(2015-10-20) MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)

MANEJO DE
LA ANSIEDAD
Y DEPRESIÓN
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Marta Valtueña Camacho

Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad
Dolores Museros Sos
20/10/2015
ÍNDICE
Introducción ____________________________________________________PÁG 3
Trastornos depresivos ___________________________________________PÁG 4
Episodio depresivo mayor __________________________________PÁG 4
Trastorno distímico ________________________________________PÁG 4
Tratamiento ______________________________________________PÁG 5
Antidepresivos tricíclicos _____________________________PÁG 7
Antidepresivos heterocíclicos _________________________PÁG 7
Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina _____PÁG 8
Otros antidepresivos _________________________________PÁG 9
Trastornos de ansiedad _________________________________________PÄG 11
Definición de ansiedad ____________________________________PÁG 11
Causas __________________________________________________PÁG 11
Criterios diagnósticos _____________________________________PÁG 12
Tratamiento _____________________________________________PÁG 16
Tratamiento de las fobias ___________________________PÁG 16
Tratamiento de la ansiedad social ____________________PÁG 17
Tratamiento del tras. de angustia ____________________PÁG 18
Tratamiento de la ansiedad generalizada _____________PÁG 20
Bibliografía ____________________________________________________PÁG 22
2

INTRODUCCIÓN
La ansiedad y depresión son dos trastornos del estado de ánimo que
afectan a los pensamientos y conductas de las personas. Pueden llegar a
afectar enormemente la esfera personal alterando los hábitos, afectando a
las relaciones personales y provocando un profundo malestar en el
individuo.
Debemos remarcar el importante papel de la atención primaria en la
detección de estos trastornos y en su implicación para el tratamiento. Según
recientes estudios más del 50% de las patologías psiquiátricas han sido
detectadas por un médico de atención primaria que posteriormente puede
continuar con su tratamiento y seguimiento o realizar una derivación a una
unidad de salud mental.
Debido al elevado número de pacientes que se atienden en estas
unidades es frecuente ver demoras tanto en las primeras visitas que se
realizan en los pacientes como en posteriores revisiones; es por eso que
creemos importante que el médico de atención primaria tenga nociones
suficientes para poder manejar al mayor número de pacientes posible sin
tener la necesidad de realizar derivaciones innecesarias (en muchos casos
dada la mayor frecuencia de visitas y complicidad con los pacientes incluso
obtendrá mejores resultados que con ella) o de poder tratar al paciente
diagnosticado hasta que sea posible su visita con el especialista en
psiquiatría.
3

TRASTORNOS DEPRESIVOS
La depresión es una enfermedad de alta prevalencia que se estima
que se da en un 19% de las mujeres y un 10% de los hombres. Se ha
determinado como la cuarta causa de incapacidad y según estudios de la
OMS se estima que en 2020 podría alcanzar el segundo puesto.
Para su diagnóstico y seguimiento existen múltiples test que el
paciente puede realizar, sin embargo una adecuada anamnesis y entrevista
con el paciente será lo que nos dé la clave del diagnóstico y nos ayude a
reconocerlo y comenzar su abordaje.
Se desconoce la etiología exacta de la enfermedad, pero se bajara un
carácter multifactorial en el que se incluyen factores neurobiológicos y
psicosociales; así como se han definido factores de riesgo epidemiológico
como el sexo femenino, nivel socioeconómico bajo, aislamiento social…
Criterios diagnósticos_______________________________________________
1._EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
• Deberán darse al menos 5 de los siguientes síntomas durante al
menos dos semanas y que modifiquen el ritmo de vida previo del
paciente; siendo necesario que al menos uno sea o bien presentar
estado de ánimo depresivo o bien pérdida de interés o capacidad para
el placer.
o Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día
según lo indica el propio sujeto o por observación realizada por
otros. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable
o Disminución acusada del interés o de la capacidad para el
placer en casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi
todos los días
o Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de
peso por disminución o aumento del apetito
o Insomnio o hipersomnia
o Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día
(objetivado por un observador externo)
o Fatiga o pérdida de energía casi cada día
o Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
casi cada día (no los simples autoreproches o culpabilidad por
estar enfermo)
o Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión, casi cada día
o Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida (bien sea
sin plan específico, tentativa o plan para suicidio)
• Estos síntomas no deben cumplir criterios para un episodio mixto
• Los síntomas deben provocar malestar clínicamente significativo o
4

deterioro social, laboral o de áreas importantes para la actividad del
individuo
• Los síntomas no se deben a efectos fisiológicos de sustancias o
enfermeddes médicas
• Los síntomas no se explican por presencia de un duelo
2._TRASTORNO DISTÍMICO
• Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la
mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los
demás, durante al menos dos años.
• Al estado deprimido se suman al menos dos de los siguientes
síntomas
o Pérdida o aumento de apetito
o Insomnio o hipersomnia
o Falta de energía o fatiga
o Baja autoestima
o Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
o Sentimientos de desesperanza
• Durante el periodo de dos años (en niños y adolescentes se considera
un año) los síntomas se han presentado permanentemente con
periodos de ausencia de máximo dos meses seguidos.
• Durante este tiempo no se ha diagnosticado de episodio depresivo
mayor en ningún momento (puede haber presentado episodio
depresivo mayor previamente pero que haya remitido por completo
antes de aparecer el trastorno distímico.
• Nunca ha tenido episodios maníacos ni hipomaníacos
• No asocia síntomas psicóticos
• No se debe a efecto de una sustancia o enfermedad orgánica
• Los síntomas deben provocar malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de áreas importantes para la actividad del
individuo
Situaciones a tener en cuenta_________________________________
En niños mayores y adolescentes los síntomas pueden ser distintos a
los adultos y presentarse por un bajo rendimiento escolar, quejas somáticas,
alteraciones de conducta o un carácter irritable. En lactantes y niños
pequeños puede darse retraso de crecimiento y desarrollo intelectual,
pudiendo incluso regresar a etapas ya pasadas (como la aparición de nuevo
de enuresis o encopresis)
En pacientes ancianos es muy frecuente la aparición de quejas
somáticas, alteraciones cognitivas y mnésicas que pueden incluso
confundirse con un inicio de demencia (pseudodemencia depresiva),
síntomas psicóticos, ansiedad o agitación.
La prevalencia de depresión o ansiedad no aumenta con la edad, por
lo que la frecuente aparición de esta sintomatología en ancianos se ha visto
relacionada en muchas ocasiones a la presencia de problemas de salud o
5

sociofamiliares que determinan un trastorno depresivo adaptativo. En estos
casos también deberemos incidir en descartar posibles patologías
neurológicas que ofrezcan síntomas que nos puedan confundir con nuestro
diagnóstico (como la aparición de demencias o trastornos del riego cerebral)
Tratamiento_________________________________________________
A la hora de comenzar un tratamiento es importante tener la
confianza del paciente y que él esté de acuerdo en seguirlo, debido a que
suelen ser tratamientos de largo tiempo de latencia y que se deben
mantener durante un largo periodo del tiempo, por lo que será importante
que se encuentre seguro y concienciado para evitar abandonos del mismo.
Deberemos tener en cuenta el entorno y los recursos de los que se
disponen, siendo importante el apoyo del entorno del paciente tanto para
afianzar la mejoría y recuperación como en algunos de los casos necesaria la
vigilancia de la medicación en pacientes con alto riesgo de suicidio que
puedan llevarlo a cabo mediante la ingesta farmacológica. En otros casos
deberemos tener en cuenta la posibilidad de que el paciente requiera un
apoyo psicológico y orientarle dónde podemos derivarle o lugares a los que
puede acudir.
Será muy importante incidir en la necesidad que retome sus hábitos y
hobbies previos, no realizarlo de una manera brusca que le sature, dado que
podría tener un efecto negativo, pero que poco a poco vaya volviendo a
realizar aquellas actividades que previamente le resultaban placenteras. Así
mismo ayudará a la mejoría mantener unos hábitos de vida saludables con
una correcta alimentación, ejercicio y horarios de sueño adecuados. También
ayudará que mantenga un pequeño círculo de confianza con quien pueda
expresarse sin reproches y que apoye su recuperación.
Si el paciente tiene historia previa de depresión durante la cual tomó
tratamiento antidepresivo con remisión del cuadro será de elección aquel
fármaco que ya tomó en el pasado.
Si se trata de un primer episodio de depresión, se deberá mantener el
tratamiento antidepresivo al menos 6 o 9 meses desde la remisión de la
sintomatología e incidir en que pese a que se encuentre bien debe completar
el tratamiento para evitar futuras recaídas. Si aparece una recidiva, se
deberá volver a instaurar el mismo tratamiento y en este caso mantenerlo
entre uno y dos años tras la mejoría. En el caso de una tercera recidiva se
planteará mantener el fármaco de manera indefinida como prevención de
futuras recurrencias.
A la hora de la elección del antidepresivo que utilizaremos debemos
saber que no existen estudios que apoyen la mayor eficacia de unos sobre
otros, sin embargo si que los diferencia los mecanismos de acción y efectos
secundarios que serán los que nos puedan indicar o excluir su uso debido a
patologías concomitantes que presente el paciente o rasgos diferenciales
dentro de la patología como explicaremos detalladamente en cada uno de
ellos más adelante.
Cuando el paciente esté en tratamiento ya con un fármaco debemos
aumentar la dosis (lo posible sin que aparezcan efectos secundarios) hasta
6

que el paciente note mejoría o lleguemos al máximo de dosis antes de añadir
otro nuevo fármaco. Si tras 5-6 semanas de inicio de tratamiento a dosis
adecuadas no se presenta mejoría se podrá considerar que el tratamiento no
es efectivo y se considerará el cambio a otro fármaco. Para una mejoría
completa de la clínica deberemos aumentar la dosis hasta niveles máximos
(sin que aparezcan efectos secundarios) durante al menos dos meses.
Cuando iniciemos la retirada de un fármaco debemos realizarlo poco a
poco y con un seguimiento del paciente, si en el descenso aparece
nuevamente la clínica volver a subir a la dosis mínima con la que el
paciente se encontraba eutímico.
El manejo de un paciente con trastorno depresivo podrá ser llevado
por parte del médico de atención primaria, aunque existen determinadas
características por las que será indicada su derivación a la unidad de salud
mental para que sea valorado por parte de psiquiatría como en el caso de
asociar síntomas psicóticos, episodios maníacos, trastornos graves de
personalidad, fracaso terapéutico con los fármacos iniciados en primaria o
depresiones graves. Así mismo deberemos evaluar constantemente el riesgo
suicida que tiene el paciente dado que en caso de alto riesgo será de
indicación su ingreso hospitalario para realizar un adecuado abordaje.
Para el tratamiento de la depresión existen diversos medios y
estrategias como tratamiento psicoterapéutico, farmacológico y la terapia
electroconvulsiva, todo ello engloba a distintas especialidades, pero en este
documento nos centraremos en la terapia farmacológica, que es el recurso
más accesible desde la atención primaria.
Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina,
nortriptilina
Efectos anticolinérgicos muy marcados. Evitar su uso en pacientes
cardiópatas y con trastornos de la conducción debido a su potencial
arritmogénico. Puede producir hipotensión, aumento del apetito, náuseas y
vómitos, y elevación de enzimas hepáticas. Contraindicado en pacientes con
glaucoma, antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertrofia benigna de
próstata y retención urinaria.
• Amitriptilina (Tryptizol®)
o Uno de los más usados de este grupo debido a que también
tiene efecto como prevención de migraña.
o Tiene un perfil sedante intenso.
o Iniciar con una dosis de 30-75mg repartidos en tres tomas e ir
aumentando hasta conseguir eficacia (dosis máxima
300mg/día)
• Clomipramina (Anafranil®)
o Menos efecto sedante que amitriptilina.
o Muy utilizado en trastornos obsesivos como el TOC por su alta
eficacia y en niños con trastorno por déficit de atención.
o Iniciar con 30-50mg repartidos en tres tomas e ir aumentando
hasta conseguir eficacia (dosis máxima 250mg). En ancianos
7

iniciar con 10mg al día.
• Imipramina (Tofranil®)
o Poco efecto sedante. Indicado en trastornos depresivos con
inhibición psicomotriz
o Iniciar con 75mg al día repartidos en tres tomas o bien una por
la noche e ir aumentando hasta conseguir eficacia (dosis
máxima 300mg). En ancianos iniciar con 30mg
• Nortriptilina (Norfenazin®, Paxtibi®)
o Menor cardiotoxicidad que los anteriores
o Iniciar con 20-40mg repartidos en tres tomas e ir aumentando
hasta conseguir eficacia (dosis máxima 150mg/días)
Antidepresivos heterocíclicos: maprotilina, mirtazapina, trazodona
Efectos secundarios similares a antidepresivos tricíclicos aunque de menor
frecuencia
• Maprotilina (Ludomil®)
o Usado frecuentemente como potenciador de los anteriores
antidepresivos tricíclicos
o Iniciar con dosis de 25-75mg repartidos en dos tomas o dosis
única nocturna (dosis máxima 150mg)
• Mirtazapina (Afloyan®, Rexer®)
o Alto poder de sedación, frecuente aumento de apetito
o Iniciar con 15mg por la noche y subir a 30mg si buena
tolerancia
• Trazodona (Deprax®)
o Eficacia justa como antidepresivo pero muy buen hipnótico (sin
posterior síndrome de abstinencia)
o Iniciar con 100 mg por la noche pudiendo aumentar hasta
600mg al día en tres tomas
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS):
fluvosamina, paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram,
trazodona, reboxetina
Pocos efectos anticolinérgicos, baja cardiotoxicidad e hipotensión ortostática,
no incrementan el peso y tienen baja letalidad en sobredosis. Presentan
efectos gastrointestinales (aparecen dentro de las dos primeras semanas),
cefalea, temblor, insomnio, ansiedad, mareo y alteraciones sexuales como
anorgasmia. Aumento del riesgo suicida en su uso en niños y adolescentes.
Contraindicado su uso conjunto con IMAO.
Si un fármaco no se tolera cambiar a otro ISRS. Si no es eficaz cambiar a
otro grupo.
• Citalopram (Citalvir®, Prisdal®, Relapaz®, Seregra®, Seropram®)
o Iniciar con 20mg por la mañana y aumentar hasta 40mg en el
periodo de dos semanas. En mayores de 65 años la dosis
8

máxima es de 20mg
o Contriaindicado su uso en pacientes con QT largo.
• Duloxetina (Cymbalta®, Xeristar®)
o Buena respuesta en tratamiento conjunto del dolor neuropático
o Iniciar con 60mg por la mañana y aumentar hasta 120mg (dos
dosis)
o Mala tolerancia gastrointestinal y mareos
• Escitalopram (Esertia®, Heipram®)
o Iniciar con 10mg por la mañana e incrementar lentamente
hasta 20mg. En ancianos iniciar con 5mg siendo la dosis
máxima posible de 10mg
o Mismas contraindicaciones que citalopram
• Fluoxetina (Adofen®, Luramon®, Prozac®, Reneuron®)
o Iniciar con 20mg por la mañana e ir aumentando
progresivamente hasta 60mg. En ancianos no sobrepasar
40mg.
o Efecto deshinibidor, no recomendado en ansiedad.
• Fluvoxamina (Dumirox®)
o Buena efectividad en pacientes con TOC
o Es el más sedante de los ISRS
o Iniciar con 50-100mg por la noche e incrementar lentamente
hasta 300mg máximo (si dosis mayor de 150mg repartir en 2 o
3 tomas)
• Paroxetina (Arapaxel®, Daparox®, Frosinor®, Motivan®, Seroxat®)
o Iniciar con 20mg por la mañana e incrementar lentamente
hasta 50mg. Evitar su uso en ancianos
o Puede provocar aumento de peso y disfunción sexual
• Reboxetina (Irenor®, Norebox®)
o Poco usado como antidepresivo aislado, potencia la eficacia
parcial de otros antidepresivos
o 4mg después de la comida
• Sertralina (Altisben®, Aremis®, Aserin®, Besitran®, Sertrabrain®)
o De elección en ancianos pluripatológicos
o Iniciar con 50mg al día e incrementar lentamente hasta 200mg
• Venlafaxina (Arafaxina®, Conervin®, Dislaven®, Dobupal®,
Flaxen®, Vandral®, Venlabrain®, Zarelis®)
o Buen fármaco para tratamiento conjunto del dolor
o Muy eficaz en tristeza y adinamia
o Iniciar con 75mg repartidos en dos tomas y tras varias
semanas incrementar hasta un máximo de 375mg
o Contraindicado en HTA
La retirada de los ISRS deberá realizarse de forma extremadamente
gradual debido a la alta frecuencia de aparición de efectos indeseables
ocasionada de su retirada súbita como mareos, cefaleas, parestesias,
ansiedad…
9

Otros fármacos usados en depresión
• Bupropion (Elontryl®)
o Usado en depresión mayor (también como ayuda a la
deshabituación tabáquica)
o Iniciar con 150mg por la mañana y aumentar hasta 300mg.
o No ha demostrado eficacia en ancianos
o Efectos secundarios frecuentes como insomnio, sequedad de
boca, cefalea y alteraciones gastrointestinales
o Contraindicado en epilepsia, tumores de SNC, deshabituación
alcohólica o de benzodiacepinas, trastornos bipolares, patología
hepática.
• Agomelatina (Thymanax®, Valdoxan®)
o Agonista melatoninérgico que se ha relacionado con la
resincronización de ritmos circadianos
o Iniciar con 25mg al acostarse y aumentar hasta 50mg si no hay
efecto en 2 semanas
o Necesario monitorización función hepática por frecuente
aumento de transaminasas hepáticas (contraindicado en
patología hepática). Otros efectos secundarios son cefalea,
mareo, alteraciones gastrointestinales.
10

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Definición de ansiedad _____________________________________________
La ansiedad se define como la anticipación de un daño o desgracia
futuros, acompañada de un sentimiento de disforia y/o de síntomas
somáticos de tensión. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro
inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para
enfrentarse a una amenaza.
Es una sensación o un estado emocional NORMAL y constituye una
respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes, de hecho,
cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las
exigencias del día a día. Tan sólo cuando supera la capacidad adaptativa de
la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando
malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al
psicológico y conductual:
Síntomas físicos Síntomas psicológicos y
conductuales
Vegetativos: sudoración, sequedad
de boca, mareo, inestabilidad
Preocupación, aprensión
Neuromusculares: temblor, tensión
muscular, cefaleas, parestesias
Sensación de agobio
Cardiovasculares: palpitaciones,
taquicardias, dolor precordial
Miedo a perder el control, a volverse
loco o sensación de muerte
inminente
Respiratorios: disnea Dificultad de concentración, quejas
de pérdida de memoria
Digestivos: náuseas, vómitos,
dispepsia, diarrea, estreñimiento,
aerofagia, meteorismo
Irritabilidad, inquietud, desasosiego
Genitourinarios: micción frecuente,
problemas de la esfera sexual
Conductas de evitación de
determinadas situaciones
Inhibición o bloqueo psicomotor
Obsesiones o compulsiones
Causas ______________________________________________________________
No son totalmente conocidas, pero están implicados tanto factores
biológicos como ambientales y psicosociales. Parece ser que es la interacción
11

de múltiples determinantes lo que favorece la aparición de estos trastornos
de ansiedad.
Como factores biológicos están las alteraciones en los sistemas
neurobiológicos gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías
estructurales en el sistema límbico (córtex paralímbico). Además, se han
observado ciertas alteraciones físicas y una mayor frecuencia de uso y/o
retirada de medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias.
Por último, existe cierta predisposición genética en la aparición de estos
trastornos.
Entre los factores ambientales se ha encontrado la influencia de
determinados estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una
respuesta aprendida.
Como factores psicosociales de riesgo se encuentran las situaciones de
estrés, el ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las
preocupaciones excesivas por temas cotidianos.
Como factores predisponentes, se ha observado la influencia de las
características de la personalidad.
Criterios diagnósticos ______________________________________________
Para llegar a un diagnóstico, el instrumento por excelencia es la
ENTREVISTA CLÍNICA. En ella se establecen las bases de la relación y se
recoge o se pierde la información necesaria para orientar el diagnóstico y la
decisión de estrategias a seguir.
Debemos usar la conocida como “entrevista semiestructurada” (la suma
de entrevista dirigida y libre). Empezamos con preguntas más abiertas que
animan al paciente a hablar y sentirse cómodo, y posteriormente, dirigimos
el encuentro con preguntas más específicas o cerradas que consiguen no
dejar interrogantes imprescindibles en la identificación y manejo del
problema.
A continuación vemos una tabla que resume los criterios diagnósticos
actualizados en la última versión del DSM-V.
En esta sesión vamos a profundizar en los tipos de trastornos de
ansiedad más habituales en nuestro medio: fobias específicas, trastornos de
angustia, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social.
Criterios diagnósticos para los diferentes trastornos de ansiedad
recogidos en el DSM-V
Trastorno Características
clínicas centrales
Otros criterios para
el diagnóstico
Fobia específica Aparición de miedo o
ansiedad intensoy
persistente,
prácticamente
inmediata e invariable
respecto a un objeto o
situación específica,
que se evitan o
Especificaciones en
función del tipo de
estímulo fóbico:
Animal, Entorno
natural, Sangre-
heridas-inyecciones,
Situacional, Otras.
El miedo, la ansiedad o
12

soportan a costa de
intenso miedo-
ansiedad.
la evitación deben estar
presentes un mínimo de
6 meses.
TA Social Miedo o ansiedad
intensos que aparecen
prácticamente siempre
en relación a una o más
situaciones sociales en
las que la persona se
expone al posible
escrutinio por parte de
otros. La persona teme
actuar de una
determinada manera o
mostrar síntomas de
ansiedad que puedan
ser valorados
negativamente por los
observadores.
Especificación:
Únicamente
relacionada con la
ejecución (en caso de
que el miedo fóbico esté
restringido a hablar o
actuar en público).
6 meses.
Trastorno de
Angustia
Presencia de crisis de
angustia inesperadas
recurrentes. Al menos
una de ellas va seguida
durante un mínimode
un mes de inquietud o
preocupación
persistente por la
aparición de nuevas
crisis o sus
consecuencias, y/o por
un cambio significativo
y desadaptativo en el
comportamiento que se
relacione con las crisis
de angustia.
TA generalizada Ansiedad y
preocupación excesivas,
persistentes y que las
personas tienen
dificultades para
controlar, sobre
diversos
acontecimientos o
actividades y que se
asocian a tres o más
síntomas de
sobreactivación
fisiológica.
La ansiedad o
preocupación deben
estar presentes la
mayoría de días
durante un mínimo de
6 meses.
13

TA por separación Miedo o ansiedad
intensos ypersistentes
relativos al hecho de
tenerque separarse de
una persona con la que
le une un vínculo
estrecho, y que se
evidencia en un mínimo
de tres manifestaciones
clínicas centradas en
preocupación, malestar
psicológico subjetivo,
rechazo a quedar solo
en casao desplazarse a
otros lugares (escuela,
trabajo, etc.) y/o
presencia de pesadillas
o síntomas físicos ante
la separación de esas
figuras de vinculación o
su anticipación.
6 meses en adultos y de
4 semanas en niños y
adolescentes.
Agorafobia Miedo o ansiedad
acusados queaparecen
prácticamente siempre
respecto a dos o más
situaciones
prototípicamente
agorafóbicas
(transportes públicos,
lugares abiertos,
lugares cerrados, hacer
colas o estar en medio
de una multidud, y/o
estar solo fuera de
casa) que, además, se
evitan activamente,
requieren la presencia
de un acompañante o se
soportan a costa de
intenso miedo o
ansiedad. Lapersona
teme o evita dichas
situaciones por temor a
tener dificultades para
huiro recibir ayuda en
caso de aparición de
síntomas similares a la
angustia, u otros
6 meses.
14

síntomas
incapacitantes o que
pudieran ser motivo de
vergüenza.
Mutismo selectivo Incapacidad persistente
de hablar o responder a
otros en una situación
social específica en que
se espera que debe
hacerse, a pesar de
hacerlo sin problemas
en otras situaciones
(prototípicamente en
casa y en presencia de
familiares inmediatos).
Duración mínima de 1
mes (no aplicable al
primer mes en que se
va a escuela).
TA inducido pro
sustancias /
medicación
El cuadro clínico se
caracteriza
fundamentalmente por
la presencia de crisis de
angustia o ansiedad y
en el que existen
evidencias de que
dichos síntomas se
desarrollan durante o
poco después de la
intoxicación o la
abstinencia de una
sustancia o por la toma
de medicación capaces
de producir dichos
síntomas.
No se dan
exclusivamente durante
delirium.
TA debido a otra
enfermedad médica
El cuadro clínico se
caracteriza
fundamentalmente por
la presencia de crisis de
angustia o ansiedad,
con evidencias de que
ello es consecuencia
patofisiológica directa
de otra condición
médica.
No se dan
exclusivamente durante
delirium.
Otros TA
especificados
Presencia de síntomas
clínicamente
significativos
característicos de algún
TA que no llegan a
cumplir todos los
criterios diagnósticos
Se ponen como ejemplos
las crisis de angustia
limitadas o la ansiedad
generalizada que no
cumple con el criterio
temporal de estar
presente la mayoría de
15

de ninguno de esos
trastornos.
Se especificará la razón
concreta por la que no
se cumplen todos los
criterios diagnósticos.
días.
TA no especificado Presencia de síntomas
clínicamente
significativos
característicos de algún
TA que no llegan a
cumplir todos los
criterios diagnósticos
de ninguno de esos
trastornos.
No se especifican las
causas por las queno se
cumplen los criterios
diagnósticos por falta
de información (e.g. en
urgencias).
Tratamiento ________________________________________________________
En los trastornos de ansiedad hay dos vertientes de tratamiento, por
una parte el tratamiento psicológico y por otra el farmacológico, en ocasiones
se llevan los dos a cabo.
1. Tratamiento de las fobias:
Como hemos dicho anteriormente, es la aparición de miedo o
ansiedad intensoy persistente, prácticamente inmediata e invariable
respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa
de intenso miedo- ansiedad. Este tipo de trastorno es en el que puede que
más eficaz sea la psicoterapia.
A) Psicoterapia
El tratamiento psicológico de la fobia social se ha abordado
con:
- Desensibilización sistemática: en ambiente seguro y en
presencia de los terapeutas y sin que tenga lugar las consecuencias
negativas esperadas.
- Relajación: respiración diafragmática, distracción,
relajación apoyada con casete…
- Entrenamiento en habilidades sociales: control de la
atención autoenfocada.
- Reestructuración cognitiva: detectar pensamientos
ansiógenos y evitativos, manejar evaluación post-suceso…
B) Psicofármacos
16

Los más utilizados son los Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de la Serotonina (ISRS), que han de tomarse por periodos no
inferiores a un año para alcanzar un mínimo de estabilidad en los
resultados. En ocasiones se recurre a las benzodiacepinas.
Se considera, no obstante, que los tratamientos cognitivo-conductuales
son la terapia a elegir en primer lugar: son tan efectivos o más que la
medicación, se producen menos recaidas y efectos secundarios, y los
resultados acabado el tratamiento son más estables.
2. Tratamiento de la ansiedad social:
El trastorno de ansiedad social se caracteriza por un temor
persistente e irracional a enfrentarse a situaciones sociales o presentaciones
públicas (hablar en público, por ejemplo), donde la persona pueda,
potencialmente, sentirse avergonzada.
Este tipo de trastorno es tradicionalmente tratado con
psicoterapia o con medicamentos psiquiátricos.
Los objetivos terapéuticos en la fobia social son:
1º) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas
reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas
de evitación en las mismas.
2º) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le
permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.
3º) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando
su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus
actitudes hacia las mismas.
A) Psicoterapia :
La psicoterapia es un método muy efectivo para tratar todo
tipo de trastornos de ansiedad, particularmente ansiedad social. El tipo de
psicoterapia más usado es la terapia cognitivo conductual, con técnicas como
exposición y entrenamiento de habilidades sociales.
La terapia de exposición es excelente para tratar este tipo de trastorno, pues
ayuda a la persona a comprender la irracionalidad de sus miedos y a
reestructurar su pensamiento en torno a esta compresión. La terapia de
exposición muchas veces se acompaña de técnicas de relajación para que el
paciente practique en los momentos en que sienta que los temores quieren
aflorar. De manera simple, las primeras sesiones de terapia se llevan a cabo
en una situación controlada, probablemente en la oficina del terapeuta,
aumentando gradualmente la exposición y conforme las habilidades se van
desarrollando, la idea es que el paciente puede ponerlas en práctica en
situaciones reales.
B) Psicofármacos:
• Ansiolíticos
Se usan benzodiacepinas de alta potencia como alprazolam
17

(que mejora la ansiedad y la conducta evitativa) y el clonacepam.
• Beta-blockers
Los beta bloqueadores son otro medicamento conocido para
tratar la ansiedad, pues bloquean el flujo de adrenalina, que se desencadena
cuando estamos ansiosos. Por ello, este tipo de fármacos, es recomendado
para atenuar los síntomas físicos de la ansiedad, como los temblores,
sudoraciones o pánico escénico, lo que lo hace ideal para pacientes con fobia
social. Se usa Propanolol o Atenolol minutos antes de una acontecimiento
estresante.
• Antidepresivos
También se usan Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRS), fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina. Este es el
tratamiento de elección. Se da una dosis inicial de 2-4 semanas y si no hay
respuesta en 6-8 semanas se aumenta o cambia el fármaco y el tratamiento
se continua un año.
Tardan un tiempo en comenzar a hacer efecto y esto puede ser un poco
frustrante para el paciente.
3. Tratamiento del trastorno de angustia:
El primer requisito para el tratamiento exitoso de un paciente
con trastorno de angustia (TA) es establecer un plan de tratamiento que
considere, en conjunto con la indicación de psicofármacos, aspectos
psicológicos, ambientales e interpersonales que suelen estar presentes, así
como las características propias del individuo afectado.
En nuestra experiencia, la educación y farmacoterapia, son
siempre necesarios y deben constituir la base de todo tratamiento. El énfasis
inicial en compartir con el paciente información acerca de la condición que lo
aqueja, permitirle expresar y dar respuesta a sus dudas, discutir en
conjunto en que consistirá el tratamiento, qué se espera como resultado de
éste y en qué plazo, permiten desde la primera entrevista aliviar la habitual
desesperanza de obtener mejoría que acompaña estos pacientes, disminuir
sus aprensiones sobre posibles consecuencias negativas del uso de
psicofármacos, y por último, comprender y aceptar que se encuentran
aquejados de una enfermedad "legítima" que requiere, y para la cual existe,
un tratamiento con buen pronóstico.
Los objetivos de un plan de tratamiento para pacientes con TA
son erradicar los síntomas de crisis de pánico mayores limitadas, la
ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación fóbica. Al comienzo el
objetvo es la disminución de ésta triada y posteriormente el tratamiento de
los factores de riesgo que facilitan eventuales recaídas. Se espera que la
remisión de síntomas sea en primer término la disminución progresiva de la
frecuencia e intensidad de las crisis de pánico, y en la medida que esto
ocurra, también se alivian la ansiedad anticipatoria y las conductas fóbicas.
El medio más eficaz para tratar las crisis de pánico, tanto
mayores como limitadas, es un adecuado uso de psicofármacos. Las crisis
limitadas se reconocen porque el paciente se refiere a ellas como "pude
controlarla". En comparación a la intensidad y dramatismo de las crisis
18

mayores, estas últimas suelen pasar desapercibidas o se confunden con
ansiedad anticipatoria.
El principal factor que contribuye a la disminución de la ansiedad
anticipatoria es la menor frecuencia e intensidad de las crisis de pánico,
como también la consiguiente mejor capacidad para enfrentar situaciones
previamente temidas. A su vez, las conductas fóbicas responden a la
progresiva y exitosa exposición a las situaciones o lugares antes evitados.
La larga duración del tratamiento está relacionada con el
necesario proceso de recuperación sintomática y con el tiempo necesario
para el tratamiento de otros factores de riesgo. La comorbilidad del TA tiene
relación con patología emocional y física; es frecuente la asociación con
síntomas depresivos secundarios a las limitaciones que produce el TA, como
también con episodios depresivos mayores. También debe evaluarse con
especial cuidado la presencia de abuso o dependencia a sustancias
psicoactivas, en particular alcohol, ya que puede asociarse tanto al inicio del
TA o bien, como un medio de autotratamiento.
A) Terapia conductual:
En la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el
curso del tratamiento la autoexposición a las situaciones temidas y evitadas.
Algunos pacientes son muy reticentes a realizar por sí mismos esta parte del
tratamiento, asimismo, debe sugerirse en todos los pacientes que sea
posible, la derivación a tratamiento psicológico, a fin de identificar,
comprender e intentar fortalecer las vulnerabilidades psíquicas personales
que pudieron haber contribuido a la génesis del trastorno.
B) Psicofármacos:
• Ansiolíticos
De primera elección aparece clonazepam, en conjunto con
alprazolam. En los últimos años clonazepam ha desplazado a alprazolam
como fármaco de elección, debido a ventajas farmacocinéticas que facilitan
su administración y posterior suspensión, aun cuando la eficacia de ambos
es comparable. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en
tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia
interdosis.
La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un
alivio más inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis
que persistan en las primeras semanas de tratamiento. El efecto adverso
más común es somnolencia inicial.
• Antidepresivos
Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores
selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un
tricíclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el
más eficaz. Las dosis iniciales, en ambos casos, deben ser extremadamente
bajas para evitar exacerbar las crisis de pánico después de las primeras
administraciones del fármaco. Los efectos adversos más comunes de los
19

inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y disminución de
la líbido. En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y
con mayor frecuencia afecta la función sexual. Los plazos de tratamiento no
deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y
dos años antes del retiro gradual de los fármacos.
4. Tratamiento de la ansiedad generalizada:
A) Psicoterapia:
Muchos tipos de psicoterapia pueden ser útiles para tratar
el TAG, una muy común es la terapia cognitiva conductista (TCC) que puede
ayudar al paciente a entender la relación entre sus pensamientos, sus
comportamientos y sus síntomas.
Durante la terapia, se aprende a:
• Entender y controlar puntos de vista distorsionados de
factores estresantes en la vida, como el comportamiento
de otras personas o eventos en la vida.
• Reconocer y reemplazar los pensamientos que causan
pánico para ayudarle a sentirse con mayor control.
• Manejar el estrés y relajarse cuando se presenten los
síntomas.
• Evitar pensar que los problemas menores se
transformarán en problemas terribles.
B) Tratamiento farmacológico:
El tratamiento farmacológico tiene como objetivo aliviar los
síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas, con la mayor
tolerabilidad posible. Hay que tener en cuenta la cronicidad de este
trastorno, con lo que se aconsejan tratamientos prolongados que puedan
proporcionar la estabilidad clínica.
Revisiones sistemáticas constatan una eficacia comparable
entre las benzodiacepinas y los antidepresivos.
• Antidepresivos:
Las guías consideran la utilización de antidepresivos
como uno de los tratamientos de elección para el TAG, destacando la
paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada,
por sus mejoras significativas en la calidad de vida y en la discapacidad
funcional. La paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado
eficacia a largo plazo, con tasas de respuesta que siguen aumentando más
allá de los 6 meses de tratamiento.
Los efectos adversos son sedación, mareos, náuseas,
sequedad de boca, estreñimiento, caídas y disfunción sexual... Sí hay
evidencia de que la mayoría de ellos (salvo el mareo y la disfunción sexual)
disminuyen a los 6 meses en aquellos pacientes que continuan con la
medicación. Por otra parte, la interrupción brusca del tratamiento con ISRS
se asocia con efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito, diarrea,
trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales,
letargo, anorexia y estados de desánimo. En relación con la utilización de los
ISRS hay que tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones
y suicidios e hiponatremia.
20

Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los
ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si
no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización
de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRN,ADT).
Cuando se interrumpe el tratamiento, existe un riesgo de
recaída del 20% al 40%, entre 6 y 12 meses después de la interrupción del
mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento a largo plazo será a menudo
necesario.
• Ansiolíticos:
El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han
demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG.
Las BZD producen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad, pero
la evidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de
los obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además,
las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que los
psíquicos (preocupación), que son los que definen el TAG.
Se han observado efectos secundarios con las BZD, en relación con un mayor
riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos en
su retirada (ansiedad de rebote).
Por su eficacia y efectos adversos descritos, se recomienda su utilización a
corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el
control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta a las
ventajas del tratamiento con antidepresivos.
21

BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia
(avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.
2. Jiménez Maldonado ME, Gallardo Moreno GB, Villaseñor Cabrera T,
González Garrido AA. La distima en el contexto clínico. Rev Colomb
Psiquiat. 2013; 42(2): 212-218
3. Medimecum 2013. Guía de terapia farmacológica. 18º ed. Madrid: Adis
Internacional; 2013
4. guiasalud.es [internet]. España: guiasalud; 2008 [actualizado 2009;
octubre 2015]. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado04/definicion_diag
nostico.html
5. Feliú, M. T. (2014). Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5. Cuadernos
de medicina psicosomática y psiquiatria de enlace, (110), 62-69.
22

(2015-10-20) MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (20)

Ähnlich wie (2015-10-20) MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)

Ähnlich wie (2015-10-20) MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC) (20)

Mehr von UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

Mehr von UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

(2015-10-20) MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)