El maltrato infantil es una de las principales causas de lesiones y la segunda causa de muerte en los primeros cinco años de vida, excluyendo el período neonatal. A menudo es un tema tabú, un tema que no recibe la atención adecuada. En esta sesión se explica la importancia del tema y de la detección precoz de los factores de riesgo, señales de alarma e indicadores de maltrato infantil y de ser capaces de realizar un plan de cuidados concreto para poder así prevenirlo o diagnosticarlo.

1. DETECCION Y
CUIDADOS DEL
MALTRATO INFANTIL
EN ATENCION
PRIMARIA
Ana Ruata Laclaustra
EIR1 Enfermería Familiar y Comunitaria
C.S. Torrero - La Paz

2. INTRODUCCION
El maltrato infantil es una de las principales causas de lesiones y la segunda
causa de muerte en los primeros cinco años de vida, excluyendo el período
neonatal. Hay estudios que estiman que un 2% de los niños españoles sufren
maltrato. Sin embargo, la prevalencia real del maltrato infantil es desconocida,
ya que la mayoría de los casos no son detectados. Es obligatorio para todos los
sanitarios denunciar el caso de maltrato o la situación de riesgo, para lo cual se
utilizan las 2 vías: judicial (para valorar la falta o delito por parte del agresor) y
social (de protección al menor).
El objetivo del trabajo es desarrollar, desde el punto de vista enfermero, la
sensibilidad necesaria para identificar factores de riesgo, señales de alerta e
indicadores de maltrato infantil y ser capaces de realizar un plan de cuidados
concreto para poder así prevenirlo o diagnosticarlo.
A través de la metodología enfermera se pueden desarrollar las habilidades
necesarias para la detección de estos casos y realizar las actividades
adecuadas para conseguir que los niños maltratados recuperen su vida
habitual, evitando posibles secuelas en el futuro. Es fundamental involucrar a
los padres en el cuidado del niño, explicándoles cómo deben actuar según la
evolución del mismo.

3. DEFINICION Y TIPOS DE MALTRATO INFANTIL
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el maltrato infantil se define
como: “los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años,
e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual,
desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o
puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en
peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad,
confianza o poder”.
TIPOS
Maltrato físico.
Maltrato psíquico (emocional).
Negligencia física.
Negligencia psíquica (emocional).
Abuso sexual.
Explotación laboral.
Corrupción.
Maltrato prenatal.
Abandono.
Síndrome de Münchausen.
¿QUÉ ES LA NEGLIGENCIA?
Se identifica como la falta de provisión de las necesidades básicas de un niño
por parte de sus padres o personas encargadas.
Se define como aquella situación donde las necesidades físicas (alimentación,
vestido, higiene, protección y vigilancia en las situaciones potencialmente
peligrosas, educación y/o cuidados médicos) y cognitivas básicas del menor no
son atendidas temporal o permanentemente.

4. ¿EN QUÉ CONSISTE EL SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN?
Es un tipo de maltrato en el que los cuidadores simulan enfermedades en el
niño al que someten a continuas exploraciones médicas, suministro de
medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o
generados de manera activa por la persona adulta (ej.: mediante la
administración de sustancias al niño o niña).

5. SITUACION ACTUAL
El maltrato infantil (MI) es un problema importante en la salud pública. Al no
haber recibido la atención adecuada y ser un “tema tabú”, las pautas para
establecer su tratamiento y prevención resultan complicadas.
Los malos tratos a la infancia se caracterizan por responder a más de una
causa y manifestarse de forma compleja. La magnitud del problema es mundial
y difícil de cuantificar, ocurre en todos los países.
Se estima que los datos conocidos representan el 10-20% de los datos reales
de MI. Los estudios muestran resultados dispares: en España la incidencia del
maltrato infantil gira en torno al 2%, mientras a nivel mundial un 23% de la
población adulta refiere maltratos físicos cuando eran niños.
Aparte de los casos de maltrato físico, cuya manifestación más común son los
hematomas, el tipo de maltrato más frecuente es la negligencia (86’4%), que es
el más difícil de detectar y de medir.
El abuso sexual infantil también es un problema social grave: se han llegado a
recoger datos de que hasta un 23% de niñas y un 15% de niños menores de 17
años han sido objeto de abuso sexual. El abuso sexual es más frecuente en
niñas de 8 a 11 años. De todos los abusos sexuales, el 60% no ha recibido
nunca ningún tipo de ayuda en España. Más del 95% de los casos no se dan a
conocer a las autoridades.
Hay pruebas sólidas de los efectos perjudiciales del maltrato infantil a corto y
largo plazo: ansiedad, depresión, abuso de sustancias y conductas
autodestructivas, oposición o antisociales.

6. ¿CÓMO DETECTAMOS Y QUÉ HACEMOS ANTE UN CASO DE MALTRATO
INFANTIL?
En todos los casos de MI hay una acumulación de factores de riesgo. Es
esencial conocerlos y, a partir de ello, elaborar estrategias para afrontar el
problema. Los factores de riesgo, las señales de alerta y los indicadores de
maltrato van a guiar la actuación enfermera en el manejo de estos pacientes.
Es fundamental buscar la existencia de factores de riesgo y señales de alerta
para prevenir los casos, y conocer los indicadores de maltrato para
diagnosticarlos lo antes posible:

7. Factores de riesgo (sólo predicen la probabilidad de maltrato):

8. Señales de alerta (indican que algo sucede si van asociados o son
persistentes en el tiempo):

9. Indicadores

10. Ante este problema, se tiene como enfermera una doble responsabilidad:
Por un lado, la legislación establece el compromiso de notificar el caso ante la
sospecha de MI y/o situaciones de riesgo a los Servicios Sociales.
Y por otro, si no se notifican y protegen a estos niños, más de la mitad pueden
ser víctimas de nuevo o sufrir secuelas permanentes y de mayor gravedad,
incluso la muerte.
Una vez detectado el caso o el riesgo de maltrato, deben seguirse unas pautas:

12. La prevención como manera de enfrentar este problema se ha revelado como
uno de los principales objetivos enfermeros. La enfermería tiene un papel
fundamental: es un profesional muy próximo al niño y el que le proporciona
cuidados de forma continuada. La actividad preventiva con mejores resultados
es la visita domiciliaria en familias de riesgo desde la etapa perinatal a los 2-3
años de vida.
También es necesario sensibilizar a la enfermería de la importancia que tiene la
detección precoz de este problema: cuanto más tarde se detecta un caso más
se incrementa la gravedad de las consecuencias.

13. LA ENTREVISTA
Es fundamental:
- La necesidad de un espacio físico adecuado: sin ruidos ni intromisiones
externas, ambiente cómodo.
- Revisar los prejuicios y creencias previas que se tienen sobre el tema para
evitar su influencia y determinación en las valoraciones.
- Preparar la entrevista: para qué y por qué de la entrevista: información que se
quiere obtener.
- Dedicar un tiempo inicial a establecer un vínculo con el entrevistado que
facilite la entrevista.
- Evitar preguntas directas e innecesarias.
- Tener capacidad de adecuación al ambiente que se va desarrollando y
modificando durante la entrevista.
- Mantener una actitud constante de escucha.
- Estar atento a los silencios y resistencias del entrevistado.
- Apaciguar las posibles tensiones que puedan surgir durante la entrevista.
- Si el profesional duda de su propia capacidad para abordar la entrevista, pedir
apoyo o asesoramiento a profesionales con mayor formación.
CON LOS PADRES:
- Evitar culpabilizarlos.
- Intentar entender su situación y dificultades en la atención y cuidado de su
hijo.
- No hacer de la entrevista un interrogatorio sino un espacio en el que los
padres pueden hablar de sí mismos y de su función paterna.
- Transmitirles que “estamos en el mismo barco”: nuestro interés también es
atender y proteger al niño.

14. CON EL NIÑO:
- Imprescindible hablar con él (si es posible).
- No suplantar la opinión del niño por la de los padres.
- Escucharlo y darle validez a sus opiniones.
- No atosigarlo ni presionarlo. Respetarlo si no quiere hablar.
- Intentar que la entrevista sea realizada por el sanitario con el que el niño
tenga más contacto o vínculo.
- Explicarle por qué y para qué queremos hablar con él. Lenguaje cercano y
accesible.
- Calmarlo y responder sus dudas.

15. CASO CLINICO
Luis Alberto acude a la consulta del Centro de Salud acompañado por su
madre. Ésta nos explica que el niño le comentó el día anterior, que su tío
(hermano del padre, de 13 años) le dijo mientras jugaban: “Somos un
matrimonio” y practicaron una fellatio mutua. Como la familia estaba reunida en
otra habitación y el tío se llevó al niño a jugar a otro cuarto, nadie supo nada
hasta que, esa misma noche, el niño se lo comentó a su madre.
VALORACIÓN
Datos personales: Luis Alberto tiene 5 años, nació en Chile y vive en España
desde que tenía año y medio. Vive con sus padres y no tiene hermanos.
Datos familiares: Los padres trabajan y permanecen la mayor parte del día
fuera de casa. El niño habitualmente come en casa de sus abuelos.
Datos clínicos: Luis Alberto no ha tenido enfermedades a destacar, y lo traen
habitualmente a las revisiones en su Centro de Salud. No tiene alergias
conocidas. Tiene puestas las vacunas correspondientes.
Cuando la madre comenta el problema, se realiza el examen físico del paciente
que es normal, no se aprecian lesiones en genitales ni en otra parte del cuerpo.
NECESIDADES BÁSICAS
Luis Alberto realiza 5 comidas al día: desayuna leche con cereales antes de ir
al colegio, almuerza un bocadillo en el recreo, come pasta 3 veces a la semana
ya que es lo que más le gusta, 3 días arroz y a veces verdura. No suele
merendar y para cenar suele tomar tortilla o salchichas. No le gusta el pescado
y tampoco mucho la fruta: bebe 1 o 2 vasos de zumo de naranja o piña en la
comida y otro tanto en la cena. No suele beber agua. Dentición temporal, sin
caries. Pesa 21’7 kg (percentil 50) y mide 111 cm (percentil 25), con un IMC de
17,61. TA: 92/63.

16. Suele hacer pis 5 o 6 veces al día y defeca una vez cada dos o tres días
normalmente.
Duerme unas 9 horas diarias.
Higiene adecuada. Ropa adecuada a la temperatura. La piel, el pelo y las uñas
tienen un aspecto normal.
No tiene deficiencias sensorio-perceptuales. En el colegio no tiene problemas.
Desarrollo psicomotor normal.
Tiene una buena relación con sus padres. Algunas tardes van al parque al salir
del colegio y los fines de semana hacen comidas familiares. Tiene muchos
amigos y a Luis Alberto le gusta mucho jugar al fútbol y a los videojuegos con
ellos.
Sus padres están muy preocupados con el problema y comentan no saber qué
hacer. Sin embargo, Luis Alberto parece no ser muy consciente de lo ocurrido.
Se realiza la hoja de notificación de maltrato (ANEXO I) aclarando que a la
exploración no se aprecian signos de lesión. También se remite el parte de
lesiones para el juzgado (ANEXO II). De este modo se inicia el procedimiento
habitual de denuncia de estas situaciones, abriendo las 2 vías: judicial (para
valorar la falta o delito por parte del agresor) y social (de protección al menor).
Ambos se remiten al Servicio de Salud Mental.
3 meses después, la madre comenta que, desde el suceso, Luis Alberto come
menos. Pesa 19,8 kg. Ha perdido casi 2 kg, tiene un IMC de 16,07. Le
preguntamos al niño si ha notado algún cambio, a lo que responde que
últimamente no tiene mucha hambre.

17. Además, desde hace un tiempo el niño tiene pesadillas y duerme mal: se
despierta por la noche y acude a la cama de sus padres, donde está más
tranquilo. Se observa falta de energía en el niño. Luis Alberto comenta que le
da miedo la oscuridad y que duerme mejor con sus padres. Además, confiesa
que su tío le había amenazado si contaba lo que había pasado.
Luis Alberto durante la entrevista, actúa con timidez, inseguridad, evita los
contactos oculares y parece incómodo.
Se aplica el test de Ansiedad Infantil de Spence (ANEXO III), en el que Luis
Alberto obtiene una puntuación de 32.
DIAGNÓSTICOS
DX NANDA: “00112: Riesgo de retraso en el desarrollo r/c abuso.”
NOC-0107 Desarrollo infantil: 5 años
Indicadores:
- 010717 Camina
- 010718 Corre
- 010702 Salta
- 010703 Se viste solo
NIC-8274 Fomentar el desarrollo: niño
Actividades
- Desarrollar una relación de confianza con el niño y los padres.
- Establecer una interacción individual con el niño.
- Facilitar la integración del niño con sus iguales.
- Facilitar el contacto de los cuidadores con los recursos comunitarios, si
procede.

18. - Crear un espacio seguro y bien definido que el niño explore y en el que
aprenda.
- Ofrecer juguetes o materiales apropiados a la edad.
- Ayudar al niño a que aprenda habilidades de auto/ayuda (alimentarse,
arreglarse, cepillarse los dientes, lavarse las manos y vestirse).
- Facilitar juegos de rol sobre actividades diarias de los adultos trasladadas al
mundo del niño (jugar a tiendas, etc.)
DX NANDA: “00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades r/c factores psicológicos m/p informe de ingesta inferior a
las cantidades diarias recomendadas y falta de interés en los alimentos.”
NOC-1014 Apetito
Indicadores:
- 101401 Deseo de comer
- 101406 Ingesta de alimentos
NOC-1004 Estado nutricional
Indicadores:
- 100405 Relación peso/talla
NIC-1100 Manejo de la nutrición
Actividades:
- Determinar las preferencias de comidas del paciente.
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
- Pesar al paciente a intervalos adecuados.
- Proporcionar información adecuada a los padres acerca de necesidades
nutricionales y el modo de satisfacerlas.

19. NIC-1120 Terapia nutricional
Actividades:
- Enseñar al paciente y a la familia la dieta prescrita.
- Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita.
NIC-1240 Ayuda para ganar peso
Actividades:
- Fomentar el aumento de la ingesta de calorías.
- Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que
interfieren con la capacidad o el deseo de comer.
- Enseñar al paciente y a la familia a planificar las comidas, si procede.
- Recompensar al paciente por la ganancia de peso.
DX NANDA: “00095: Insomnio r/c ansiedad y estrés m/p observación de
falta de energía, el paciente informa de: dificultad para permanecer
dormido, insatisfacción con el sueño y sueño no reparador.”
NOC: 0004 Sueño
Indicadores:
- 000401 Horas de sueño
- 000404 Calidad del sueño
- 000407 Hábito de sueño
NIC: 1850 Mejorar el sueño
Actividades:
- Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente.
- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de
cuidados.
- Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón, cama) para favorecer el
sueño.

20. - Controlar la ingesta de alimentación o bebidas a la hora de irse a la cama
para determinar los productores que faciliten o entorpezcan el sueño.
- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo de una
actividad que favorezca la vigilia si procede.
- Disponer/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación o contacto
afectuoso.
- Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.
DX NANDA: “00146: Ansiedad r/c estrés m/p insomnio, evita el contacto
ocular y anorexia.”
NOC: 1211 Nivel de ansiedad
Indicadores:
- 121129 Trastorno del sueño
- 121131 Cambios en las pautas de alimentación
NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad
Indicadores:
- 140214 Refiere dormir de forma adecuada
- 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad
NIC: 5820 Disminución de la ansiedad
Actividades:
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Proporcionar objetos que den seguridad (juguetes).
- Escuchar con atención.
- Crear un ambiente de confianza.
- Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

21. - Establecer claramente las expectativas de comportamiento del paciente y los
padres.
NIC: 5360 Terapia de entretenimiento
Actividades:
- Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus
capacidades físicas, psicológicas y sociales.
- Establecer nuevas actividades recreativas adecuadas a la edad y capacidad
del paciente (cartas, puzzles, pintura, etc.)
- Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreacional.
NIC: 5880 Técnica de relajación
Actividades:
- Sentarse y hablar con el paciente.
- Mantener contacto visual del paciente.
- Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
- Utilizar la distracción, si procede.
- Acariciar la frente, si procede.
- Frotar la espalda.
DX NANDA: “00141: Síndrome postraumático r/c abuso m/p ansiedad,
temor y pesadillas.”
NOC: 1302 Afrontamiento de problemas
NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento
Actividades:
- Alentar la manifestación de sentimientos y miedos.
- Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y
vergüenza.

22. NIC: 5240 Asesoramiento
Actividades:
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Establecer metas.
- Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.
EVALUACIÓN
Se citará a Luis Alberto en 3 meses para evaluar si ha disminuido su nivel de
ansiedad y estrés: para ello se aplicará de nuevo el test de Ansiedad Infantil de
Spence (ANEXO III), para comparar la puntuación actual con la obtenida
anteriormente. También se comprobará si refiere mejora en su estado
psicológico y si consigue dormir solo durante toda la noche.
Se estudiará la posibilidad de alcanzar los resultados propuestos a partir de las
actividades recomendadas o si es necesario planificar nuevos cuidados de
Enfermería y/o derivar al niño a otros profesionales del equipo multidisciplinar.
Se observará el grado de desarrollo del niño acorde con su edad y también se
comprobará cómo está el peso del niño, cuántos kilos ha recuperado y si está
dentro de los percentiles adecuados a su edad.
CONCLUSIONES
Es en el ámbito sanitario y, sobre todo en Atención Primaria, donde suele
conocerse más a la familia y el entorno del niño. La sensibilización del
enfermero es fundamental para identificar cualquier factor de riesgo, señal de
alarma o indicador; que podrán ayudarnos a detectar una situación de riesgo o
un caso de maltrato. En los niños maltratados, es frecuente encontrar una serie
de Diagnósticos de Enfermería, Intervenciones (NIC) y Resultados (NOC) que
podrían repetirse, los cuales han sido recogidos en este trabajo.

23. A la hora de tratar a un niño con este problema, es fundamental conocer el
grado de afectación y el apoyo con el que cuenta el niño. Es obligatorio para
todos los sanitarios denunciar el caso de maltrato o la situación de riesgo y
también es importante pensar la intervención desde una perspectiva de equipo
interdisciplinar.
A través de la metodología enfermera se pueden desarrollar las habilidades
necesarias para la detección de estos casos y realizar las actividades
adecuadas para conseguir que los niños maltratados recuperen su vida
habitual, evitando posibles secuelas en el futuro. Es fundamental involucrar a
los padres en el cuidado del niño, explicándoles cómo deben actuar según la
evolución del mismo.

24. BIBLIOGRAFIA
1. Soriano Faura FJ, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia.
Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el
ámbito de la Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11:121-44.
2. Guía Práctica para la Detección e Intervención en situaciones de Maltrato
Infantil desde el Sistema de Salud de Aragón. Gobierno de Aragón,
Departamento de Salud y Consumo, Dirección General de Planificación y
Aseguramiento, editor. ARPIrelieve S.A. Zaragoza; 2006.
3. Fernández Rodríguez M, Martín Muñoz P. ¿Puede padecer este niño
maltrato? Limitaciones de la valoración en urgencias. Evid Pediatr. 2010;
6(28): 1-7.
4. Sáez Crespo A, Castro Molina M, Martínez Piédrola M. Cuidados de
Enfermería en el Maltrato Infantil. Escuela Universitaria de Enfermería,
Fisioterapia y Podología, Universidad Complutense de Madrid, editor.
Mayoral. Madrid; 2008.
5. Pérez González R, Martínez Calero R, Martínez Rodríguez MA, Rodríguez
González E, Fernández Rodríguez A. Premio a la mejor Comunicación Oral:
Enfermería de Urgencias ante el Maltrato Infantil: figura clave en la
detección precoz de casos. Revista Científica de la Sociedad Española de
Enfermería de Urgencias y Emergencias [Internet] 2009; nº6 especial XXI
Congreso Nacional SEEUE. Disponible en:
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/abril/pagina3.html
6. Orjuela López L, Rodríguez Bartolomé V. Violencia sexual contra los niños y
las niñas. Abuso y explotación sexual infantil. Guía de material básico para
la formación de profesionales. Save the children España, editor. Madrid;
2012.
7. Gómez de Terreros I. Los Profesionales de la Salud ante el Maltrato Infantil.
Papel de la enfermería. Protocolo de actuación. Revista Científica de la
Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias[Internet]
2008; número extraordinario: “Urgencias pediátricas” [Acceso 12 de Febrero
de 2014] Disponible en:
http://enfermeriadeurgencias.com/ciber/diciembre/pagina3.html

25. ANEXO I: Hoja de Notificación de Maltrato Infantil
Guía Práctica para la Detección e Intervención en situaciones de Maltrato Infantil desde el
Sistema de Salud de Aragón. 2006

26. ANEXO II: Oficio de Remisión al Juzgado
Guía Práctica para la Detección e Intervención en situaciones de Maltrato Infantil desde el
Sistema de Salud de Aragón. 2006

27. ANEXO III: Escala de Ansiedad Infantil de Spence

28. http://www.scaswebsite.com/docs/spanish-euro-scas.pdf