2. Objectifs
Définir le groupe hétérogène de maladies
appelées vasculites
Classifier les différentes vasculites selon la
nomenclature internationale
Approfondir la description clinique des vasculites
les plus fréquentes
Décrire la thérapeutique pharmacologique
appropriée selon la présentation clinique
4. Plan de la présentation
Classification des vasculites
Vasculites des gros vaisseaux
Artérite à cellules géantes
Artérite de Takayasu
Pharmacothérapie
Vasculite des moyens vaisseaux
Périartérite noueuse
Pharmacothérapie
Vasculites des petits vaisseaux
Maladie de Wegener
Pharmacothérapie
5. Qu’est-ce qu’une vasculite?
Groupe hétérogène de syndromes cliniques
multisystémiques ayant en commun
l’inflammation vasculaire, la destruction du mur
vasculaire et la nécrose tissulaire.
Chaque syndrome clinique possède un tropisme
particulier pour la localisation et la taille des
vaisseaux touchés.
6. Est-ce que tous ces symptômes
pourraient s’expliquer par …
Wegener?
PMR?
Périart...
Non,
Polyar…
NON!
C’est quoi
donc?
Takayasu ou
c’était
Kawasaki?
Churg
et
Strauss? À réviser
!!
Interniste ou
rhumatologue
7. Classification
Deux classifications principales:
Chapel Hill 1992
Consensus d’experts
(rhumatologues, néphrologues, anatomo-
pathologistes) dans le but de clarifier la nosologie.
American College of Rheumatology 1990
Critères définis par l’étude de 807 cas et définissant 7
vasculites distinctives.
L’objectif étant d’utiliser des critères validés pour la
recherche.
9. Chapel Hill
Vasculite des vaisseaux de gros calibre
Artérite à cellules géantes
Artérite de Takayasu
Vasculite des vaisseaux de moyen calibre
Périartérite noueuse
Maladie de Kawasaki
Vasculite des vaisseaux de petit calibre
Granulomatose de Wegener
Syndrome de Churg and Strauss
Polyangéite microscopique
Purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein
Cryoglobulinémie mixte essentielle
Vasculites cutanées leucocytoclasiques
10. Classification de l’ACR
Vasculites définies:
Artérite à cellules géantes
Artérite de Takayasu
Granulomatose de Wegener
Syndrome de Churg-Strauss
Périartérite noueuse (polyartéritisnodosa)
Purpura de Henoch-Schönlein
Vasculite d’hypersensibilité
11. Vasculite des gros vaisseaux
Artérite à cellule géante
Artérite de Takayasu
12. Critères ACR
Artérite à cellules géantes
Âge au début de la maladie ≥ 50 ans
Céphalée nouvelle ou changement de localisation
d’une céphalée
Anomalie de l’artère temporale
Vitesse de sédimentation élevée
Biopsie artérielle anormale
> 3 critères sur 5
Sensibilité 93.5% et spécificité de 91.2%
13. Artérite cellules géantes
Prévalence estimée à 200 cas par 100000
habitants de plus de 50 ans
Artérite non nécrosante touchant les vaisseaux
de moyen et de gros calibre
Âge > 50 ans
Associée ou non avec la
polymyalgiarheumatica
14. Artérite à cellules géantes
Symptômes généraux
Chez 90% des patients
Fatigue, amaigrissement, hyperthermie
légère, anorexie
Atteinte du système carotidien externe
Occlusion et rétrécissement de la lumière des
vaisseaux
Céphalée uni ou bi-temporale intolérable
Douleur au cuir chevelu, palais, gencive
Claudication de la mâchoire
15. Artérite à cellules géantes
Atteinte de l’artère ophtalmique
Prévalence de la cécité 7 à 15 %
Atteinte intracérébrale
Encéphalite, ACV-ICT
Atteinte aortique
Anévrisme aortique thoracique ou abdominal
Claudication des membres
Phénomène de Raynaud
19. Artérite de Takayasu
Épidémiologie
« Maladie de la femme sans pouls »
Prévalence plus élevée
Japon, Asie du Sud-Est, Mexique, Amérique Latine et
Afrique
80-90% jeune femme 20-30 ans
Pathologie
Inflammation de l’ensemble de la paroi artérielle
Fibrose en phase chronique, parfois dilatation
Présence de cellules géantes (rare)
20. Critères ACR
Artérite de Takayasu
Âge au début de la maladie < 40 ans
Claudication des extrémités
Diminution du pouls artériel brachial
Anisotension de 10 mmHg entre les bras
Souffle artériel sous-clavier ou aortique
Anomalie à l’artériographie
> 3 sur 6 critères
Sensibilité 90.5% et spécificité 97.8%
21. Artérite de Takayasu
Artérite inflammatoire chronique
Atteint de façon caractéristique l’aorte
ascendante et les branches principales
Pulmonaires
Coronaires
Carotides
Sous-clavières
Vertébrales
Rénales
Iliaques
22.
23. Artérite de Takayasu
Étiologie encore inconnue à ce jour
Hypothèse auto-immune
Aucun anticorps spécifique
Hypothèse infectieuse
26. Artérite de Takayasu
Phase occlusive
Atteinte axillaire et sous-clavière
Claudication du membre supérieur, asymétrie de
tension artérielle, souffle vasculaire, Raynaud
Parfois symptômes neurologiques sur bas débit
cérébral
Atteinte thoraco-abdominale
Hypertension artérielle, angine mésentérique
Atteinte pulmonaire
Atteinte coronaire
Insuffisance valve aortique
27. Pharmacothérapie
Vasculites des gros vaisseaux
Induction
Corticostéroïdes à haute dose
PO: 40 à 60 mg ID pour 4 semaines
IV: 1g ID pour 3 jours puis passage PO
Entretien
Corticostéroïdes
Sevrage jusqu’à 10-15 mg ID sur 3 mois puis de
1mg/mois
28. Agents épargnant les corticostéroïdes
Methotrexate 7.5-15 mg par semaine
Diminue la dose cumulative de corticostéroïde
Réduit le risque de la première et deuxième rechute
Azathioprine
2-2.5 mg/kg/j
Diminue dose cumulative de corticostéroïde
Etanercept (autres études à venir)
29. Artérite des moyens vaisseaux
Périartérite noueuse
Une des plus anciennes vasculites décrites
Atteint les artères de moyen calibre parfois de petit
calibre
Homme = femme
Âge de 40-60 ans
Cause infectieuse fréquente
Infection VHB
Cause néoplasique
Tumeur maligne ou hémopathie
30. Critères ACR
Périartérite noueuse
Livedo reticularis
Perte de poids > 4 kg
Douleur testiculaire
Myalgie, faiblesse ou sensibilité aux membres inférieurs
Mononeuropathie ou polyneuropathie
Tension artérielle diastolique > 90 mmHg
Élévation urée ou créatinine
Virus de l’hépatite B
Anomalie artériographique
Biopsie artère petit ou moyen calibre montrant
polymorphonucléaires
> 3 sur 10 critères
Sensibilité 82.2% et spécificité 86.6%
31. Périartérite noueuse
Vasculite nécrosante segmentaire avec des
lésions d’âges différents
Inflammation périvasculaire avec nécrose
fibrinoïde
Formation de micro-anévrisme
Signes généraux
Perte de poids, fièvre
Myalgie (50%)
CK normaux ou légèrement augmentés
32. Périartérite noueuse
Atteinte neurologique
Neuropathie périphérique (50-75%)
Mononévrite multiple
Système nerveux central (rare)
Encéphalopathie, épilepsie, AVC, hémorragie
Atteinte cutané
Purpura palpable, nodules sous-cutanés
Atteinte rénale
Sténose et anévrisme dans les artères rénales
Hypertension artérielle rénovasculaire
33.
34.
35. Périartérite noueuse
Atteinte cardiaque
Infarctus du myocarde, myocardite…insuffisance
cardiaque
Atteinte digestive
Première cause de décès à 1 an
Fréquente chez les PAN-VHB
Ischémie vasculaire
Perforation intestinale, hémorragie
36. Périartérite noueuse
Histoire naturelle
Taux de survie augmenté de 12% à 75-80% avec
immunosuppresseurs
Peu de rechute
Diagnostic
Biochimique
Inflammation sanguine
Leucocytose
Hyperéosinophilie (1500/mm3)
VHB à faire
Pas d’anticorps spécifique
37. Périartérite noueuse
Biopsie
Inflammation périvasculaire
Nécrose fibrinoïde de la média
Atteinte de l’endothelium
Puis fibrose…
Musculaire permet diagnostic dans 60 %
Rénale déconseillée
Cutanée
Vasculiteleucocytoclasiquenon-spécifique
38. Score pronostique
Score 5 facteurs pronostiques:
Créatinine ≥ 140 μmol/l
Protéinurie > 1 g/ 24h
Atteinte gastrointestinale
Cardiomyopathie
Atteinte neurologique centrale spécifique
Taux de survie à 5 ans
Aucun critère = 88 %
Un critère = 74 %
Deux critères et plus = 54 %
39. Pharmacothérapie
Périartérite noueuse
Induction
Corticostéroïdes
Prednisone: 1mg/kg/j pour 1 mois puis sevrage sur 3
mois jusqu’à dose de 15 mg/j
Methylprednisolone: 15 mg/kg/j bolus iv (1 à 3)
Débuter sevrage après 1 mois de traitement
Cyclophosphamide
Étude 6 vs 12 injections IV avec corticostéroïdes
Durée de rémission plus prolongée avec 12 injections
40. Entretien
Peu de données pour cette vasculite
Extrapolation du traitement des vasculites des
petits vaisseaux
Azathioprine pour un total de 12 mois
Surtout chez les patients avec atteinte sévère ou
rechute
Échange plasmatique
Utilité dans la PAN-VHB
Immunoglobuline peu efficace
42. Granulomatose avec polyangéite
Vasculite systémique nécrosante caractérisée
par:
Inflammation granulomateuse de la paroi des
vaisseaux
Atteinte des petits vaisseaux (artériole-capillaire-
veinule)
Présence d’auto-anticorps dirigés contre le
cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
Âge 45-60 ans
Étiologie demeure inconnue de nos jours
43. • Les ANCA interagissent avec les polymorphonucléaires
•Activation et dégranulation
•Favorisent l’adhérence et la lyse des cellules
endothéliales
•Ils sont « aidés » par des cytokines dont le TNF-α
Anticorps ciblant la
protéinase-3 (PR3) et la MPO
présents dans les
polymorphonucléaires.
44. Critères ACR
Granulomatose avec polyangéite
Inflammation nasale ou orale
Anomalie radiographie pulmonaire
Micro-hématurie
Inflammation granulomateuse sur la biopsie
> 2 sur 6 critères positifs
Sensibilité 88.2% et spécificité 92%
45. Granulomatose avec polyangéite
Homme = femme
Plus fréquent chez les caucasiens
Prévalence de 24 à 157 cas par million
d’habitants
Histoire naturelle
Mortelle dans sa forme systémique sans traitement
Rémission 80% des patients
Mortalité globale de 10-15% à 5 ans
Rechute chez près de 50% patients avec traitement
d’entretien
46. Granulomatose avec polyangéite
Signes généraux
Plus frustre que d’autres vasculites
Asthénie, fièvre, arthralgies, arthrites
symétriques, myalgies, amaigrissement
Atteinte ORL
70% des patients
Obstruction nasale persistante
Sinusite à répétition, croûteuse, hémorragique
Otite moyenne séreuse, hypoacousie
Atteinte des cartilages du visage
Pseudotumeur orbitaire, exophtalmie
Sténose sous-glottique
47.
48. Granulomatose avec polyangéite
Atteinte pulmonaire
Multiples présentations
Nodules souvent excavés avec paroi épaisse
Infiltrats pulmonaires
Sténose bronchioles
Hémorragies intra-alvéolaires 8-30%
Atteinte rénale
Glomérulonéphrite pauci-immune
Pas de dépôts immuns identifiable en
immunofluorescence
Peu se dégrader de jours en semaines
Atteintes urétérales décrites
49. Granulomatose avec polyangéite
Atteinte neurologique
Périphérique
Multinévrite
Polyneuropathiesensitivo-motrice
Système nerveux central (rare)
Atteinte granulomateuse ou vasculite franche
Atteinte cutané
Purpura palpable
Ulcération buccale, hypertrophie gingivale
50.
51. Pharmacothérapie
Vasculites des petits vaisseaux
EUVAS classification des vasculites à ANCA
Localisée
voies respiratoires supérieures ou inférieures
Systémique précoce
Sans atteinte menaçant la vie
Généralisée
Rénale ou autre atteinte d’organe
Créatinine < 500 μmol/L
Sévère
Rénale ou autre atteinte d’organe
Créatinine > 500μmol/L
Réfractaire
Maladie progressive ne répondant pas au traitement
par glucocorticoïde et cyclophosphamide
52. Pharmacothérapie
Vasculites des petits vaisseaux
INDUCTION
Maladie généralisée
Corticostéroïdes
Prednisone:
1 mg/kg/j pour 1 mois puis 0.4 mg/kg/j pour 2 mois puis
sevrage progressif
Methylprednisolone
Agent cytotoxique
Cyclophosphamide:
15 mg/kg (max 1.2 g) aux deux semaines pour 3 doses puis
aux 3 semaines pour 3 à 6 autres doses
Rituximab
54. Entretien (18 ou 24 mois)
Prednisone: sevrage ad 10 mg/j et tenter de le
cesser
Azathioprine: 2 mg/kg/j pour 18 mois
Methotrexate: 20-25 mg/semaine
Bactrim DS BID ou 3x/sem ou ID
Diminue le risque de rechute 40 % supplémentaire à 1
an avec ou sans Staph Aureus
56. Bibliographique
Guillevin L, Meyer O, Sibilia J, Traité des maladies
et syndromes systémiques 5e Édition:
Flammarion, Paris 2008
EuropeanVasculitisStudy Group, EULAR
recommandations for the management of
primarysmall and medium vesselvasculitis, Ann
Rheum Dis 2009 68: 310-317
Chan M, Luqmani R, Pharmacotherapy of
vasculitis, Expert Opin. Pharmacoth. 2009 10:
1273-1289