Dokumen ini berisi permohonan pemberian tugas belajar kepada pegawai negeri sipil untuk meningkatkan kualifikasi pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi. Berisi pula lampiran berkas yang diperlukan seperti surat permohonan, rekomendasi, keterangan kesehatan, dan perjanjian tugas belajar.

1. Lampiran 1.a. Tugas Belajar
ANALISIS RENCANA KEBUTUHAN PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
1. Latar Belakang
Latar belakang ini menguraikan berbagai hal yang mendorong dilaksanakannya kegiatan
identifikasi kebutuhan pemberian tugas belajar secara rasional.
2. Tujuan
Uraikan tujuan rencana kebutuhan pemberian tugas belajar.
3. Dasar Pemberian Tugas Belajar
Uraikan dasar pemberian tugas belajar yang mengharuskan pegawai memerlukan
peningkatan kualifikasi akademik ke jenjang yang lebih tinggi.
4. Langkah-langkah Analisis
Uraikan kesenjangan kualitas sumber daya manusia pada unit kerja saat ini, berdasarkan
analisis beban kerja dan pengembangan organisasi dalam rangka peningkatan pengetahuan,
kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional pegawai
5. Biaya
Uraikan sumber pembiayaan
6. Jadwal pelaksanaan
Uraikan waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas belajar
Kepala SKPD,
(tanda tangan)
(Nama lengkap)
(NIP……………)
Tembusan :
1. ....

2. Lampiran I.b. Tugas Belajar
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN
NOMOR .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat, golongan ruang : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................
dengan ini menerangkan, bahwa bidang ilmu ......................... yang diikuti oleh Sdr.......
NIP………..... mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan
rencana kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta
sikap dan kepribadian profesional pegawai.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, ............................... 2013
( Kepala SKPD )
(tanda tangan)
(Nama lengkap)
(NIP………………….)

3. Lampiran 1.c. Tugas Belajar
PERJANJIAN TUGAS BELAJAR
NOMOR : …………………..
Pada hari ini …………… tanggal ………… bulan ………. tahun …….., bertempat di …………..,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………
NIP : …………
Pangkat, golongan ruang : …………
Jabatan : …………
Unit Kerja : …………
Alamat : …………
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………
NIP : …………
Tempat, tanggal lahir : …………
Pangkat, golongan ruang : …………
Jabatan : …………
Kualifikasi akademik : …………
Unit kerja : …………
Alamat tempat tinggal : …………
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan pertimbangan pasal-pasal yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12
tahun 1961 tentang Pemberian Tugas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama
sepakat dan menyetujui isi perjanjian tugas belajar dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1
(1) PIHAK PERTAMA memberikan izin PIHAK KEDUA untuk melaksanakan tugas belajar.
(2) PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan tugas belajar sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1).
Pasal 2
PIHAK KEDUA, mengikuti pendidikan ………… jurusan/bidang ilmu ………… fakultas
………….. pada Universitas ………. mulai bulan ………. tahun ……. sampai dengan bulan ……..
tahun ……...
Pasal 3
a. PIHAK PERTAMA berhak atas pelaksanaan ikatan dinas PIHAK KEDUA di unit kerja asal;
b. PIHAK KEDUA berhak atas :
b. kenaikan pangkat;
c. kenaikan gaji berkala;
d. daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3);
e. masa kerja.

4. Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. mengusulkan kenaikan pangkat sesuai peraturan yang berlaku;
b. mengusulkan kenaikan gaji berkala;
c. memberikan DP3;
d. memonitor pelaksanan tugas belajar.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. menyerahkan tugas sehari-hari kepada atasan langsung atau pejabat lain yang
ditunjuk;
b. melaporkan perubahan alamat tempat tinggal kepada pimpinan unit kerja;
c. melaporkan perkembangan pelaksanaan tugas belajar per-semester kepada pimpinan
unit kerja;
d. kembali ke unit kerja asal pada kesempatan pertama setelah berakhirnya masa tugas
belajar;
e. melapor secara tertulis kepada pimpinan unit kerja 1 (satu) minggu setelah yang
bersangkutan menyelesaikan tugas belajar atau berakhir masa melaksanakan tugas
belajar;
f. menyerahkan Fotocopy ijazah yang diperoleh kepada PIHAK PERTAMA;
g. melaksanakan ikatan dinas di unit kerja asal dua kali masa tugas belajar;
Pasal 5
PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi hukuman disiplin
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Demikianlah Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak lain, dibuat dalam rangkap
3 (tiga) di atas kertas bermeterai cukup dimana lembar pertama dan lembar kedua dipegang
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan lembar ketiga sebagai arsip di bagian yang
mengurusi kepegawaian.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA.
(Kepala SKPD) ( Yang diusulkan Tugas Belajar )
Materai
……………………. …………………..
NIP. …………………. NIP. ……………………

5. Lampiran 1.d. Tugas Belajar
KOP SURAT UNIT KERJA
Nomor : ................
Lampiran : ................
Hal : Usul pemberian tugas belajar
a.n. Sdr. ..................
Yth. Bupati Rejang Lebong
u.p. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kab. Rejang Lebong
di –
Curup
Bersama ini kami sampaikan usul pemberian tugas belajar a.n. Sdr. ......... tenaga ................pada
..............yang akan mengikuti program studi ............. jurusan/bidang ilmu ............... fakultas
........... pada............ mulai bulan........... tahun............sampai dengan bulan........... tahun........
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan,
sebagai berikut.
1. Surat Permohonan Tugas Belajar dari ybs
2. Surat Izin / Rekomendasi secara tertulis dari pejabat yang berwenang
3. Surat Pernyataan bahwa Bidang Ilmu yang akan ditempuh sesuai dengan
pengetahuan atau keahlian yang dipersyaratkan dalam jabatan pada organisasi dan
sesuai dengan analisis beban kerja dan perencanaan SDM instansi masing-masing;
4. Surat Keterangan bahwa Program Studi yang akan diikuti telah mendapatkan
persetujuan / akreditasi minimal B dari lembaga yang berwenang;
5. Surat Pengunduran diri bermaterai bagi PNS yang menduduki jabatan struktural;
6. Surat Pembebasan sementara dari jabatan fungsional bagi PNS yang menduduki
jabatan struktural;
7. DP3 tahun terakhir, Setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan dalam 1 ( satu )
tahun terakhir paling kurang bernilai baik;
8. Surat Penyetaan Tidak sedang :
- menjalani cuti di luar tanggungan negara;
- melaksanakan tugas secara penuh di luar instansi induknya;
- menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan;
- mengajukan keberatan ke badan pertimbangan kepegawaian (BAPEK) atau
upaya hukum (gugatan) ke pengadilan terkait dengan penjatuhan hukuman
disiplin;
- dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
- menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
- dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
pelanggaran;
- melaksanakan kewajiban ikatan dinas setelah tugas belajar; dan
- melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan yang dinyatakan secara
tertulis;
9. Surat Pernyataan tidak pernah:
- gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya; dan
- dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.
10. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih
tinggi kecuali terdapat formasi
11. Fotocopy SK CPNS
12. Fotocopy SK PNS
13. Fotocopy SK Pangkat terakhir
14. Fotocopy Ijazah Terakhir

6. 15. Daftar Riwayat Hidup
16. Daftar Riwayat Pekerjaan
17. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah
18. Surat Keterangan Lulus Seleksi dari Universitas
19. Surat Keterangan Kuliah dan mulai perkuliahan dari Universitas
20. Surat Izin Test
21. Perjanjian Tugas Belajar
Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
(Kepala SKPD)
(tanda tangan)
(Nama lengkap)
NIP……………………

7. Lampiran 1.e. Tugas Belajar
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT REKOMENDASI
NOMOR .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Pangkat, golongan ruang : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................ .................................................
Pangkat, golongan ruang : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Kualifikasi akademik : ..........................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................
Alamat tempat tinggal : ..........................................................................
menurut pertimbangan kami memenuhi syarat untuk mengikuti tugas belajar pada program
studi .................. jurusan/bidang ilmu ............... fakultas............. pada universitas…….
Akreditasi……… Nomor………. mulai bulan........... tahun............ sampai dengan bulan............
tahun........, sesuai rencana kebutuhan organisasi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, ……………….2013
(Kepala SKPD)
(tanda tangan)
(Nama lengkap)
NIP……………………

8. Lampiran 1.f. Tugas Belajar
KOP SURAT UNIT KERJA
SURAT PERNYATAAN
NOMOR .............................
Yang bertanda tangan di bahwah ini :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat, golongan ruang : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Sdr :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat, golongan ruang : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
a. tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke Badan Pertimbangan Kepegawaian
(BAPEK);
b. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
d. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
pelanggaran;
e. tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
f. tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan oleh kelalaiannya;
g. tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan yang bersangkutan;
h. tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup,………….2013
(Kepala SKPD)
(tanda tangan)
(Nama lengkap)
NIP……………………
Materai