Puesta al dia en cardiologia intervencionista - Curso ADN

PUESTA AL DIA EN
INTERVENCIONISMO
CARDIACO
UNIDAD DE INTERVENCIONISMO Y
CIRUGIA CARDIOVASCULAR
UNICC
SANATORIO SARMIENTO

En 1844, Claude Bernard introdujo catéteres en Vena Yugular y arteria del caballo y los avanzó
hasta VD y VI respectivamente.
En 1929, Werner Forssmann se autointrodujo por disección de vena braquial un catéter, que
avanzó por vía retrógrada hasta el pulmón.
En 1950, por disección arterial se realizó medición de presiones en VI.
En 1953, Ivar Seldinger describe la técnica de punción percutánea.
En 1958 Mason Sones realiza la primera Angiografía coronaria selectiva (disección braquial)
Charles Dotter en 1964 realizó la primera angioplastia en arteria Femoral superficial de una
mujer de 82 años, con isquemia critica de MI.
Melvin Judkins colaboró con C. Dotter. Diseñó diferentes curvas de cateteres
En 1977, Gruentzig comunicó los primeros casos de ATC. Su trabajo fue aceptado para
presentación como poster en el congreso de American Heart Association.
 En 1989 Palmaz-Schatz desarrollan los primeros stents balón expandibles. El stent
desarrollado por Julio Cesar Palmaz (Argentino) fue aprobado para su uso en arterias periféricas
en 1991 y en arterias coronarias en 1994
INTERVENCIONISMO CARDIACO
RESEÑA HISTORICA

Equipo: médicos (uno debe dirigir), enfermeras
y técnicos. Todos entrenados en reanimación
cardiopulmonar
Procedimientos especiales:
anestesista, cirujanos, enfermería
quirúrgica
Proyecciones estandarizadas
Equipos de RX adecuados/ Protección radiológica: www.servei.org;
ACC/SCAI clinical expert consensus document on cardiac
catheterization laboratory standards, J Am Coll Cardiol 2001, 37:
2170; Clinical Competence Statement on Physician Knowledge to
Optimize Patient Safety and Iamge Quality in Fluoroscopically
Guided Invasive Cardiovascular Procedures: Circulation 2005,
111:511-32; Diagnóstico y Terapéutica Endoluminal, JM Carreira
Villamor, M Maynar Moliner

Sala de hemodinamia

Del estado de anticoagulación,
vasculopatía periférica
Preferencia y experiencia
del operador.
Del tipo de procedimiento, y
del material a utilizar
Los signos pueden ser parte de un
trastorno sistémico (50% de pac con
trastornos cerebrovasculares tienen
arteriopatía coronaria)
ACCESOS

HASTA LOS AÑOS 60:
“TECNICA SONES”
• DISECCION ART. ANTECUBITAL
EL CIERRE = SUTURA
HASTA LOS AÑOS 60:
“TECNICA SONES”
• DISECCION ART. ANTECUBITAL
EL CIERRE = SUTURA
ACCESOS

En 1953, Ivar Seldinger describe la técnica de punción percutánea.
Femoral
Braquial
Radial
Axilar
Poplítea
Seldinger
ACCESOS

Actualmente debate entre acceso arterial Radial vs Femoral
 El estudio RIVAL aleatorizó 7021 pacientes a realizar el procedimiento por vía radial vs
femoral. No hubo diferencias en eventos duros (muerte, IAM, ACV y hemorragia mayor),
pero si hubo diferencias a favor de la vía radial en complicaciones en el sitio de punción.
 Un meta-análisis de 9 estudios aleatorizados demostró una reducción del 37% en sangrado
mayor y 70% en complicaciones vasculares.
 El estudio SAFE PCI es el primer estudio randomizado en mujeres que comparó ambos
accesos arteriales. El acceso radial no redujo de forma significativa el numero de sangrados
complicaciones vasculares en ATC. El 6% requirió conversión femoral
ACCESOS

DIAGNOSTICOS
TERAPEUTICOS
OTRAS: balón de
contrapulsación, MCP
transitorio

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Parámetros Hemodinámicos (Swans Ganz)
Valvulopatías
Enfermedad del pericardio
Biopsia endomiocárdica
Coronariografía
Función ventricular/Miocardiopatías/Tumores
Cardiopatía congénita

Enfermedad Coronaria
Disfunción ventricular
Valvulopatías
Orejuela AI
Enfermedad del pericardio
Cardiopatía congénita
Otras (MCP, pericardiocentesis, biopsia)
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

PARAMETROS HEMODINAMICOS

INVASIVA: PA
NO INVASIVA:
PA, O2, ECG
PARAMETROS HEMODINAMICOS

MONITORIZACION DEL PACIENTE

INSUFICIENCIA MITRAL: En la imagen de la izquierda se observa una gran
onda “v”, ausencia de onda “a”. En la imagen de la derecha se observa
transmisión retrograda de la onda “v” en presión pulmonar
VALVULOPATIAS

ESTENOSIS MITRAL: En la imagen se observa gradiente de presión entre AI (PCP) y VI
VALVULOPATIAS

Gradiente de presión transvalvular Aórtico en paciente con estenosis Ao severa
VALVULOPATIAS

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA: Gradiente intraventricular
VI
MIOCARDIO

MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA: En la imagen se observan presiones
telediastólicas elevadas en ambos ventrículos, con diferencias entre VI y VD
MIOCARDIO

ALGUIEN
ADORA LAS
MATES?

La primera biopsia fue realizada por Sakakibara y Konno, en
1962.
Miocardiopatías: alcohólica, hipertrófica, idiopática, periparto,
restrictiva
Diagnóstico de enfermedades congénitas
Displasia arritmogénica
Amiloidosis
Fibrosis
Miocarditis
Infiltración tumoral
Rechazo del transplante
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA

CORONARIOGRAFIA
Valorar: Anatomía
Enfermedad Coronaria
Flujo sanguíneo

En 1958 Mason Sones realiza la primera coronariografía.
Gracias a Melvin Judkins se perfeccionan las curvas de los
Cateteres y con ello, los estudios desde el acceso Femoral
R-PDA
R-PLA
LM
CX
LAD
1st
DIAG
OM1
Conocer la anatomía
coronaria
CORONARIOGRAFIA

Mayor avance:
Inicialmente se obtenían imágenes en filmaciones. Mejora la
obtención y calidad al digitalizar
Técnica: angiografía rotacional (menor cantidad de contraste,
que cae a la mitad, menor radiación al paciente y al operador,
menor duración del procedimiento, menor riesgo). En algunos
equipos permite reconstrucción en 3D, angulación de la salida de
ramas
Materailes: diámetros, material, medio de contraste
CORONARIOGRAFIA

VENTRICULOGRAFIA

 Evaluación de los volúmenes ventriculares
 Evaluación de la motilidad parietal global y
segmentaria
 Masa ventricular izquierda
 Cálculo del stress parietal
 Competencia y movilidad de la válvula mitral
 Morfología del ventrículo
 Evaluación de los volúmenes ventriculares
 Evaluación de la motilidad parietal global y
segmentaria
 Masa ventricular izquierda
 Cálculo del stress parietal
 Competencia y movilidad de la válvula mitral
 Morfología del ventrículo

VENTRICULOGRAFIA-TUMORES
Luis A García Nielsen, Zuheir Kabbani, Ramiro de la Llana Ducrós,
Rafael Llorens. Obstructive Mass in Pulmonary Artery. Eur. J.
Cardiothorac. Surg., October 2009; 36: 766

TERAPEUTICO
Enfermedad Coronaria
Actualmente se realiza intervencionismo percutáneo en casi todo tipo de lesiones:
multivaso, varias lesiones en un vaso, con angulaciones severas, bifurcaciones, lesiones
calcificadas, oclusiones totales, oclusiones crónicas, etc.
Guías y Catéteres
Balón
Stent
DES
Aterectomía
Cutting balón
Situaciones especiales
TCI
Bifurcaciones
Multivaso
Bypass
OTC
Reestenosis
Fístulas

ATC con Balón:
Fue la técnica inicial, hasta la aparición del stent.
Inconveniente: reestenosis en los primeros 6 meses cercana al 40%.
Hasta hace poco no se utilizaba sola, sino predilatación para preparación de placa.

BALON CON FARMACO
Este balón contiene una dosis de fármaco de 3μgr/mm2 que se adhiere a la
superficie del balón mediante la técnica del micropipeteo en 21 capas uniformes y
homogéneas. Mediante una mezcla de 1:1 de Paclitaxel y Shellac.
INDICACIONES
Restenosis Intra-Stent.
Lesiones en vasos pequeños (>2,25 mm).
Pacientes contraindicados para el tratamiento con terapia antiplaquetaria
Bifurcaciones.
Enfermedad arterial periférica

Stent
Malla o helicoide metálica adosado a un balón de ATC.
Inicialmente se utilizaban cuando se obtenían malos resultados en ATC con balón,
disecciones.
En 1986 se colocan los primeros stents. Estos eran los autoexpandibles
Wallstents. Tenían menos reestenosis que el balón, pero mayor stent trombosis
(3,7%). Además, mas complicaciones vasculares por anticoagulación intensa.
En 1989 Palmaz-Schatz desarrollan los primeros stents balón expandibles. Menor
reestenosis, sin diferencias en mortalidad.
Los primeros diseños carecían de una óptima navegabilidad, los protocolos de
anticoagulación y antiagregación eran agresivos, con frecuentes complicaciones
en el lugar de la punción.
A la par se investigaba los regímenes de ACO (desde 1990) y antiagregación ,
hasta el esquema actual de doble antiagregación.

Los stents tipo espiral y los diseños tubulares ranurados y modulares. Los
de tipo espiral (Gianturco-Roubin, Cardiocoil, Wiktor) fueron superados
por los stents tubulares ranurados de celda cerrada, como el stent de
Palmaz-Schatz y los posteriores Nir y Bx Velocity
STENTS
TUBULARES
ESPIRAL

Celdas abiertas:
Cook GRII
J&J/Cordis BX
Velocity Crossflex LC
ACS Multi-Link
ACS Tetra
AVE GFX II
AVE S670 / 540 Desventajas: menor
fuerza radial
Menor cobertura de la
placa/protrusión
Ventajas: menor
afectación de ramas
laterales
Mayor flexibilidad
Celdas cerradas:
Scimed Nir Stent
J&J/Cordis Crown
J&J/Cordis PZ
Schneider Wall Stent
Medtronic BeStent
Sitomed Stent
Ventajas: mayor fuerza radial
Mayor cobertura de la placa
Desventajas: mayor afectación
de ramas laterales
Menor flexibilidad
Potencial acortamiento
STENTS

El stent debe cubrir todo tipo de placas y morfologías
Lesión largaLesión larga
Placa blandaPlaca blanda
Lesión cortaLesión corta
Placa blandaPlaca blanda
TromboTrombo
Placa dura/blandaPlaca dura/blanda
Extremo calcificadoExtremo calcificado
Lesión en CurvaLesión en Curva

Materiales
Metal:
Aleaciones incluyendo Oro, Carbono (silicio carbónico),
Titanio (Titanox)
Acero Inoxidable (aleación de hierro, cromo y niquel)
Nitinol (Niquel/Titanio): autoexpandibles
Cobalto/cromo
Platino/cromo
La forma, el grosor, el recubrimiento y la selección del
material son sólo algunos de los factores que cabe considerar
en el diseño de los stents, y diferencias sutiles en estos
aspectos pueden conllevar resultados profundamente
distintos.

Stent
Lo que se desarrollo
Premontados en balón
Espesor de struts
Radiopacidad
Aleaciones: menor alergia, menor inflamación, mayor flexibilidad,
mayor fuerza radial
Durabilidad/ fractura
Uniones de struts
Biocompatibilidad : trombogénesis y proliferación neointimal
Flexibilidad
Acortamiento del stent al inflar el balon/liberarlos

0.6 mm
1.1 mm
NIR

Los stents metálicos se desarrollaron para combatir el retroceso elástico, las
complicaciones agudas y la reestenosis de la angioplastia con balón, pero crearon
una nueva entidad, la reestenosis intra-stent
La aparición de los DES significó un gran avance en Cardiología Intervencionista.
Lograron reducir un 50% la tasa de reestenosis
Los DES involucran, además del propio stent, otros dos componentes que añaden
una enorme complejidad al producto resultante: los fármacos antiproliferativos y
el sistema de transporte y difusión a la pared arterial de estos fármacos
(polímero).
La matriz polimérica fijada sobre la superficie metálica del stent, liberará el
fármaco de forma controlada a la pared arterial. La liberación y la consiguiente
disponibilidad del fármaco está determinada no tan sólo por las propiedades del
fármaco, sino también por las características y la arquitectura del polímero que
la contiene.

El stent de Palmaz-Schatz con heparina, fue el primer stent
farmacoactivo. Se uso en 1998 y demostró producir menor trombosis que
los stents convencionales.
En 2002 se aprueba en Europa para uso en humanos el stent Cypher
(sirolimus, Cordis), sobre la plataforma del BX Velocity y al año siguiente
se aprueba en USA.
Posteriormente Boston Scientific desarrolla el Taxus (paclitaxel), sobre
la plataforma del stent Express. Se aprobó para su uso en Europa en
2003 y la FDA en 2004.
De acuerdo a al tiempo de aparición en el mercado se los separa en
stents de: 1ª, 2ª y 3ª generación.

El stent Cypher (Cordis, Miami Lakes, FL, Estados Unidos), sobre la plataforma
del BX Velocity, emplea una mezcla de polímeros no biodegradables PEVA, PBMA.
El fármaco, Sirolimus (rapamicina), es un antibiótico macrólido producida por el
hongo Streptomyces hygroscopicus, de la isla de Rapa Nui. Inhibe la activación de
linfocitos T y la proliferación de células endoteliales y musculares lisas que
responden a la activación de citoquinas y factor de crecimiento. La matriz
contiene una cantidad fija de fármaco de 140 µ g de sirolimus por cm2
de
superficie metálica, y se libera siguiendo una curva bifásica y desaparece de
forma completa del polímero en los primeros 30 días tras el implante.
En el stent TAXUS (Boston Scientific, Natick, MA, Estados Unidos) se emplea
también un polímero no biodegradable denominado Translute. El fármaco,
paclitaxel. Se han empleado 2 formulaciones, la de liberación moderada con una
relación de peso fármaco/polímero del 25% y la de liberación lenta, con una
relación del 8,8%. El paclitaxel (Taxol) es un agente antineoplásico obtenido de la
corteza del árbol Taxus brevifolia, actúa inhibiendo la proliferación celular y la
hiperplasia neointimal
1ª GENERACION

En el stent XIENCETM
V (Abbott Vascular, Illinois, Estados Unidos) se emplea un copolímero
no biodegradable a base de polímero acrílico y fluoropolímero, previamente empleado para
recubrir superficies en contacto con la sangre. Tiene unas excelentes propiedades
mecánicas en términos de elasticidad y alta capacidad de carga del fármaco. No tiene una
segunda capa polimérica externa que actúe de barrera y el fármaco se libera en un 70% en
los 30 días posteriores al implante y de forma completa a los 120 días17
. La curva de
liberación de fármaco es similar a la observada con el stent Cypher. El fármaco es el
everolimus, derivado del sirolimus, es absorbido localmente por el tejido de forma más
rápida y muestra un mayor tiempo de residencia y actividad celular.
El stent ENDEAVOR, donde casi el 80% del fármaco se ha liberado en los primeros 8 días,
a partir de los cuales la curva de liberación se aplana. La liberación completa se produce
alrededor de los 30 días. El fármaco es el zotarolimus (derivado del sirolimus).
El stent PROMUS Element® (Boston Scientific, MA, USA) y RESOLUTE® (Medtronic Inc,
MN, USA) poseen struts más finos y polímeros más biocompatibles con el objetivo de
mejorar la seguridad a largo plazo.
2ª GENERACION

Los de 3ª generación son DES con polímeros biodegradables, están en
etapa de evaluación. Los procesos de hidrolisis degradan los polímeros en
moléculas de bajo peso molecular que pueden ser metabolizadas o
bioabsorbidas por el organismo. El medio fisiológico humano reúne las
condiciones apropiadas para que estos procesos se puedan producir con
facilidad en un tiempo razonable y en condiciones normales de pH entre 7
y 7,4.
Entre estos esta el stent BIOMATRIXTM
, que tiene como plataforma el
S-StentTM
de acero inoxidable con un grosor del alambre de 0,047
pulgadas. Este stent está recubierto por un polímero bioabsorbible de
PLA con el fármaco biolimus A-9. La matriz polímero/fármaco libera el
70% del fármaco en los primeros 30 días tras el implante.
El dispositivo Absorb BVS(bioabsorbable vascular scaffold) es el único
comercialmente disponible
3ª GENERACION

Desde la aparición de los DES diferentes estudios a lo largo del mundo fueron
probando su efectividad en el tratamiento de la enfermedad coronaria y la
reducción de la reestenosis
RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, RESEARCH, ARTS II, DIABETES, SES-
SMART, SIRS, TYPHON, TAXUS I, II, III, IV y V, TAXUS V ISR, PASSION,
OLYMPIA, ENDEAVOR I, II, III y IV, SPIRIT I, HORIZONS, HORIZONS-
AMI, EXAMINATION, ISAR-TEST 5, SYNTAX. A partir de este estudio, surge
el score que utilizamos actualmente para valorar opciones terapéuticas,
pronostico a largo plazo
Comparación entre DES de 1ª y 2ª generación: SIPIRIT II, III y IV, COMPARE,
ISAR-TEST 4, SORT OUT 4 que demostraron menos trombosis y el LESSON 1
menos infarto y revascularización en los de 2ª, X-AMI en el IAM, etc.
Comparación entre DES de 2ª generación: PLATINUM (Promus vs Xience V)
3ª generación: B del ABSORB, LEADERS SORT OUT, COMPARE II, NEXT.

Sin embargo, sus resultados iniciales se vieron eclipsados por una mayor tasa de trombosis
intrastent tardía y muy tardía. Una reacción de hipersensibilidad al polímero permanente
responsable de un retraso de la endotelización junto a la suspensión precoz de la doble
antiagregación se identificaron como los principales determinantes de esta complicación a
largo plazo.
El BASKET-LATE pusieron sobre aviso la seguridad de los DES al demostrar un aumento de
la trombosis
En el año 2006, la FDA organiza una discusión con un grupo de expertos para valorar la
seguridad de los DES.
Los DES de segunda generación Xience® Promus® y Resolute® poseen struts más finos y
polímeros más biocompatibles con el objetivo de mejorar la seguridad a largo plazo. Estos
cambios estructurales se vieron reflejados en mejores resultados clínicos globales,
incluyendo una menor tasa de trombosis intrastent comparados con los DES de primera
generación según un metaanálisis que incluyó más de 12.000 pacientes.

Antiagregantes: IIbIIIa
Antagonistas del receptor P2Y12: Clopidogrel, Prasugrel,
Ticagrelor, Cangrelor, Elinogrel
Estandarización de procedimientos: Score Sintax
TERAPEUTICOS

El TCI merece un capitulo aparte.
Longitud máxima TCI es de 4-6 cm y diámetro de 3,5-4,5 mm.
En 2/3 partes se bifurca en DA y Cx. En otros casos existe además un ramo mediano, o es
inexistente, con orificios de salida de sus ramas independientes.
Se puede dividir en 3 porciones, proximal, media y distal, cada una de diferentes
consideraciones a la hora de valorar la enfermedad y el tratamiento
La afectación del TCI compromete el 75% de la irrigación miocárdica. Se considera
estenosis severa con disminución de la luz >50%
El intervencionismo del TCI fue evolucionando. Los primeros resultados (década del 70)
fueron desalentadores, con mortalidad del 64%, por lo que abandonó.
En la década del 90, con los stents convencionales y la doble antiagregación, se reduce
drásticamente la mortalidad, cifra que cae mas con los DES. Hoy la discusión es cual DES.
Los estudios comparando, no encuentran diferencias
Actualmente se prefiere el tratamiento combinado con balón de corte mas DES, sobre todo
en los segmentos ostial y medio.
TCI

Se recomienda continuar con la doble antiagregación
(AAS mas clopidogrel) durante 12 meses.
Un metaanalisis que incluyó 4 estudios (PRECOMBAT, LEMANS, SYNTAX left,
Boudriot et al), comparando CRVM vs ATC, demostró resultados similares en
cuanto a mortalidad, con diferencias en aparición de stroke a favor de ATC y
nueva revascularización a favor de la CRVM TCI.
Las guías recomiendan:

Multitud de variables influyen en el abordaje y el resultado de una lesión en
bifurcación. Algunas de ellas son: la localización, la severidad y la longitud de las
lesiones, la posición de la placa (contralateral o ipsilateral) en la rama principal
(RP) con respecto al origen de la rama secundaria (RS) y viceversa, el grado de
calcificación de las lesiones, la carga de placa, los diámetros del vaso principal y
de la rama secundaria, el ángulo de salida de la RS con respecto a la RP, el flujo
TIMI en cada uno de los vasos distales, etc. Además, las lesiones que afectan al
TCI o a una trifurcación en la que no hay un vaso claramente secundario
probablemente debieran considerarse categorías en sí mismas.
Se han descrito múltiples sistemas de clasificación. Las dos más utilizadas en la
actualidad son las de Medina y Lefreve.
BIFURCACIONES

Clasificación de T.Lefèbre
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 4 Tipo 4a Tipo 4b

Clasificación de Medina

Es importante resaltar que, por la necesidad de simplificación de las clasificaciones
propuestas, éstas no recogen la mayoría de las variables anteriormente mencionadas,
muchas de las cuales tienen influencia directa en el resultado: el ángulo de la RS con
respecto a la RP. Si este ángulo es < 70° (morfología en Y), la accesibilidad de esa rama para
el intervencionismo será mayor, pero las posibilidades de deteriorar la rama al inflar el
balón en el otro vaso también será mayor por desplazamiento de placa. Si el ángulo es > 70°
(morfología en T), el desplazamiento de placa es menos problemático, pero puede ser más
difícil acceder a la rama en caso de necesidad de intervención. Hay que recordar que el
árbol coronario se considera un objeto de geometría fractal, gobernado por la ley de
Murray, y hay una relación entre el diámetro del vaso principal proximal y el diámetro de los
vasos distales. El diámetro del vaso principal proximal sería 0,67 veces la suma del diámetro
del vaso principal distal y la rama secundaria. Este hecho pone de manifiesto la dificultad de
lograr una expansión adecuada del stent en los segmentos proximal distal con el empleo de
una técnica simple de un solo stent montado en un balón que tiene un diámetro uniforme en
toda su longitud.
BIFURCACIONES

* A.Colombo, ** S.K. Sharma
V StentingV StentingV StentingV StentingElectiveElective
T StentingT Stenting
ElectiveElective
ProvisionalProvisional
ProvisionalProvisional
CoulotteCoulotte
StentingStenting
CoulotteCoulotte
StentingStenting
ModifiedModified TT
StentingStenting
SKSSKS **
Simult.Simult.
KissingKissing
StentingStenting
CRUSHCRUSH *CRUSHCRUSH *

Hasta ahora una estrategia compleja asumida de entrada no se acompañó de
mejores resultados clínicos. La estrategia del stent provisional en la RS se ha
consolidado, por estos resultados, como la más prevalente en la mayoría de los
laboratorios de hemodinámica. Aun así, sigue habiendo situaciones en que es
necesario plantear stents en las dos ramas, como en las lesiones en que la RS es
de gran tamaño y presenta una gran carga de placa, fundamentalmente si la lesión
es larga, así como cuando se produce deterioro marcado de la RS al tratar la RP o
cuando el ángulo de salida de la RS con respecto a la RP hace muy complicado
volver a acceder a esa arteria.
El desarrollo tecnológico avanza en diferentes direcciones:
análisis de la morfología y angulación de la rama,
el desarrollo de nuevos softwares, como el stent boost que puede guiar el
tratamiento,
el desarrollo de DES específicos,
el desarrollo de nuevas guías que faciliten el cruce a la rama lateral.
BIFURCACIONES

BIFURCACIONES

Lesiones con alto contenido trombótico
Placa blanda, friable
Embolización
Todavía se encuentra en estudio la mejor estrategia. En el
estudio SOS, el stent con Paclitaxel tuvo menor reestenosis
(9vs 51%, p=0.0001).
BYPASS

Kabbani Zuheir; García Nielsen, Luis. Tratamiento percutáneo de las fístulas coronarias sintomáticas. XIII
congreso Internacional, Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI), Buenos Aires,
Argentina. Julio 4-6, 2007 (abstract book).
Kabbani Z; Garcia-Nielsen L; Lozano ML; Febles T; Febles-Bethencourt L; Castro A. Coil embolization
of coronary artery fistula. A single-centre experience. Cardiovasc Revasc Med. 2008 Jan-Mar; 9(1): 14-7.
FISTULAS
CORONARIAS

La angioplastia primaria se desarrolla en un contexto de alta carga
trombótica, con la consiguiente mayor incidencia de fenómenos embólicos y
de no reflujo. Estos eventos generan una peor reperfusión miocárdica y un
aumento de la mortalidad. Gibson y col. Demostraron una clara correlación
entre el grado de blush miocárdico, la resolución del segmento ST y la
mortalidad en el IAM.
En el mercado existen 3 tipos de dispositivos disponibles:
dispositivos de aspiración manual (Pronto, Diver, Export)
tromboaspiración mecánica (X-Sizer)
dispositivos de rotación (Angiojet).
Los estudios TAPAS y PHIRATE demostraron beneficios
en blush miocárdico, resolución de ST y mortalidad.
X-mine ST
TROMBOASPIRACION

Tres meta-analisis y dos estudios aleatorizados, en los
cuales el BCIA no ha mostrado de manera firme efecto
en la mortalidad de los pacientes con shock
cardiogénico en IAM
SOPORTE EN EL IAM-BALON CONTRAPULSACION

El "cutting balloon" (CB) actúa mediante la incisión y dilatación
de la placa coronaria. Consta de 3 ó 4 microcuchillas de 0.010"
localizadas en la superficie de un balón no distensible. Produce
una disección mas controlada de la placa. Se aprobó su uso en
1995.
Actualmente indicaciones precisas:
lesiones muy calcificadas,
lesiones ostiales,
TCI,
reestenosis de stents
CUTTING BALON

Aterectomía Rotacional: Rotablator
Oliva con incrustaciones de polvo de diamante, que gira a una
velocidad de 180.000 revoluciones por minuto, pulverizando la
placa calcificada. Se puede utilizar o no un balón de predilatación
posterior y habitualmente se coloca stent. Necesita de una
consola. Curva de aprendizaje
Aterectomía direccional de Simpson
Cilindro hueco con una ventana de 10 mm, donde se aloja una
cuchilla que gira a 2.000 rpm. Se utiliza en arterias >3mm. Se ha
dejado de usar por reestenosis mayores que el balón.
Otros dispositivos:
Laser: se ha dejado de usar por elevada reestenosis, equipamiento
caro y complejo

1) Valorar ubicación de la lesión
2) Confirmar la severidad
3) Valorar la composición de la placa/histología
4) Lesiones ostiales
5) Optimizar el resultado/aposición de struts/stents
en bifurcación
IVUS-Ecografía intracoronaria

Técnica de imagen tomográfica óptica, interferométrica, que ofrece una penetración
de milímetros (aproximadamente 2-3 mm en el tejido) y una resolución axial y
lateral de escala. Inicialmente se centró en la caracterización de la placa
arteriosclerótica, ya que permite desde la identificación de placas con alto
contenido lipídico hasta la acumulación de macrófagos, ambos hechos relacionados
con la inestabilidad de la placa, la OCT Micrométrica. La OCT utiliza la luz para
conseguir imágenes de alta resolución (10 μm) de las arterias coronarias.
Actualmente ha cobrado un creciente interés su utilidad en el campo del
intervencionismo coronario; presenta grandes ventajas sobre otras técnicas de
diagnóstico endovascular más extendidas como la ecografía intravascular: el
diámetro de la luz del vaso puede medirse de forma más exacta gracias a su
mayor resolución, permite detectar complicaciones del procedimiento como la
microdisección de la arteria, puede poner de manifiesto la correcta aposición del
stent a la pared del vaso, permite detectar la hiperplasia neointimal tras el
implante del stent y la medición del espesor de la neoíntima.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA

Jesús Herrero-Garibia, Ignacio Cruz-Gonzáleza, Patricia Parejo-Díazb e Ik-Kyung
Jangc. Tomografía de coherencia óptica: situación actual en el diagnóstico
intravascular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):951-62
Diferentes tipos de placas. A: placa de características fibrosas; las placas de
aspecto homogéneo con alta intensidad de señal corresponden con placas fibrosas
(F). B: placa con alto contenido lipídico; las áreas de baja intensidad con señal de
contorno mal delimitado se corresponden con núcleo lipídico. C: placa con alto
contenido en calcio; las áreas de baja intensidad con señal de contorno bien
definido se corresponden con calcio (Ca). D: la flecha señala la capa fibrosa de una
placa de fibroateroma con capa fibrosa fina, y bajo ésta se encuentra una región de
hipodensidad mal definida que se corresponde con un núcleo lipídico

Jesús Herrero-Garibia, Ignacio Cruz-Gonzáleza, Patricia Parejo-Díazb e Ik-Kyung Jangc. Tomografía de
coherencia óptica: situación actual en el diagnóstico intravascular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):951-
62
Imágenes angiográficas, por ecografía intravascular (IVUS) y por tomografía de
coherencia óptica (OCT) tras el implante de un stent en la arteria descendente
anterior. La angiografía (A) presupone un resultado óptimo (flecha). La IVUS (B)
muestra una zona de mala aposición que se puede objetivar con
mayor definición mediante OCT (C). La flecha señala la distancia entre los struts y
la pared del vaso.

Felipe Hernández Hernández,
, José Ramón Rumoroso Cuevas, Bruno García del Blanco, Ramiro Trillo
Nouche.
Actualización en cardiología intervencionista 2013. Rev Esp Cardiol. 2014;67:305-11
Imágenes angiográficas, por IVUS (A) y por OCT (B).
La flecha señala la trombosis intrastent

Valorar la capacidad de la lesiones coronarias en producir isquemia mediante el cálculo
de la presión intracoronaria y la Reserva del Flujo Fraccional (FFR).
Estudios FAME y FAME II
GUIA DE PRESION

La reserva fraccional de flujo (FFR) evalúa el flujo coronario
epicárdico y se define como el cociente del flujo sanguíneo máximo
alcanzable en un vaso estenótico con el flujo máximo normal del mismo
vaso. Se obtiene del cociente de presión media distal a la estenosis y la
presión media proximal (aorta). En una arteria sana la medición debería
ser 1. Cuando la FFR es <0.75, la estenosis es fisiológicamente
significativa. La relación entre el flujo coronario y la presión de
perfusión es lineal solo cuando la resistencia es nula. Esto se puede
conseguir en situación de máxima hiperemia (mínima resistencia
microvascular debida a máxima vasodilatación). Se utilizan diferentes
vasodilatadores coronarios, el más frecuente la adenosina.
GUIA DE PRESION

Pre ACTPINTERVENCIONISMO CARDIACO
GUIA DE PRESION/ pre ATC

GUIA DE PRESION/ post ATC

Las indicaciones de valvuloplastia mitral dependen de varios factores:
1.Estenosis mitral severa.
2.Score mitral por ECO inferior a 8.
3.Que no exista insuficiencia mitral moderada o severa.
El score mitral no es por sí una contraindicación absoluta, pero según es mayor,
hay menos porcentaje de éxito y las complicaciones son más frecuentes, sobre
todo la insuficiencia mitral post-valvuloplastia.
Se considera resultado óptimo cuando se obtiene un 25% más de área valvular,
o la estenosis pasa a ser ligera, es decir con área superior a 1,5 cm2, y sin
aumento
de grado la insuficiencia mitral.
Bien elegidos los casos y con experiencia adecuada, los porcentajes de éxito son
superiores al 90%. Dichos resultados a corto plazo son al menos tan eficaces
como la comisurotomía mitral quirúrgica conservando a medio plazo resultados
superponibles a la cirugía.
VALVULOPLASTIA MITRAL

Valvuloplastia vía
anterograda
Inicialmente como procedimiento único, se la indicaba en pocos casos, por
reestenosis del 50% de los casos a los 6 meses. Posteriormente se abandonó.
Actualmente incremento en la reutilización, como paso previo a TAVI
VALVULOPLASTIA AORTICA

Balon Numed de
valvuloplastia
Suele tener buenos resultados. Introducida en 1982 por
KAL et al.
Pacientes con estenosis valvular aislada y gradiente >40
mmHg; insuficiencia del VD
VALVULOPLASTIA PULMONAR

Valvuloplastia Tricuspidea
Poco frecuente. El anillo es mayor, se utilizan balones «dobles»
Suele tener buenos resultados.
Pacientes con estenosis valvular aislada. Se utilizan balones dobles.
VALVULOPLASTIA TRICUSPIDEA

Primer implante Aortico percutáneo
Dr. Alain Cribier - 2002
IMPLANTE VALVULAR Ao PERCUTANEO

Protesis de Edwards-SAPIEN 26 mm implantada sobre una
bioprótesis aortica Hancock 25 mm disfuncional en un paciente
de 80 anos de edad.

Primer implante Aórtico de CoreValve
Revalving™ Aortic Implant por vía retrógrada.
Drs. Laborde, Lal and Grube - 2004
Porción superior: de bajaPorción superior: de baja
fuerza radial, ancla elfuerza radial, ancla el
sistema.sistema.
Porción Media: areaPorción Media: area
funcional, contiene lasfuncional, contiene las
Valvas. Tambien laValvas. Tambien la
salida de arteriassalida de arterias
coronariascoronarias
Porción inferior: de altaPorción inferior: de alta
fuerza radial, empujafuerza radial, empuja
contra la pared lascontra la pared las
valvas nativas, evita elvalvas nativas, evita el
recoil y leaksrecoil y leaks
paravalvularparavalvular

1ª Generación
25Fr
2ª Generación
21Fr
3ª Generación
18Fr
2004-2005 2005-2006 Mid - 2006

Se han realizado aproximadamente 80.000 implantes a nivel mundial con las diferentes
generaciones de las válvulas Edwards balón expandible de pericardio bovino y Core Valve
autoexpandible de pericardio porcino.
El estudio PARTNER es el único ensayo aleatorizado publicado hasta la fecha. Se trata de
un estudio randomizado y multicéntrico que dividió a los pacientes en dos grupos. El grupo
A, compuesto por pacientes con alto riesgo quirúrgico (puntuación STS >10%), candidatos a
cirugía y el grupo B, compuesto por los pacientes considerados en riesgo muy alto y no
candidatos a tratamiento quirúrgico. Según sus resultados, se concluyo que la TAVI provee
una supervivencia al año muy superior al tratamiento medico en pacientes con estenosis
aortica severa sintomática que no son candidatos a cirugía. Si bien la técnica se asocia a una
cierta incidencia de complicaciones, especialmente ictus y complicaciones vasculares, se
esta reduciendo con la experiencia y los avances técnicos (en este estudio se utilizó la
primera generación de la prótesis SAPIEN, sistema de válvula, que requirió el uso de 22
French para válvula de 23mm y 24 French para la válvula de 26mm). Por otra parte, en
pacientes con estenosis aortica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico, a efectos de la
supervivencia a 1 año, la TAVI no es una alternativa inferior a la cirugía convencional.
Las complicaciones derivadas difieren para cada tipo de procedimiento, con mas ictus y
complicaciones vasculares en la TAVI y mas hemorragias y nueva fibrilación auricular en la
cirugía.
Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG; for the PARTNER
Trial Investigators. Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med.
2010;363:1597-607.
Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG; for the PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical
aortic-valve replacement in highrisk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.

El estudio PARTNER es el único ensayo aleatorizado publicado hasta la fecha. Se trata de un estudio randomizado y
multicéntrico que dividió a los pacientes en dos grupos. El grupo A, compuesto por pacientes con alto riesgo quirúrgico
(puntuación STS >10%), candidatos a cirugía y el grupo B, compuesto por los pacientes considerados en riesgo muy alto
y no candidatos a tratamiento quirúrgico. El grupo A de 699 pacientes asignados al azar con estenosis aórtica severa
candidatos a TAVI o cirugía de reemplazo valvular (CRV), siendo el punto final primario, la muerte por cualquier causa
dentro de 1 año. La tasa de mortalidad a 1 año fue del 24,2% (TAVI) y 26,8% (CRV) (P = 0,44) (p <0,001 para no
inferioridad). Las tasas de accidente vascular cerebral (ACV) mayor a los 30 días fue de 3,8% (TAVI) y 2,1% (CRV) (P
= 0,20) y el 5,1% y 2,4%, respectivamente al 1er año (P = 0,07). El grupo TAVI presentó complicaciones vasculares más
frecuentemente (11% versus 3,2%, P <0,001). Recuerde que en este estudio se utilizó la primera generación de la
prótesis SAPIEN, sistema de válvula, que requirió el uso de 22 French para válvula de 23mm y 24 French para la válvula
de 26mm. Tras 2 años de seguimiento se mostraron tasas similares de muerte entre los dos grupos (TAVI 33,9% versus
CRV 35%, razón de riesgo para TAVI 0,90, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,71 a 1,15, P = 0,41). La frecuencia de
ACV no difirió significativamente durante el seguimiento (cociente de riesgo, 1,22, IC 95%; 0,67 a 2,23, P = 0,52). Una
mejora en el área de la válvula fue similar entre los grupos y sostenible después de 2 años. La regurgitación e incluso la
misma regurgitación leve se asoció con una mayor mortalidad tardía (p <0,001).
En el grupo B se randomizaron 358 pacientes para ser tratados mediante TAVI o tratamiento quirúrgico
estándar (TQ) siendo el punto final primario cualquier causa de muerte dentro de 1 año. La mortalidad a 1 año fue del
30,7% en el grupo TAVI en comparación con la tasa de 50,7% en el grupo con tratamiento quirúrgico estándar (TQ)
(cociente de riesgo con TAVI, 0,55, IC 95%, 0,4 a 0,74, P<0,001). Entre los sobrevivientes en el primer año, la tasa de
síntomas cardiacos (clase funcional de la New York Heart Association [NYHA]) fue menor entre los pacientes que
fueron sometidos a TAVI (25,2% versus 58%, P <0,001). A los 30 días, TAVI se asoció con una mayor incidencia de
accidentes cerebrovasculares mayores (5% versus 1,1%, P = 0,06) y las principales complicaciones vasculares (16,2%
versus 1,1%, P <0,001) .

J.M. de la Torre Hernández et al. Actualización en cardiología
intervencionista / Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):4-11

Intervenciones alemanas de válvula aórtica Transcatéter: entre enero y diciembre de 2009, 697 pacientes
con una edad media de 81.4+6.3 años, siendo 44,2% del sexo masculino y con un EuroSCORE logístico
promedio de 20,5+13,2% fueron sometidos a TAVI. Fue utilizada la prótesis CoreValve en un 84,4% de
los casos.
Registro SOURCE - SAPIEN bioprótesis aórtica: registro de los resultados europeos.
Se registro en Europa, en 32 centros que evaluaron el uso del dispositivo valvular Edwards SAPIEN
después de su lanzamiento al mercado (noviembre de 2007 para la implantación transfemoral y
enero de 2008 para la implantación transapical). El primer grupo consistió de 1038 pacientes, 575 con
abordaje transapical y 463 con acceso transfemoral.
Registro francés que incluyó a todos los pacientes sometidos a TAVI de todos los centros hospitalarios
en Francia. Entre enero de 2010 a octubre de 2011, un total de 3195 pacientes fueron sometidos a TAVI
en 34 hospitales. El seguimiento medio fue de 114 por días (intervalo intercuartílico de 31 a 242). La
edad media de los pacientes fue de 82,7+7,2 años, con una media EuroSCORE logístico del 21,9% y
la media de puntuación STS de 14,4%. La prótesis Edwards SAPIEN fue implantada en 66,9% de los
pacientes y la CoreValve™ en los demás. La vía de acceso utilizado fue transfemoral en el 74,6% de los
casos.

TAVI RU - Registro de implantación de válvula aórtica transcatéter en el Reino Unido
Registro inglés de todos los procedimientos TAVI realizados en Inglaterra y Gales. 25 centros han
desarrollado programas TAVI entre enero de 2007 y diciembre de 2009. 870 pacientes con una edad
media de 81,9+7,1 años se sometieron al procedimiento. La mayoría (69%) a través de la vía
transfemoral con un EuroSCORE logístico medio del 18,5%. Hubo un número similar de prótesis
SAPIEN y CoreValve™ (459 versus 410; 8 desconocidos).
El Registro Nacional Belga
En abril de 2010, 328 pacientes fueron sometidos a TAVI (Edwards 187 [53% transfemoral, 47%
transapical]; 141 CoreValve).
Registro Multicéntrico Canadiense
Todos con dispositivos Edwards-SAPIEN o con el dispositivo SAPIEN XT. Desde enero 2005 hasta
junio 2009, 339 pacientes con una edad promedio de 81+8 años fueron sometidos a TAVI siendo un
49% por vía transfemoral y 51% por vía transapical.
IMPLANTE VALVULAR Ao
PERCUTANEO

El implante percutáneo de válvula aórtica, como lo demuestran los registros y
estudios clinicos, es seguro y eficaz en el tratamiento de la estenosis aórtica a corto y
a medio plazo, dadas las altas tasas de éxito de los implantes, una disminución
sostenida del gradiente transvalvular, el mantenimiento el área de la válvula aórtica y
sobre todo la mejoría clínica de la clase funcional de los pacientes y la reducción de la
mortalidad en comparación con el tratamiento médico. Sin embargo, como cualquier
intervención presenta algunas complicaciones que ya están bien identificadas,
estas incluyen, entre otras: Complicaciones vasculares, necesidad de la implantación de
un marcapasos permanente (más frecuente con la prótesis CoreValve™), persistencia
de un cierto grado de regurgitación paravalvular debido a los fenómenos embólicos
y la manipulación de la válvula nativa degenerada.
Los nuevos dispositivos valvulares se encuentran en el proceso inicial de evaluación
clínica. En general, estos incorporan nuevas tecnologías con características
que permiten la disminución de los diámetros de los catéteres de suministro, mejoran el
borde del anillo aórtico, facilitar la colocación y liberación y permiten el
reposicionamiento de la prótesis cuando sea necesario. Es posible que con el tiempo, el
procedimiento TAVI se convierta en la opción preferida para un grupo más grande de
pacientes.

Complicaciones
Sitio de acceso: hematoma, infecciones, etc
ACV: el estudio PARTNER A, demostró mayor incidencia de ACV de TAVI
con respecto a la cirugía convencional, pero que disminuyen con el tiempo y
xperiencia de operadores. La RNM demostró microembolizaciones, pero que
en muy pocas veces se traducen clínicamente en ACV/AIT
IAo: incidencia alta, entre 48-90%, pero menos de la mitad es moderada a
severa, asociándose en este caso a un amento en la mortalidad. Causas:
malposición de la valvula (demasiado alta o baja), severidad y localización de
la Ca++ y la elección de una válvula de menor tamaño.
MCP definitivo

IMPLANTE VALVULAR MITRAL PERCUTANEO
Se han presentado los resultados del estudio EVEREST II a 2 años,
utilizando el dispositivo MitraClip.
La mortalidad fue muy similar (el 11 y el 10,8%). La supervivencia libre
de muerte, regurgitación ≥ 3+ o cirugía mitral fue del 51,7% con
Mitraclip y del 66,3% con cirugía (p < 0,001). Al año, el objetivo
primario favorecía a la cirugía (fundamentalmente a expensas de una
gran reducción en la necesidad de intervención por disfunción valvular).
Sin embargo, a los 4 años de seguimiento, las tasas de mortalidad y de
insuficiencia mitral moderada-grave se igualaron, aunque la necesidad de
intervención por disfunción valvular fue 5 veces mayor en el grupo de
tratamiento percutáneo Se considera esta técnica como alternativa para
pacientes de alto riesgo quirúrgico.

El MONARC, permite realizar anuloplastia a traves del seno coronario.
Esta técnica produjo con cierta frecuencia compresión coronaria
(25%), con resultado de infarto en el 3,4%. Al año, la reducción de la
regurgitación ≥ 1 grado se observo en el 50% de los casos

nickel-titanium
Medición del seno coronario: la inyección de contraste
opacifica el seno coronario. Las marcas radiopacas permiten la
valorar el diámetro y la longitud del vaso, y por consiguiente
seleccionar la medida adecuada del dispositivo.

Eicken A, Ewert P, Hager A, Peters B, Fratz S, Kuehne T, et al. Percutaneous
pulmonary valve implantation: two-centre experience with more than 100 patients.
Eur Heart J. 2011;32:1260-5.
La implantación percutánea de prótesis valvulares
pulmonares fue objeto de un estudio en el que se
analizaron los resultados en 102 pacientes.
IMPLANTE VALVULAR PULMONAR PERCUTANEO

IVUS INTRACARDIACO

IVUS INTRACARDIACO
Indicaciones
1.Punción del septo interauricular
2.Cierre percutáneo de defectos del septo
interauricular: CIA, FOP
3.Cierre percutáneo de defectos del septo: CIV
4.Cierre percutáneo de orejuela de AI
5.Valvuloplastia Mitral, Pulmonar
6.Implante percutáneo de válvula Pulmonar

FORAMEN OVAL PERMEABLE
El FOP es una entidad ya descrita en el año 1564 por Botali. es un defecto en forma de
hendidura, oblicuo, que se asemeja a un túnel que en la vida fetal, comunica la aurícula
AD con la AI. Después del nacimiento, se cierra por adhesiones fibrosas entre el
septum secundum y el septum primun en el primer mes de vida. Es una estructura del
tipo valvular que funciona como una “puerta”, orientando el flujo de sangre desde la AD
hacia la aurícula izquierda durante la vida intrauterina. En condiciones normales,
después del nacimiento, existe un ligero gradiente de presión izquierdo-derecho entre
ambas aurículas que mantiene cerrado el FO, hasta que finalmente se produce el cierre
anatómico. Sin embargo, en algunas ocasiones permanece abierto. En esos pacientes
ante determinadas maniobras que produjeran un aumento transitorio de la presión en
AD por encima de la de AI (tos, maniobras de Valsalva), podría producirse flujo
inverso, con el consiguiente shunt derecho-izquierdo.
Aproximadamente en el 25% de la población el Forman oval permanece permeable en la
edad adulta. No se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres.
El ictus criptogénico representa el 30-40% de los ACV isquémicos.
En 1988 dos estudios demostraron la mayor frecuencia de ictus criptogénico en
pacientes con FOP

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
El cierre percutáneo de la CIA tipo Ostium Secundum se ha convertido en el
tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes.
Los adultos con CIA tipo Ostium Secundum presentan ciertas características
específicas en relación con la indicación y la técnica.
Las técnicas actuales de monitorización durante el del cierre percutáneo
permite programar y realizar el procedimiento de forma similar a cualquier
cateterismo.
Se han diseñado dispositivos específicos para CIA y FOP, en los cuales difieren
que porción de dichos dispositivos actúan en la oclusión del defecto

Amplatzer
CardioSEAL
Helex
Premere

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR
Perimembranosa
Muscular
Post IAM
El 80% de los defectos del septo interventricular se
diagnostican en la porción perimembranosa

El cierre percutáneo de CIV perimembranosa es segura y con
resultados similares a la cirugía
El ETE es vital tanto para el diagnóstico, selección del
paciente/dispositivo y durante el procedimiento de cierre.
Sin embargo, el cierre percutáneo de CIV post IAM sigue teniendo
resultados subóptimos

LEAK PERIVALVULAR
Incidencia puede superar el17%
Tto qco
Percutáneo en pacientes de alto riesgo
Indicaciones
1.Insuficiencia cardiaca
2.Anemia hemolítica
3.Historia de mediastinitis
4.Euroscore >6
El tratamiento percutáneo es complejo, requiere de gran habilidad y
experiencia.
El tratamiento de leak Mitral es mas complejo, necesita punción transeptal
Luego de experiencias iniciales, se están generando dispositivos específicos

CIERRE PERCUTANEO DE OREJUELA DE AI
La fibrilación auricular (FA) de origen no valvular es una arritmia frecuente cuya incidencia
aumenta con la edad, y llegan a padecerla más de un 10% en los pacientes de más de 80 años.
Aparte de la repercusión hemodinámica, la importancia de la FA radica en que origina más
del 20% de los ictus isquémicos, y el impacto de los ictus atribuibles a FA es mayor que el
debido a otras causas. En el 80% de pacientes con FA no valvular, la formacion de trombos
es en OAI. Hasta ahora los anticoagulantes orales (ACO) son la principal herramienta para
reducir los eventos cardioembólicos. Sin embargo, su riesgo aparejado de hemorragias hace
que hasta un tercio de los pacientes no puedan usarlos. Aunque la aparición de nuevos ACO
(dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) puede mejorar algunas de las limitaciones de los clásicos
(como la warfarina), especialmente reduciendo las hemorragias intracraneales o evitando los
controles de INR, el porcentaje de hemorragias mayores (2,15-3,6% por año) y menores (15-
20% por año) sigue siendo aproximadamente el mismo.
Con la aparición de los dispositivos oclusores de orejuela izquierda o apéndice auricular
izquierdo (AAI) se presenta una nueva posibilidad de tratamiento para los pacientes con
contraindicación a los ACO o con alta probabilidad de sangrado por un score HAS-BLED
alto, y con unos resultados al menos tan eficaces como con aquellos.

Diferentes estudios demostraron la factibilidad del procedimiento con alta tasa
de implante exitoso en pacientes con contraindicación para ACO, con una
reducción del riesgo de stroke a 1 año y 5 años de seguimiento en los pacientes
implantados del 60% y 40% con respecto al esperado de acuerdo a CHADS2
score.
Datos del estudio PROTECT AF demuestran que en pacientes sin
contraindicación para ACO, la oclusión de la orejuela no es inferior a warfarina
en la prevención del stroke

ABLACION SEPTAL PARA LA MIO
En un estudio escandinavo de 313
casos, se presento la evolución a
largo plazo de pacientes
tratados con ablación septal
mediante inyección de etanol. En
un seguimiento medio de 3 anos,
se constato el mantenimiento
tanto de la mejoría sintomática
como de la reducción de
gradiente; la edad fue el único
predictor de mortalidad.
Jensen MK, Almaas VM, Jacobsson L, Hansen PR, Havndrup O, Aakhus S,
et al. Longterm outcome of percutaneous transluminal septal myocardial
ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a Scandinavian
multicenter study. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:256-65.

Situaciones especialesINTERVENCIONISMO CARDIACO

CELULAS MADRES INTRACORONARIA
Un análisis que incluyó a más de 1.600 pacientes
procedentes de 16 estudios aleatorizados. La infusión
intracoronaria de células de la médula ósea se asoció a
un incremento significativo de la función ventricular
izquierda, especialmente en pacientes más jóvenes y con
menor fracción de eyección, sin incrementar las
complicaciones

PUNCION TRANSEPTAL
Indicaciones
Reparación valvular Mitral percutánea
Cierre percutáneo de orejuela AI
Monitoreo de presión de AI en IC
Cierre percutáneo de leak perivalvular
Angioplastia de venas pulmonares
Cierre percutáneo de FOP
Complicaciones
Derrame pericárdico/taponamiento
Punción de raíz Ao
ACV/AIT
Elevación transitoria de ST en ECG
Persistencia del defecto interauricular
Muerte

PERICARDIOCENTESIS

PERICARDIOCENTESIS
Indicaciones
Diagnósticas
Terapéticas: Taponamiento cardíaco
Valorar Indicaciones
Valorar contraindicaciones
Método
1.A ciegas: emergencia
2.Conectado a ECG: método original
3.Guiado por Ecocardiograma: ideal
4.Guiado por TC

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