Las algias vertebrales hacen referencia al dolor que proviene de las distintas regiones de la columna vertebral. Las más comunes son las cervicalgias y lumbalgias: el dolor cervical afecta al 23-70% de la población adulta en algún momento de su vida. El dolor lumbar, por su parte, tiene una prevalencia cercana al 80%. Las cervicalgias y las lumbalgias son dos motivos de consulta frecuentes en consultas de AP y urgencias. La mayoria de los pacientes mejorarán tras el inicio de un tratamiento conservador. En esta sesión repasaremos también los signos de alarma de las dos principales entidades y los principios de manejo de las cervicalgias y lumbalgias agudas y crónicas de origen musculo-esquelético.

1. ALGIAS VERTEBRALES;
MANEJO INICIAL DESDE AP Y
URGENCIAS
ALMA ANTOÑANZAS SERRANO, ISABEL LAHOZ BERNAD
16 DE MAYO DE 2023

2. 2
INDICE
1. Introducción……………………………………………………………………..p.3
2. Cervicalgia
 Introducción ………………………………………………………………...p. 4
 Recuerdo anatómico ………………………………………………………p. 4
 Historia clínica y exploración física ………………………………………p. 5
 Evaluación de la gravedad ………………………………………………..p. 5
 Signos de alarma …………………………………………………………..p. 5
 Cervicalgia musculo-esquelética: principales entidades ………………p. 6
 ¿Cuándo realizar pruebas complementarias? ………………………….p. 10
 Principios de manejo ………………………………………………………p. 11
o Consejos generales ……………………………………………….p. 11
o Cervicalgia musculoesquelética aguda …………………………p. 12
o Cervicalgia musculoesquelética subaguda o crónica………… p. 15
3. Lumbalgia
 Introducción …………………………………………………………………p. 18
 Factores de Riesgo ………………………………………………………...p. 18
 Etiología ……………………………………………………………………..p. 18
 Evaluación inicial
o Examen físico ……………………………………………………...p. 21
o Pruebas de laboratorio ……………………………………………p. 22
o Pruebas de imagen ………………………………………………..p. 22
 Manejo
o Recomendaciones en la lumbalgia aguda ………………………p. 24
 Medidas no farmacológicas ………………………………p. 24
 Medidas farmacológicas.………………………………….p. 25
 Diferencias en el tratamiento de la ciática aguda………p. 28
 Educación al paciente……………………………………..p. 30
 Pronóstico.………………………………………………….p. 30
o Recomendaciones en la lumbalgia subaguda/ crónica ………..p. 31
 Medidas no farmacológicas ………………………………p. 31
 Medidas farmacológicas ………………………………….p. 33
 Educación al paciente …………………………………….p. 36
4. Bibliografía.………………………………………………………………………p. 37

3. 3
INTRODUCCIÓN
La columna vertebral conforma, con la pelvis, el esqueleto axial del organismo.
Gracias a la musculatura que se inserta en ella, somos capaces de mantenernos de
pie, movernos, sostener y usar las extremidades y girar el tronco y la cabeza en todos
los planos del espacio. Las funciones principales de la columna vertebral son dar
estabilidad y continuidad al esqueleto y proteger el sistema nervioso central desde la
salida del cerebro hasta la formación de los nervios espinales periféricos. Las
alteraciones, pues, a ese nivel pueden interferir en una o ambas funciones
produciendo síntomas neurológicos o mecánicos.
La columna vertebral se compone de 24 vértebras:
7 cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares que asientan
su base en el sacro y la pelvis. Todas las vértebras
excepto C1 tienen la misma morfología: una parte
anterior de aspecto cilíndrico, el cuerpo vertebral, y
una parte posterior, el arco, que se une al cuerpo
formando un puente protector de la médula espinal.
El arco incluye los pedículos, las láminas, los
macizos articulares y las apófisis transversas y
espinosas. Los cuerpos vertebrales están unidos
entre sí por discos intervertebrales, responsables
de buena parte de la estabilidad, flexibilidad y
capacidad de absorción de cargas de la columna.
El dolor de espalda es una de las causas más
frecuentes de consulta en AP, urgencias y
especialidades relacionadas con el aparato
locomotor. La prevalencia de lumbalgia a lo largo
de la vida es del 80%.
Afortunadamente, la mayoría de raquialgias son inespecíficas y de predominio
mecánico, mientras que las raquialgias secundarias a procesos tumorales, traumáticos
o inflamatorios son mucho menos frecuentes.
La columna vertebral no suele ser asiento de dolores referidos de origen visceral
aunque algunos son significativos como el dolor irradiado a la espalda del IAM o la
disección de aorta y el cólico nefrítico.
Es muy importante realizar una buena anamnesis al paciente que acude por
raquialgia: ante todo habrá que preguntar por el inicio del dolor: su velocidad de
instauración, su duración (insidioso/ agudo); si existe antecedente de traumatismo o
esfuerzo físico; si es de características mecánicas (empeora con el movimiento,
mejora con el reposo) o inflamatorias (empeora por la noche o con el reposo, se alivia
ligeramente con el movimiento); si ha aparecido fiebre o pérdida de peso y si hay otra
sintomatología asociada al dolor.
El dolor vertebral crónico suele corresponder a patología degenerativa, pero la
raquialgia difusa, con hipersensibilidad a la presión de puntos específicos y
acompañada de sueño no reparador y cansancio nos harían pensar en una posible
fibromialgia1
.

4. 4
En esta sesión nos centraremos en el manejo de la cervicalgia y la lumbalgia de
carácter mecánico.
CERVICALGIA
Introducción
El dolor de cuello tiene una prevalencia del 10- 20% en la población adulta, similar al
dolor lumbar. Sin embargo, a diferencia de este último, es poco frecuente la baja
laboral por este motivo. Los cambios degenerativos de la columna cervical (tipo
artrosis) representan la causa más común de cervicalgia aguda y crónica en adultos.
En esta sesión abordaremos el manejo del paciente adulto con cervicalgia y sin
traumatismo reciente, sin detenernos en las lesiones cervicales agudas traumáticas, la
radiculopatía cervical y la mielopatía cervical espondilótica.
La mayoría de los pacientes, independientemente de la etiología del dolor, se
recuperan con tratamiento conservador. Por otro lado, aquellos con síntomas graves o
persistentes a menudo suponen un desafío en cuanto a su manejo, debido a la
variabilidad de los síntomas y la exploración, la falta de especificidad en el diagnóstico
por imagen y una relativa falta de pautas de tratamiento basadas en la evidencia.
Recuerdo anatómico
Comprender la columna cervical y la anatomía regional de la médula espinal es
importante para una correcta evaluación del paciente con cervicalgia.
La columna cervical se compone de siete vértebras. La articulación entre el occipucio y
la primera vértebra cervical (articulación atlantooccipital) permite aproximadamente un
tercio de la flexión y extensión y la mitad de la flexión lateral del cuello. La articulación
entre la primera y la segunda vértebra cervical (la articulación atlantoaxial) permite el
50% del rango de movimiento de la rotación. Las articulaciones entre la segunda y la
séptima vértebras cervicales permiten aproximadamente dos tercios de flexión y
extensión, 50% de rotación y 50% de flexión lateral.
Las ubicaciones donde más comúnmente ocurren cambios degenerativos se
encuentran entre C4 y C7. Las raíces nerviosas que pasan a través del foramen
intervertebral en estas áreas son C5, C6 y C7.
Los músculos cervicales y trapecios tienen dos funciones principales: proporcionar
apoyo, movimiento y alineación para la cabeza y el cuello y proteger la médula espinal
y los nervios espinales cuando la columna vertebral está bajo tensión mecánica.
La columna cervical normal tiene una lordosis poco profunda, que se mantiene gracias
a los músculos del cuello. Los cambios degenerativos severos en la columna cervical
pueden resultar en la reversión de la lordosis. La lordosis también puede acentuarse
como compensación en pacientes con cifosis torácica prominente. Sin embargo, no se
ha demostrado claramente que las alteraciones en la alineación de la columna causen
dolor cervical2
.

5. 5
Historia clínica y EF en el paciente con cervicalgia
La historia clínica y la exploración física tienen como objetivo caracterizar el dolor y
excluir los signos de alarma. Se debe preguntar sobre el inicio, la duración y las
características del dolor (p. ej., si se irradia al brazo, si hay parestesias asociadas, si
es de ritmo mecánico o inflamatorio) y la limitación que produce.
En la presente revisión nos centraremos en el manejo del dolor cervical de ritmo
mecánico, sin radiculopatía.
La exploración física incluye la observación y valoración de la amplitud del
movimiento del cuello, la palpación del trapecio y los músculos paravertebrales, la
evaluación neurológica de los signos radiculares y las maniobras de provocación en
pacientes con síntomas radiculares.
● Observación: se debe observar la alineación y el movimiento de la cabeza, el
cuello y la columna torácica.
● Rango de movimiento: deben explorarse la rotación del cuello, la flexión lateral
y el trapecio y los músculos paraespinales en busca de alteraciones de
sensibilidad o contracturas. El rango normal de movimiento de la columna
cervical varía, pero generalmente es el siguiente:
○ La columna cervical puede rotar un promedio de 90 grados.
○ La columna cervical puede doblarse un promedio de 45 grados
lateralmente.
○ La columna cervical puede flexionarse hacia adelante hasta 60 grados.
○ La columna cervical puede extenderse hacia atrás 75 grados.
El rango anormal de movimiento es un hallazgo inespecífico. La rotación del
cuello puede verse más afectada por las anomalías de la columna cervical
superior (C1 a C3), mientras que el deterioro de la flexión lateral puede ser más
notable si hay afectación de la columna cervical inferior (C4 a C7).
● Palpación muscular: se deben palpar los músculos paraespinales y trapecio
superior para determinar el grado de sensibilidad y contractura. La sensibilidad
del músculo trapecio es un hallazgo inespecífico que se observa en muchas
afecciones, como distensión muscular cervical, la fibromialgia, el latigazo
cervical o la radiculopatía cervical. La rigidez muscular severa y la defensa se
asocian con fracturas ocultas.
● Exploración neurológica. Si es negativa indica una baja probabilidad de
compresión de la raíz nerviosa; sin embargo, los resultados positivos no son
específicos de la compresión radicular.
● Maniobras de provocación: las siguientes maniobras pueden ser útiles en
pacientes en los que se sospeche radiculopatía cervical:

6. 6
○ Maniobra de Spurling. La maniobra de Spurling (también llamada
prueba de compresión del cuello) se realiza manteniendo la cabeza en
una posición neutral y golpeando o presionando la parte superior de la
cabeza. Si esto no logra reproducir el dolor del paciente, el
procedimiento se repite con la cabeza extendida y girada e inclinada
hacia el lado afectado (maniobra de Spurling modificada). La
reproducción de los síntomas más allá del hombro se considera
positiva, mientras que la reproducción del dolor de cuello es
inespecífica. Una prueba positiva es útil, pero una prueba negativa no
descarta el dolor radicular.
○ Prueba de tensión de las extremidades superiores de Elvey. Es un signo
de tensión de raíz para las extremidades superiores, que es similar al
Lasègue en las extremidades inferiores. El paciente se coloca sentado,
erguido y extiende ambos brazos en cruz con las palmas mirando al
exterior. Le pedimos que flexione el cuello hacia ambos lados de forma
repetida. La reproducción de los síntomas del brazo se considera
positiva. Es una prueba muy sensible pero poco específica.
○ Prueba de distracción manual del cuello: se aplica tracción vertical hacia
arriba simultáneamente debajo de la mandíbula y en el occipucio,
imitando el efecto de la tracción. Esta prueba es positiva si el dolor
disminuye cuando se levanta la cabeza, lo que indica que se ha aliviado
la presión sobre las raíces nerviosas.
La sensibilidad de las pruebas se puede aumentar mediante el uso de una
combinación de estas pruebas en lugar de una sola prueba2
.

7. 7
Evaluación de la gravedad
La evaluación de la gravedad del dolor puede ayudar en la toma de decisiones
respecto a la necesidad de imágenes y/o tratamiento. El dolor leve no limita ni
interrumpe las actividades diarias, no afecta el desempeño de la ocupación y se ignora
fácilmente cuando el paciente se distrae. El dolor moderado-severo afecta
negativamente el sueño o a la capacidad para realizar actividades cotidianas.
Un grupo de trabajo multidisciplinar de 2007 propuso el siguiente esquema de
clasificación para pacientes que solicitan atención médica por cervicalgia3
:
● Grado I: sin signos de patología importante y poca interferencia con las
actividades diarias
● Grado II: sin signos de patología importante, pero puede afectar las actividades
diarias
● Grado III: dolor de cuello con signos o síntomas neurológicos (radiculopatía)
● Grado IV: dolor de cuello con patología importante (p. ej., fractura, mielopatía,
neoplasia, infección de la columna)
Los pacientes con hallazgos de grado I a II generalmente tienen un curso benigno y
autolimitado y el tratamiento inicial incluye modificaciones posturales, ejercicios para
mantener el rango de movimiento y/o analgesia oral. Los pacientes con síntomas de
grado III también tienden a tener un curso benigno, aunque algunos son subsidiarios
de intervenciones específicas. Los pacientes con hallazgos de grado IV generalmente
requieren una evaluación y tratamiento urgentes.
Signos de alarma
Las siguientes características clínicas sugieren una enfermedad grave que requiere
una evaluación urgente:
● Cervicalgia asociada a debilidad de EEII, dificultad para deambular y/o
disfunciones vesicales o intestinales. Este cuadro sugiere una posible
compresión de la médula cervical o una mielopatía.
● La aparición de una parestesia a la flexión del cuello (signo de Lhermitte
positivo) sugiere compresión de la médula cervical por una hernia de disco en
la línea media o una espondilosis. También puede ser un signo de patología
intramedular como la esclerosis múltiple.
● Dolor de cuello asociado a fiebre, especialmente en pacientes
inmunocomprometidos o UDVP, debemos pensar en el riesgo infeccioso.
● Cervicalgia y pérdida de peso inexplicable o antecedentes de cáncer.
● Cervicalgia asociada a cefalea, dolor de hombro/cintura escapular o la
aparición de síntomas visuales en una persona mayor pueden sugerir una
enfermedad reumatológica (p. ej., polimialgia reumática, arteritis de células
gigantes).
● Cervicalgia anterior: deben considerarse causas no espinales del dolor de
cuello, incluidas la angina de pecho y las patologías viscerales (obstrucción
esofágica, enfermedad biliar, tumor apical de pulmón)4
.

8. 8
Cervicalgia musculoesquelética: principales entidades
Si bien el diagnóstico diferencial de la cervicalgia en adultos es amplio, la mayoría de
los casos son causados por problemas musculoesqueléticos (distensión cervical,
espondilosis cervical, dolor discogénico). El resto están relacionados con patologías
neurológicas (radiculopatía cervical) o problemas no espinales como infecciones,
tumores, enfermedades reumatológicas... No siempre es posible identificar la causa de
la cervicalgia, en parte porque los cambios degenerativos son muy prevalentes e
inespecíficos a la exploración.
A menudo, el dolor cervical tiene un origen multifactorial.
Distensión cervical.
La distensión cervical generalmente se presenta con dolor y/o rigidez al mover el
cuello. A menudo hay un antecedente de lesión de los músculos paraespinales
cervicales, aunque puede deberse al estrés físico de la vida cotidiana, incluidas las
malas posturas y los malos hábitos de sueño. En algunos casos, puede no haber una
causa precipitante clara. El examen físico revela dolor a la palpación del cuello y los
músculos trapecios. Las maniobras de provocación para la radiculopatía cervical son
negativas. El diagnóstico es clínico. La imagen es innecesaria. El dolor de cuello y la
rigidez pueden durar hasta seis semanas; se deben considerar diagnósticos
alternativos en pacientes con síntomas prolongados o atípicos.
Espondilosis cervical/ artrosis cervical.
“Espondilosis" es un término inespecífico que se usa para describir los efectos que
generalmente se atribuyen a cambios degenerativos en la columna, normalmente con
producción de osteofitos. Los cambios degenerativos pueden encontrarse
comúnmente en individuos asintomáticos. Las anomalías observadas en las imágenes
de la columna cervical incluyen la formación de osteofitos a lo largo de los cuerpos
vertebrales y cambios en las articulaciones facetarias y laminares en múltiples niveles.
La correlación radiológico-clínica es escasa. Puesto que la degeneración multinivel se
observa con mucha frecuencia en individuos asintomáticos, es difícil atribuir de forma
fiable los síntomas del cuello a este problema…
Dolor discogénico cervical.
El dolor discogénico cervical es fruto de la degeneración de los discos intervertebrales.
Típicamente se presenta con dolor mecánico y/o rigidez al mover el cuello, que puede
asociarse con dolor en las extremidades superiores. Los síntomas a menudo se
exacerban cuando el cuello se mantiene en la misma posición durante períodos
prolongados, como ocurre al conducir, leer o trabajar en el ordenador. La exploración
muestra disminución de la amplitud de movimiento con dolor y los signos radiculares
cervicales suelen estar ausentes. Las maniobras de provocación para la radiculopatía
cervical son negativas.
El diagnóstico de dolor discogénico cervical es clínico. Los hallazgos de cambios
degenerativos de los discos en imágenes de resonancia magnética apoyan el
diagnóstico; sin embargo, estos hallazgos son muy comunes en individuos
asintomáticos.
Lesión por latigazo cervical.

9. 9
La lesión por latigazo cervical resulta de un mecanismo de aceleración-desaceleración
que provoca una extensión y flexión repentinas del cuello. Estas lesiones también se
conocen comúnmente como esguinces cervicales.
El mecanismo de extensión-flexión puede lesionar las articulaciones, los discos y los
ligamentos intervertebrales; músculos cervicales; y/o raíces nerviosas. La lesión de la
articulación facetaria, es probablemente la causa más común de cervicalgia y cefalea
relacionados con el latigazo.
Las lesiones por latigazo cervical ocurren con mayor frecuencia después de colisiones
entre vehículos motorizados con impacto lateral o trasero, pero pueden ocurrir por
otros mecanismos (p. ej., ocupación que requiere colocar repetidamente el cuello en
extensión). Los síntomas generalmente incluyen dolor de cuello y rigidez que pueden
presentarse inmediatamente después de la lesión o tras varios días. También puede
aparecer cefalea, dolor de hombro o espalda, mareos, parestesias, fatiga y trastornos
del sueño.
Síndrome de dolor miofascial.
El síndrome de dolor miofascial es un trastorno de dolor regional asociado a puntos
gatillo, bandas tensas y sensibilidad a la presión. Es una fuente relativamente común
de dolor crónico en la población general. El dolor de MPS es descrito por los pacientes
como profundo, ocasionalmente acompañado de una sensación de ardor o escozor.
Los puntos gatillo miofasciales son el hallazgo característico en la exploración física. El
dolor a menudo ocurre en una región anatómica, como el lado derecho del cuello y el
hombro. Esto distingue a la MPS de la fibromialgia, que generalmente se asocia con
dolor generalizado, aunque existe una superposición considerable entre los dos
diagnósticos.
Hiperostosis esquelética difusa.
La hiperostosis esquelética difusa es un síndrome de depósito óseo inadecuado en las
inserciones de los ligamentos y tendones. Los grandes osteofitos conectan los cuerpos
vertebrales adyacentes de forma un tanto asimétrica. Estos pacientes pueden tener
dolor en el cuello, la columna torácica, la zona lumbar y/o las extremidades. La rigidez
espinal matutina es común. Algunos pacientes afectados pueden quejarse de disfagia
debido a hiperostosis vertebral anterior prominente. El diagnóstico se basa en criterios
radiográficos específicos4
.

10. 10
¿Cuándo realizar pruebas complementarias?
Pruebas de imagen
La mayoría de cervicalgias atraumáticas no requieren de pruebas de imagen.
Indicaciones para realizarla:
● Hallazgos neurológicos que sugieren compresión de la médula espinal,
mielopatía (p. ej., debilidad o atrofia muscular, déficits sensoriales, alteración
de la marcha, disfunción de la vejiga) o radiculopatía grave.
● Síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos, pérdida de peso)
● Riesgo infeccioso (p. ej., UDVP, inmunosupresión) junto con signos de
infección como fiebre, escalofríos, dolores generalizados o leucocitosis.
● Historia de malignidad
● Cervicalgia persistente moderada-intensa (p. ej., que dura más de 6
semanas y afecta a las ABVD)
En pacientes con sospecha de infección, malignidad o compresión de la médula
espinal debe realizarse una RMN urgente.
En ausencia de señales de alarma, las pruebas de imagen no son necesarias en
pacientes con cervicalgia aguda o crónica leve que no limita ni interrumpe las
actividades diarias o se ignora fácilmente cuando el paciente se distrae. Los pacientes
que han sufrido un traumatismo cervical de baja velocidad (p. ej., latigazo cervical)
tampoco suelen necesitar imágenes.
Las modalidades de imagen más comúnmente empleadas son la RX de cuello y la
RMN (mucho más sensible para diagnosticar la mayoría de causas de cervicalgia).

11. 11
En el caso de la RX cervical, las vistas que no sean AP y lateral generalmente no son
necesarias en pacientes con sospecha de enfermedad degenerativa de la columna
vertebral.
En una RMN cervical, anomalías como la hernia discal, la protuberancia o la estenosis
foraminal se observan hasta en el 19 % de las personas asintomáticas. En
consecuencia, se deben interpretar los hallazgos obtenidos en el contexto del
diagnóstico de sospecha clínica.
La resonancia magnética cervical generalmente se realiza sin contraste. Se administra
por vía iv contraste a base de gadolinio cuando se sospecha malignidad o infección
subyacente.
Analítica sanguínea
Los análisis de sangre no son necesarios para la evaluación de rutina de la cervicalgia,
particularmente si se sospecha una etiología musculoesquelética. Pueden ser útiles
cuando se sospechan causas no espinales del dolor de cuello (p. ej., reumatológicas,
infecciosas, oncológicas). En este caso se solicitaría un hemograma y una bioquímica
básica, marcadores de inflamación (PCR, VSG) y troponinas si se sospecha dolor
referido ante patología cardiaca4
.
Principios de manejo
Consejos generales
● Ejercicios de entrenamiento muscular (ejercicios de fuerza y resistencia),
movilizaciones pasivas y activas y una correcta higiene postural.
○ Ningún tipo de ejercicio específico fue superior a otros, incluyendo el
qigong, las técnicas de movilización neural, los ejercicios con gomas y
los ejercicios de estabilización de la columna.
○ Los ejercicios específicos son superiores a las recomendaciones sobre
ejercicio físico en general.
● Mantener la actividad habitual en la medida de lo posible y permanecer activo,
reposo no prolongado.
● El uso del collarín aumenta la cronicidad en el latigazo cervical. El collarín solo
debe usarse durante períodos cortos de tiempo (2-6 d) o cuando exista lesión
neurológica o inestabilidad cervical probada.
● Hay cierta evidencia de mejoría con acupuntura y punción con aguja seca a
corto plazo en pacientes con cervicalgia crónica.
● De momento ningún medicamento ha sido capaz de mejorar los mareos
asociados a la cervicalgia.
● Los pacientes con cervicalgia mecánica responden igual que aquellos con
cervicalgia por latigazo cervical a las terapias de rehabilitación (GR A)
● Las pruebas actuales sobre corriente galvánica (directa o pulsátil), iontoforesis,
TENS, estimulación muscular eléctrica, PEMF (Pulsed Electro Magnetic Field),
uso de bolsas de frío y calor, e imanes permanentes son escasas, limitadas o
contradictorias5
.

12. 12
Cervicalgia musculoesquelética aguda
Los objetivos del tratamiento son minimizar el dolor, la irritación muscular y los
espasmos, restablecer la lordosis cervical normal y tratar de restaurar al máximo la
función. El tratamiento inicial es individualizado y basado en la duración y gravedad de
los síntomas, el grado de limitación funcional y los factores de riesgo para el desarrollo
de dolor crónico. Debe modificarse si se desarrollan signos neurológicos4
.
Definimos la duración de los síntomas de cervicalgia de la siguiente manera:
● Cervicalgia aguda: duración del dolor de menos de 6 semanas
● Cervicalgia subaguda: duración del dolor de entre 6 y 12 semanas
● Cervicalgia crónica: duración del dolor superior a 12 semanas (3 meses
aproximadamente)
En pacientes con dolor de cuello sin radiculopatía, no se ha demostrado que el
tratamiento inicial dirigido a la causa específica del dolor produzca mejores resultados
en comparación con el tratamiento inespecífico. Sin embargo, no hay evidencia
suficiente que respalde este enfoque.
El tratamiento inicial para todos los pacientes con cervicalgia aguda (duración inferior a
seis semanas) incluye: educación para el paciente, modificaciones posturales,
movilización temprana con un programa de ejercicios y terapia farmacológica si es
necesario.
Una vez la cervicalgia se haya resuelto, insistiremos en la importancia de continuar
trabajando en la educación postural y los ejercicios de fortalecimiento para prevenir
recurrencias.
● Educar y tranquilizar al paciente: el tratamiento de cualquier paciente con
cervicalgia debe incorporar educación sobre su alta prevalencia. Debemos
ayudar a los pacientes a evitar fijarse de continuo en sus molestias.
● Modificaciones posturales: se recomienda mantener una postura neutra en la
medida de lo posible, y mantener un patrón respiratorio regular. Los pacientes
con trabajos sedentarios deben esforzarse por estar de pie a menudo, caminar
con frecuencia durante el día y realizar ejercicios de amplitud de movimiento
cervical en el trabajo. Evitar llevar mochilas pesadas sobre un hombro puede
disminuir los síntomas y evitar las recurrencias de dolor. Para dormir, se
recomienda que el paciente se acueste boca arriba con los muslos elevados
sobre uno o varios cojines y con una almohada relativamente pequeña debajo
de la cabeza y el cuello, aplanando así los músculos largos de la columna.
Para pacientes con estenosis foraminal cervical es particularmente útil evitar la
extensión cervical.
● Programa de ejercicios: la movilización temprana a pesar de la rigidez ayuda
a los pacientes a mantener el rango de movimiento del cuello y los motiva a
participar activamente en su propio cuidado6
.

13. 13
● Calor o frío tópico: el uso de calor o frío tópico puede ayudar con el alivio del
dolor a corto plazo en algunos pacientes con dolor de cuello agudo.

14. 14
● Terapia farmacológica adyuvante: para pacientes con dolor de cuello agudo
y molestias significativas, usamos terapia farmacológica para el control de los
síntomas. Aunque la terapia no farmacológica debería constituir la primera
línea de tratamiento, comúnmente se usan juntas en la práctica clínica. El
objetivo de los medicamentos es proporcionar un alivio sintomático,
permitiendo que el paciente realice los ejercicios propuestos4
.
a. Primera línea: AINE o paracetamol. Aquellos pacientes para los que los
AINEs hayan constituido un alivio sintomático previo y sin riesgo
cardiovascular/ gástrico aumentado, preferimos el AINE. A pesar de la
falta de evidencia, algunos autores sugieren pautar una dosis fija
durante una o dos semanas y luego ir descendiendo. Para los pacientes
que no pueden tomar AINE (p. ej., debido a alergia, enfermedad renal
crónica, hipertensión, úlcera péptica o enfermedad cardiovascular) o
que han probado previamente paracetamol con un buen control del
dolor, se recomienda usar paracetamol 500-1000 mg por vía oral tres
veces al día según sea necesario. La dosis deberá reducirse en
pacientes ancianos o con insuficiencia hepática. En la experiencia
clínica de los autores de la revisión en UpToDate, no se logra un alivio
adicional de la cervicalgia mediante la administración simultánea de
AINE y paracetamol.
i. En cuanto a la elección del AINE, en base al posible riesgo
cardiovascular, se sugiere el uso de naproxeno y, como
tratamiento alternativo, el ibuprofeno a dosis bajas (dosis máx.
1.200 mg/d)
b. Segunda línea: relajante muscular no benzodiacepínico, si el empleo de
AINEs o paracetamol es insuficiente o inadecuado. Es particularmente
útil para aquellos con espasmo muscular prominente. A medida que
mejoran los síntomas del dolor, la dosis de relajante muscular debe
reducirse tan rápido como se tolere.
i. Las evidencias que avalan las benzodiazepinas o los
miorrelajantes musculares son escasas. Parece que el mayor
beneficio que pueden aportar estos fármacos es que los
pacientes puedan descansar (se recomiendan en caso de
dificultad para dormir o espasmo muscular). El diazepam podría
ser el fármaco de referencia.
c. Tercera línea: tramadol. Para los pacientes para quienes los AINEs, el
paracetamol y los relajantes musculares no logran controlar el dolor,
agregamos una pequeña dosis de tramadol o la sustituimos por el
relajante muscular. Una dosis inicial podría ser de 25-50 mg VO tres
veces al día. Usaremos la dosis más baja posible de tramadol durante
el menor tiempo posible. Si se necesita un control adicional del dolor,
aumentaremos la dosis a 50 a 100 mg VO tres veces al día. La dosis
debe reducirse gradualmente tan pronto como los síntomas lo permitan.
d. Aquellos pacientes con dolor de cuello intenso, lesión por latigazo
cervical o factores de riesgo de dolor crónico requieren un tratamiento
más intensivo con derivación a fisioterapia (más efectiva si se realiza a
partir de la 4ª semana) y/o terapia psicológica.
Deberemos evaluar a los pacientes con cervicalgia persistente/significativa
para encontrar factores de riesgo para desarrollar dolor crónico (p. ej., deterioro
funcional grave, alteración del estado de ánimo relacionada con el dolor y
catastrofismo). Puede ser útil remitir a estos pacientes a terapia cognitiva
conductual a las seis u ocho semanas. Otros factores predictivos para el dolor
de cuello persistente incluyen mayor edad, dolor lumbar acompañante,

15. 15
traumatismo cervical, dolor de cabeza, irradiación del dolor, empleo y episodios
previos de dolor de cuello. Además, la falta de sueño es una comorbilidad
frecuente que aparece hasta en el 70 por ciento de los pacientes con dolor de
cuello crónico.
Cervicalgia musculoesquelética subaguda o crónica
Definimos el dolor de cuello subagudo como el que dura entre 6 y 12 semanas. Lo
definimos como crónico si dura más de 12 semanas4
.
Todos los pacientes con dolor de cuello que persiste más de seis semanas deben
recibir consejos sobre modificaciones posturales y ejercicios.
Fisioterapia: en aquellos pacientes con dolor moderado/ intenso que persiste más de 6
semanas e interfiere con el funcionamiento diario a pesar del tratamiento inicial,
realizamos estudio por imagen y derivamos a fisioterapia.
Atención integral para la cervicalgia crónica: de acuerdo con un enfoque biopsicosocial
para el manejo del dolor crónico, estos pacientes deben disfrutar de un manejo que
incluya terapias psicológicas así como ejercicios de rehabilitación activa. Si a pesar de
este manejo no hay mejoría, debe continuar con fisioterapia y añadir TCC. Los
tratamientos de acupuntura y masajes pueden proporcionar beneficios adicionales
para algunos pacientes con dolor de cuello crónico de cualquier etiología, y las
inyecciones en los puntos gatillo pueden ser útiles para pacientes con dolor de cuello
crónico con tensión muscular significativa.

16. 16
Farmacoterapia de primera línea: para aquellos pacientes con cervicalgia subaguda
o crónica con síntomas significativos que aún no han probado ningún fármaco,
seguimos la misma estrategia de tratamiento farmacológico inicial que para los
pacientes con dolor de cuello agudo. Los medicamentos deberían utilizarse para
minimizar la discapacidad funcional y proporcionar suficiente alivio del dolor para
permitir que el paciente participe en terapias activas.
● Pacientes con alivio adecuado de AINE o paracetamol: para pacientes con
alivio adecuado del dolor con un medicamento antiinflamatorio no esteroideo
(AINE), reducimos el AINE a la dosis más baja posible y, además, fomentamos
el uso solo para "brotes" según sea necesario. El objetivo es evitar el uso
continuo de AINE y, en última instancia, suspenderlos si es posible. Alentamos
a los pacientes que toman paracetamol de forma crónica y con buen control del
dolor a tomar la dosis efectiva más baja hasta suspender la dosis diaria y
emplearlo solo para los brotes de dolor.
● Pacientes que experimentaron alivio previo con relajantes musculares: para los
pacientes que han estado tomando un relajante muscular con un control
adecuado de los síntomas (con o sin un AINE/ paracetamol), continuamos con
el medicamento a la dosis y frecuencia efectivas más bajas. Consideraríamos
recetar estos medicamentos de forma crónica con intentos periódicos de
retirada según lo permitan los síntomas.También es posible recetar relajantes
del músculo esquelético para uso intermitente para los brotes de dolor (para
tomar solos o junto a AINEs/ paracetamol)
● Pacientes con control adecuado del dolor con tramadol: para los pacientes que
reciben tratamiento con tramadol (con o sin un relajante del músculo
esquelético) que han tenido una buena respuesta con suficiente control del
dolor, podemos considerar continuar con el tratamiento a largo plazo. Debe
prescribirse con precaución en cualquier paciente con riesgo de abuso de
sustancias o antecedentes de trastorno por uso de sustancias. Prescribimos la
dosis efectiva más baja, realizamos un seguimiento adecuado del paciente e
intentamos suspender el medicamento a intervalos regulares. Si, a pesar de
lograr un alivio adecuado del dolor, la terapia crónica con tramadol no es
apropiada debido a preocupaciones sobre el posible uso indebido o
dependencia, efectos secundarios u otros problemas, suspenderíamos e
iniciaríamos el tratamiento con duloxetina o un antidepresivo tricíclico.
Farmacoterapia de segunda línea: para pacientes con cervicalgia que persiste más
de seis semanas y con inadecuado control del dolor con tramadol (o si la terapia
crónica con tramadol no es posible), iniciamos duloxetina o un antidepresivo tricíclico.
Por lo general, preferimos la duloxetina al antidepresivo tricíclico en pacientes mayores
o con trastornos del ánimo. En pacientes en quienes el sueño se ve significativamente
afectado por el dolor, se prefiere el tricíclico7
.
● Duloxetina: la duloxetina, un ISRN, se inicia con 30 mg vo una vez al día y se
aumenta a 60 mg vo tras una o dos semanas, si se tolera. Puede causar
náuseas, somnolencia, dolor de cabeza y mareos; es posible que no todos los
pacientes la toleren, especialmente a las dosis más altas. Está indicada para el
tratamiento del dolor musculoesquelético crónico. Es un antidepresivo y puede
tener un beneficio potencial adicional para los pacientes con depresión
coexistente. Si se continúa la terapia con tramadol junto a duloxetina, se debe
usar una dosis más baja del opioide (p. ej., 25 a 50 mg por vía oral tres veces

17. 17
al día), y se debe seguir estrechamente al paciente para detectar el desarrollo
de un posible síndrome serotoninérgico.
● Antidepresivos tricíclicos: preferimos la nortriptilina debido a su tolerabilidad,
preferiblemente tomada a la hora de acostarse debido a sus efectos sedantes.
Comenzamos con 10 mg vo una vez al día a la hora de acostarse y
aumentamos la dosis en 10 mg por semana hasta una dosis máxima de 50 mg
vo una vez al día a la hora de acostarse. Los efectos adversos incluyen
sedación, boca seca, mareos, estreñimiento y retención urinaria; los efectos
secundarios pueden ser más pronunciados en adultos mayores.
Farmacoterapia de tercera línea: para los pacientes que continúan teniendo dolor de
cuello que causa dolor significativo y deterioro funcional a pesar de las terapias
médicas y farmacológicas revisadas anteriormente, retiraremos los antidepresivos y el
tramadol y comenzaremos el tratamiento con gabapentina.
La gabapentina se inicia con 300 mg vo una vez al día a la hora de acostarse y se
ajusta hasta una dosis objetivo de 600 mg vo tres veces al día según se tolere.
Realizamos la escalada terapéutica agregando 300 mg adicionales a la dosis diaria
total cada tres días. Los efectos secundarios de la gabapentina pueden incluir mareos
y sedación, particularmente en pacientes mayores; se puede usar una titulación más
lenta o dosis más bajas si se presentan efectos secundarios.
Si el dolor no se controla a pesar del tratamiento con gabapentina, deben considerarse
intervenciones que no se incluyen en el contenido de la presente revisión.

18. 18
LUMBALGIA
INTRODUCCIÓN
La lumbalgia es un término inespecífico que se utiliza para denominar al dolor que se
da en la espalda baja y que comprende la columna lumbar, con las cinco vértebras de
la región lumbar y las cinco vértebras sacras, así como las estructuras musculares y
nerviosas de esta región. El dolor lumbar es un motivo frecuente en las consultas de
medicina de familia y en las urgencias. Rara vez supone un problema grave para la
salud .
Se estima que aproximadamente un 84% de los adultos va a tener un episodio de
lumbalgia alguna vez en la vida. Para la mayoría, serán autolimitados
La lumbalgia se divide en lumbalgia aguda (menos de 4 semanas), subaguda (de 4 a
12 semanas) y crónica (12 o más semanas)7
.
FACTORES DE RIESGO:
Fumar, la obesidad,edad, mujeres, trabajos que requieren esfuerzo físico, trabajos
sedentarios, trabajos estresantes psicológicamente ,bajo nivel educativo, insatisfacción
con el trabajo, somatización, ansiedad, depresión…
ETIOLOGÍA:
Aunque existen muchas etiologías del dolor lumbar, la mayoría de los pacientes que
se ven en atención primaria y urgencias van a tener un dolor lumbar simple o
inespecífico.
· Dolor lumbar simple: la gran mayoría de los pacientes en atención primaria
(>85%). Dolor en ausencia de una condición desencadenante claramente
identificable. Muchos de ellos tendrán dolores musculoesqueléticos . La mayoría
mejoran en un par de semanas.
· Etiologías graves (<1% de los pacientes que acuden a AP)
o Síndrome de cauda equina o cola de caballo: que tiene como
principal causa la herniación de un disco intervertebral. En estos
pacientes el dolor es el principal síntoma, pero suele estar
acompañado de disfunción motora (debilidad) y disminución de la
sensibilidad.

19. 19
o Metástasis: una historia de cáncer tiene riesgo alto de producir dolor
lumbar metastásico. El 80% son tumores sólidos como cáncer de
mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón. El dolor es el síntoma
principal, aunque también pueden tener síntomas neurológicos
derivados de la compresión medular.
o Abceso epidural: poco frecuente, asocia fiebre y malestar general.
Se debe indagar en procedimientos recientes (epidural, inyección
intratecal) o drogas de abuso.
o Osteomielitis vertebral: la mayoría presentan dolor lumbar que va
incrementando con los meses, con o sin fiebre. El disco
intervertebral también puede infectarse (discitis) y los síntomas
varían según la afectación. El riesgo aumenta con la edad y con
procesos relacionados con los cuidados o la difusión por
bacteriemia.
· Etiologías menos graves ( <10% de pacientes que presentan lumbalgia en
atención primaria):
o Fractura vertebral: aunque algunas pueden ser asintomáticas, las
fracturas vertebrales pueden ser causa de dolor lumbar agudo e
incapacitante. Algunas no se preceden de historia de trauma. Entre
los factores: osteoporosis, edad avanzada, uso de corticoides. Un
antecedente de fractura vertebral predispone a más fracturas en el
futuro.
o Radiculopatías: síntomas que se derivan de las raíces nerviosas. La
clínica varía según la raíz afectada. El 90% se deben a
radiculopatías L5-S1. Los pacientes presentan dolor, pérdida de
sensibilidad, debilidad… La ciática, es un término no específico para
referirse a una gran variedad de síntomas de la pierna o la espalda.
o Estenosis del canal lumbar: suele afectar a mayores de 60 años y
ser multifactorial (espondilosis, espondilolistesis, engrosamiento del
ligamento amarillo…). El dolor es inducido por la deambulación y se
localiza en la pantorrilla y parte distal de la extremidad inferior, este
se resuelve al sentarse o inclinarse hacia adelante. El dolor lumbar
también es un síntoma de la estenosis del canal lumbar.
· Otras etiologías
o Espondiloartritis Axial, Espondilitis anquilosante.
o Osteoartritis

20. 20
o Escoliosis o hipercifosis
o Etiologías fuera de la columna: pancreatitis, nefrolitiasis, pielonefritis,
aneurisma de aorta abdominal, herpes zoster.
o Síndrome del piriforme.
o Disfunción de la articulación sacroilíaca (dolor en la región por un
movimiento anormal y desalineación de la articulación).
o Síndrome de Bertolotti: dolor lumbar debido a una vértebra
transicional anómala.
EVALUACIÓN INICIAL:
La evaluación clínica del dolor lumbar incluye la anamnesis y el examen físico para
evaluar signos o síntomas que indiquen la necesidad de imágenes urgentes o de
pruebas adicionales. Para la mayoría de los pacientes con dolor de espalda agudo (<4
semanas), las pruebas de laboratorio y las imágenes no son necesarias.
Aunque es posible que no se pueda definir una causa precisa de los síntomas de la
parte baja de la espalda en la mayoría de los pacientes, es importante evaluar la
posibilidad de etiologías concretas del dolor de espalda. El historial debe incluir el
lugar, la duración y la gravedad del dolor, historia de dolores de espalda en el pasado
y cómo se comparan los síntomas actuales.
También debemos preguntar sobre síntomas generales (p. ej., pérdida de peso
involuntaria, fiebre o sudores nocturnos), antecedentes de malignidad,
desencadenantes, síntomas neurológicos (p. ej., debilidad, caídas o inestabilidad en la
marcha, entumecimiento u otros cambios sensoriales, o síntomas intestinales/vejiga),
estabilidad o progresión de los síntomas, antecedentes de infecciones bacterianas
recientes (particularmente bacteriemia), antecedentes recientes o uso actual de drogas
por vía parenteral, antecedentes o uso actual de corticoides o antecedentes recientes
de procedimientos epidurales o espinales. También debemos fijarnos en posibles
causas de estrés o psicológicas.
Las características que pueden sugerir una enfermedad sistémica subyacente
incluyen:
· Antecedentes de cáncer
· Edad > 50 años

21. 21
· Pérdida de peso inexplicable
· Duración del dolor > 1 mes
· Dolor nocturno
· Falta de respuesta a tratamientos previos
· Fiebre documentada, uso de drogas por vía parenteral
· Infección bacteriana reciente (particularmente bacteriemia)
· Instrumentación epidural o espinal reciente aumentan la sospecha de infección
EXAMEN FÍSICO:
En general, el propósito del examen físico es identificar características que sugieran
necesidad de una prueba adicional. El examen físico debe incluir:
· Inspección de la espalda y la postura: puede revelar anomalías como
escoliosis o hipercifosis.
· Palpación de la columna: generalmente se realiza para evaluar la sensibilidad
de las vértebras o los tejidos blandos. El dolor vertebral es un hallazgo sensible,
pero no específico, de infección espinal, y también puede observarse en pacientes
con metástasis vertebrales y fracturas osteoporóticas.
· Examen neurológico: los pacientes deben someterse a un examen neurológico
que incluya la evaluación de los reflejos, la fuerza, la sensibilidad y la marcha.
Para los pacientes con sospecha de radiculopatía, las pruebas neurológicas deben
centrarse en las raíces nerviosas L5 y S1,ya que la mayoría de las radiculopatías
clínicamente significativas ocurren en estos niveles.
· Lassègue y Bragard
· Signos no orgánicos (signos de Waddell): los pacientes con angustia
psicológica que contribuye a los síntomas del dolor de espalda pueden tener
signos físicos inapropiados asociados, también conocidos como "signos de
Waddell" .Estos incluyen reacción exagerada del paciente durante el examen
físico, sensibilidad superficial, dolor a la elevación de la pierna estirada que mejora

22. 22
cuando el paciente está distraído, déficits neurológicos inexplicables (p. ej.,
distribución no dermatomal de la pérdida sensorial, ceder repentinamente o
movimientos espasmódicos con el examen motor, inconsistencia en la actividad
espontánea observada…
· Otros: incontinencia urinaria de nueva aparición o empeoramiento…
PRUEBAS DE LABORATORIO:
La mayoría de los pacientes con dolor lumbar agudo no requieren ninguna prueba de
laboratorio. En algunos pacientes con sospecha de infección o malignidad, utilizamos
la velocidad de sedimentación globular (VSG) y/o la proteína C reactiva (PCR) además
de las radiografías simples para determinar la necesidad de imágenes avanzada.
PRUEBAS DE IMAGEN:
La mayoría de los pacientes con dolor lumbar de menos de cuatro semanas de
duración no requieren imágenes. La mayoría de los pacientes que acuden a los
entornos de atención primaria tendrán un dolor inespecífico sin síntomas asociados y
mejorarán en poco tiempo.
La evidencia presentada indica que aproximadamente una cuarta parte de los
pacientes de 18 a 50 años de edad con dolor lumbar agudo que se sometieron a
exámenes de imagen no tenían una indicación clara para la imagen. Las imágenes
lumbares inadecuadas pueden dar lugar a hallazgos irrelevantes y desencadenar
estudios innecesarios con costes adicionales, tratamientos innecesarios e
intervenciones quirúrgicas injustificadas.
Tanto el Colegio Estadounidense de Médicos (ACP) y la Sociedad Estadounidense del
Dolor como la NICE ( National Institute for Health and Care Excellence) recomiendan
no solicitar imágenes u otras pruebas diagnósticas de forma rutinaria en pacientes con
dolor lumbar inespecífico, con o sin ciática , debiéndose reservar estas pruebas para
pacientes con déficits neurológicos severos o progresivos o cuando se sospechen
condiciones subyacentes graves basándonos en la historia clínica y el examen físico.
La indicación de las pruebas diagnósticas precoces (tanto en urgencias como en
atención primaria), debe realizarse en base a las características clínicas, los signos y
síntomas. Tendríamos que valorar los síntomas neurológicos, la posibilidad de fractura
osteoporótica, los signos de infección, o la probabilidad de encontrar un cáncer.
●Radiografías simples: las vistas anteroposterior y lateral de la columna lumbar
suelen ser adecuadas. Las vistas oblicuas aumentan la dosis de radiación y añaden
poca información diagnóstica nueva.Las radiografías simples son una opción
razonable en pacientes con factores de riesgo para malignidad (junto a otros
marcadores como la PCR o VSG) o para sospecha de fracturas osteoporóticas.

23. 23
● Imágenes avanzadas: para la mayoría de los pacientes con dolor lumbar que
requieren imágenes avanzadas, la resonancia magnética de la columna lumbar
generalmente se considera el mejor examen inicial . La RMN es más sensible y
específica que las radiografías simples para la detección de infecciones y tumores
malignos de la columna.
LA RMN urgente se indica en pacientes con déficits neurológicos severos como
síndrome de cauda equina, anestesia en silla de montar, incontinencia de esfínteres y
déficits motores severos que no se localiza solo en una raíz nerviosa.
En los pacientes que requieren RMN pero no pueden someterse a ella, generalmente
se realiza un TC de la columna lumbar con contraste.
Otros pacientes que pueden requerir imágenes en la evaluación inicial incluyen
aquellos con una sospecha moderada a alta de infección espinal, factores de riesgo de
cáncer metastásico y sospecha de fractura vertebral por compresión.
En cuanto a la indicación de pruebas diagnósticas en el dolor lumbar que no mejora a
las 4-6 semanas de tratamiento conservador, igualmente habría que valorar el tipo de
dolor, la clínica acompañante, los factores de riesgo etcétera para considerar las
pruebas diagnósticas más adecuadas.
En cuanto a la indicación de pruebas diagnósticas en pacientes con dolor lumbar
inespecífico que no han recibido ninguna imagen para las indicaciones mencionadas
anteriormente, si no hay mejoría después de 12 semanas con tratamiento
conservador, lo que recomienda este artículo es realizar una radiografía simple y
considerar la necesidad de derivaciones para una evaluación y tratamiento
adicionales, por ejemplo traumatología o rehabilitación.
RESONANCIA MAGNÉTICA- hallazgos incidentales
Algunos hallazgos en la resonancia magnética son clínicamente insignificantes o de
significado incierto. Éstas incluyen:
●Fisuras anulares (desgarros): las fisuras anulares son separaciones entre las fibras
anulares del disco intervertebral o separaciones de las fibras anulares de sus uniones
al hueso vertebral. Varios estudios pequeños no encontraron correlación entre la
presencia de fisura anular y dolor de espalda.
●Nódulos de Schmorl: los nódulos de Schmorl, que representan la hernia del núcleo
pulposo en la placa terminal adyacente, se pueden ver en resonancias magnéticas de
pacientes sin dolor de espalda y aunque se asocian con cambios degenerativos en la
parte inferior de la espalda, no son un factor de riesgo independiente para el dolor de
espalda.

24. 24
●Cambios degenerativos: no tienen un significado clínico claro. Se refieren a cambios
de señal específicos en el platillo vertebral y la médula ósea adyacente en una
resonancia magnética de la columna.
MANEJO DE LA LUMBALGIA
En este apartado, nos centraremos en el manejo de la lumbalgia aguda inespecífica o
sin causa específica aparente 8, 9.
1. RECOMENDACIONES EN LA LUMBALGIA AGUDA
El objetivo para los pacientes con lumbalgia aguda es disminuir los síntomas a
corto plazo, ya que la mayoría mejorarán en 2 o 4 semanas.
1. 1 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Primera opción en el dolor lumbar agudo. Las recomendaciones no
farmacológicas generalmente tienen una evidencia baja-moderada. La
recomendación de una u otra terapia se debe individualizar según las
preferencias o la accesibilidad del paciente a los mismos. Entre ellas
encontramos:
a. Calor superficial: puede ser recomendable. Tiene evidencia moderada
de mejorar el dolor y la incapacidad al reducir el espasmo muscular.
b. Masaje: no tiene evidencia de que mejore el dolor en la lumbalgia
aguda en estudios, aun así, sí que se señala que algunos pacientes que
se realizan masaje encuentran mejoría.
c. Acupuntura: la evidencia es limitada, aunque sí que la consideran una
opción razonable para los pacientes que puedan acceder a ella (la
consideran segura y con pocos efectos secundarios).
d. Ejercicio físico y fisioterapia: incluyendo aquí tanto los ejercicios
realizados por el paciente como los supervisados. En general, no
recomiendan a los pacientes con lumbalgia aguda el realizar ejercicios
físicos o fisioterapia, esta recomendación la reservan para los pacientes
que no mejoren con el tratamiento inicialmente o los que tienen factores
de riesgo para desarrollar dolor lumbar crónico (mal estado de salud de
base, comorbilidades, pensamiento pesimista…) . Se recomienda que
realicen estiramiento a partir de la 2ª semana.
Aunque algunos estudios muestran una limitada eficacia en la terapia física
en casos seleccionados, revisiones sistemáticas consultadas no han

25. 25
demostrado claramente un beneficio del ejercicio generalizado en
comparación con el tratamiento conservador con AINES u otros
analgésicos, programas educativos o recomendaciones de permanecer
activos.
e. Reposo: el reposo en cama no está recomendado, ya que ha
demostrado que enlentece la recuperación y empeora el dolor. Se
recomienda que los pacientes retomen la actividad normal lo más
rápido posible. Si tienen dolor o el dolor aumenta con la actividad, se les
debe recomendar que empiecen poco a poco y la vayan incrementando
según tolerancia
f. Otras recomendaciones que no han mostrado evidencia:
· Aplicar frío
· Técnicas de energía muscular, alternando periodos de contracciones
musculares resistidas con estiramientos asistidos, no encontraron
evidencia en el dolor lumbar agudo.
· Tracción
· Corsets o aparatos ortopédicos: no tienen evidencia de mejorar el
dolor lumbar agudo.
· Recomendaciones del colchón: no hay evidencias concretas acerca
del tipo de colchón.
· Yoga: los beneficios del yoga en el dolor de espalda se han
focalizado principalmente en el dolor lumbar crónico. No hay
evidencia en el agudo.
· Inyecciones paraespinales: no hay evidencia de que las inyecciones
epidurales, la inyección de puntos gatillo o de articulaciones
facetarias sean útiles en el dolor lumbar agudo inespecífico.
1.2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
a. Primera línea:
Como primera línea, se propone el tratamiento con AINES (ibuprofeno 400 o
600 mg 3 o 4 veces al día o naproxeno 250 o 500 mg dos veces al día, por

26. 26
tener mejor perfil de efectos secundarios) en pacientes en los que no estén
contraindicados ,e ir disminuyendo la dosis según tolerancia.
Los AINES parecen proporcionar una disminución leve de los síntomas de la
lumbalgia aguda, pero hay que tener en cuenta los efectos secundarios y están
contraindicados en algunos pacientes, sobre todo en aquellos de mayor edad.
En cuanto al efecto del Paracetamol en el control del dolor de la lumbalgia
aguda y pese a que históricamente se consideraba primera opción, la evidencia
es variable y una revisión en 2016 de Cochrane concluyó que no había
diferencia en la disminución de la lumbalgia aguda en los pacientes que
tomaron paracetamol versus placebo. Así pues, en la revisión consultada, los
expertos no lo recomiendan como primera opción o terapia coadyuvante en los
pacientes con lumbalgia aguda, pero sí que lo consideran una opción
razonable de tratamiento en los pacientes en los que otras opciones sean
potencialmente dañinas (650 gr cada 6 horas y menos en adultos mayores,
insuficiencia hepática u otros factores predisponentes de hepatotoxicidad).
b. Segunda línea
Para aquellos pacientes refractarios al tratamiento inicial, se sugiere añadir un
tratamiento con relajantes musculares no benzodiacepínicos.
En los pacientes en los que estos relajantes no estén indicados, se prefiere la
combinación AINES y paracetamol.
Los relajantes musculares son un grupo de fármacos entre cuyos efectos se
encuentran la analgesia y la relajación muscular y disminución del espasmo
muscular. Estos incluyen las benzodiacepinas, ciclobenzaprina (Yurelax),
tizanidina (Sirdalud).
Los pacientes que toleren los potenciales efectos sedantes de estas
medicaciones pueden beneficiarse de la asociación en primer lugar, de
relajantes musculares no benzodiacepínicos junto a la terapia con AINES,
aunque la evidencia es moderada.
El fármaco que recomiendan en primer lugar es la ciclobenzaprina (yurelax).
En pacientes en los que no toleren el efecto de sedación durante el día, se
puede proponer un tratamiento con AINEs y paracetamol y dar el relajante
muscular por la noche.
No se recomiendan las benzodiacepinas por no haber demostrado mejorar el
dolor o la funcionalidad, podrían estar recomendadas a la hora de dormir para

27. 27
el descanso (diazepam sería el de elección), pero hay que tener en cuenta el
potencial riesgo de abuso .
c. Dolor intenso o refractario
En casos en los que el dolor no mejore con las terapias anteriores o exista
contraindicación para utilizarlos, se propone el uso de opioides (tramadol).
En caso de uso de opioides, se debe utilizar la menor cantidad efectiva y el
menor tiempo posible (en la revisión de Uptodate nos indican el uso limitado a
3 días o 7 días en pacientes que necesiten).
Se indica que la evidencia de los opioides para el dolor lumbar agudo es
limitada, en este sentido, la mayoría de los estudios se centran en el dolor
lumbar crónico.
El tramadol es un agonista opioide que también bloquea los receptores de
serotonina y noradrenalina. No debería prescribirse más de dos semanas en el
dolor lumbar agudo. Tiene menor riesgo de estreñimiento y dependencia pero
podría producir síndrome serotoninérgico en combinación con otros fármacos
serotoninérgicos. En la Guía Terapéutica de Atención Primaria nos proponen
comenzar con 50 mg /d (máximo 400 mg / día) en adultos, y 25mg/día (máximo
300 mg/día) en ancianos o insuficiencia renal). Existe en solución oral: 50 mg =
20 gotas o 0.5 ml de solución oral.
d. Otros fármacos
- Antidepresivos: no hay evidencia que apoye el uso de antidepresivos en el
dolor lumbar agudo, se deben considerar en el dolor subagudo o crónico.
-Corticoides: los corticoides sistémicos en dosis única intramuscular o en
pautas cortas vía oral no han demostrado beneficio en la lumbalgia aguda o
subaguda. Ensayos pequeños aleatorizados en servicios de urgencias en
pacientes con dolor lumbar agudo no traumático, mostraron que el beneficio del
uso de corticoides sistémicos comparado con placebo no fue mayor. Una
revisión sistemática concluyó que el uso de corticoides sistémicos rara vez
beneficia a los pacientes con dolor lumbar agudo sin sintomatología radicular.
-Antiepilépticos: no hay evidencia de su uso en lumbalgia aguda. Considerar en
subaguda/crónica.
-Tratamientos tópicos: hay una pequeña evidencia de que la capsaicina puede
producir un alivio inmediato del dolor en pacientes con lumbalgia aguda. Los
parches de lidocaína no tienen ninguna evidencia.

28. 28
1.3 Diferencias en el tratamiento de la ciática aguda 8, 10 :
Tratamiento conservador inicial
La experiencia clínica sugiere que el tratamiento a corto plazo con un AINE o
paracetamol es útil para pacientes con radiculopatía lumbosacra aguda,
aunque la evidencia no se ha establecido firmemente. Para los pacientes con
un tratamiento conservador inicial, se sugiere probar una o dos semanas de
AINE (400 a 800 mg de ibuprofeno vía oral cada 8 horas o naproxeno 500
mg/12-24h) en pacientes jóvenes, sin patología renal o gástrica o paracetamol
(650 mg de paracetamol cada 6 horas) en pacientes con mayor riesgo y
modificación de la actividad, antes de volver a evaluar continuar o no con el
tratamiento conservador o los tratamientos adyuvantes.
Modificación de la actividad
La modificación de la actividad es tan importante como el tratamiento
analgésico en el tratamiento de la radiculopatía aguda. Los objetivos son
disminuir el pinzamiento de la raíz nerviosa y evitar actividades que exacerban
el dolor. Los pacientes deben evitar actividades que produzcan dolor. La
movilización progresiva de la(s) extremidad(es) impactada(s) puede reducir el
dolor y la duración de los síntomas.
Se aconseja que los pacientes reduzcan la actividad física intensa,
generalmente durante la primera semana después del inicio de los síntomas y
que adopten la posición en la que estén más cómodos.
No se aconseja reposo absoluto prolongado en cama. Después de la primera
semana o cuando los síntomas agudos disminuyan, se aconseja reanudar la
actividad física moderada según tolerancia, con ejercicios aeróbicos o
estiramientos.
Tratamientos adyuvantes si falla la terapia inicial
Para los pacientes con síntomas persistentes o mala respuesta al tratamiento
conservador inicial, se sugiere agregar tratamientos adyuvantes, incluida la
fisioterapia. La selección de otras modalidades depende de la gravedad de los
síntomas y las preferencias del paciente.
En general, no se recomienda la fisioterapia en las primeras dos semanas
porque es probable que los pacientes con síntomas leves mejoren por sí solos,
mientras que los pacientes con síntomas muy graves no pueden participar en
la terapia de ejercicios. Dada la evolución natural generalmente favorable de la
radiculopatía lumbosacra aguda, es razonable retrasar la fisioterapia hasta que
los síntomas hayan persistido durante tres semanas.

29. 29
Aunque muchos pacientes reportan beneficios con la fisioterapia, los datos que
respaldan su uso son limitados y parece que los pacientes reportan beneficio a
los 6 meses o 1 año.
− Opiáceos:
Por lo general, no se recomienda el uso de opioides excepto a aquellos con
dolor intenso intratable que no responde a otras terapias y que están a la
espera de un tratamiento específico de la causa. Ningún ensayo de alta calidad
ha evaluado los opioides específicamente para la radiculopatía lumbosacra
aguda. En caso de utilizarlo, las guías recomiendan tramadol en dosis similares
a las comentadas en el apartado de lumbalgia simple. Si no hubiera mejoría,
podría suspenderse el tramadol y asociar morfina (0.5-1 mg/ 4 h vía oral o 2.5-
5 mg 4 h vo), ajustando diariamente y yendo aumentando 25-50%.
− Antidepresivos
La Guía Terapéutica de Semfyc, recomienda como fármaco a añadir en caso
de dolor neuropático como primera opción la amitriptilina en dosis de 10-25
mg/día al acostarse, aumentando 10-25 mg/día cada 3-4 días, con un máximo
de 75mg/día vía oral.
En caso de no mejoría, se podría asociar a la amitriptilina, gabapentina en
dosis de 30mg/noche y aumentar 300mg cada 1-2 días según tolerancia hasta
300mg/ cada 8 horas (máximo 3600mg/d), regulando en caso de ancianos.
− Corticoides sistémicos
Según la experiencia clínica de algunos expertos, el tratamiento con
glucocorticoides sistémicos puede proporcionar un alivio parcial del dolor en
algunos pacientes con radiculopatía lumbosacra aguda. Reconociendo que los
beneficios son limitados, alguno de los autores de la revisión refiere el uso de
prednisona oral (60 a 80 mg al día) durante cinco a siete días para pacientes
con radiculopatía lumbosacra aguda que no responden bien a los analgésicos y
a la modificación de la actividad disminuyendo progresivamente en los 7 a 14
días. Sin embargo, los otros autores generalmente no usan glucocorticoides
sistémicos en este contexto.
La evidencia disponible sugiere que la terapia con glucocorticoides sistémicos
tiene un beneficio limitado o ningún beneficio. Una revisión sistémica de 2022
basada en ensayos clínicos sobre glucocorticoides sistémicos para el dolor
lumbar que incluyó tres ensayos de pacientes con radiculopatía lumbosacra
aguda encontró pequeñas mejorías en el dolor, pero no en la función a corto
plazo. De manera similar, una revisión sistemática y una guía práctica de 2017
del American College of Physicians evaluaron seis ensayos aleatorios de
calidad moderada y concluyeron que los glucocorticoides sistémicos no tienen

30. 30
ningún beneficio sobre el dolor y tienen mínimo o nulo beneficio en pacientes
con dolor lumbar radicular.
Otros estudios en los que se comparó la inyección de corticoides con inyección
de suero salino concluyó en que la primera no supera a la segunda.
− Benzodiazepinas y agentes antiespasmódicos
Por lo general, no se recomiendan las benzodiazepinas ni agentes
antiespasmódicos (clasificados como relajantes musculares) para la
radiculopatía lumbosacra aguda ya que no brindan un beneficio significativo
sobre los medicamentos analgésicos no opioides. Si existe ansiedad o
insomnio asociados, estaría indicado el diazepam.
− Complejos vitamínicos inyectables o por vía oral No hay
evidencia.
1.4 EDUCACIÓN AL PACIENTE
La educación al paciente puede servir como coadyuvante del tratamiento de
cara a reducir las consultas por lumbalgia aguda. La educación al paciente
debe incluir la explicación de las causas del dolor, la naturaleza benigna del
proceso, el buen pronóstico, lo poco rentable de las pruebas diagnósticas y los
consejos de mantenerse activo.
1.5 PRONÓSTICO
El pronóstico del dolor lumbar agudo es excelente, solo un tercio de los
pacientes buscan atención médica. De aquellos que buscan atención médica,
el 70-90% mejoraran en 7 semanas. Las recurrencias son frecuentes (50% en
6 meses, 70% en 1 año). Los estudios de cuántos pacientes desarrollan dolor
lumbar crónico son escasos y los datos varían desde un 5-10 % de pacientes
que cronifican hasta un 20%.
Empeoran el pronóstico los comportamientos desadaptativos de afrontamiento
del dolor, como el pensamiento de que el continuar con la actividad va a
empeorar la clínica, ponerse en la peor situación,la comorbilidad con patología
psiquiátrica…
Los pacientes que no mejoren en 4 semanas, deben ser reevaluados. Los
ejercicios de fortalecimiento de espalda pueden tener algo de valor a la hora de
reducir las recurrencias de la lumbalgia.

31. 31
2. RECOMENDACIONES EN LA LUMBALGIA SUBAGUDA /
CRÓNICA (9, 11 )
2.1 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
a.Dolor lumbar subagudo:
Para algunos pacientes, el episodio de dolor lumbar puede durar más de cuatro
semanas. El período de 4 a 12 semanas representa un período de transición,
en el que la mejoría del dolor y la función suele ser menos rápida que en la
fase aguda, y algunos pacientes pueden desarrollar dolor persistente o crónico.
En este los objetivos del tratamiento son trabajar los síntomas , identificar a
aquellos con mayor riesgo de desarrollar dolor crónico e intervenir lo antes
posible en dichos pacientes. Sin embargo, para aquellos pacientes cuyos
síntomas persisten más de tres meses, el objetivo del tratamiento pasa de
"curar" a controlar el dolor, mantener la función, maximizar el afrontamiento y
prevenir la discapacidad.
Hay factores conocidos asociados con el desarrollo de dolor lumbar crónico y
discapacidad relacionada con el dolor lumbar, que incluyen condiciones
psicológicas preexistentes, somatización, comportamientos de afrontamiento
del dolor desadaptativos (evitación del dolor o pesimismo ante el mismo), alto
nivel de deterioro funcional, la presencia de otros tipos de dolor crónico o la
insatisfacción laboral y estrés.
Otros factores de riesgo pueden incluir la obesidad o el tabaquismo. Los
pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de dolor lumbar crónico
pueden beneficiarse de diferentes enfoques de tratamiento. Mediante la
estratificación del riesgo de los pacientes, podemos derivar a aquellos con
mayor riesgo para intervenciones adicionales antes y evitar el sobretratamiento
en pacientes que tienen una alta probabilidad de recuperación (para quienes el
asesoramiento sobre intervenciones de autocuidado y ejercicio puede ser
suficiente).
Para los pacientes con dolor lumbar subagudo que tienen un riesgo menor de
desarrollar dolor lumbar crónico, brindamos consejos de cuidado personal y
recomendamos la participación en un programa de ejercicios (supervisado o
independiente).
En todos los pacientes con dolor lumbar subagudo que tienen un mayor riesgo
de desarrollar dolor lumbar crónico, brindamos consejos de cuidado personal y
recomendamos la participación en un programa de ejercicios , estos pueden
beneficiarse de la participación en un programa de ejercicio supervisado; el
apoyo ofrecido por un programa de este tipo puede brindar tranquilidad y
además permite que el paciente progrese y realice un ejercicio más
independiente.

32. 32
b. Dolor lumbar crónico
Todos los pacientes deben recibir consejos de cuidado personal y realizar
ejercicios y movimientos. Para los pacientes sin síntomas incapacitantes ni
deterioro funcional, la educación sobre la importancia de participar en un
programa de ejercicios regular es esencial, ya sea de forma independiente,
supervisada o en grupo.
Los pacientes con dolor lumbar crónico asociado a síntomas incapacitantes y
persistentes y deterioro funcional significativo, requieren estrategias de manejo
más intensivas. Para estos pacientes, el objetivo de la atención es controlar el
dolor, aumentar la función y maximizar la capacidad de afrontamiento. A
menudo se requiere utilizar una combinación de terapias de ejercicio (valorando
ejercicios supervisados), con intervenciones psicológicas y terapia
farmacológica entre otros.
Mantener el énfasis en la terapia activa involucra a los pacientes en su
atención, centrándose en mejorar la función y no solo en reducir el dolor.
Las terapias psicológicas cognitivo-conductuales o el mindfulness pueden
ayudar con el componente psicológico del dolor lumbar.
La rehabilitación multidisciplinaria proporcionada por diferentes profesionales
de la salud, puede ser eficaz en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar
subagudo de alto riesgo y dolor lumbar crónico significativo. Es más probable
que los pacientes se beneficien de la rehabilitación multidisciplinaria si están
muy motivados.
c. Algunas recomendaciones concretas:
Ejercicio físico: es seguro, fácilmente disponible, ayuda a aliviar los síntomas
del dolor y mejora la función en pacientes con dolor lumbar.
La mayoría de las terapias de ejercicio parecen ser igualmente efectivas, tanto
el ejercicio general como los ejercicios de espalda resultaron ser beneficiosos y
reducir en un 40% las consultas por lumbalgia. La decisión sobre qué tipo de
ejercicio recomendar debe individualizarse. En pacientes deportistas se
recomendaría actividad 3 veces por semana, aumentando según tolerancia. En
los pacientes que realicen actividad laboral con carga de pesos, se
recomiendan cinturones y posturas correctas para alzar los pesos.
Calor : el uso de calor (almohadilla térmica a temperatura baja durante 20
minutos cada dos horas) seguido de un estiramiento suave según tolerancia,
en los pacientes con dolor lumbar subagudo y durante los brotes en pacientes
con dolor lumbar crónico está recomendado.

33. 33
Manipulación espinal: la manipulación espinal puede tener beneficios a corto
plazo en el tratamiento del dolor lumbar subagudo y crónico. Es una forma de
terapia manual que implica el movimiento de una articulación más allá de su
rango de movimiento final habitual, pero no más allá de su rango de
movimiento anatómico. Varios metaanálisis y ensayos clínicos respaldaron los
hallazgos de beneficios a corto plazo de la manipulación espinal en pacientes
con dolor lumbar subagudo y crónico, pero la evidencia es de calidad baja.
Acupuntura : en algunos casos la acupuntura y punción seca mejoran el dolor
a corto plazo.Evidencia de baja calidad.
Masaje: existe evidencia limitada para respaldar la eficacia a largo plazo de la
terapia de masaje en el tratamiento del dolor lumbar crónico, aunque la
interpretación y comparación de los estudios se ve obstaculizada por las
diferencias en las intervenciones de comparación, incluidos los tipos de
masaje, la duración y la frecuencia de estos. En ensayos clínicos, los pacientes
que se realizaron masajes parece que tuvieron una mejoría a corto plazo en el
dolor y la función en comparación con los que no recibieron. Los daños del
masaje son mínimos y algunos pacientes refieren alivio sintomático por lo que
podría valorarse como opción complementaria.
2.2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
2.2.1 Dolor lumbar subagudo:
En pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico con síntomas de dolor más
severos, usamos terapia farmacológica para el control adicional de los
síntomas. Aunque la terapia no farmacológica generalmente se prefiere a la
terapia farmacológica, comúnmente se usan juntas en la práctica clínica. El
objetivo es proporcionar un alivio sintomático de los síntomas del dolor y
permitir que el paciente participe en terapias activas, que incluyen ejercicios o
intervenciones psicológicas
Por lo general, la evidencia recomienda usar ciclos cortos de tratamiento.
Fármacos utilizados:
− AINE: para los pacientes con dolor lumbar subagudo, se
recomienda usar un fármaco antiinflamatorio no esteroideo
(AINE) como tratamiento de primera línea , como el Ibuprofeno
(400 mg a 800 mg oral cada ocho horas según sea necesario) o
el Naproxeno (250 a 500 mg por vía oral cada 12 horas según
sea necesario).Se debe alentar a los pacientes a tomar la dosis
efectiva más baja de un AINE durante el período de tiempo más
corto posible. El periodo de tiempo de tomarlo es controvertido,
pero parece razonable tomarlo una o dos semanas e ir
disminuyendo según tolerancia.

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− Paracetamol: en pacientes en los que los AINES están
contraindicados, se recomienda 650 mg de paracetamol por vía
oral cada seis horas según sea necesario para la mayoría de los
adultos, aunque usamos una dosis diaria total más baja para
pacientes adultos mayores y aquellos con insuficiencia hepática.
− Si la terapia con AINE o paracetamol es insuficiente, como
terapia de segunda línea para pacientes con dolor lumbar
subagudo, se sugiere agregar un relajante muscular que no sea
benzodiazepina a mínima dosis eficaz, por ejemplo:
o Ciclobenzaprina de 5 a 10 mg por vía oral tres veces al día
según sea necesario (con una de las dosis antes de
acostarse para ayudar a dormir).
o Tizanidina de 4 a 8 mg por vía oral tres veces al día según
sea necesario.
1.2.2 Dolor crónico (>12 semanas):
Los datos de duración del tratamiento farmacológico en dolor crónico son
limitados, por tanto, se recomienda limitar el uso lo máximo posible.
- AINES : Si los AINE son efectivos para controlar los síntomas, los
continuamos sin agregar terapia farmacológica adicional. Usamos la
dosis y la frecuencia efectivas más bajas, favoreciendo un programa de
dosificación "según sea necesario" en lugar de un programa de
dosificación "permanente", e intentamos reducir y, en última instancia,
descontinuar estos medicamentos si es posible. Para los pacientes que
no pueden tomar AINE (es decir, debido a alergias u otras intolerancias,
enfermedad renal crónica, hipertensión, úlcera péptica o enfermedad
cardiovascular), el paracetamol es una alternativa razonable. Si los
AINE son sólo parcialmente efectivos para controlar los síntomas y se
requiere un control adicional del dolor, continuamos con los AINE pero
se añade una terapia farmacológica de segunda línea.
- Segunda línea:
Para pacientes con dolor lumbar crónico en quienes la terapia con AINE
es ineficaz o inadecuada y que requieren terapia farmacológica a largo
plazo, se usan comúnmente duloxetina y tramadol.
● Antidepresivos tricíclicos: no hay estudios concluyentes sobre
beneficios de los antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos se usan
para tratar otros síndromes de dolor crónico y se habían recomendado
previamente para el tratamiento del dolor lumbar, pero sus beneficios
pequeños e inconsistentes en los estudios del dolor de espalda pueden
no compensar sus efectos secundarios conocidos (más comúnmente

35. 35
somnolencia, boca seca y mareos). Los efectos adversos de los
tricíclicos pueden limitar su tolerabilidad, particularmente las dosis más
altas, y deben usarse con precaución en pacientes de edad avanzada.
●Amitriptilina 25 a 75 mg por vía oral una vez al día a la hora
de acostarse
●Duloxetina: la duloxetina se inicia con 30 mg por vía oral una
vez al día y después de una semana se aumenta a 60 mg por
vía oral una vez al día si se tolera. En un metanálisis de 2021
que incluyó cuatro ensayos aleatorios y más de 1400 pacientes
con dolor lumbar crónico, la duloxetina fue más eficaz que el
placebo para reducir el dolor y la discapacidad a los tres meses.
Esta indicación está fuera de ficha técnica.
●Tramadol: Por lo general, se recomienda comenzar con la dosis más
baja, particularmente en adultos mayores y pacientes que nunca han
recibido opioides (p. ej., 25 a 50 mg de tramadol por vía oral cada seis u
ocho horas, según sea necesario), luego aumentamos la dosis si es
necesario (p. ej., 50 a 100 mg de tramadol por vía oral cada seis horas
según sea necesario).
c.Terapia farmacológica para síntomas persistentes
Es controvertido. Se propone usar relajante muscular(ciclobenzaprina o
tizanidina) como farmacoterapia adyuvante a largo plazo con duloxetina en
pacientes con síntomas incapacitantes persistentes. Si se usa un relajante del
músculo esquelético, se prefieren la ciclobenzaprina o la tizanidina porque se
conoce su mecanismo de acción
Terapias que no se recomiendan:
● Benzodiazepinas.
● Antiepilépticos: los antiepilépticos se usan ampliamente en el tratamiento de
varios síndromes de dolor, incluido el dolor neuropático, pero la evidencia que
respalda la eficacia de estos medicamentos (gabapentina y topiramato) para el
tratamiento de pacientes con dolor lumbar subagudo o crónico (con o sin
ciática) es limitada, con resultados mixtos. Para los pacientes con
radiculopatía crónica, la pregabalina y la gabapentina tienen efectos pequeños
o poco claros sobre el dolor, con efectos secundarios significativos.
● Corticosteroides sistémicos: ningún ensayo ha evaluado los corticosteroides
sistémicos para el tratamiento del dolor lumbar no radicular subagudo o
crónico.

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● Glucosamina: la glucosamina se usa ampliamente para tratar la osteoartritis,
particularmente de la rodilla y la cadera. Sin embargo, hay pocos datos que
respalden su uso para el dolor lumbar.
●Cannabis y cannabinoides: faltan datos de alta calidad sobre la eficacia del
cannabis y los cannabinoides en el tratamiento del dolor lumbar.
Otras intervenciones:
● Educación en neurofisiología del dolor: la educación intensiva a los
pacientes puede ser beneficiosa en el dolor lumbar subagudo. La
educación en neurofisiología del dolor se centra en los contribuyentes
neurofisiológicos y psicosociales del dolor, más que en los aspectos
biomecánicos del dolor.
● Escuela de espalda: que consiste en educación y en un programa de
habilidades que incluye terapia de ejercicios. Generalmente, las
lecciones se dan en grupos de pacientes y son supervisadas por un
fisioterapeuta.La escuela de espalda puede ser una opción terapéutica
razonable en pacientes con dolor lumbar subagudo o crónico que estén
interesados en ella, pero existe evidencia limitada que respalda su
efectividad.
● Colchón firme/superficie para dormir: dos ensayos pequeños en
pacientes con dolor lumbar sugirieron que los colchones más suaves o
que se adaptan a la espalda condujeron a mejores resultados
(disminución del dolor y mejor función) en comparación con colchones
más firmes.
● La eficacia de la onda corta y los ultrasonidos es inferior a la de la
aplicación de calor local en domicilio.
● No se ha demostrado la utilidad del TENS.
1.3 EDUCACIÓN AL PACIENTE
Los consejos de autocuidado para todos los pacientes con dolor lumbar
subagudo o crónico incluyen lo siguiente:
●Mantenga la actividad según lo tolere: para todos los pacientes con dolor
lumbar subagudo y crónico, independientemente de la duración o la gravedad
se debe enfatizar en la importancia de mantener la actividad según la
tolerancia. Se debe alentar a que regresen a sus actividades normales lo antes
posible. Mantenerse activo (además del ejercicio pautado) se considera
efectivo para reducir el dolor y la discapacidad laboral en pacientes con dolor
lumbar crónico.
●Educación para el autocuidado: para todos los pacientes que son
susceptibles, es recomendable proporcionar materiales escritos o remitir a
recursos educativos. Varios ensayos aleatorios han demostrado que la
información sobre el cuidado personal es igual de efectiva, o poco inferior, a las
intervenciones con costes más altos, como el ejercicio supervisado, el masaje,
la acupuntura y la manipulación de la columna

37. 37
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