Con esta sesión clínica, hemos querido preparar una actualización sobre los nuevos objetivos de tratamiento en el manejo de la Dislipemia para AP. Hemos querido realizar una breve aproximación a la nueva guía, basada en varios meta-análisis, explicando los objetivos individualizados para cada grupo de pacientes, los tratamientos disponibles y más utilizados, idoneidad de tratamiento y posibles complicaciones tanto de la enfermedad como de los fármacos.

1. Actualización de objetivos
de tratamiento en
dislipemias.
Guía clínica ESC 2019 dislipemias.
Javier Martínez Ballabriga, Natalia Sacristán Ferrer - 3 de diciembre de 2019.

2. 1
Índice
1. Introducción.
2. Nuevos apartados a tratar.
3. Conceptos nuevos/revisados respecto a 2016.
4. Farmacoterapia disponible.
5. Manejo de los síntomas musculares durante el tratamiento con estatinas.
6. Conclusiones.
7. Bibliografía.

3. 2
1. Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen un conjunto de entidades que afectan
el corazón y los vasos sanguíneos. Cuando afecta los vasos sanguíneos puede comprometer
órganos como el cerebro (enfermedad cerebrovascular), los miembros inferiores, los riñones
y el corazón. Dentro de las enfermedades cardiovasculares las de mayor ocurrencia son la
enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular.
Se clasifican en:
• Hipertensión arterial.
• Cardiopatía coronaria.
• Enfermedad cerebrovascular.
• Enfermedad vascular periférica.
• Insuficiencia cardíaca.
• Cardiopatía reumática.
• Cardiopatía congénita.
• Miocardiopatías.
Las ECV son actualmente la principal causa de fallecimiento en todo el mundo: cada año
mueren más personas por alguna patología relacionada con la salud cardiovascular que por
cualquier otra causa. En España las enfermedades vasculares constituyen un problema de
salud pública prioritario, al ser responsables de la pérdida de muchos años potenciales de
vida y representar una gran carga económica para el sistema de salud. La prevención
primaria es una de las estrategias más importantes para intentar reducir la incidencia de esta
enfermedad y se fundamenta en dos estrategias básicas y complementarias: una general de
la población, de promoción de la salud y de aquellos estilos de vida, factores ambientales,
sociales y económicos que favorecen la salud y disminuyen la presentación de la
enfermedad; y otra individual dirigida a reducir los factores de riesgo en aquellos individuos
en que están más elevados.
Datos y cifras:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en 2015 -último año del que se
publicaron datos- murieron 17,7 millones de personas por enfermedades cardiovasculares,
lo que representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas muertes,
7,4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,7 millones, a los AVC.
Las enfermedades cardiovasculares afectan en mucha mayor medida a los países de ingresos
bajos y medios: más del 80% de las defunciones por esta causa se producen en esos países y

4. 3
afectan casi por igual a hombres y mujeres. De hecho, en la actualidad mueren más mujeres
que hombres por esta causa en nuestro país: según los últimos datos del INE se producen
67.736 fallecimientos anuales de mujeres por 56.461 de hombres, lo que supone un 6% más
de muertes entre el colectivo femenino.
En Europa, la ECV es responsable de más de 4 millones de muertes al año. En este
escenario, España no es una excepción: en el último informe ‘Defunciones según causa de la
muerte’, elaborado por el Instituto Nacional de Estadística, se advierte que en nuestro país
la enfermedad cardiovascular también es la primera causa de muerte, por delante incluso
del cáncer y las enfermedades respiratorias.
La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo
comportamentales, como el consumo de tabaco, la dieta y la obesidad, la inactividad física o
el consumo nocivo de alcohol, utilizando estrategias que abarquen a toda la población.
Para las personas con ECV o con alto riesgo cardiovascular (debido a la presencia de uno o
más factores de riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, la hiperlipemia o alguna
ECV ya confirmada), son fundamentales la detección precoz y el tratamiento temprano, por
medio de servicios de orientación o la administración de fármacos, según corresponda.
De aquí a 2030, casi 23,6 millones de personas morirán por alguna enfermedad
cardiovascular, principalmente por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares. Se prevé
que estas enfermedades sigan siendo la principal causa de muerte.
Enfermedad cardiovascular en AP:
En los últimos años hemos asistido a un continuo avance en el abordaje de la patología
cardiovascular, gracias a un mayor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, la
implementación de nuevas técnicas de imagen y las nuevas herramientas terapéuticas, nos
han permitido aproximarnos a la enfermedad.
En este contexto, la medicina actual tiende a potenciar la prevención y el diagnóstico precoz,
con el propósito de identificar la enfermedad en sus fases iniciales, como es un buen
ejemplo la enfermedad vascular subclínica (EVS).
En el terreno de la medicina cardiovascular, y en concreto en España, se ha producido un
progresivo descenso de la mortalidad, sin embargo, la morbilidad se ha incrementado, y el
número de ingresos hospitalarios y la necesidad de procedimientos de revascularización
siguen creciendo. Por tanto, se necesita un mayor esfuerzo en el control de los factores de
riesgo cardiovascular (FRCV).
En los últimos decenios los avances en el diagnóstico y en el tratamiento farmacológico de la
hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) han
sido espectaculares y se traducen en un mayor grado de control, Asimismo, se va reduciendo
la prevalencia del tabaquismo en ciertos subgrupos de población, que en gran parte se
explica por las restricciones de consumo legisladas en los últimos años. Sin embargo, otras
áreas de la prevención cardiovascular no ofrecen expectativas tan buenas: el incremento de

5. 4
la prevalencia del síndrome metabólico (SM), la obesidad y la DM, cada vez a edades más
tempranas, indica que aún existe un largo camino por recorrer para, si no evitar la
enfermedad cardiovascular (ECV), al menos para retrasarla.
La ECV de naturaleza arterioesclerótica es multifactorial y por ello requiere una estrategia
dirigida al conjunto de FRCV, incluyendo las dislipemias. Por ello la continua búsqueda y
aplicación de diversas pruebas bioquímicas o de imagen, la categorización del riesgo vascular
y el tratamiento, tanto en lo que se refiere a los hábitos de vida, especialmente la dieta,
como al tratamiento farmacológico para intentar disminuir estos factores de riesgo.
❖ Anamnesis, exploración y pruebas complementarias en consulta de AP.
La historia clínica y la recogida ordenada de síntomas y signos del paciente suponen el
procedimiento común e imprescindible para poder detectar posibles FRCV desde la consulta
de atención primaria y así poder evitar posibles eventos cardiovasculares.
En la siguiente tabla se muestra de forma resumida los elementos que deben practicarse en
una consulta que aborde el riesgo cardiovascular (RCV).
Es necesario el conocimiento de los antecedentes familiares de primer y segundo grado,
tanto en lo que se refiere a enfermedades prevalentes relacionadas con las ECV, como a los
factores de riesgo, sobre todo en casos con sospecha de hipercolesterolemia familiar (HF) o
de ECV prematura. Además de los antecedentes personales convencionales (alergias,
intervenciones quirúrgicas, etc.) se debe indagar específicamente por ECV y por los diversos
FRCV mayores (DM, HTA, dislipemia, tabaquismo y obesidad); Deben registrarse igualmente
la presencia de enfermedades sistémicas con situación inflamatoria de bajo grado, como la
psoriasis, la enfermedad por VIH, la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico y las
neoplasias, pues por sí mismas o por su tratamiento aumentan el riesgo vascular.

6. 5
Se debe contar con un perfil lipídico completo (colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL ,
cLDL y calcular el colesterol no HDL si los TG están elevados). Si están disponibles, es útil
determinar la apolipoproteína B (Apo B) porque puede contribuir al cribado de una
disbetalipoproteinemia y a diferenciarla de la forma más común de la hiperlipemia familiar
combinada. En la primera visita debe solicitarse un hemograma convencional y bioquímica
básica así como los niveles de CPK, Na, K, Ca y ácido úrico; igualmente, TSH. En la orina, el
cociente albúmina/creatinina urinaria; la medición de proteínas en orina es necesaria para
descartar síndrome nefrótico. Puesto que el riesgo de hepatotoxicidad por los tratamientos
es excepcional, no se recomienda el control sistemático de transaminasas durante el
tratamiento con estatinas, excepto con aumento de dosis. Un ECG en reposo aporta
información de valor en pacientes que son evaluados por HTA.
También podemos realizar otras pruebas como son: el índice tobillo brazo (ITB),
cuestionarios de dieta y actividad física, cuestionarios del hábito de fumar, (Test de
Fargeström), ante la sospecha de claudicación intermitente, el cuestionario de Edimburgo,
permite reforzar el diagnóstico clínico y está validado en nuestro país. El cuestionario para la
sospecha de disfunción eréctil (SQUED), etc.
Estimación del riesgo cardiovascular global
El riesgo cardiovascular es la probabilidad de desarrollar un evento cardiovascular en un
periodo definido de tiempo. No hay un sistema universal de cálculo del RCV pero, las guías
europeas de prevención cardiovascular y las de control de la dislipemia, recomiendan el uso
del sistema SCORE para valorar el RCV.
Las tablas SCORE se encuentran calibradas según los diferentes países y se dividen en tablas
de alto o bajo riesgo CV. Los resultados se traducen en estimación de riesgo acumulado a 10
años del primer evento arterioesclerótico fatal.
Este cálculo no es válido para:
- Enfermedad CV aterosclerótica establecida
- Diabetes Mellitus tipo 1 o 2
- Elevado número de Factores de Riesgo individuales
- Enfermedad renal crónica.
Este año 2019 ha habido una modificación en el sistema SCORE respecto a 2016:

7. 6
Las modificaciones han sido:
- La edad se ha ampliado de 65 a 70 años
- Se ha incorporado la edad y otros factores de riesgo, lo que conlleva a una
disminución de la sobreestimación del riesgo en sujetos de mayor edad.
- Eliminación de colesterol en la franja de 7-8 mmol/l
El cálculo general del riesgo debe realizarse mediante una valoración integral del paciente
que incluya no exclusivamente el valor del riesgo calculado con SCORE, sino integrando
factores modificadores del riesgo, datos de lesión de órganos diana y la presencia de ECV.
Con este sistema se identifica a los sujetos en diversas categorías de riesgo (también
modificadas en 2019):
- Bajo riesgo: RCV a 10 años según SCORE < 1%.
- Riesgo moderado: RCV a 10 años según SCORE > 1% y < 5%. Pacientes jóvenes (DM1
<35 años; DM2 <50 años) con DM duración <10 años, sin otros factores de riesgo.
- Riesgo alto: RCV a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10%. Factores de riesgo únicos
notablemente elevados, en particular Colesterol total> 8 mmol/L (> 310 mg/dL), LDL-
c> 4.9 mmol/L (> 190 mg/dL), o Presión arterial > 180/110 mmHg. Pacientes con

8. 7
Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo importantes. Pacientes con
DM sin daño a órganos diana. DM de duración> 10 años u otro factor de riesgo
adicional. ERC moderada (TFG 30 59 mL/min/1.73 m2).
- Riesgo muy alto: RCV a 10 años según SCORE ≥ 10%. ACV documentado, ya sea
clínico o inequívoco en imágenes. El ACV documentado incluye SCA (IM o angina
inestable previa), angina estable, revascularización coronaria, accidente
cerebrovascular y AIT, y enfermedad arterial periférica. La ACV documentada
inequívocamente en imágenes incluye aquellos hallazgos que se sabe que predicen
eventos clínicos, como una placa significativa en la angiografía coronaria o la
tomografía computarizada (enfermedad coronaria multivaso con dos arterias
epicárdicas principales que tienen> 50% de estenosis), o en la ecografía carotídea .
DM con daño a órganos diana, uno o al menos tres factores de riesgo principales, o
aparición temprana de DM tipo1 de larga duración (> 20 años). ERC grave (TFG <30
ml/min/1,73 m2). Hipercolesterolemia familiar con ACV o con otro factor de riesgo
importante.
La siguiente tabla resume los puntos anteriores:
MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO RIESGO
MODERADO
BAJO
RIESGO
ACV Siempre
DM ❖ Daño en órgano
diana
❖>20 años
❖No daño en
órgano diana
❖>10 años
❖ No otro FR
❖ <10 años
HF ACV Sin factor de
riesgo
TFG <30 30-60
SCORE >10 5-10 1-5 <1

9. 8
Cambios en el estilo de vida VS Terapia farmacológica hipolipemiante.
Otro de los puntos que podemos abordar desde AP es: ¿Cuándo debemos iniciar la terapia
con fármacos hipolipemiantes? ¿Será suficiente solo con cambios en el estilo de vida de
nuestro paciente? ¿Cuáles son las cifras objetivo de LDL-c?
En la tabla que se encuentra a continuación, vemos el riesgo CV determinado por el SCORE y
por otro lado los niveles de LDL- c basales del paciente, y se ha estratificado a los pacientes
en prevención primaria (no han sufrido ACV) y en prevención secundaria (han sufrido ACV
previamente). El umbral para el inicio de la terapia farmacológica es más bajo cuanto mayor
es el riesgo. Por lo que los pacientes en prevención secundaria deberían de iniciar
directamente terapia con fármacos dirigidos contra el LDL cuando tienen niveles basales
superiores a 55 mg/dL y los pacientes en prevención primaria de muy alto riesgo deberían de
iniciar terapia cuando los niveles superan los 70 mg /dL.
Respecto a la guía del año 2016 ha habido dos cambios que destacar:

10. 9
- Se ha añadido a los niveles basales de LDL-c la franja de 55 mg/dL
- En los pacientes de riesgo moderado con niveles de LDL > 190mg/dL se debe iniciar
directamente terapia con fármacos hipolipemiantes.
En esta tabla se encuentra lo anteriormente mencionado, a modo resumen:

11. 10
2. Nuevos apartados.
La nueva guía de la ESC para el manejo de las dislipemias incluye como nuevos conceptos a
tener en cuenta para el año 2019:
❖ La utilidad de las pruebas de imagen no invasivas (TAC, ECO) a nivel cardiovascular, para
la reclasificación del riesgo cardiovascular.
En el campo de estratificación del riesgo se introduce la imagen Cv para intentar perfilar
mejor el riesgo CV especialmente en los pacientes de riesgo bajo y moderado. La ECO para
visualizar placas en carótida y femorales; y el TAC para la evaluación del SCORE de calcio
(CAC score).
Todo esto puede ayudar a tomar decisiones en las discusiones sobre estrategias de
tratamiento en pacientes en los que el objetivo de LDL-c no se logra con modificación en el
estilo de vida solo y hay dudas acerca de instaurar un tratamiento hipolipemiante para
reducir el LDL-c
❖ Se aportan más datos en la biología, fisiología y fisiopatología de los lípidos y
lipoproteínas. Estudios observacionales, ensayos clínicos randomizados y genéticos
(aleatorización mendeliana)
• Efecto causal LDL-c en la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica. Se ha
confirmado una relación causal entre LDD-c y la aparición de la placa
arterioesclerótica. Según los datos actuales no se ha demostrado ningún efecto en la
curva J si los niveles de LDL-c son más bajos de los límites establecidos, y no existe
riesgo sobreañadido si se encuentran incluso por debajo de 55 mg/dL.
• Efectos del HDL-c y TG. Según los estudios se ha demostrado que elevar los
niveles de HDL-c no reduce el riesgo de actividad arteriosclerótica, por lo que el
objetivo son los niveles de LDL colesterol.
❖ Nuevos hipolipemiantes y nuevos enfoques para bajar LDL-c, TGs y Lp(a). La ezetimiba
y los inhibidores de PCSK9 han demostrado que proporcionan un beneficio adicional,
porque reducen en mayor grado los LDL y se traduce en una disminución de la actividad
arterioesclerótica.
❖ Riesgo relacionado con la inflamación en pacientes con muy alto riesgo y su potencial
abordaje terapéutico.

12. 11
3. Conceptos nuevos/revisados.
La revisión y la realización de esta nueva guía incluye como principales puntos a destacar los
dos siguientes:
❖ Intensificación en la reducción del LDL-C a lo largo de todas las categorías de
riesgo. En prevención secundaria, se recomienda, también con el mayor nivel de
evidencia, conseguir una reducción del LDL-c de al menos el 50% de los valores basales y
una concentración inferior a 55 mg/dl en pacientes con un riesgo de eventos vasculares
muy alto.
❖ Estrategias farmacológicas para reducir el LDL-C. Entre otros, para los pacientes
que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA), se recomienda (clase IB) el uso de
iPCSK9 cuando, a pesar de estar en tratamiento con dosis máximas toleradas de estatinas
y ezetimiba, los niveles de c-LDL no son los adecuados tras 4-6 semanas.
También existen otros puntos a destacar:
❖ Clasificación del riesgo en pacientes con hipercolesterolemia familiar:
• ECV aterosclerótica establecida → MUY ALTO RIESGO
• Sin ECV arteriosclerótica ni otros factores de riesgo→ ALTO RIESGO
❖ Efectos de las estatinas: Diferenciación entre la miopatía por estatinas y síntomas
musculares asociados a estatinas: La miopatía es el efecto adverso clínicamente más
relevante de las estatinas. Lo que diferencia la miopatía por estatinas de los síntomas
musculares asociados a estatinas (SMAS) es que en la miopatía hay elevación de la CPK.
Los SMAS consisten en dolor muscular y sensibilidad (mialgia) sin elevación de CK o
pérdida funcional mayor, que son mucho más frecuentes que la miopatía.

13. 12
❖ Inhibidores de PCSK9. El tratamiento con iPCSK9 ha pasado a ser recomendado
con un nivel de evidencia máximo (clase IA) en aquellos pacientes con un riesgo
cardiovascular muy elevado y que no consiguen alcanzar los objetivos de LDLD-c a pesar
de recibir el máximo tratamiento hipolipemiante tolerado.

14. 13
4. Farmacoterapia en AP
❖ ESTATINAS
Las estatinas reducen la síntesis de colesterol en el hígado al inhibir competitivamente la
enzima HMG-CoA reductasa, que limita la velocidad en la biosíntesis de colesterol. La
reducción en el colesterol intracelular promueve una mayor expresión del receptor de LDL
(LDLR) en el superficie de los hepatocitos, lo que a su vez resulta en una mayor absorción de
LDL de la sangre, y la disminución de las concentraciones plasmáticas de LDL y otras
lipoproteínas que contienen ApoB, incluidas las ricas en TG.
- Comparativa estimada sobre potencia de diferentes estatinas en España.
La evidencia disponible actual de los metanálisis sugiere que el beneficio clínico del
tratamiento con estatinas para reducir el RCV es en gran medida un efecto de clase,
impulsado por la reducción absoluta de LDL-C; por lo tanto, el tipo de estatina utilizada debe
reflejar los objetivos del tratamiento para un paciente determinado.
- Efectos adversos:
● Miopatia o SMAE. Hablaremos en un apartado diferente.
● Hepatotoxicidad. La actividad de alanina aminotransferasa (ALT) en plasma se usa
comúnmente para evaluar hepatocelular dañar. La elevación leve de ALT ocurre en
0.52.0% de los pacientes en tratamiento con estatinas, más comúnmente con
estatinas potentes o dosis altas. La definición común de elevación de ALT
clínicamente relevante ha sido un aumento de tres veces el ULN en dos ocasiones
consecutivas. No se ha demostrado que la elevación leve de ALT esté asociada con la
verdadera hepatotoxicidad o cambios en la función hepática.
● Mayor riesgo de diabetes mellitus de nueva aparición. Pacientes con estatinas. Se ha
demostrado que el tratamiento presenta un mayor riesgo de desarrollo de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2). Varios estudios han demostrado que este es un efecto
consistente y relacionado con la dosis.
● Interacciones. Drogas que potencialmente interactúan con las estatinas
metabolizadas por el citocromo P450 3A4 que conduce a mayor riesgo de miopatía y
rabdomiólisis.

15. 14
❖ INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL (EZETIMIBA)
Ezetimiba inhibe la absorción intestinal de colesterol dietético y biliar a nivel del borde en
cepillo del intestino [al interactuar con la proteína 1 similar a Niemann-Pick C1 (NPC1L1)] sin
afectar la absorción de nutrientes liposolubles. Al inhibir la absorción de colesterol,
ezetimiba reduce la cantidad de colesterol entregado al hígado. En respuesta a la entrega de
colesterol reducido, el hígado reacciona mediante una regulación positiva de la expresión de
LDLR, que a su vez conduce a una mayor eliminación de LDL de la sangre.
- Efectos adversos
Ezetimiba se absorbe rápidamente y se metaboliza ampliamente a glucurónido de ezetimiba
farmacológicamente activo. La dosis recomendada de ezetimiba de 10 mg / día puede
administrarse por la mañana o por la noche, independientemente de la ingesta de
alimentos.
No hay cambios significativos de los efectos ajustados a la edad, el sexo o la raza en la
farmacocinética de ezetimiba, y el ajuste de dosis no es necesario en pacientes con
insuficiencia hepática leve o insuficiencia renal leve a severa. La insuficiencia hepática
potencialmente mortal con ezetimiba como monoterapia o en combinación con estatinas es
extremadamente raro. La adición de ezetimiba a la terapia con estatinas no parece
aumentar la incidencia de niveles elevados de CK más allá de lo que se observa con el
tratamiento con estatinas solo.
❖ INHIBIDORES DE PCSK9.
Recientemente, una nueva clase de medicamentos, los inhibidores de PCSK9, están
disponibles y se dirigen a una proteína (PCSK9) involucrada en el control de LDLR.
Concentración elevada o función de esta proteína en el plasma reduce la expresión de LDLR.
LDLR promueve el catabolismo lisosómico y un aumento posterior en plasma de
concentraciones de LDL, mientras que una menor concentración o el efecto de PCSK9 está
relacionado con niveles más bajos de LDL-C en plasma.
El mecanismo de acción se relaciona con la reducción del nivel plasmático de PCSK9, que a
su vez no está disponible para enlazar el LDLR. Desde esto la interacción desencadena la
degradación intracelular de la LDLR, niveles más bajos de PCSK9 circulante darán como

16. 15
resultado una mayor expresión de LDLR en la superficie celular y, por lo tanto, una reducción
de niveles circulantes de LDL-C.
Actualmente, el único PCSK9 aprobado son los inhibidores son dos Anticuerpos
monoclonales completamente humanos, alirocumab y evolocumab. El tratamiento con
estatinas aumenta los niveles séricos de PCSK9 circulantes, y así, el mejor efecto de estos
anticuerpos se ha demostrado en combinación con estatinas.
- Efectos adversos
Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran picazón en el sitio de inyección
y síntomas similares a la gripe. En algunos estudios, un aumento de los efectos
neurocognitivos reportados por el paciente ha sido descrito. Sin embargo, el ensayo
EBBINGHAUS, que fue diseñado específicamente detectar cambios en la función
neurocognitiva fue tranquilizador, como lo fueron los informes de seguridad en los ensayos
FOURIER y ODYSSEY.
Los estudios de aleatorización mendeliana también han sugerido que PCSK9 la inhibición
puede aumentar el riesgo de DM con un efecto relacionado con LDL-C, como aparentemente
ocurre con las estatinas. Hasta la fecha, no ha surgido ninguna señal de ECA. Aunque se
necesitan grandes ensayos a largo plazo de inhibidores de PCSK9 para descartar estos y otros
posibles efectos secundarios inhibición de PCSK9, 7 años de datos del estudio IMPROVE-IT
tienen demostrado que las bajas concentraciones prolongadas de LDL-C no están asociadas
con efectos adversos claros.
Un problema potencial del tratamiento con anticuerpos a largo plazo es la aparición de
autoanticuerpos. Evolocumab y alirocumab son completamente humanos anticuerpos y, por
lo tanto, teóricamente menos propensos a inducir autoanticuerpos. Hasta la fecha, solo muy
pocos casos de autoanticuerpos han sido informado, y no se ha observado una reducción de
la disminución de LDL-C, pero el uso a largo plazo necesita ser monitoreado. De hecho, el
desarrollo de un programa para un tercer inhibidor de PCSK9, bococizumab, un humanizado
anticuerpo, se suspendió debido a un aumento de neutralización anticuerpos, lo que resultó
en la atenuación de la reducción de LDL-C efecto a lo largo del tiempo, así como una mayor
tasa de reacciones en el lugar de inyección.
Sin embargo, aunque los inhibidores de PCSK9 son medicamentos muy efectivos que pueden
reducir los eventos de LDL-C y CV además del tratamiento con estatinas y / o ezetimiba,
considerando los costos de los tratamientos y los datos limitados sobre seguridad a largo
plazo, es probable que estos medicamentos se consideren rentables sólo en aquellos
pacientes con riesgo muy alto de ASCVD, y sus su uso puede no ser posible en algunos países
con atención médica limitada recursos.

17. 16
❖ Algoritmo de Máxima Potencia Farmacológica, en monoterapia o en asociaciones.

18. 17
5. Manejo de los síntomas musculares durante el
tratamiento con estatinas.
A continuación, introducimos un algoritmo que nos ayuda con el manejo de los pacientes en
los que se encuentra un aumento de las enzimas musculares mientras se encuentran en
tratamiento con estatinas:

19. 18
6. Conclusiones
Para finalizar queremos remarcar los siguientes puntos:
1. Colesterol y riesgo CV. LDL-C es una causa de ACV. En todo el rango de los niveles
LDL-C , “cuanto más bajo es mejor" Bajar el LDL-C puede generar beneficios valiosos
en pacientes con LDL-C promedio o por debajo del promedio que ya están.
recibiendo tratamiento reductor de LDL-C. Por cada reducción de 1 mmol/L se reduce
aproximadamente una quinta parte la aparición de un ACV.
2. Inhibidores de PCSK-9. Grandes ensayos han demostrado que PCSK9 cuando se
administran al tratamiento de base con estatinas disminuyen la aparición de ACV.
3. Uso de imágenes cardíacas para la estratificación del riesgo. La evaluación con TAC
puede ser útil para tomar decisiones sobre el tratamiento en personas con riesgo
moderado de ACV, puede ayudar en las discusiones sobre estrategias de tratamiento
en pacientes en los que el objetivo de LDL-C no se logra con modificación en el estilo
de vida solo y hay dudas acerca de instaurar un tratamiento para reducir el LDL-C. La
evaluación de la carga de la placa arterial (carótida o femoral) en la ecografía
también puede ser útiles.
4. Uso de ApoB en la estratificación de riesgo. ApoB puede ser una buena medida de la
exposición de un individuo a las lipoproteínas pro aterogénicas y, por lo tanto, su uso
puede ser particularmente útil para la evaluación de riesgos en personas donde la
medición de LDL-C subestima esta carga, como aquellas con TG, DM alta , obesidad o
muy bajo nivel de LDL-C.
5. Uso de Lp (a) en la estratificación del riesgo. Una medición única de Lp (a) puede
ayudar a identificar a las personas con niveles de Lp (a) heredados muy altos que
pueden tener un riesgo sustancial de ACV de por vida.
6. Intensificación de los objetivos del tratamiento. Es importante asegurarse de que el
tratamiento de los pacientes de mayor riesgo logre la mayor reducción de LDL-C
posible. Estas Pautas apuntan a apoyar esto estableciendo un porcentaje mínimo de
reducción de LDL-C (50%) y un objetivo de tratamiento absoluto de LDL-C de <1.4
mmol /L (<55 mg / dL) para pacientes de muy alto riesgo, y <1.8 mmol / L (<70 mg /
dL) para pacientes de alto riesgo.
7. Tratamiento de pacientes con SCA reciente. Estrategia de intensificación de la terapia
reductora de LDL-C en pacientes de muy alto riesgo con SCA (IM o angina inestable).
Si el objetivo del tratamiento con LDL-C especificado no se logra después de 4�6
semanas con la dosis de estatina y ezetimiba más altas toleradas, es apropiado
agregar un inhibidor de PCSK9.
8. Gestión de la "intolerancia" a las estatinas. Si bien las estatinas rara vez causan daños
musculares graves (miopatía o rabdomiólisis en los casos más graves), existe mucha

20. 19
preocupación pública de que las estatinas puedan causar síntomas musculares
graves. Los ensayos aleatorios controlados con placebo han demostrado muy
claramente que la verdadera intolerancia a las estatinas es rara, y que generalmente
es posible instaurar alguna forma de terapia con estatinas (por ejemplo, cambiando
la estatina o reduciendo la dosis) en la mayoría de pacientes con riesgo de ACV.
9. Tratamiento con estatinas para personas mayores. La terapia con estatinas en las
personas mayores debe considerarse de acuerdo con el nivel de riesgo estimado y el
LDL-C basal, aunque con la debida atención del estado de salud subyacente de un
individuo y el riesgo de interacciones farmacológicas. Hay menos certeza. sobre los
efectos de las estatinas en individuos mayores de 75 años, en particular.
principalmente en prevención primaria. La terapia con estatinas debe iniciarse con
una dosis baja si hay insuficiencia renal significativa y / o el potencial de interacciones
farmacológicas, y luego ajustarse de manera ascendente para lograr los objetivos del
tratamiento con LDL-C.

21. 20
7. Bibliografía.
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