(2012-11-22)Enfermedades exantematicas mas frecuentes en Pediatria (ppt)

ENFERMEDADES
EXANTEMÁTICAS MÁS
FRECUENTES EN PEDIATRÍA
(parte I)

Cristina Rieger Reyes
R2 C.S. Torre Ramona
Belén Simón Lobera
R2 C.S. Almozara
22 Noviembre 2012

ÍNDICE

Definición y generalidades
Clasificación
Caso clínico
Escarlatina
Mononucleosis infecciosa
Eritema multiforme
Enf. de Gianotti-Crosti

ÍNDICE

Púrpura de Schönlein-Henoch
Enf. de Kawasaki
Inf. Meningocócica
Caso clínico
Caso clínico
Bibliografía

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

EXANTEMA origen del latín
EXANTHEMA, y ésta del griego
EXANTHEIN (florecer hacia fuera).
Erupción cutánea eritematosa difusa, de
extensión y distribución variable,
evolución autolimitada, formada por
lesiones de características morfológicas
diversas (máculas, pápulas, púrpuras,
vesículas, pústulas…).
El ENANTEMA es el equivalente en
mucosas.

Púrpura: lesión cutánea eritematosa o
violácea, de tamaño >ó= a 3 mm,
producida por extravasación hematíes en
la dermis, no se blanquea con la presión,
con una evolución contusiforme.
Las mismas lesiones, cuando son < 3 mm
se denominan petequias.
Las equímosis (lesiones de tamaño >ó= a 1
cm) y los hematomas suponen una
extravasación mayor de hematíes,
formando placas de tamaño variable y
superficie irregular.
Las víbices son lesiones purpúricas
lineales.

Actitud: resolver cuestiones básicas que
ayuden a diferenciar aquellas banales, y
aquellas que precisan de una intervención
diagnostica y/o terapéutica urgente.
Preguntas clave en la anamnesis: ¿Tiene
fiebre?, ¿cuándo le apareció el
exantema?, ¿Dónde empezó el
exantema?, ¿Se acompaña de picor?,
¿Qué otros síntomas tiene?
Exploración dirigida: importante
descartar presencia de petequias y/o
púrpura. Tras ésto, la exploración se
dirigirá a la lesión (tipo, localización,
orden de aparición) y a los síntomas
acompañantes (fiebre, síntomas
catarrales, conjuntivitis, adenopatías,…).

CLASIFICACIÓN
I.- EXANTEMA MÁCULO- PAPULOSO:
• VIRUS: Exantema súbito (HHV-6 y 7),
megaloeritema (Parvovirus-B19), VEB,
adenovirus, enterovirus, sarampión y rubéola.
• BACTERIAS: Escarlatina, meningococemia al
inicio, Enfermedad de Kawasaki.
• OTROS: Acrodermatitis papulosa (Síndrome de
Gianotti-Crosti).
II.- EXANTEMA PURPÚRICO-PETEQUIAL:
• Vasculitis: Púrpura de Schönlein- Henoch.
• Trastornos hematológicos: PTI, CID.
• Infecciones: enterovirus, CMV, sarampión
atípico, rubéola congénita, estreptococo,
meningococo.

CLASIFICACIÓN
III.- EXANTEMA VESICULOSO,
AMPOLLOSO, PUSTULOSO:
• VIRUS: Herpes simple (VHS), Varicela Zoster
(VVZ).
• BACTERIAS: Escaldadura estafilocócica,
impétigo (estreptocócico y estafilocócico).
• OTROS: Escabiosis, Necrolisis epidérmica
toxica, eritema multiforme (SSJ).
IV.- EXANTEMA URTICARIAL:
• VIRUS: VEB, VHB, VIH, enterovirus.
• BACTERIAS: M. pneumoniae, S. pyogenes,
Shigella, Yersinia, meningococo.
• OTROS: Picaduras de insectos, reacciones
toxico-alérgicas, parásitos.

CASO CLÍNICO 1
Niño de 9 años
Fiebre de 39ºC, cefalea,
odinofagia, regular estado
general
Exantema micropapular
generalizado, más intenso en
pliegues, piel rasposa
ACP: normal
Abdomen: normal
Adenopatías cervicales
Otoscopia bilateral: normal
Orofaringe: amígdalas
hipertróficas, hiperémicas,
exudativas, con petequias,
papilas de lengua sobreelevadas
(lengua aframbuesada)
Streptotest +

ESCARLATINA

Por exotoxinas eritrogénicas o
pirogénicas del estreptococo beta-
hemolítico del grupo A
(Streptococcus pyogenes).
Exantema clásico de la infancia,
observándose en menores de 10
años.
Periodo de incubación (P.I.) de 1-4
días.

ESCARLATINA
Inicio: faringoamigdalitis aguda
estreptocócica.
Exantema: aparece a las 12-48 h. de
inicio fiebre: micropápulas eritematosas
puntiformes, áspero al tacto. Inicio en
cara, cuello y parte superior del tronco,
generalizándose después. Suele respetar
MMII y región perioral (signo de
Filatow). Se acentúa en pliegues (líneas
de Pastia) y suele asociar enantema
(lengua aframbuesada).

ESCARLATINA

Se resuelve en 5-6 días y el exantema
cura con descamación en palmas y
flexuras.
Diagnóstico clínico, e identificar el
microorganismo en la faringe
(estreptotest +).
Tratamiento: Penicilina vo (Penilevel):
25-50 mg/kg/d cada 12 h. durante 10
días. Si alergia a penicilina, Eritromicina:
40 mg/kg/d cada 6 h. durante 10 días.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Por el VEB o herpesvirus humano
tipo 4 (10% CMV, herpesvirus
humano 6, VIH, toxoplasma gondii,
…).
Más frecuente en adolescentes y
adultos jóvenes, pero aparece
también en niños.
Se transmite por contacto íntimo a
través de la saliva.


El cuadro clínico se precede de un
P.I. de 1-2 semanas. Le sigue un
periodo prodrómico de 7-14 días
caracterizado por astenia, mialgias
y cefalea.
Posteriormente aparece fiebre
alta, edema periorbitario bilateral,
molestias abdominales y odinofagia
(motivo de consulta más frecuente:
faringitis con exudados
blancogrisáceos amigdalares).

Se acompaña de adenopatías
cervicales, esplenomegalia (60%) y
hepatomegalia (25%).
No es una enfermedad
exantemática clásica. Cursa con un
exantema maculopapuloso
generalizado pruriginoso (20%), que
puede llegar al 90% en caso de
iniciar antibioterapia por sospecha
de infección bacteriana.


Diagnóstico por la clínica,
leucocitosis con linfomonocitosis
(>10% atípicos), anticuerpos
heterófilos (reacción de Paul
Bunnel) y serología VEB o CMV.
Tratamiento sintomático.

ERITEMA MULTIFORME

Reacción inmunológica mucocutánea
a diferentes estímulos: infecciones
previas, fármacos.
En un 50% es de origen
desconocido.
En un 33% pródromos 1 semana
antes de aparecer el exantema:
fiebre, síntomas de vías altas,
cefalea, malestar.

ERITEMA MULTIFORME
Lesión cutánea primaria:
máculas/pápulas eritematosas. El centro
adquiere un aspecto más oscuro, sobre el
que aparecen vesículas y ampollas. Lesión
denominada “en escarapela”: alternancia
de anillos concéntricos, de púrpura y
eritema edematoso.
Localización: manos, antebrazos, rodillas
y cara, bilaterales y simétricas. No
afectan cuero cabelludo. Puede existir
afectación mucosa oral.

ERITEMA MULTIFORME
Regresan en 2-4 semanas, curando con
hipo/hiperpigmentación sin cicatriz.
Recurrentes en 33%. Prurito no muy
intenso y quemazón. Con frecuencia,
tumefacción de partes blandas
periarticulares, originando artralgias e
impotencia funcional.
En la forma “mayor” (Síndrome de
Steven-Johnson), se afectan 2 ó más
superficies mucosas. Se observa un
despegamiento epidérmico en un 10%-
30% de la superficie corporal. Si se
sospecha, hay que derivar al paciente al
hospital.

ERITEMA MULTIFORME

Tratamiento: retirada del fármaco
o terapia específica del proceso
desencadenante, si se encuentra.
Se emplean antihistamínicos orales
y corticoides tópicos. No dar
esteroides orales (pueden retrasar
la epitelización y favorecer las
sobreinfecciones).

ACRODERMATITIS PAPULOSA O
ENF. DE GIANOTTI-CROSTI

Clásicamente infección virus hepatitis B,
actualmente se asocia a multitud de
infecciones víricas (VEB en el 75%,
Coxackie A-16, VHH-6, enterovirus,
CMV, VHC, etc.).
Mecanismo patogénico: vasculitis por
complejos inmunes.
Niños de entre 2-6 años. Más
prevalente en varones. Susceptibilidad
especial en niños con Síndrome de Down.


Elementos papulares
monomorfos, eritematosos, de
2-5 mm de diámetro, de
aparición brusca con brotes
recurrentes.
Localización: en cara y
extremidades (superficie
extensora), de carácter
simétrico. Suele iniciarse en
EEII. Respeta el tronco.

No pruriginoso. A medida que progresan
las lesiones cutáneas, pueden hacerse
confluentes en codos y rodillas, y
presentar morfología liquenoide.
No síntomas generales asociados ni
afectación mucosa.
Puede acompañarse de adenopatías
axilares e inguinales.
Proceso autolimitado, de resolución
espontánea en 3-4 semanas.
Diagnóstico clínico.
Tratamiento sintomático.

PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-
HENOCH
Mecanismo inmunológico
mediado por IgA: vasculitis
necrotizante de pequeños vasos.
La edad de mayor incidencia es
de 2 a 8 años. Varones doble
frecuencia. Más incidente en
invierno.
También llamada púrpura
anafilactoide. Vasculitis más
frecuente en la infancia.

HENOCH
Etiología desconocida, tras
infección respiratoria de vías altas
(estreptococo beta-hemolítico del
grupo A, Yersinia, Micoplasma, VEB,
VIH, Varicela, Parvovirus B-19).
Otros desencadenantes: fármacos
(penicilina, ampicilina, quinina,
eritromicina), vacunas, frío,
alimentos o picaduras de insectos.

HENOCH
Púrpura palpable no trombopénica (80-
100%), de distribución simétrica,
predominio en MMII y nalgas.
Desaparecen en 1-2 semanas.
En lactantes, angioedema de cara, cuero
cabelludo y dorso de manos y pies (zonas
declives).
Dolor abdominal (40-85%), suele
preceder al exantema.
Afectación articular (40-75%):
artralgias o artritis transitoria de
grandes articulaciones (rodillas y
tobillos), no deformante, precede al
exantema.

HENOCH
Manifestaciones renales (20-50%):
marcan gravedad y pronóstico. Aparecen
en los tres primeros meses de la
enfermedad. Desde hematuria
microscópica aislada (lo más frecuente),
hasta glomerulonefritis rápidamente
progresiva.
Manifestaciones generales: febrícula y
astenia en más de la mitad de los casos,
con BEG. Suele seguir a un cuadro
respiratorio banal.

HENOCH
Diagnóstico clínico. Tétrada
prácticamente patognomónica:
1- Púrpura palpable no trombopénica.
2- Edad de comienzo < ó = a 20 años.
3- Angor intestinal: dolor abdominal
difuso que empeora tras la ingesta de
alimentos, diarrea sanguinolenta.
4- Biopsia (piel, riñón) con cambios
histológicos típicos.
Se requieren al menos 2 de 4 criterios
para el diagnóstico.

HENOCH

Tratamiento: dieta blanda, reposo,
hidratación y observación. AINEs si
artralgias o dolor abdominal leve.
Corticoides a 1-2 mg/Kg/día si dolor
abdominal intenso, hemorragia
intestinal, afectación renal (salvo
hematuria microscópica aislada).

HENOCH

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Vasculitis multisistémica, de
pequeños y medianos vasos de
etiología desconocida, se cree
mediada por superantígenos
(toxinas bacterianas).
Síndrome mucocutáneo ganglionar.
Causa frecuente de cardiopatía
adquirida (aneurismas arterias
coronarias).

85% en menores de 5 años, parecen
existir factores genéticos y
culturales que incrementan la
susceptibilidad (mayor
predisposición en asiáticos).
Diagnóstico: clínico.
Llamativa irritabilidad
( 100% de los casos). Su ausencia
nos debe hacer dudar del
diagnostico de EK.


Criterios diagnósticos propuestos
por Morens y O’Brien:
1) Fiebre alta de 5 o más días de
evolución, de comienzo brusco y con
mala respuesta a antitérmicos
(salvo a altas dosis de AAS).
2) Inyección conjuntival bilateral
no supurativa.


3) Adenopatía cervical mayor de
1,5 cm de diámetro, única, sin
fluctuación, dolorosa. Desaparece
con la finalización de la fiebre.
4) Alteraciones bucales (al menos
una): labios secos, enrojecidos o
fisurados, lengua aframbuesada,
eritema difuso orofaríngeo.

5) Exantema polimorfo. Inicio y
desaparición con la fiebre. Lo más
común: erupción máculo-papular y
urticarial en tronco y extremidades. Se
acentúa en región perineal
(descamación).
6) Alteraciones distales en
extremidades (al menos uno): eritema
palmoplantar, edema indurado de manos
y pies sin fóvea, descamación de dedos
en fase convalecencia.


Diagnóstico: presencia de fiebre y 4 de
los restantes criterios.
También es diagnóstico la presencia de 4
criterios y aneurisma coronario en
ecocardiografía.
Antes de su diagnóstico, descartar
infección estreptocócica, estafilocócica,
sarampión, rickettiosis, adenovirus,
artritis crónica juvenil o reacción a
drogas.
Tasa de recurrencia del 3%.

Tratamiento: ingreso hospitalario:
Gammaglobulina IV: 2 gr/kg en
una sola dosis en perfusión de 12 h.

AAS: 80-100 mg/kg/día, en 4
dosis, 2 sem. o hasta 2 días
después de que esté afebril.
Después 5 mg/kg/día en una dosis
hasta normalización de la VSG y
plaquetas o indefinidamente si
aneurismas.

INFECCIÓN MENINGOCÓCICA
Neisseria meningitidis.
Meningitis meningocócica: forma más
común de infección, con buena respuesta
terapéutica y escasa morbilidad.
Septicemia meningocócica: cuadro de
extrema gravedad. Manifestaciones
clínicas iniciales inespecíficas,
acompañado de exantema
maculopapuloso sutil en su comienzo.
Reconocimiento fundamental para
diagnóstico precoz e inicio tratamiento.

Erupción maculopapulosa inicial no
purpúrica y no pruriginosa, transitoria,
de presentación a las 12-36 horas del
síndrome febril, precedido por molestias
en garganta, cefalea y náuseas.
El examen cuidadoso muestra lesiones
purpúricas palpables en el 80-90% de
pacientes. Pronto se hacen evidentes en
extremidades y áreas de presión. La
progresión de las lesiones cutáneas se
correlaciona con la severidad de la
coagulopatía -CID-.

Requiere ingreso urgente.
Secuelas en un 20-35% de los niños. La
sordera uni o bilateral, la más grave y
frecuente.
PL: ante sospecha de meningitis.
No retrasar el inicio de antibioterapia
ante la imposibilidad de realizar la PL.
Se realizará TAC previa en caso HTIC,
edema de papila o focalidad neurológica
(excluyendo parálisis del VI y/o VII par
craneal).
El diagnóstico se confirma con el cultivo
del microorganismo en el LCR (80-90%).
El hemocultivo es positivo en el 30-40%
de las meningitis meningocócicas.

SIGNOS MENÍNGEOS: en lactantes (< 2 años), se
palpa la fontanela.
SIGNO DE BRUDZINSKI SIGNO DE KERNIG

Puntuación:
• 0-2 puntos: probable etiología vírica.
Actitud: vigilar; No administrar
antibioterapia.
• 3-4 puntos: dudoso. Actitud: vigilar
evolución; valorar antibioterapia.
• 5 puntos: probable etiología bacteriana.
Actitud: iniciar de inmediato
antibioterapia
Tratamiento: medidas de soporte y
antibiótico: Penicilina G sódica a dosis de
300.000 UI/Kg/día IV en 6 dosis
durante 7-10 días. Si existe resistencia
parcial a penicilina, debe utilizarse
Cefotaxima 2 gr/4h. IV o Ceftriaxona 2
gr/12h. IV, durante 7-10 días.

CASO CLÍNICO 2
Niño de 13 años
Desde hace 15 días: astenia, cefalea, hiporexia
Desde hace una semana: odinofagia, fiebre de hasta 39ºC
Diagnóstico: Faringoamigdalitis aguda
Tratamiento: Amoxicilina oral
A los 5 días del tto antibiótico: erupción generalizada
BEG, NH, NC, Tª 38,8ºC
Exantema maculopapuloso generalizado, con predominio en
tronco.
Faringe congestiva con exudado blanquecino
Adenomegalias cervicales posteriores y anteriores, sensibles
a la palpación, siendo de mayor tamaño las
submandibulares y axilares
Bazo palpable a 2 cm del reborde costal.
Resto de la exploración normal.

CASO CLÍNICO 3
Lactante de 18 meses,
Presenta cuadro clínico caracterizado por fiebre
alta (39-40ºC) de 5 días de duración, tos,
rinorrea, irritabilidad y conjuntivitis.
Exploración física:
Febril con regular estado general, bien hidratado.
Exantema urticariforme en cara, tronco y
extremidades que desaparece a la presión digital.
Inyección conjuntival sin secreción.
Labios secos y agrietados.
Lengua aframbuesada.
Descamación yema de los dedos.
Edema de manos y pies.

BIBLIOGRAFÍA
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