El sueño es un estado biológico activo, periódico, en el que se distinguen las etapas no REM y REM, que se alternan sucesivamente durante la noche. El insomnio hace referencia a la “insatisfacción” o disconformidad personal del paciente con la calidad y/o cantidad de su sueño. Por la falta de sueño o mala calidad de éste, hay un malestar, y hay un deterioro en el comportamiento y rendimiento diurnos (social, académico, laboral, etc.). En esta sesión se propone un repaso del cuadro clínico típico junto a las opciones terapéuticas disponibles tanto farmacológicas como higiénico-dietéticas que podemos abordar en una consulta de atención primaria.

1. ROSALÍA DÍAZ ROYO
LAURA GALINO SERRANO
C.S REBOLERÍA
SESIÓN RESIDENTES MFyC SECTOR II
ZARAGOZA
14 DE ENERO DE 2020
Y USTED, ¿DUERME BIEN?
INSOMNIO

2. 1
INSOMNIO
 OBJETIVOS:
 Saber reconocer una situación de insomnio primario y distinguirla de otras causas de
trastornos secundarios del sueño.
 Conocer las herramientas y fármacos que están a nuestro alcance para tratar y aliviar
la situación de insomnio que puedan sufrir nuestros pacientes.
 Dotar al paciente de recursos necesarios para manejar el proceso y reducir al mínimo
la utilización de los fármacos hipnóticos.
INDICE
1. INTRODUCCIÓN Y FISIOLOGÍA DEL SUEÑO ………………………………………………………………..2-
4
2. TRASTORNOS DEL SUEÑO ………………………………………………………………………………………...4-
7
a. Insomnio ………………………………………………………………………………………………………. 5
3. TRATAMIENTO DEL INSOMNIO ……………………………………………………………………………...8-22
a. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL …….8-15
i. Higiene del sueño
ii. Control de estímulos
iii. Restricción del sueño e Intención paradójica
iv. Terapia Cognitiva
v. Terapias de relajación
b. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS …………………………………………………………………..15-
21
i. Benzodiazepinas y análogos benzodiacepínicos (fármacos z) como
hipnóticos
ii. Melatonina
iii. Antihistamínicos H1
iv. Antidepresivos
v. Antipsicóticos
vi. Otras medidas sin evidencia científica
4. CONCLUSIONES …………………………………………………………………………………………………………22
5. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………………………………………23

3. 2
1. INTRODUCCIÓN Y FISIOLOGÍA DEL SUEÑO
El sueño es un estado biológico activo, periódico, en el que se distinguen las etapas noREM y
REM, que se alternan sucesivamente durante la noche. Se trata de una red neuronal compleja,
en la que intervienen diversas zonas del sistema nervioso central. Los procesos oníricos están
controlados además de forma neural.
El sueño es periódico y en general espontáneo, y se acompaña en el hombre de una pérdida de
la conciencia vigil. Sin embargo, aun cuando el hombre tenga sueño, puede, voluntariamente,
no dormir. Para el estudio de los cambios funcionales que se dan durante el sueño se atiende a
unas variables que se denominan indicadores del sueño: el electroencefalograma (EEG), los
movimientos oculares y el tono muscular (la polisomnografía es el registro de los tres
indicadores).
Según estos indicadores, se distinguen varias etapas en el sueño:
 La etapa I, de somnolencia o adormecimiento, en que tiene lugar la desaparición del ritmo
alfa del EEG (típico del estado de vigilia), hay tono muscular y no hay movimientos oculares
o, si los hay, son muy lentos.
 La etapa II - III, de sueño ligero, se caracteriza por una disminución aún mayor del ritmo
electroencefalográfico, con la aparición de los típicos husos de sueño y los complejos K,
fenómenos de los que es responsable el núcleo reticular del tálamo; sigue existiendo tono
muscular, y no hay movimientos oculares.
 La etapa IV, de sueño profundo, presenta un ritmo electroencefalográfico menor, no hay
movimientos oculares y el tono muscular se mantiene o puede estar muy disminuido. En la
instauración de esta fase del sueño intervienen, entre otras estructuras, la corteza
prefrontal y el núcleo dorsomedial del tálamo. Es la fase del sueño más reparadora. Hay
movimientos organizados del dorso; el individuo da vueltas en la cama, cambia de postura.
Esta fase dura aproximadamente un 25% del total del tiempo del sueño.
Las etapas I a IV se denominan en su conjunto sueño no REM (NREM).
La siguiente etapa es la de sueño paradójico, que se caracteriza por una actividad EEG que
recuerda al estado de vigilia (por eso se habla de sueño paradójico), debida a una activación
cortical por parte de estructuras encefálicas profundas, como es la formación reticular
activadora. Hay una desincronización del EEG, que se asemeja a una situación de vigilia, de
alerta. Se observan movimientos oculares rápidos (también se habla de sueño MOR, de
movimientos oculares rápidos o sueño REM, de rapid eye movements), dependientes de la
actividad de estructuras profundas tales como la formación reticular pontina. Se produce una
atonía (desaparición del tono muscular), de lo que son responsables estructuras como la
formación reticular bulbar, el locus coeruleus, etc. El músculo diafragma sigue manteniendo el
tono, y contrayéndose, permitiendo la respiración. La fase de sueño REM constituye un 25 %
del sueño total.

4. 3
*Tabla 1: Fases del sueño
EEG
ACTIVIDAD
MUSCULAR
TRASTORNOS
ASOCIADOS
VIGILIA
Bajo voltaje, actividad α con
frecuencia mixta con los ojos
cerrados
Alta actividad tónica y
movimientos
voluntarios
Narcolepsia+
(intrusión actividad
REM)
FASE I
Bajo voltaje
Ondas vértice
Actividad tónica baja
FASE II
Bajo voltaje
Complejo K, husos del sueño
Actividad tónica baja Bruxismo
FASE III
Ondas lentas (δ) Actividad tónica baja
1. Terrores nocturnos
2. Sonambulismo
3. En la depresión
mayor:
se reducen estas fases
FASE IV
REM
Bajo voltaje, frecuencia mixta
(como en la vigilia)
Ondas en dientes de sierra
Atonía tónica
1. Pesadillas
2. Trastorno de
conducta del sueño
REM
3. En la depresión
mayor:
se acorta la latencia
REM
Las fases de sueño NREM y REM se alternan sucesivamente, cuatro a cinco veces por la noche.
En total, la fase de sueño NREM dura unas 6 horas; y la fase de sueño REM, dos horas, por
término medio. Es más fácil despertar al sujeto en la fase de sueño REM que en la fase NREM.
Las necesidades de sueño difieren según la edad, pero también repercuten otros factores
como las estaciones del año –más necesidad de sueño en invierno y menos necesidad de
dormir en verano-, los cambios fisiológicos –adolescencia o menopausia-, y situaciones de
cansancio.
 Los recién nacidos necesitan el 50% del sueño en fase REM, el 25% en las fases 3 y 4, y el
otro 25% en el resto de fases. En total duermen unas 15 horas.
 A los dos años se duerme unas 11 horas, de las que el 30-35% son fase REM, 25% fases 3-4
y el 45-50%, el resto de fases.
 A los 10 años, el tiempo de dormir es de unas 10 horas y media. De ellas, el 25% fase REM,
25-30% fases 3 y 4 y el 50-45% en el resto de fases.
 De 16 a 65 años de edad, la media de horas de sueño es de 7 y media: 25% sueño REM,
25% fases 3 y 4 y 50% el resto de fases.
 Los mayores de 65 años duermen 7 horas, de las que el 20-25% son en la fase REM, y el 70-
75% en el resto de fases, excluyendo la 3 y 4.

5. 4
2. TRASTORNOS DEL SUEÑO
Los problemas del sueño son afecciones que alteran sus patrones normales de sueño. Existen
más de 80 diferentes trastornos del sueño. Algunos de los más importantes incluyen:
A. Ronquido y apneas del sueño:
El ronquido se produce por la obstrucción mecánica
temporal de las vías respiratorias altas y es muy frecuente
en varones a partir de los 40 años, especialmente si padecen
obesidad. En muchos casos se acompaña de apneas
obstructivas del sueño (SAOS). Las Apneas se deben a un
colapso inspiratorio de la faringe por la pérdida del tono
muscular de los músculos faríngeos durante el sueño, cuya
duración oscila entre 10 segundos y un minuto y que finalizan con un ruido fuerte, ahogo,
gemido o balbuceo, y unos movimientos corporales bruscos de dificultad respiratoria
acompañados de despertares.
B. Síndrome de las piernas inquietas
Necesidad irresistible de mover las piernas, acompañada o no de sensaciones molestas.
Inicio o empeoramiento de los síntomas durante períodos de inactividad, como por
ejemplo permanecer sentado o acostado, en la cama, en el cine o durante viajes
prolongados (por ejemplo, en el coche o en el avión). Las molestias se alivian o
desaparecen cuando los sujetos se mueven, caminan o frotan sus piernas.

6. 5
C. Hipersomnia
Sueño excesivo constante e involuntario. Una persona con hipersomnia tiene gran
dificultad para mantenerse despierto, causándole un deterioro funcional significativo,
entre los que se cuentan: fatiga, cansancio, perdida de concentración y sensorial,
problemas de movimiento, estos problemas les aboca en una gran pérdida de atención en
su entorno. Incluye la narcolepsia, que causa una extrema somnolencia diurna.
D. Trastornos del ritmo circadiano
Problemas con el ciclo vigilia-sueño que dificultan quedarse dormido y despertarse cuando
corresponde.
E. Parasomnia
Sonambulismo: Es un trastorno frecuente en la infancia y suele desaparecer con la edad.
Consiste en el desarrollo, durante las fases del sueño profundo, de comportamientos que
habitualmente incluyen el caminar. Los ojos suelen permanecer abiertos. Los pacientes se
encuentran profundamente dormidos y es difícil despertarles del sueño. No se recuerda lo
ocurrido.
Terrores nocturnos: Se caracteriza por la aparición súbita y durante las fases de sueño
profundo de episodios de llanto o grito inesperados, con una expresión facial de miedo o
terror intensos. Se suele acompañar de aumento de la frecuencia cardiaca, respiración y
sudoración importante. Lo normal es que el paciente permanezca sentado en la cama,
profundamente dormido y sea difícil despertarle.
Despertar confusional: Se caracteriza por la aparición de un cuadro confusional al
despertarse del sueño. Los pacientes se despiertan desorientados en tiempo y espacio, con
enlentecimiento de la respuesta cerebral y una disminución de la atención y respuesta a
los estímulos. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes y, habitualmente, desaparecen
con la edad.
Trastorno de conducta del sueño REM: Son conductas anormales que aparecen durante el
sueño REM. En lugar de presentar una pérdida total del tono muscular (como ocurre
normalmente en la fase REM), el paciente presenta movimientos violentos como
puñetazos o patadas que se corresponden con la actividad motora de la ensoñación en
curso. Como consecuencia, los pacientes pueden autolesionarse o lesionar al compañero
de cama.
Parálisis del sueño aislada: Incapacidad para hablar y realizar cualquier movimiento
voluntario con la cabeza, tronco o las extremidades debido a una pérdida completa del
tono muscular. Puede durar unos segundos o minutos y el paciente experimenta mucha
ansiedad y puede tener alucinaciones.
Pesadillas: Ensoñanciones muy vivenciadas de contenido desagradable y producen una
importante sensación de miedo. El paciente suele recordarlas y es consciente de lo
sucedido cuando se despierta.
F. INSOMNIO
El insomnio hace referencia a la “insatisfacción” o disconformidad personal del paciente
con la calidad y/o cantidad de su sueño, y esto ha de ocurrir durante al menos tres meses,
con un mínimo de tres días a la semana en esos tres o más meses, para poder ser
diagnosticado (criterio A de los criterios diagnósticos DSM-5).

7. 6
En esta definición se contempla un componente subjetivo (insatisfacción, o impresión
personal de un sueño escaso o poco reparador) muy importante, como elemento central
de valoración diagnóstica en condiciones clínicas habituales. Aunque en algunas ocasiones
la información subjetiva del paciente se puede complementar también con la de otra
persona que duerma en la misma habitación. Y en condiciones de estudio experimental y
en laboratorios del sueño, en algunos pacientes se pueden objetivar algunas variables
comportamentales y fisiológicas asociadas al sueño (registros de polisomnografía).
Tres fuentes de información:
 La descripción subjetiva del propio paciente, calidad y cantidad de sueño.
 La descripción de un observador externo que sea testigo de cómo duerme el
paciente.
 Sueño observado y con registro de variables psicofisiológicas en laboratorios de
sueño.
Síntomas
Por la falta de sueño o mala calidad de éste, hay un malestar, y hay un deterioro en el
comportamiento y rendimiento diurnos (social, académico, laboral, etc.). Por no dormir
satisfactoriamente puede haber repercusiones en la actividad diurna: irritabilidad;
cansancio; falta de concentración y déficits de memoria; disminución de energía,
motivación e iniciativa; somnolencia; y puede darse un deterioro de la actividad laboral,
social o de otros ámbitos de la vida de las personas.
Se suele acompañar de otros síntomas como:
o Nerviosismo, tensión, ansiedad. Preocupaciones personales, familiares, por
relaciones sociales a la hora de acostarse.
o Antecedentes previos de depresión, rasgos obsesivos o compulsivos, u otros
síntomas relevantes de tipo psicopatológico.
o Síntomas de piernas inquietas u otros movimientos automáticos.
o Cambios en los horarios habituales de dormir y levantarse.
o Ronquidos u otros síntomas de apnea de sueño.
o Síntomas o antecedentes de abuso de consumo de alcohol u otros tóxicos.
o Uso actual de medicamentos (diuréticos, antihipertensivos,…).
o Condiciones ambientales: ruido, temperatura excesiva o muy fría,…
o Hábitos dietéticos (consumo de café, alcohol,…), sobre todo en la cena. Realización
de ejercicio físico excesivo durante el día.
o Actividad laboral intensa o estresante…
Diagnóstico
Anamnesis y exploración física: En primer lugar hay que evaluar si la queja constituye un
problema transitorio (en cuyo caso suelen encontrarse factores desencadenantes
identificables cuya corrección conduce a una mejoría del sueño) o, si se trata de un
problema más crónico, en este caso hay que ser más sistemático en la evaluación. En la
anamnesis debemos investigar los distintos aspectos relacionados con el sueño y con la
interacción entre padres e hijos. En la exploración física debemos buscar signos que nos
hagan sospechar un proceso patológico. Hay que descartar los siguientes problemas
físicos:

8. 7
- Sistema respiratorio y ORL: enfermedades agudas o crónicas que causen síntomas de
obstrucción de la vía aérea, dolor o fiebre (hipertrofia adenoidea y/o amigdalar,
malformaciones faciales, laringotraqueomalacia, laringitis aguda, asma, otitis media).
- Sistema gastrointestinal: Reflujo gastro-esofágico…
- Sistema nervioso central: Hay que buscar signos que nos hagan pensar en su
afectación, como hiper o hipotonicidad, y existencia de convulsiones.
- Sistema urinario: Descartar infección del tracto urinario y reflujo vésico-ureteral que
pueden provocar molestias nocturnas.
- Alteraciones dermatológicas que producen prurito, siendo la más frecuente la
dermatitis atópica.
- Historia de uso de fármacos como estimulantes, esteroides, antidepresivos
desinhibidores, betabloqueantes, cafeína, tabaco, alcohol, benzodiazepinas, etc., o la
interrupción brusca de sustancias tales como hipnóticos y benzodiazepinas.
Utilización de “diarios del sueño” y cuestionarios: Ofrecen información muy útil a la hora de
establecer la línea base con la que poder comparar durante y después del tratamiento los
progresos conseguidos.
Técnicas psicofisiológicas: Son técnicas que sólo se pueden utilizar en las unidades o
laboratorios del sueño. Deben utilizarse en casos seleccionados para hacer un diagnóstico
específico (como la narcolepsia o el SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño). Se
utilizan métodos como la polisomnografía y el test de latencia múltiple. Se miden
parámetros como la continuidad del sueño, la latencia del sueño (tiempo requerido para
dormirse), los despertares intermitentes, la eficacia del sueño (cociente entre el tiempo
dormido y el tiempo permanecido en cama) y la arquitectura del sueño.

9. 8
3. TRATAMIENTO del INSOMNIO
El manejo del insomnio requiere un abordaje integral del mismo, donde se tengan en cuentan
no solo las causas y desencadenantes, sino también los síntomas y repercusión del proceso en
el paciente, ya que se trata de un problema muy frecuente en la práctica clínica diaria que
repercute de forma muy negativa y personal en la calidad de vida de las personas que lo
sufren.
En muchas ocasiones, el tratamiento del insomnio puede resolverse con relativa facilidad si en
la anamnesis se puede identificar una causa. En estos casos el tratamiento es el de esta causa.
En otros muchos casos no es posible determinar claramente la causa; entonces se deberá
recurrir a un tratamiento sintomático combinado. El manejo del insomnio se enfoca a partir de
estrategias de modificación de conductas y cambios en el estilo de vida, a las que se asocia
cuando sea necesario, tratamiento farmacológico. El objetivo es dotar al paciente de recursos
necesarios para manejar el proceso y reducir al mínimo la utilización de los fármacos
hipnóticos.
Un primer paso indispensable en el tratamiento del insomnio es proporcionar al paciente
información certera y comprensible, tanto para que entienda el origen de su problema como
para que conozca las posibles medidas terapéuticas que se pueden llevar a cabo para
resolverlo (tratamiento y prevención de recaídas). Conviene implicarle en el proceso de toma
de decisiones para que pueda contribuir a la selección de las medidas que serían más
adecuadas en su caso. Esto también ayuda a corregir aquellas ideas erróneas que se tengan
sobre el ciclo de sueño y sobre todo a trabajar las expectativas a veces poco realistas de los
pacientes.
Primera línea. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Entre las alternativas terapéuticas del insomnio crónico, la National Institute of Health (NIH)
State of the Science Conference on Insomnia concluyó que existían pruebas científicas
suficientes para avalar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para tratar el
insomnio. Aquí se incluyen una combinación de técnicas psicoterapéuticas de duración
limitada en el tiempo, focalizadas en el sueño, que incluyen intervenciones psicológicas de tipo
cognitivo y técnicas educativas y de tipo conductual.
La TCC produce mejoras en los principales indicadores subjetivos de insomnio, como la
duración y la continuidad del sueño, o la calidad y satisfacción con el mismo. Estos resultados
positivos se confirman cuando se utilizan indicadores objetivos como el de la duración y la
continuidad del sueño medidos por polisomnografía. Por otro lado, la TCC también se ha
asociado con mejoras en los problemas diurnos, como por ejemplo en síntomas de tipo
depresivo y ansioso, lo que facilita la discontinuación del tratamiento hipnótico. Pero no solo
ha demostrado una mejora en los síntomas de insomnio en estos individuos, sino que también
mejoran los derivados del problema de salud concomitante.
Estas terapias incluidas en la TCC las podemos clasificar en los siguientes apartados:

10. 9
*Tabla 2: Terapias cognitivo-conductuales orientadas a mejorar el sueño:
TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES ORIENTADAS A MEJORAR EL SUEÑO
1. Higiene del sueño
2. Control de estímulos
3. Restricción del sueño e Intención paradójica
4. Terapia Cognitiva
5. Terapias de relajación
El objetivo de estas terapias va a ser siempre la búsqueda de un cambio en los factores que
perpetúen el insomnio, incluyendo
 Conductas: hábitos del sueño disfuncionales, horarios irregulares…
 Factores psicológicos: expectativas poco realistas, preocupaciones, creencias
erróneas…
 Factores fisiológicos: tensión emocional, somatizaciones, estado de hiperalerta…
De manera que el enfoque desde nuestras consultas de atención primaria va a ser un enfoque
totalmente integral. La dificultad que nos vamos a encontrar para llevar a cabo estas terapias
desde AP, se basan fundamentalmente en tres aspectos: por un lado, la reticencia de poner en
marcha estas medidas por parte de los profesionales sanitarios (tener que dividir las sesiones
en varias visitas, hacer empleo de seguimiento telefónico, involucrar el papel de enfermería…);
por otro, la necesidad en algunas ocasiones de formar a los facultativos en estos aspectos e
invertir recursos en la creación de posibles grupos de trabajo; y por último, la falta de
motivación y capacidad del paciente para aplicar los cambios, pilar fundamental en este tipo
de tratamientos. A este respecto, es importante dedicar tiempo suficiente a explicar a los
pacientes la lógica que subyace a las recomendaciones que deben seguir, con el objetivo de
fomentar la aceptación y la adherencia del tratamiento. Estos aspectos son cruciales para
obtener beneficios derivados de la terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, una vez llevado
a cabo, estas técnicas son el tratamiento de primera línea para el abordaje del insomnio
crónico seguidas del tratamiento farmacológico, pero a diferencia de este, en la TCC los
efectos terapéuticos no suelen desaparecer tras la interrupción del tratamiento, sino que se
mantienen en el tiempo.
*Tabla 3. Componentes de la TCC en orden de evidencia científica así como un resumen breve de los mismos:
COMPONENTES DE LA TCC EN ORDEN DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
CONTROL DE ESTIMULOS: técnica conductual basada en fortalecer la relación
cama/dormitorio con relajación y sueño.
RESTRICCIÓN DEL SUEÑO: técnica en la que se restringe el tiempo que el paciente con
insomnio puede pasar en la cama cada noche.
EJERCICIOS DE RELAJACIÓN: dirigidos a reducir el hiperarousal fisiológico que tienen los
pacientes con insomnio.
TERAPIA COGNITIVA: técnica psicoterapéutica basada en la restructuración cognitiva de los
pensamientos y creencias erróneas sobre el sueño que tienen los pacientes insomnes y que
incrementan la ansiedad y la preocupación.

11. 10
EDUCACIÓN EN HIGIENE DEL SUEÑO: basada en aportar información al paciente y familiares
sobre el proceso del insomnio y sus posibles soluciones. Esta intervención por sí sola es un
tratamiento insuficiente que no ha demostrado su eficacia.
A continuación, vamos a explicar y abordar brevemente cada uno de los componentes de esta
terapia cognitivo-conductual TCC:
A. EDUCACIÓN EN HIGIENE DEL SUEÑO
Aunque la educación del sueño por sí sola es un tratamiento insuficiente que no ha
demostrado gran eficacia, es un medida que se encuentra al alcance de cualquier facultativo y
que, en la mayoría de pacientes, resulta una intervención fundamental y se considera un
eslabón imprescindible en la cadena de todo tratamiento de insomnio.
Esta educación se basa en aportar información general al paciente y a sus familiares sobre el
insomnio, así como la discusión de las “creencias” habituales sobre el dormir, como:
 La influencia de la edad en la estructura del sueño: la duración del sueño varía según
las personas y la edad; así, en general, las personas mayores duermen menos. Es útil
recordar en sus extremos que el lactante tiene una necesidad de sueño de 16
horas/día y los ancianos de 4-5 horas/día con una mayor frecuencia de despertares
nocturnos.
 El no dormir las 8 horas de “rigor” no significa menor rendimiento al día siguiente. El
número de horas necesarias para el sueño depende de las variaciones individuales y
circunstanciales de cada uno.
 Ocasionalmente es habitual cierto grado de insomnio o sueño irregular, algunos días o
algunos periodos de tiempo a lo largo de nuestra vida (cambios en horarios,
situaciones de mayores preocupaciones o incertidumbre, enfermedad física, etc.).
 Existen procesos mentales que a veces intervienen en la aparición de círculos viciosos
que no facilitan el sueño. La importancia del condicionamiento dentro de estas
situaciones.
 La preocupación por el insomnio (incluyendo distorsiones cognitivas sobre su origen y
naturaleza), y por su repercusión diurna, puede agravar el problema.
 …
Igualmente, buscamos elaborar una buena estructura del sueño, para lo cual resulta muy
interesante que el paciente cree su Diario de Sueño, de manera que nos podamos basar en el
mismo para reflejar cómo el sueño influye en el funcionamiento diurno de las personas, así
como las dudas o concepciones erróneas que nuestro paciente pueda tener sobre sus hábitos
de sueño.

12. 11
Tabla 4: Diario del Sueño
*Tabla 5: Ejemplo de Diario de Sueño
Además de hablar de todas estas pautas educativas con el paciente, es conveniente tener las
indicaciones de las medidas de higiene del sueño que queremos trabajar con nuestro paciente
por escrito en un formato que pueda darse al mismo como recordatorio al final de la visita, de
manera que podamos revisar su cumplimiento en las visitas de seguimiento.
Algunas pautas esenciales de higiene del sueño, pueden resumirse en estos 10 puntos básicos:
1. Horarios regulares: despertarse y acostarse todos los días más de s o menos a la
misma hora. Los cambios constantes en los horarios de sueño aumentan la
probabilidad de que se generen dificultades graves y crónicas para dormir.
2. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir: temperatura templada
(alrededor de los 18ºC), ausencia de ruidos y luz, colchón adecuado al gusto, etc.
3. Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas cerca de la hora de acostarse.
Tampoco es conveniente irse a la cama con hambre. Tomar algo ligero antes de

13. 12
acostarse, como un poco de leche tibia o un yogur, es muy conveniente. Los productos
lácteos contienen triptófano, que facilita la inducción al sueño.
4. Limitar la ingesta de sustancias con efecto estimulante, como café, té o coca-cola,
sobre todo a partir de las 17 horas. También es conveniente limitar el consumo de
alcohol, sobre todo por la noche; no es recomendable utilizar el alcohol como
hipnótico. Limitar o reducir el consumo de tabaco, ya que la nicotina que contiene es
una sustancia estimulante.
5. Permanecer en la cama entre siete y ocho horas: Reducir el tiempo de permanencia
en la cama mejora el sueño y, al contrario, permanecer en la cama durante mucho
tiempo puede producir un sueño fragmentado y ligero. Irse a la cama solo cuando se
tenga sueño.
6. Evitar siestas largas durante el día y las situaciones que las propicien.
7. Realizar ejercicio físico de manera regular durante el día. El ejercicio debe ser suave
(como pasear, nadar o ir en bicicleta) durante al menos una hora, con luz solar y
siempre al menos tres horas antes de ir a dormir. Se debe evitar realizar ejercicio por
la noche por su efecto estimulante.
8. Evitar actividades excitantes en las horas previas a acostarse. No deben realizarse en
la cama actividades tales como ver la televisión, jugar con tablets u otros dispositivos
móviles, hablar por teléfono, discutir, etc. Este punto es importante, sobre todo en
adolescentes. Nuestro cerebro necesita asociar el dormitorio y la cama al dormir.
Cuando en ese lugar se realizan otro tipo de actividades el cerebro recibe un doble
mensaje y se confunde.
9. Repetir cada noche una rutina de acciones que nos ayuden a prepararnos mental y
físicamente para ir a la cama: lavarse los dientes, ponerse el pijama, preparar la ropa
del día siguiente, etcétera.
10. Practicar rutinas de relajación antes de acostarse puede contribuir a que se duerma
mejor. Practique una respiración lenta y relajada. Imagine que su abdomen es un
globo que se hincha lentamente y luego se deshincha. Imagine que pasan las nubes y
en cada una de ellas escribe mentalmente una de sus preocupaciones para que se las
lleve el viento.
Aquí se muestran algunos ejemplos de hojas informativas que podemos encontrar en la red si
no disponemos de tiempo para elaborar las nuestras propias:

14. 13
B. TÉCNICAS DEL CONTROL DE IMPULSOS
Esta técnica se basa en la premisa de que el insomnio es el resultado de la asociación, por
medio de un proceso de condicionamiento, de la cama y el dormitorio con actividades
incompatibles con dormir, como preocuparse, hacer planes, ver la televisión en la cama, etc.
De acuerdo con este paradigma, para las personas que sufren insomnio, estímulos como la
cama o el dormitorio a la hora de irse a dormir dejan de asociarse al hecho de dormir y
relajarse. El objetivo terapéutico de esta técnica es cambiar estas asociaciones erróneas y
fortalecer la relación cama/dormitorio con relajación y sueño.
Para conseguirlo, el paciente con insomnio debe reducir el tiempo que pasa en la cama o en la
habitación despierto, así como mantener un horario regular para el sueño. Por tanto, debe irse
a la cama solo cuando esté muy somnoliento y crea que está a punto de dormirse. Si no puede
conciliar el sueño, debe levantarse de la cama y salir del dormitorio, al cabo de un tiempo
previamente pactado, habitualmente 10-15 minutos. No debe realizar en la cama (ni en el
dormitorio) otras actividades distintas de dormir, tales como utilizar el ordenador u otros
dispositivos móviles, leer, etc. Asimismo, debe mantener un horario regular para levantarse
por la mañana (con independencia del tiempo que haya dormido la noche anterior).

15. 14
C. RESTRICCIÓN DEL SUEÑO e INTENCION PARADÓJICA
Mediante esta técnica, como su propio nombre indica, se restringe el tiempo que el paciente
con insomnio puede pasar en la cama cada noche. Su principal objetivo es aumentar la presión
de sueño a la hora de irse a dormir, generando una pequeña privación de sueño que repercute
en una disminución del tiempo de latencia del sueño. Antes de iniciar el tratamiento, el
paciente debe completar un diario de sueño (*visto arriba en apartado de educación en
higiene del sueño) durante un mínimo de dos semanas, que servirá para calcular el tiempo que
el sujeto cree que duerme cada noche.
Si, por ejemplo, el diario de sueño indica que, durante las dos semanas de registro, el individuo
ha dormido una media de cuatro horas, este será el tiempo máximo que el individuo puede
pasar en la cama al comienzo de la terapia. Este tiempo se alargará progresivamente a medida
que el paciente duerma al menos el 85% del tiempo que permanezca en cama.
Ejemplo: el paciente fija la hora deseada para levantarse a las 7:00 horas, y a partir de este
dato se acuerda la hora mínima en que el paciente podrá irse a la cama en el caso de que
tenga sueño. Al principio es esperable que el paciente oponga cierta resistencia a estos
horarios e incluso que aparezcan algunos efectos secundarios a la restricción del tiempo en
cama. Los pacientes suelen referir que están cansados y somnolientos como consecuencia de
la leve privación de sueño que sufren durante algunos días. Por ello debe ser utilizada con
precaución en personas que deben conducir o manejar maquinaria peligrosa en su vida
laboral, así como en los pacientes con trastorno bipolar, ya que en estos pacientes una
privación aguda de sueño puede desencadenar un episodio de manía.
Sin embargo, este es el mecanismo terapéutico de la restricción del tiempo en cama: inducir
un aumento de la presión de sueño y de la necesidad de dormir.
D. TERAPIA COGNITIVA
La terapia exclusiva cognitiva para el insomnio se centra en los pensamientos y creencias
erróneas sobre el sueño que tienen los pacientes insomnes y que incrementan la ansiedad y la
preocupación. Estos pacientes tienden a hacer predicciones catastrofistas acerca de las

16. 15
consecuencias de dormir mal sobre su rendimiento diurno y sobre su vida en general,
generando una ansiedad y preocupación que interfieren con el sueño durante la noche y que
conducen, a una percepción sesgada de los déficits diurnos, atribuyendo todos sus problemas
al hecho de no dormir bien. Para poder realizar estas intervenciones, el primer paso consiste
en identificar las creencias erróneas, los pensamientos concretos que generan ansiedad y las
percepciones distorsionadas en cada paciente. Una vez identificados, se inicia la
reestructuración cognitiva, en la que se revisa junto al paciente los pensamientos
disfuncionales y las percepciones distorsionadas y se ofrecen interpretaciones alternativas que
se utilizan para reducir la ansiedad y, por lo tanto, mejorar el sueño y el funcionamiento diurno
del individuo.
Ejemplo de técnica cognitiva:
- Idea errónea preconcebida del paciente: “Es necesario dormir 8h diarias para sentirse
despejado y rendir durante el día”.
- Interpretaciones alternativas que podemos darle: “La necesidad de sueño varía de una
persona a otra y depende de factores personales (aportamos información que lo abale
o páginas de consulta web con rigor científico). Intentar llegar al “estándar” puede
aumentar la ansiedad.”
E. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
Las técnicas de relajación han demostrado su eficacia sobre todo para reducir el hiperarousal
fisiológico que tienen los pacientes con insomnio y se ha visto que son especialmente efectivas
para mejorar el inicio del sueño. Pueden realizarse durante el día, por la noche antes de
acostarse e incluso en mitad de la noche si el paciente se despierta y es incapaz de volverse a
dormir. Entre estas técnicas se incluyen algunas como la desensibilización sistemática, el
biofeedback o la relajación muscular progresiva. Recientemente se ha incorporado el uso de
las técnicas de mindfulness, basadas en la meditación, para el tratamiento del insomnio. Hay
poca evidencia que demuestre la superioridad de una técnica sobre otra y, por ende, se
aconseja que cada facultativo recomiende aquella con la que tiene más experiencia o crea que
puede ser más fácil de realizar para su paciente.
Segunda línea. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
En líneas generales, el tratamiento del insomnio debe ser integral y su finalidad será mejorar la
calidad y cantidad de sueño, reducir su latencia y los despertares nocturnos, además de
incrementar el tiempo total de sueño y aumentar el funcionamiento diurno. Este último
aspecto cobra especial relevancia a la hora de elegir el fármaco más adecuado en función de la
edad, siendo de obligado cumplimiento valorar siempre el beneficio/riesgo de los fármacos
empleados considerando conjuntamente eficacia, tolerancia, síndrome de retirada y
reacciones adversas, y la idiosincrasia de cada paciente.
El estado de vigilia está gobernado por la activación de núcleos celulares que liberan
noradrenalina, serotonina, dopamina, acetilcolina e histamina. Estos neurotransmisores
estimulan la corteza cerebral y provocan alerta, manteniéndonos despiertos. Estos sistemas
funcionales son, en gran medida, gobernados por la orexina procedente de núcleos

17. 16
hipotalámicos. El bloqueo de las acciones postsinápticas mediadas por estos
neurotransmisores facilitará el sueño. Así, los antihistamínicos favorecen el sueño, pero su
eficacia es modesta ya que solo bloquean uno de los varios sistemas de alerta; el
histaminérgico. Algo similar sucede con los antagonistas de receptores de serotonina 5HT2,
que solo son eficaces aumentando la fase del sueño de ondas lentas, o con el prazosin que
bloqueando receptores alfa-1 puede ser de utilidad en las pesadillas presentes en el trastorno
por estrés postraumático. Otros fármacos que bloquean conjuntamente receptores
histaminérgicos, serotoninérgicos y adrenérgicos, como la trazodona y otros antidepresivos,
así como algunos antipsicóticos, especialmente quetiapina, pueden presentar una mayor
eficacia hipnótica.
Por otra parte, existen sistemas de neurotransmisión que pueden promover el sueño. El más
importante es el gabérgico, gobernado por el GABA (ácido gamma amino butírico) que
actuando sobre el receptor GABA-A es el responsable de los efectos del neurotransmisor
inhibitorio más importante en el SNC. En el mismo canal existen receptores para las
benzodiazepinas y sus análogos, denominados “fármacos Z”, así como para los barbitúricos y el
alcohol. Todas estas sustancias, a través de diferentes mecanismos, potencian la acción
inhibitoria del GABA.
La melatonina es una hormona natural que se produce en la glándula pineal y que tiene un
papel importante en la regulación de los ritmos biológicos. La melatonina, actuando sobre los
receptores MT1 y MT2 del núcleo supraquiasmático, regula diversos ritmos circadianos, entre
ellos el ciclo sueño/ vigilia. La melatonina es la responsable del cambio del ciclo de vigilia a
sueño y además tiene efectos directos facilitando el sueño.
La modulación farmacológica del funcionalismo de estos neurotransmisores son las
herramientas que poseemos en la clínica para el tratamiento del insomnio:

18. 17
*Tabla 6: Neurotransmisores implicados en el control del sueño-vigilia y posibilidad de abordaje terapéutico.
Tras la valoración de la efectividad de las medidas no farmacológicas, se considera indicado el
recurso a los fármacos con efecto hipnótico sobre todo en los síntomas de insomnio grave y
que interfieren con la vida diaria habitual. Es importante a la hora de implementar este
tratamiento, informar al paciente de la duración limitada del mismo, advertir de los efectos
adversos de su uso a largo plazo, y mantener un seguimiento estrecho del paciente, teniendo
especial cuidado con aquellos que tengan historia de abuso de sustancias.
A modo de pautas generales de comienzo de tratamiento hipnótico, podemos establecer que:
1. Si existe causa subyacente (psiquiátrica u orgánica) debe abordarse su tratamiento. Es
útil revisar la polimedicación dado que fármacos tan utilizados como pueden ser los

19. 18
antihipertensivos, broncodilatadores, anticonceptivos o diuréticos pueden ser agentes
causales.
2. Todas las benzodiacepinas tienen efectos ansiolíticos e hipnóticos y se utilizan para
una u otra indicación dependiendo, sobre todo, de la rapidez de acción y de la
duración del efecto farmacológico. Benzodiazepinas que se pueden utilizar
preferentemente como hipnóticos serán: brotizolam, flurazepam, lormetazepam,
loprazolam, quazepam, triazolam.
3. La recomendación más general es la de utilizar los hipnóticos durante periodos cortos
de tiempo: puede estar indicado un periodo inicial de tratamiento de máximo 2-3
semanas, seguido de una reevaluación de la necesidad de continuar el mismo.
4. No hay evidencias suficientes como para establecer diferencias claras entre zaleplon,
zolpidem, zopiclona (fármacos Z) y benzodiacepinas (BDZ) de acción corta. La elección
del fármaco dependerá de su coste-beneficio, del patrón de síntomas, respuesta
previa a fármacos y preferencias del paciente.
5. Se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz en monoterapia y en el caso de pacientes
ancianos comenzar con la mitad de la dosis terapéutica. Se puede pautar el
tratamiento cada noche o de forma intermitente (2-5 veces por semana), para
prevenir tolerancia, dependencia y abuso.
6. Si un paciente no responde a un fármaco hipnótico, a no ser que su sustitución esté
indicada por los efectos secundarios asociados al mismo, no está indicado prescribir
otro hipnótico.
A continuación, desglosaremos brevemente los principales fármacos empleados en el
tratamiento del insomnio así como su perspectiva beneficio/riesgo:
 BENZODIAZEPINAS Y ANÁLOGOS BENZODIACEPÍNICOS (FÁRMACOS Z) COMO
HIPNÓTICOS
Las benzodiacepinas se tratan de los fármacos más usados como hipnóticos. La diferencia
entre las BZD estriba en el inicio y la duración de su acción sobre los receptores GABA. Estos
fármacos poseen propiedades: ansiolíticas, hipnóticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Su
indicación está aprobada en casos de insomnio ocasional y a corto plazo, ya que disminuyen el
tiempo de latencia de inicio del sueño así como el número de despertares, y aumentan los
minutos de sueño total; sin embargo, no mejoran o incluso pueden empeorar el
funcionamiento diurno, lo que podría estar relacionado con sus prolongadas vidas medias.
Los hipnóticos no benzodiazepínicos (fármacos Z) poseen una acción farmacológica similar,
mayormente indicadas en el insomnio de conciliación, y su eficacia no ha demostrado ser
superior a las benzodiacepinas. Debido a estos motivos y dado su mayor precio, estos
fármacos se restringen en la mayoría de ocasiones al tratamiento de insomnio grave e
incapacitante a corto plazo (Zolpidem y Zopiclona máximo 4 semanas; Zaleplón máximo 2
semanas).
Las vías de administración de las benzodiacepinas son:
- Oral. Tras la administración oral todas las benzodiacepinas se absorben con facilidad,
alcanzando la máxima concentración en las primeras cuatro horas. Su
biodisponibilidad es casi completa. Es la vía utilizada, especialmente en nuestro tema
tratado de insomnio, donde el resto de vías quedan desestimadas.

20. 19
- Intramuscular y rectal. La absorción por vía intramuscular y rectal es errática,
determinando niveles plasmáticos menores a los de la vía oral. Principal motivo por el
que estas vías de administración no sean recomendables.
- Intravenosa. La vía intravenosa precisa una perfusión lenta, a ritmo inferior a 10
mg/min de diazepam o fármaco equivalente. Esta vía debe reservarse para los casos
de urgencia, estimando el riesgo de depresión respiratoria.
Ambos grupos de fármacos pueden producir tolerancia y dependencia, así como múltiples
efectos adversos y complicaciones. El riesgo de dependencia a estos fármacos es mayor en
tratamientos prolongados, hecho desgraciadamente habitual en nuestro medio, con dosis
elevadas y con las benzodiazepinas de vida media corta y de elevada potencia. Su retirada
debe realizarse siempre de forma gradual para evitar efectos de rebote o síndrome de
abstinencia. Las benzodiacepinas de vida media larga ocasionan menor síndrome de retirada
que las de vida media corta o intermedia, requieren dosis menos frecuentes, sufren menores
variaciones plasmáticas y su retirada es más fácil; pero tienen la desventaja de su acumulación,
mayor influencia en la actividad psicomotora y sedación diurna. Las benzodiacepinas de vida
media corta o intermedia, sin embargo, no se acumulan ni originan tanta sedación diurna, pero
necesitan dosis más repetidas e inducen síndrome de retirada con más frecuencia e
intensidad. Para intentar evitar estos inconvenientes puede ser útil la dosificación intermitente
(por ejemplo la toma cada tres noches, seguidas de algún día de interrupción) y el uso del
fármaco durante periodos cortos de tiempo (de una a tres semanas).
Entre sus efectos secundarios notorios destacan que pueden causar desinhibición o
comportamiento agresivo, facilitar la aparición de delirio y aumentar las tasas de accidente y la
mortalidad. Asimismo, se han asociado con un incremento del riesgo de fracturas de cadera
siendo de un 8,2% en España. Este traumático récord se asocia con el altísimo consumo de
benzodiazepinas en España (82,9 DDD/1.000 hab/día en el año 2011). El deterioro de la
memoria y la cognición con aparición de demencias relacionado con el empleo a corto plazo de
benzodiazepinas ha sido documentado desde hace años. Los hipnóticos “Z” pueden provocar
añadido a estos efectos, despertares y comportamientos complejos, como sonambulismo y
alucinaciones, así como efecto rebote mayor. Señalar así mismo, que muchas benzodiazepinas
sufren metabolización hepática por la isoenzima 3A4 del CYP450, lo que facilita las
interacciones medicamentosas.
A pesar de la excelente tolerancia oral, existen algunas situaciones en las que los hipnóticos
están contraindicados. Son contraindicaciones absolutas son: síndrome de apnea del sueño,
glaucoma de ángulo estrecho, miastenia gravis, alcoholismo, primer trimestre de embarazo y
lactancia, y existencia de riesgo dependencia farmacológica severa; siendo contraindicaciones
relativas las distrofias musculares y las insuficiencia hepática, respiratoria o renal.
Debemos recordar igualmente, que pueden darse sobredosis de benzodiacepinas (raras en el
caso de su uso en insomnio aunque no imposible), que se tratarían con flumazenilo.
Por todos estos motivos, la administración de este grupo farmacológico debe ser en la menor
dosis necesaria y mantenerlos un máximo de 4 semanas, revisando de forma periódica la
necesidad de mantener el tratamiento. En los ancianos, las benzodiacepinas, por su mal
coeficiente beneficios/riesgos que hemos mencionado, se consideran medicamentos
inapropiados y con capacidad de producir dependencia, por lo que, siempre que sea posible
deben evitarse.

21. 20
*Tabla 7: Benzodiazepinas y análogos benzodiacepínicos (fármacos z) como hipnóticos empleados en España.
FÁRMACO VIDA MEDIA (t ½) DURACIÓN
APROBADA
POSOLOGÍA/ADVERTENCIAS
TRIAZOLAM 2-3h (máx 1h)
2 semanas. De ser
preciso más
tiempo,
reevaluación
imprescindible.
Adultos: 0,25 mg (máximo
0,5mg).
Ancianos: 0,125 mg a 0,25 mg.
MIDAZOLAM 1-3h (máx 0,5h) Adultos: 7,5-15mg día.
Ancianos e IH o IR: 7,5mg.
BROTIZOLAM 3-8h (máx 1h) Adultos: 0,25 mg.
Ancianos: 0,125 mg a 0,25 mg.
LORAZEPAM 12-16h (máx 1,5-2h) Adultos: 1mg al acostarse
Ancianos e IH o IR: 0,5 mg/d
LORMETAZEPAM 9-15h (máx 1h) Adultos: 1mg de 15 a 30 minutos
antes de acostarse, pudiendo
llegar hasta 2 mg en casos graves.
Ancianos e IH o IR: 0,5 mg/d
LOPRAZOLAM 3-13h (máx 1h) Adultos: dosis única de 1mg en
insomnio ocasional
Ancianos e IH o IR: 0,5 mg/d, sin
masticar.
FLURAZEPAM 70-100h (máx 1h) Adultos: 15mg hasta 30mg día
Ancianos e IH o IR: 15mg
QUAZEPAM 40-55h (máx 1,5h) Adultos: 15 mg al acostarse
Ancianos: puede darse 15mg y
valorar respuesta
NITRAZEPAM 15-40h (máx 1,5h) Adultos: 2,5 hasta 10mg
Ancianos: máximo 5mg/d
ZOLPIDEM 1,5-3h (2h)
2 semanas con
máximo de 4
(incluida la
retirada gradual
del mismo). De
ser preciso más
tiempo,
reevaluación
imprescindible.
Adultos: 10mg inmediatamente
antes de acostarse
Ancianos e IH: 5mg/d. Cuidado
con la disminución marcada del
estado de alerta.
ZOPICLONA 1,5-3h (1,5-2h) Adultos: 7,5mg antes de
acostarse
Ancianos e IH o IR: 3,75mg,
pudiendo subir a 7,5mg en casos
graves

22. 21
 MELATONINA
La melatonina es una neurohormona secretada principalmente por la glándula pineal durante
la noche, que desempeña un papel crítico en la sincronización del sistema circadiano, entre los
que destaca el ritmo sueño/vigilia.
la melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg) fue diseñada para imitar el modelo
endógeno de secreción de melatonina fisiológica. Los estudios clínicos realizados con MLP 2
mg avalan su eficacia en pacientes mayores de 55 años. Es la única melatonina aprobada en
Europa y en España como la única de liberación prolongada con estas características. Es de
destacar que la MLP 2 mg mantiene niveles similares a los fisiológicos durante toda la noche,
imitando así los patrones de la secreción de melatonina endógena.
Los estudios clínicos controlados en pacientes mayores de 55 años, han demostrado que la
MLP 2 mg induce mejoras clínica y estadísticamente significativas en el tiempo de latencia del
inicio del sueño, calidad del sueño y calidad de vida, sin alterar la estructura del sueño, lo que
se acompaña de un mejor estado de alerta y rendimiento psicomotor a la mañana siguiente.
Además, la MLP 2 mg no empeora el rendimiento psicomotor, incluso puede mejorarlo, ni la
conducción de vehículos en comparación con el placebo, ni aumentó la inestabilidad postural.
La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria del
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad señala que la “melatonina de liberación retardada puede ser utilizada en pacientes
de 55 o más años con insomnio primario, ya que mejora la calidad del sueño y la somnolencia
diurna”. Además la melatonina de 2 mg como primera elección de tratamiento del insomnio
en personas mayores, en las Guías de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG),
y a diferencia de los demás hipnóticos, la EMA no ha restringido su indicación y permite
oficialmente su empleo durante 13 semanas, frente a las 2-4 semanas de los hipnóticos
clásicos. Por tanto, considerando el beneficio/riesgo en pacientes con edad > 55 años, la MLP 2
mg puede constituir el primer escalón en el tratamiento del insomnio.
 ANTIHISTAMÍNICOS H1 COMO HIPNÓTICOS
Aunque mínimos, las propiedades antihistamínicas primarias de la Difenhidramina, Doxilamina
e Hidroxina, pueden tener un papel escasamente significativo en jóvenes adultos en el
tratamiento a corto plazo del insomnio, con un sueño no reparador que presenta excesiva
somnolencia diurna. Igualmente, estos fármacos desarrollan tolerancia rápidamente y al
presentar propiedades anticolinérgicas, predisponen a cuadros delirantes, efectos cognitivos,
retención urinaria y estreñimiento, por lo que no se recomiendan en el anciano. El aumento de
apetito y peso también es
secundario a su efecto
antihistamínico. Por todos
estos motivos son poco
empleados para el
tratamiento del insomnio.

23. 22
 ANTIDEPRESIVOS
Algunos antidepresivos, aunque carecen de indicación e incluso reducen el sueño REM, se
emplean en el tratamiento del insomnio. Este es el caso de la trazodona (indicado en estados
mixtos de depresión y ansiedad, con o sin insomnio secundario) que se emplea por sus
propiedades antihistamínicas y su capacidad de bloqueo de receptores 5-HT2A y alfa1. Su
empleo como hipnótico en pacientes no deprimidos se debe valorar, ya que su relación
beneficio/riesgo es significativamente más desfavorable que la de los hipnóticos
convencionales y se produce tolerancia tras la primera semana de tratamiento. Con estos
datos resulta difícil justificar el amplio uso de trazodona como hipnótico.
De igual modo, la mirtazapina es un antidepresivo sedativo que bloquea fuertemente los
receptores H1, así como los receptores 5-HT2A y 5-HT2C. Su vida media de 20-40 h puede
provocar sedación diurna. La mirtazapina podría justificarse en el tratamiento de la depresión
en los pacientes que tienen síntomas de insomnio y pueden beneficiarse del aumento de peso.
Se recomienda en pacientes depresivos con síntomas de insomnio a dosis bajas, ya que a dosis
altas antidepresivas la estimulación noradrenérgica puede contrarrestar el efecto sedante.
Entre los antidepresivos tricíclicos destaca como hipnótico la doxepina que, a dosis de 3 y 6
mg, ha sido aprobada recientemente por la FDA (2016) para el tratamiento del insomnio.
A estas dosis la doxepina, respecto al placebo, no produce efectos adversos importantes, salvo
cefaleas y somnolencia, y mejora de forma ligera la duración y mantenimiento del sueño,
aunque no la inducción del mismo. Estos efectos son manifiestos durante las dos primeras
noches de tratamiento, pero no existen datos suficientes para evaluar sus beneficios y riesgos
a corto plazo debido al escaso número de estudios. La doxepina no ha sido evaluada frente a
otros hipnóticos. En España, la dosis más baja comercializada de doxepina es la de 25 mg, es
decir, una dosis muy superior a la recomendada como hipnótico, por lo que se pueden
presentar insomnio de rebote y efectos secundarios similares a los observados con otros
tricíclicos.
 ANTIPSICÓTICOS
Los antipsicóticos, especialmente quetiapina, olanzapina y risperidona, se prescriben en
ocasiones como medicación “fuera de ficha técnica” para inducción y mantenimiento del
sueño. No obstante, se debe tener en cuenta el potencial riesgo de muerte súbita en pacientes
ancianos así como valorar que en el despertar las capacidades cognitivas del paciente están
preservadas, y el efecto del hipnótico no persista al despertar en forma de somnolencia
mantenida, dificultad para mantener la atención, dificultad en la concentración o en
realización de tareas, hechos más que habituales en estos pacientes. Además en el caso de la
quetiapina, incluso a dosis bajas, no se recomienda su uso ya que se han observado efectos
adversos, como aumento de peso, elevación de triglicéridos o aumento de movimientos
periódicos de las piernas durante el sueño.
 OTRAS MEDIDAS SIN EVIDENCIA CIENTTIFICA
- Fitoterapia: utilización muy antigua
o Valeriana: propiedades sedantes e inductoras del sueño
o Otras: Pasiflora, Amapola de California, Lavanda, Melisa, Tilo (combinadas con
otras plantas medicinales de propiedades sedantes)
- Acupuntura:
o Procedimiento terapéutico en el que se perforan áreas corporales específicas
(puntos meridianos) con agujas finas
o Variantes: electroacupuntura, acupuntura láser, acupresión, terapia auricular,
estimulación eléctrica transcutánea (EET) del punto de acupuntura

24. 23
- Tratamientos de autoayuda:
o Biblioterapia: uso guiado de la lectura con una función terapéutica. Es la
adquisición de conocimientos y prácticas terapéuticas mediante la lectura de
bibliografía específica y recomendada por un terapeuta
o Programas On-line: programas de autoayuda on-line, basados en los principios
de la TCC
4. CONCLUSIONES
 El insomnio y las quejas subjetivas con respecto al descanso nocturno son un problema
cada vez más frecuente en la sociedad de nuestros días.
 La línea fundamental de actuación frente a esta patología son las medidas no
farmacológicas, entre las que destacan el control de estímulos, la restricción del sueño,
los ejercicios de relajación o la educación en higiene del sueño.
 El tratamiento farmacológico del insomnio es un problema complejo para el cual hay
que establecer en primer lugar un cambio en el estilo y hábitos de vida y asociar
tratamiento no farmacológico con farmacológico en los casos resistentes o que afecte
a la calidad de vida de nuestros pacientes. Los hipnóticos deben recomendarse en los
casos en los que se requiere una respuesta rápida de los síntomas, si el insomnio es
grave y ocasiona trastornos importantes en el sujeto. Asimismo, el empleo de
hipnóticos debería reservarse para los casos en los que las medidas no farmacológicas
fracasan o cuando el insomnio persiste después del tratamiento de la causa mental o
médica subyacente.
 La farmacología actual del insomnio está integrada por fármacos que actúan sobre
diferentes dianas para conseguir regular el sueño. Su perfil de eficacia y tolerabilidad
presenta importantes diferencias. La selección del tratamiento más adecuado debe
considerar que el insomnio es un problema no solo nocturno, sino que afecta a la
calidad de vida y funcionalidad diurna de los pacientes. La eficacia hipnótica no debe ir
en detrimento de la salud individual y social, como por desgracia sucede con algunos
de los agentes más empleados en el tratamiento del insomnio. En general, la relación
beneficio/riesgo debe evaluarse a corto y largo plazo.
 En la actualidad, existen fármacos eficaces para inducir y mantener el sueño debido a
sus propiedades antihistamínicas o gabaérgicas. De ser posible, estos fármacos deben
ser utilizados en monoterapia, a la menor dosis posible y durante periodos cortos o de
forma intermitente. Pese a ello, estos fármacos pueden empeorar el rendimiento
diurno y provocar efectos adversos a corto y largo plazo. El empleo de antidepresivos o
antipsicóticos sedativos está solo justificado cuando existe una patología concomitante
que justifique el empleo de estos medicamentos.
 Una posible alternativa es la melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg), que
imita el patrón de secreción fisiológico de la melatonina y que está especialmente
indicada en pacientes mayores de 55 años. Este fármaco ha demostrado una buena
relación beneficio/riesgo en estudios clínicos controlados, abiertos y de
farmacovigilancia, con una duración de hasta 12 meses, demostrando una mejoría en
latencia y calidad del sueño junto con una mejor calidad de vida y alerta diurna.

25. 24
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Francesca Cañellas Dols. Pautas de actuación y seguimiento: INSOMNIO. Capítulo 5
Tratamiento no farmacológico del insomnio [43-55]. Consejo General de Colegios
Oficiales de Médicos de España [Internet]. Actualizado 2016 [Consultado 30/12/2019].
Disponible en: http://www.ses.org.es/docs/guia-de-insomnio-2016.pdf
2. Cecilio Álamo González. Pautas de actuación y seguimiento: INSOMNIO. Capítulo 6
Enfoque terapeútico del insomnio: tratamiento farmacológico [57-69]. Consejo
General de Colegios Oficiales de Médicos de España [Internet]. Actualizado 2016
[Consultado 30/12/2019]. Disponible en: http://www.ses.org.es/docs/guia-de-
insomnio-2016.pdf
3. Jesús Alberdi Sudupe, Carlos Castro Dono, Lucía Pérez Ramírez, Alba Fernández Díaz.
Guía clínica de uso de Benzodiacepinas. Fisterra [Internet]. Actualizado 18/08/2016
[consultado 30/12/2019]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/uso-
benzodiacepinas/
4. Jesús Alberdi Sudupe, Carlos Castro Dono, Cristina Vlana Zulalca. Guía clínica de
Trastornos de insomnio. Fisterra [Internet]. Actualizado 26/08/2014 [Consultado
30/12/2019]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastornos-de-
insomnio/
5. Ceferino Pérez Vázquez. Insomnio: Consejos para dormir bien. Fisterra [Internet].
Actualizado 03/02/2011 [Consultado 30/12/2019]. Disponible en:
https://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/insomnio-
consejos-para-dormir-bien/
6. SemFYC. Guía práctica de salud: Insomnio. SemFYC [Internet]. Actualizado 2013
[Consultado 30/12/2019]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-
content/uploads/2016/07/04_05.pdf
7. Alberdi Sudupe, Jesús; Segade Rodríguez, Sonia; Lastra Barreiro, Cristina; Castro Dono,
Carlos. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Fisterra [Internet]. Actualizado
18/08/2016 [consultado 30/12/2019]. Disponible en: https://www.fisterra.com/ayuda-
en-consulta/informacion-para-pacientes/insomnio-primario/
8. Alberdi Sudupe, Jesús; Segade Rodríguez, Sonia; Lastra Barreiro, Cristina; Castro Dono,
Carlos. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Fisterra [Internet]. Actualizado
18/08/2016 [consultado 30/12/2019]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-
clinicas/insomnio-primario/
9. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes
con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica
Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1. Texto completo