1. Cólico Nefrítico
Alejandro Miguens Uriel
C.S. San José Norte
Catherina Monteghirfo Núñez
C.S. San José Norte

2. ÍNDICE
Definición………………….….…………………………………………………..Pag. 3
Tipos de cálculos……………………………………..…………………………Pag. 3
Epidemiología…...……………………..........................................................Pag. 3
Clínica……….……………............................................................................Pag. 4
Diagnóstico.…………………………………………………...…………………Pag. 5
Diagnóstico diferencial………….…….………………………………………..Pag. 6
Exploraciones complementarias ante una litiasis renal….………..……….Pag. 7
Tratamiento……………………………………………….………………….…Pag. 9
Criterios de derivación hospitalaria…………………………………………..Pag. 10
Criterios de derivación al especialista.......................................................Pag. 11
Prevención……………………………………………………………………..Pag. 11
Caso Clínico………….………………………………………………………...Pag.11
Bibliografía……………………………………………………………………..Pag. 14
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3. DEFINICIÓN
La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de
cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis o
uréter). Su forma de presentación más frecuente es el cólico nefrítico o cólico
renal agudo: aparece cuando un cálculo se desprende o se rompe y se
deposita en el sistema colector del riñón, lo que aumenta la presión
intraluminal, estimulando la síntesis y liberación de prostaglandinas que
inducen al espasmo del musculo liso que forma parte de la pared del uréter,
activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor, dicho
dolor repentino es de gran intensidad, llegándose a comparar con el dolor de
huesos rotos, quemaduras, parto…
TIPOS DE CÁLCULOS
La mayoría de litiasis (60–80%) están compuestas por sales de calcio (oxalato
cálcico, fosfato cálcico o ambos). El resto son de estruvita (5–15%), ácido úrico
(5–10%), cistina (1%), u otras sustancias (1%). Los cálculos de estruvita o
infectivos, son los únicos que son más frecuentes en mujeres que en hombres.
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque el riesgo de padecer un cólico nefrítico es mayor en los hombres (10–
20%) que en las mujeres (3–5%), parece que hay alguna evidencia de que el
riesgo se está igualando, seguramente asociado a cambios del estilo de vida y
a la obesidad. En Europa Occidental se estima una incidencia de 0,5% y una
prevalencia del 5%.
En la mayoría de cólicos nefríticos, no se identifica la causa ni hay enfermedad
de base. La presencia de factores de riesgo aumenta el riesgo de recurrencias,
que son cercanas al 50%. Los factores de riesgo son:
• Sexo masculino, Hº familiar de litiasis renal (tener un familiar con
historial de litiasis, duplica el riesgo), obesidad y síndrome metabólico.
• Enfermedades metabólicas primarias como la hipercalciuria,
hiperoricusuria, hipocitraturia, hiperoxaliuria y cistinuria.
• Hipercalcemia de cualquier etiología: hiperparatiroidismo, neoplasia,
sarcoidosis e inmovilización prolongada.
• Enfermedades intestinales: enfermedad de Crohn, abuso de laxantes,
bypass yeyuno-ileal.
• Depleción crónica de volumen: ingesta inadecuada de líquidos o exceso
de pérdida (véase climas cálidos).
• Acidosis tubular renal tipo I.
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4. • Infecciones urinarias recurrentes.
• Gota.
• Anormalidades anatómicas urológicas que faciliten la estasis de la orina:
riñón en herradura, estenosis ureteral, obstrucción de la unión
pieloureteral, ureterocele, divertículo caliceal, quiste caliceal y esctasia
tubular (riñón en esponja), riñón único, cirugía renal previa.
• Fármacos: diuréticos de asa, antiácidos, acetazolamida, indinavir,
corticoesteroides, teofilina, AAS, alopurinol y vitaminas C y D.
Además como factores precipitantes a corto plazo podemos encontrarnos con
la depleción de volumen, por ejemplo en casos de deshidratación franca, o en
un aumento de ingesta de proteínas.
Últimamente se han descrito casos de cólicos nefríticos con ciertas dietas
hiperproteicas e hipocalóricas que causan furor debido a su uso extendido
entre las “celebrities”.
CLÍNICA
• El dolor típico del cólico renal es de inicio brusco, unilateral y muy
intenso, se localiza en fosa lumbar y se irradia característicamente por el
trayecto ureteral hasta genitales externos e incluso cara interna de
muslo. El dolor se produce por el paso de la litiasis por el uréter; aunque
se encuentra una litiasis mediante TAC en tan sólo del 34-73% de estos
dolores. Si la litiasis está en la unión urétero-vesical, puede no haber
dolor lumbar. Si la litiasis está en la pelvis renal, el dolor puede ser de
bajo grado o intermitente. A pesar de que las características del dolor del
cólico renal están ampliamente descritas y reconocidas, hasta en un
25% de los pacientes el cuadro se presenta con dolores atípicos
referidos a abdomen o en forma de espasmos o calambres.
• Se considera que el dolor es por un cólico nefrítico cuando el dolor
abdominal es de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolución.
• El dolor no mejora con el reposo ni con cambios posturales, es típica la
gran agitación del paciente porque no puede encontrar una postura
antiálgica que le reconforte.
• Náuseas y vómitos muy frecuentes, su ausencia debería hacernos dudar
del diagnóstico.
• Polaquiuria, disuria, urgencia y tenesmo suelen aparecer cuando la
litiasis entra en el uréter.
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5. DIAGNÓSTICO
La clínica es clave en el diagnóstico de este proceso y con una buena
anamnesis ya podríamos tener prácticamente el diagnóstico, aunque nos
podemos ayudar para el mismo de exploraciones complementarias tales como:
• Tira reactiva y/o análisis de orina: aunque la presencia de hematuria
ayuda al diagnóstico, su presencia o ausencia no es suficientemente
sensible o específica para el diagnóstico. Un 14,5% de los cólicos
nefríticos no presentan hematuria. La presencia de leucocitos o nitritos
nos indicará infección. Si no se puede obtener el análisis de orina y/o la
tira reactiva, la clínica es suficiente para actuar. En algunos casos el
análisis de orina nos puede ayudar a la identificación de cristales,
presencia de bacterias y/o piuria.
• Urocultivo: No estaría indicado para el cólico nefrítico.
• Análisis de sangre: no estaría indicado en el periodo agudo ya que
incluso con una función renal dentro de la normalidad no se descarta
obstrucción. Otro aspecto aparte sería si hubiera dudas diagnosticas con
un proceso infeccioso, en el cual si estaría indicado.
Exploraciones complementarias de imágenes: Se recomienda realizar estudios
radiológicos en caso de complicaciones del episodio agudo. En la radiografía
pélvica se verá litiasis en el caso de ser radiopacos. También podremos ver las
piedras en haciendo uso de ultrasonidos o bien haciendo uso de TAC (aunque
a este extremo no se suele llegar de rutina).
La exploración abdominal nos permite localizar la zona de mayor
hipersensibilidad lumbar (puño percusión positiva) y diferenciarlo de otras
entidades.
Sería recomendable medir las constantes vitales para excluir signos de shock o
de infección sistémica.
A modo resumen tendríamos el siguiente algoritmo diagnóstico, con un
adelanto del tratamiento:
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6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aunque la clínica por lo general es típica y apenas requiere pensar en otras
patologías, en los casos más atípicos, así como en paciente anciano o
pluripatológico hemos de descartar:
• Pielonefritis: pensar en ella si hay fiebre, ya que se trata de un proceso
infeccioso.
• Salpingitis o embarazo ectópico: pensar en él en mujeres en edad fértil.
• Ruptura de aneurisma abdominal: tenerlo en cuenta en mayores de 60
años.
• Patología intestinal como diverticulitis, apendicitis, isquemia intestinal u
obstrucción intestinal.
• Isquemia miocárdica aguda.
• Dolor músculo esquelético.
• Cólico biliar.
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7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARAS ANTE UNA LITIASIS RENAL
En la práctica clínica diaria en el episodio agudo, realizaremos una tira reactiva
de orina y una prueba de imagen, si bien las radiografías tienen una baja
sensibilidad a la hora de apreciar los cálculos.
Libros de texto y guías recomiendan sin evidencia, pero por consenso, un
“estudio básico” a menores 65 años con un único episodio de cólico nefrítico,
mayores 65 años cuando presentan una recurrencia de cólico y los pacientes
con factores predisponentes ya comentados anteriormente.
Dicho estudio no va a tener una repercusión relevante en el manejo del
paciente agudo, por tanto sería recomendable solo en caso de cólicos de
repetición o cólicos complicados. ´
Estas pruebas ya se encargaría el especialista (urología) y deben de realizarse
a posteriori, véase las pruebas de imagen que se recomienda una espera de
tres meses, ya que algunas anormalidades pueden ser inducidas por la
obstrucción aguda. Estaríamos hablando de:
• Análisis mineralógico del cálculo expulsado. Si se obtiene el cálculo
se debe analizar para determinar su composición, se recomienda en el
proceso agudo orinar en un recipiente y su posterior filtrado.
• Análisis completo de la primera orina de la mañana. Para un
adecuado seguimiento de posibles patologías urinarias metabólicas.
• Cultivo. Se recomienda un cultivo si hay piuria o bacteriuria.
• Orina de 24 horas. Para una adecuada determinación del volumen
urinario de 24 horas y cuantificación de la excreción de calcio, ácido
úrico, oxalato, citrato, fosfato, urea, creatinina, sodio, potasio y
magnesio. La detección del pH puede sernos útil ya que un valor
superior a 7.5 es típico de la litiasis infectiva e inferior a 5 de la litiasis
úrica (algo que ya nos indica la tira reactiva de orina).
• Análisis sanguíneo. Con medición de iones como calcio, fosfato, sodio,
potasio, cloro, magnesio y determinación de ácido úrico, creatinina,
fosfatasa alcalina, tiroxina y PTH.
• Diagnóstico por imagen. La ecografía reno-vesical y la radiografía
simple de abdomen, son las 2 pruebas a tener en cuenta ante una litiasis
renal. Habitualmente realizaremos una ecografía reno-vesical después
de un primer episodio de cólico nefrítico por accesibilidad y precio, y la
radiografía de abdomen se realizará cuando sospechemos que la litiasis
es ureteral. La urografía o pielografía intravenosa, considerada
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8. clásicamente como la prueba oro, ha sido sustituida (cuando los
recursos lo permiten) por el TAC helicoidal sin contraste; se deberían
realizar cuando la ecografía y la radiografía no nos confirman la
sospecha diagnóstica. Últimamente se está extendiendo el uso del TAC
helicoidal sin contraste como prueba de imagen de elección, a pesar del
desembolso económico que supone. A modo resumido podemos valorar
las pruebas imágenes del siguiente modo:
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9. TRATAMIENTO
Respecto al tratamiento haremos la distinción respecto al manejo del cólico
nefrítico en sí mismo y por otro lado el de la litiasis.
Del cólico nefrítico agudo:
• Se recomienda usar Diclofenaco (Voltaren®) 75mg IM (calma el dolor en
20-30 minutos y disminuye admisiones a urgencias). También podemos
usar Dexketoprofeno trometamol (Enantyum®)
• El Ketorolaco (Droal®) 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo
que el Diclofenaco. En España es un "Medicamento de Uso
Hospitalario".
• El Metamizol (Nolotil®) IM no ha demostrado ser mejor que el
Diclofenaco.
• No se recomienda usar opiáceos, especialmente la Petidina
(Dolantina®) por la mayor probabilidad de vómitos y mayor uso de
fármacos de rescate.
• El calor local con una esterilla eléctrica a 42ºC parece ser efectivo en la
disminución del dolor y las náuseas.
• Ingesta hídrica: no puede establecerse ninguna recomendación sobre la
efectividad de aumentar la ingesta hídrica. Esta medida tiene como
finalidad acelerar el paso de los cálculos y mejorar los síntomas pero
existen escasas evidencias sobre su efectividad.
• Siete días de tratamiento con Diclofenaco (Voltaren®) oral reducen las
recidivas y las admisiones a urgencias si comparamos con la opción de
sólo tratar si hay dolor.
• El uso de Tamsulosina (Omnic Ocas®) 0,4 mg al día durante 4
semanas, podría ser útil para la expulsión de cálculos ureterales
yuxtavesicales (NNT=3-4), además de la disminución de la intensidad y
duración del cólico.
• Si la analgesia no ha hecho efecto en 1 hora, y si la clínica es típica,
podemos repetir la analgesia. Si no remite, plantear derivación al
hospital.
Además se recomienda filtrar la orina, no como tratamiento, sino para en caso
de expulsión del cálculo por un lado saber de su expulsión y segundo realizar
un posterior análisis del mismo, de cara a posteriores actuaciones.
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10. Debido a la gran intensidad del dolor la mayoría de los pacientes,
especialmente aquellos que presenten recaídas, no tardan en iniciar el
tratamiento por su cuenta o en acudir a urgencias.
De la litiasis renal:
A un paciente que se la haya diagnosticado una litiasis ureteral proximal o
distal con alta probabilidad de expulsión espontánea y en el que los síntomas
estén controlados, se recomienda la observación con evaluación periódica
como actuación inicial.
• Tienen más probabilidad de ser expulsadas espontáneamente las litiasis
de pequeño tamaño, aquellas con un diámetro < 5 mm y se recomienda
tratamiento conservador con estrecha vigilancia. Se espera que el
cálculo sea expulsado durante las primeras 4 semanas después del
cólico nefrítico.
• Las litiasis de 5-10 mm se expulsan espontáneamente en el 50% de las
veces.
• Las litiasis superiores a 10 mm no se expulsaran espontáneamente y
requerirán de actuación por parte del especialista.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA
Se recomienda derivar al hospital cuando:
• Dolor incoercible, rebelde al tratamiento analgésico en el cual la
medicación analgésica administrada no ha hecho efecto en una hora.
Se debe remitir al hospital por riesgo de afectación de la función renal
debido a la obstrucción persistente.
• Náuseas que no ceden pese a tratamiento antiemético y analgésico.
• Fiebre, infección o anuria.
• Enfermedades debilitantes o comorbilidades mayores.
• Edad superior a 60 años.
• Embarazadas, ya que su manejo requiere mayor atención.
• Riñón único funcionante o trasplantados renales.
• En casos en los cuales no se puede administrar analgesia o
antiinflamatorios por causas que limitan la analgesia como úlcera
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11. duodenal, sangrados, etc., se puede emplear protección gástrica o un
tratamiento alternativo como el Metamizol.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA
• Cuando la litiasis sea >10 mm ó >5 mm con intolerancia al dolor o
múltiples visitas a urgencias. Las opciones de tratamiento serán: litotricia
o nefrolitotomía percutánea (útil cuando la litotricia falla o en los que está
contraindicada) o la ureteroscopia o la ureterorenoscopia (útil en
embarazadas, obesos mórbidos o en coagulopatías).
• Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4
semanas de observación.
PREVENCIÓN
Existe controversia respecto a la recomendación de ingesta abundante de
agua, ya que algunos estudios no han demostrado su utilidad para la
prevención de la litiasis renal, aunque combinado con dieta normocálcica y baja
en proteínas animales si lo ha sido, aunque tradicionalmente se ha
recomendado como eficaz medida preventiva. Los artículos más recientes
revisados si apoyan una ingesta abundante de líquido como eficaz medida
preventiva a seguir.
También tradicionalmente se ha recomendado para evitar las litiasis cálcicas
(que son las más frecuentes) una dieta baja en calcio, cosa que no avalan los
resultados de los estudios revisados.
Existen estudios observacionales prospectivos que recomiendan dietas
normocalcémicas y baja en proteínas animales y sal, con suplementos de K y
Mg y dietas restrictivas de Vit C para la prevención primaria de las litiasis,
además, un IMC <25 y tener más de 60 años sería un factor protector.
CASO CLÍNICO
Varón de 27 años que acude a urgencias por dolor abdominal tipo cólico en
fosa renal derecha. Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, salvo
un cólico renal hace 4 años y otro hace 2.
El paciente refiere que hace 2 días, se despertó por un dolor tipo cólico que le
recordaba a los cólicos renales sufridos en el pasado. Por su cuenta el paciente
inició tratamiento con Ibuprofeno® y Metamizol (Nolotil®) alterno, requiriendo
de rescate Enantyum® intramuscular que el paciente se administró por su
cuenta.
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12. El dolor cedía parcialmente, pero al tercer día, al continuar la sintomatología el
paciente decide acudir a urgencias.
El paciente niega fiebre, si bien es cierto que la analgesia administrada pudiera
enmascararla (si refiere escalofríos en momentos puntuales).
No refiere transgresiones dietéticas, aunque el día previo al inicio del cuadro
refiere haber estado trabajando muchas horas seguidas, en las que apenas
ingirió líquidos y sudó profusamente.
A la exploración el paciente se encuentra consciente y orientado,
normohidratado, con palidez cutánea y eupneico. Afebril y normotenso, a la
auscultación está rítmico sin soplos ni extratonos a 70 lpm, con
normoventilación en todos los campos.
A la exploración abdominal, peristaltismo conservado, blando y depresible, sin
palparse masas ni megalias. Doloroso a la palpación a la palpación a nivel de
vadío derecho, con sucusión renal derecha muy positiva.
A la espera de las pruebas complementarias se le administra al paciente
Metamizol iv, Omeprazol iv y un suero fisiológico 500 cc a pasar en dos horas.
En la analítica de sangre podemos destacar una cifra de creatinina de 1.47 y
urea de 34, con un filtrado glomerular renal estimado de 60, con un equilibrio
acido base sin alteraciones, coagulación normal, ionograma sin alteraciones y
en el hemograma una leve eosinofilia. Además se pidieron marcadores de
infección/inflamación que resultaron negativos (PCR 2.38 y calcitonina 0.1).
La radiografía de tórax no tenía alteraciones reseñables y la ECO abdominal
demostró la presencia de ectasia, compatible con litiasis renal, el informe decía
así:
Hígado de características normales, sin delimitarse LOEs. Vesícula y vías
biliares dentro de la normalidad. Porción cefálica del páncreas, bazo, riñón y
vía excretora izquierda sin alteraciones. Riñón derecho normal. Presencia de
ectasia pielocalicial grado I-II (con pelvis de 22 mm de diámetro) y ureteral de
hasta 6mm, visualizando el uréter hasta el cruce con vasos iliacos, sin llegar a
identificarse la causa obstructiva. Vejiga normal con mínima lámina de líquido
libre en pelvis.
En la radiografía abdominal se pudo ver la litiasis, estando informada la misma
como:
Patrón intestinal inespecífico. Siluetas no valorables por interposición de
contenido intestinal. Se visualizan dos imágenes radioopacas de 3 mm de
tamaño a nivel de hemipelvis menor derecha, que dada la clínica podrían
corresponder a litiasis en tercio distal ureteral, sin poderse descartar flebolitos.
Debido a que el paciente persiste con molestias y a tenor de los resultados de
las pruebas complementarias, se habla con urólogo de guardia, el cual
recomienda el siguiente tratamiento:
Tamsulosina (Omnic Ocas®), 1 comprimido al día hasta cese de síntomas.
Deflazacort (Zamene®) 30 mg, ½ comprimido cada 24 horas durante 7 días.
Paracetamol 1 g cada 4 horas alternando con Nolotil.
En caso de continuar con dolor, de rescate tomará Adolonta + Primperan.
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13. Omeprazol 20 mg, un comprimido en desayuno mientras tome
antiinflamatorios.
Beber abundante líquido, más de 3 litros de agua al día.
A su vez se avisa al paciente que en caso de que el dolor no cediera en 3-5
días o no expulsión de cálculo renal se citará con un volante que se le facilita
para hacerse de manera urgente una urografía intravenosa, tras lo cual
comentará el caso con el urólogo de guardia.
El paciente refiere al día siguiente la expulsión de un cálculo renal, que recoge
y será enviado a analizar.
Ante la persistencia de los síntomas, a los 5 días de su visita a urgencias el
paciente acude a radiología a hacerse la urografía intravenosa, la cual es
informada como normal, adquiriéndose:
1. Fase Nefrogénica: Nefrogramas homogéneos. Tamaño y silueta renal
sin alteraciones. Grosos Parenquimatoso conservado.
2. Fase Excretora: Concentración y eliminación del medio de contraste de
forma bilateral y simétrica. Sistemas pielocaliciales sin ectasia ni
defectos de repleción. Uréteres permeables hasta vejiga sin imágenes
de stop ni cambios de calibre. Se observa medialización de los mismos.
3. Cistografía: Vejiga bien replecionada sin aparentes defectos de repleción
endoluminales ni alteraciones en su pared. No se observa residuo
miccional.
En la radiografía abdominal previa a la urografía, no se veían alteraciones, no
vislumbrándose calculo alguno.
El paciente continuó con molestias unos días más y finalmente éstas
desaparecieron espontáneamente.
El paciente un mes después del episodio se encuentra asintomático, a la
espera de cita con el urólogo y del resultado del análisis del cálculo expulsado
y recogido.
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14. BIBLIOGRAFÍA
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