteración añadiría un factor de confusión más, pero en el caso
que nos ocupa, una elevación tan importante de los marcadores tumorales respecto al valor de
referencia, es enormemente sugestivo de patología tumoral. Está claro que no se puede promover a

10. nivel poblacional esta determinación, pero quizás sea de utilidad a nivel individual en situaciones
clínicas concretas como la que nos ocupa, donde la limitación de pruebas diagnósticas es un
hándicap prevalente en las consultas de atención primaria.
TRATAMIENTO DE LA TOS
1. Tratamiento etiológico: es el factor más importante.
• 1.1 ERGE: cambio del estilo de vida (pérdida de peso, reducción de la ingesta de grasas,
medidas posturales, elevación del cabecero de la cama, evitar cafeína, tabaco, alcohol…).
Fármacos antisecretores: los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP; ejp. omeprazol 40
mg cada 24 h, pudiendo llegar hasta dosis de 60-80 mg al día, o pantoprazol 40 mg cada 24
horas) son más eficaces que los antagonistas de los receptores H2. La mejoría de la tos
puede precisar un tratamiento prolongado de hasta 6 meses. Valorar cirugía antirreflujo en
casos refractarios a tratamiento habitual.
• 1.2. Goteo nasal posterior: el tratamiento de la rinitis postinfecciosa y perenne, se
fundamenta en el uso de antihistamínicos (dexclorfeniramina 2 mg cada 4-6 h; cetirizina 10
mg/24h, menos potente pero menos sedante) asociados o no a vasoconstrictores
(pseudoefedrina 60 mg cada 12 h vo; sopesar riesgo cardiovascular). En rinitis moderada o
alérgica, se puede asociar tratamiento con esteroides o cromonas intranasales (budesonida
100 mcg/puls. nebulizado 2 veces en cada fosa nasal por la mañana; cromoglicato disódico
4% nebulizado 3-4 veces/día en cada fosa nasal). El uso de anticolinérgicos,
vasoconstrictores, esteroides orales (prednisona 30 mg cada 24 h) se reservan para casos de
rinitis grave o resistentes, incluyendo las vasomotoras.
• 1.3. Asma y EPOC: Esteroides inhalados, y si no hay respuesta esteroides orales
(prednisona 1 mg/kg/día al inicio y reducción progresiva hasta su retirada).
• 1.4. Bronquitis eosinofílica: es un hecho característico (pero no exclusivo) del asma. Se
realiza diagnóstico definitivo de bronquitis eosinofílica no asmática ante un cuadro clínico
compatible, ausencia de hiperreactividad bronquial y una cifra de eosinófilos superior al 3%
en el esputo. El tratamiento inicial se realiza con esteroides inhalados, obteniendo de forma
general buena respuesta. De no ser así, se planteará tratamiento con esteroides orales
(prednisona 1 mg/kg/día al inicio y reducción progresiva en 3-4 semanas hasta su retirada).
El paciente con episodios recurrentes de bronquitis eosinofílica no asmática tiene mayor
riesgo de desarrollar asma u obstrucción crónica al flujo aéreo.
• 2. Tratamiento sintomático.
El tratamiento sintomático se plantea en pocas ocasiones dado que la posibilidad de determinar la
causa es muy alta y el tratamiento específico eficaz en el 84-98% de los casos. Por lo tanto estaría
indicado en los casos en los que la causa no es conocida o el tratamiento específico no es posible y
la tos genera gran malestar o sus complicaciones generan un riesgo potencial. Los fármacos
opiáceos son los más eficaces (actúan en el centro de la tos, en el bulbo raquídeo) destacando entre
ellos la codeína, en dosis de 15-30 mg cada 4-6 h vía oral. El dextrometorfano (15 mg cada 6-8 h)
también actúa al mismo nivel pero no es narcótico. Otros fármacos de elección no opiáceos son: la
cloperastina, glaucina, viminol, difenhidramina (25-50 mg cada 4-6 h; antihistamínico con acción
anticolinérgica y sedante) y levodropropizina (100 mg cada 6 -8 h; acción periférica y alivio a corto
plazo) que han demostrado su eficacia en ensayos controlados. La lidocaína vía tópica, suprime la
tos alterando la sensibilidad de los receptores.

11. BIBLIOGRAFÍA
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