CORE Shock Cardiogénico UC

1. SHOCK CARDIOGENICO
Julián Vega Adauy
julianvega@gmail.com
Becario Cardiología

2. IABP
Revascularización
Causas
Outcomes
Tiempos
Definición
HOJA DE RUTA
Introducción

3. IABP
Revascularización
Causas
Outcomes
Tiempos
Definición
HOJA DE RUTA
Introducció
n

4. DEFINICION HISTORIA DEL
CONCEPTO DE SHOCK
• 1862 Gross: “Shock is a rude unhinging
of the machinery of life”
• 1912, Herrick, lo reconoce como
causado por enfermedad coronaria
severa y manifestado por pulso rápido,
tonos cardiacos alternantes (feeble
cardiac tones), rales pulmonares,
disnea y cianosis.
– Se le atribuye la primera y más completa
descripción del SC
• 1942 Stead, acuña el término: Shock of
Cardiogenic origin
– Refraseado Cardiogenic Shock (CS)

5. • CASO CLINICO FICTICIO
– Cualquier coincidencia con la realidad es intencional

6. Juan Hipólito Moto, 70 años
DM2 NIR, HTA larga data, Velocista jubilado
2 horas de DREO asociado a SNVG
EKG en Hospital comunitario a 3 horas de Hospital PCI capable
Ex físico destaca: RR2T s/s, Rales pulmonares <1/3
SV
FC 105’ regular
PA 100/60 mmHg
FR 22’
Sat 98% 0.35
Peso 74 kg
Estatura 1.73 cm
BSA 1.89

7. manejo inicial

8. Shock Cardiogénico Iatrogenico

9. IATROGENIC SHOCK.
Reynolds H R , Hochman J S Circulation 2008;117:686-697

10. COMMIT LIKE
1.Edad >70a
2.FC>110
3.PAS<120 *PAS<100 excluidos
4.Killip >1
COMMIT/CCS-2 Lancet 2005
STEMI93%: Metoprolol: 5mgx3ev + 200mg día sin titrate!
BOOST RIESGO ABSOLUTO DE
SHOCK CARDIOGENICO
0.7% riesgo absoluto
1.4% a 2.1% en día 0
Killip II +1.4%
Killip III +5.8%
NNH 1,1 SC en exceso cada 100 pacientes

11. ¿Reperfusión?

12. TIME FRAME tiempo de isquemia fija
e incurrida
Ting HH. Ann Intern Med. 2006

13. Se realiza fibrinólisis con SK 1.5M
?
Cese del dolor y caída del ST
HDN estable
¿Traslado?

14. TRANSFER AMI Hi RISK AMI
TRASLADO <6hs a TODOS STEMI de Alto riesgo posterior a TNK
HI RISK STEMI 16.6%
Si cumple:
• Si < 12 hs de inicio de síntomas (fibrinolisis)
• ≥ 2 mm STE en 2 dx anteriores
O-Si cumple
• ≥ 1 mm STE en 2 dx inferiores más uno de:
– PAS < 100
– FC > 100
– Killip Class II-III
– ≥ 2mm ST-segment depression in anterior leads
– ≥ 1 mm ST-segment elevation in V4R 10.6%
EPC: Muerte, re-IAM*, ICC,
rec-Isquemia*, Shock

16. ¿Probabilidad de desarrollar
Shock Cardiogénico?
Factores más relevantes en este paciente?
1. 70 años
2. HTA, DM2 NIR
3. STEMI Pared anterior extenso
4. Killip Kimball II al momento de presentarse

17. Factores de Riesgo
• Factores demográficos y clínicos
• Algoritmos predictores, STEMI y NSTE-ACS
Factores Predictores
1. Mayor edad (>65a)
2. Mujer
3. Angina previa, IAM previo
4. ACV previo, PAD
5. Infarto:Tamaño, localización
Más relevante GUSTO-I: EDAD
Integración de parámetros: permite predicción cercana 85%

20. Incidencia STEMI

21. Incidencia NSTEMI

22. ARRIBA A HOSPITAL PCI CAPABLE

23. Deterioro en la hemodinámica
SV: PA 100/50, FC 110 lpm, FR 22 rpm, Sat 90% FiO2 0.50
CLOTE, Yug(+) sin colapso inspiratorio
RR3T, Galope R3, sin soplos
MP+ rales 2/3 simétricos
Extremidades sticky & clammy
Laboratorio ocupado embolizando SAH
Monitorización invasiva y volemización cuidadosa
GC 4.2 l/m, IC 2.2 l/m/m2, POAP 16, RVS 1.800
PA 100/50, PAM 67 mmHg, PVC 12
¿Shock Cardiogénico? very typical hemodynamic profile

24. DEFINICIÓN Shock Cardiogénico
CONCEPTUAL
• Estado de hipodebito cardiaco e hipoperfusión sistémica en presencia
de volumen intravascular adecuado que resulta en la hipoxia de los
tejidos
OPERATIVA DE FONTANERIA = PA + IC + POAP
• PAS<90, por >30 min
– PAS>90 con DVA o marcada vasoconstricción
– PAM>30 de basal si HTA previo,
• IC < 2.2
– IC <2.2-2.5 con inótropos
– IC <1.8-2.1 sin inotropos
• POAP elevada >15-18
Otras
• PAS<90, por >60 min que no mejora tras volemización

25. Eric Topol dice
Lancet 2000; 356: 749-56

26. Definición Shock Cardiogénico
IC≤2.2 l/m y POAP ≥15
¿Porqué estos valores de corte?

27. Circulation 1972, OPERATIVIZACION
1.Estudio old school encontró: Pacientes con IAM con IC≤2.2
l/m y POAP ≥15 = 100% MORTALIDAD
–Ratshin RA, Rackley CE, Russell RO Jr. Hemodynamic evaluation of left
ventricular function in shock complicating myocardial infarction. Circulation
1972

28. Circulation 1972

29. Figuras color negro:
paciente fallecido
Circulation 1972

30. Pitfalls en la definición
• CI aumentado en shock por VSD
• POAP muy elevada en RV IAM Bernheim reverso
• Al momento de medir parámetros paciente ya esta con
soporte inotrópico
• Diagnóstico numerológico del shock es elusivo

31. IABP
Revascularización
Causas
Outcomes
Tiempos
Definición
HOJA DE RUTA
Introducció
n

32. ¿Shock en la puerta del Hospital?

33. 14% 56%
Jeger R V et al. Eur Heart J 2006;27:664-670

34. Tiempos de aparición de Shock
• Discrepancia por sesgo de selección entre registros y ensayos
clínicos
– RCT: Se enrolan los pacientes que llegan (vivos)
Shock en la puerta del hospital
• RCT: 10%
• Registro poblacional: 55%
• Shock Trial 26%

35. Shock en ADMISIÓN
• Beneficio de revascularizar precoz se mantiene para
shock en la puerta del hospital y diferido
– Mortalidad mayor y precoz en “shock a la puerta”
– Mortalidad total, 75% vs 56%
– Mortalidad dentro < 24 hs, 40% vs 17%

36. Tiempos de aparición de Shock
• Era pre trombolitica mitad de los Shock se desarrollaban >24 hs de
hospitalizado (algunos <48 hs)
• Trials de fibrinolisis 10-11 hs tiempo medio para desarrollar shock y
casi todos <48hs
• NSTEMI shock tiende a ocurrir más tardío
– Gusto IIb, NSTEMI media 76 hs vs STEMI 9.6 hs
– NSTEMI más tardío c/r reinfarto

37. Shock Demographics
Holmes, Circulation 1999;16:100

38. Juan Moto esta en SHOCK CARDIOGÉNICO
1. Revascularización por medio más
expedito
─ ¿de donde vienen los tiempos
para revascularizar?
2. ¿Como soportamos sistemas y
hemodinamia en ruta al
Laboratorio?

39. ¿LIMITES DE TIEMPO?
1. <36hs desde el IAM al desarrollo del shock
2. Revascularización <18hs del Shock

41. Le va mejor a todos con la revascularización precoz (ERV)
A los 30 días sin diferencias: varias teorías en comentario editorial del Shock Trial
A los 6 meses diferencias significativas

42. MANEJO, INICIAMOS DVA
• Dopamina?
• Norepinefrina?

44. ECS STEMI 2012

45. La Sra Moto, pugilista retirada en su
pleno derecho pregunta
¿Que probabilidad tiene mi marido
moto de seguir pagando las cuentas?
Quiero números doctor!

46. IABP
Revascularización
Causas
Outcomes
Tiempos
Definición
HOJA DE RUTA
Introducció
n

47. OUTCOMES en SHOCK
• Señora Moto el SC es de alta mortalidad (50-60% en
las mejores familias), pero:
– Es mayor si complicaciones mecánicas
– ECO de JM descarta complicaciones mecánicas
– CS atribuido a disfunción VI >75%
– Habría tendencia a disminución de mortalidad en últimos
años
• PCI: apertura precoz de IRA
• Manejos Cardiológicos avanzados

48. Variable clínica con más relación a mortalidad
PAM x GC
Cardiac Power =
451
CPO ≤ 0.53 W VPP 60%

49. Mortalidad por categorías de Shock
Hochman, NEJM 1999

50. IABP
Revascularización
Causas
Outcomes
Tiempos
Definición
HOJA DE RUTA
Introducción

51. A4C causas de SHOCK SHOCK 8 and MILIS 4

53. JM comienza con fiebre 37.8 ºC Axilar
Hg Leucocitosis, PCR elevada.
Se pan-cultiva y….?

54. … Shock Trial
FE promedio 30%, RVS normales
inflamados: Fiebre 94%, Leucocitosis 72%
26%

55. Figure 1. Classic shock paradigm, as illustrated by S. Hollenberg, is shown in black.
Hochman J S Circulation 2003;107:2998-3002

56. CORONARIOGRAFIA DIA1

58. WIKIPEDIA

60. Reynolds H R , Hochman J S Circulation 2008

61. ECS STEMI 2012
¿Que pasa al no seguir esta
recomendación?

63. Revascularization rates in patients with cardiogenic
shock at presentation (n=7356)
Revascularization 1995 2004 p
Primary PCI (%) 27.4 54.4 <0.001
Total PCI (%) 34.3 64.1 <0.001
Immediate CABG (%) 2.1 3.2 NS
Total CABG (%) 11.5 8.8 NS
Babaev A et al. JAMA 2005; 294:448-454.

64. • IABP en IAM y Shock

66. Recomendaciones en terapia del SC ECS STEMI 2012

67. Fibrinólisis + IABP + Revascularización
SHOCK Trial, CS por LV Failure
Tras ajuste sin ds en mortalidad (p= 0,31)
atribuibles al IABP, pero…..

68. 1C IABP en
2012
SC por 1B
2B
IAM

69. Uso de IABP en CS
Thiele, Eur Heart J 2010

70. Aleatorizar a IABP en SC es…..?
¿?

71. IABP en Shock Cardiogénico
Much to learn you still have

73. FULL ABSTRACT

76. n pacientes en estudios de IABP en SC

77. CARACTERISTICAS ESTUDIO
RCT multicéntrico, diseño abierto
Aleatorizaron 600 pacientes con SC por
IAM
- IABP (Rp) n 301
- No IABP (Control) n 299
Todos con revascularización precoz
según vía más expedita y OMT
Endpoint primario: Mortalidad a 30 dias

78. PACIENTES
INCLUSION
• IAM c/s STE
• + CS
• + ERV planificada
DEFINICION CS
• PAS<90 mmHg >30' ó DVA para PAS>90 mmHg +
Signos clínicos de congestión pulmonar +
hipoperfusión órganos diana:
– LOC, cold + clammy skin y extremidades, oliguria diur<30
ml/h, Lactico >2.0 mmol/l

79. PACIENTES
EXCLUSION PARA RCT (incluidos en registro)
• RCP>30'
• Asistolia
• Coma, pupilas fijas no reactivas
• Causas MECANICAS de SC
• Inicio del shock > 12 hs previo a screening
• TEP masivo
• Aspectos que contraindiquen IABP: PAD severa, IAo >II
• >90 años
• Shock otra causa (no IAM)
• Expectativa vida < 6 meses

82. VARIABLES PRE-ALEATORIZACIÓN

83. VARIABLES PRE-ALEATORIZACIÓN

84. TRATAMIENTO
• Aleatorización ONE-to-ONE a IABP or not
– Centralizada, software via internet
– IABP pre-PCI o justo posterior a PCI: centers choice
– Gatillado por EKG 1:1 al inicio, se mantuvo hasta estabilidad HDNM: PAS>90 mmHg
>30' sin DVA
– Weaning de IABP 1:1 á 1:2 á 1:3
• CROSS-OVER de los controles si desarrollo de: complicaciones
mecánicas
• REVASCULARIZACION PRECOZ, según centers choice
– PCI de IRA solamente
– PCI de IRA + PCI otras lesiones diferidas
– PCI IRA + CABG de otras lesiones diferidas
• Estandarización de cuidados de UCI: German-Austrian S3 Guideline

85. • Werdan, K; Ruß, M; Buerke, M; Delle-Karth, G; Geppert, A;
Schöndube, F A Cardiogenic Shock Due to Myocardial
Infarction: Diagnosis, Monitoring and Treatment:
A German-Austrian S3 Guideline Dtsch Arztebl Int 2012;
109(19): 343-51; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0343

86. END POINTS
• PRIMARIO: Mortalidad en globo a los 30 dias
• SECUNDARIOS:
– Exámenes BQ: Lactico, SCr, PCR, SAPS II
– Clínicos: FC, PA, Tiempo a estabilidad HDNM, Dosis duración DVA,
TRR, estadia ICU, Dias VM, LVAD, Tx
• SEGURIDAD:
– Sangrado GUSTO criteria
– PAD complicaciones req Cx Vascular
– Sepsis (PCT> 2 ng/ml)
– Stroke: CT

87. RESULTADOS

88. ESTADISTICA
• Diferencias de 12% a 30 días
• 56% tasa de evento primario
– Alfa 0,05
– 282 pacientes por grupo
– Análisis por ITT
• End-Point-Primario: Chi cuadrado comparar mortalidad
• Análisis sub-grupo por edad <50, 50-75, >75,
localización del IAM, SDST o no …..

92. COMENTARIOS
• 86% IABP post-PCI
• IABP es seguro
• IABP con efecto NEUTRO para mortalidad,
– Distinto que efecto NEGATIVO
– ¿Subgrupo beneficiado?
• 10% cross-over, ITT, mínimo impacto?
• Dar rol más protagónico a LVAD ?
• Efecto IABP a 3 días (promedio IABP) ns
• Efecto a largo plazo?
• Subgrupos mejoría aislada en SAPS II día 3