J.B.L

1. FUNDACION UNIVERSITARIA KONRAD LORENZ
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRABAJAR CON MENORES DE
EDAD
Yo __________________________________________ identificado(a) con c.c.
número___________________ autorizo a ___________________________,
_____________________, _________________________ estudiante(s) de
séptimo semestre de psicológica de la Fundación Universitaria Konrad Lorenz
para llevar a cabo la evaluación de conductas e implementación de un
programa de economía de fichas con el fin de modificar e incrementar
algunas conductas de mi hijo _____________________________ de
_________ años de edad.
He comprendido que la evaluación de dichas conductas se llevará a cabo por
medio de observación y entrevista inicial, y que participaré activamente en el
desarrollo de esta actividad.
Conozco que la información derivada de esta evaluación será confidencial y
usada solamente para objetivos académicos y que mi participación y la de mi
hijo en este ejercicio no implican ningún peligro para mí o para él.
Como constancia firmo a los _____ del mes de ______ de 2011
FIRMA _________________________________
Nombre ________________________________
CC. ___________________________________