2. NORMA OFICIAL
MEXICANA 004-2012
PARA EXPEDIENTE
CLÍNICO
Elaborarla Médico que ingresa al paciente
a) Signos Vitales
b) Resumen del interrogatorio, exploración
física.
c) Resultados de estudios
d) Tratamiento y Pronóstico
e) Historia Clínica
f) Nota de Evolución
3. NOTA DE INGRESO
• Nombre completo del paciente
• Número de Seguridad (afiliación)
• Edad del paciente
• Sexo
• Motivo de envío y/o ingreso
• Hospital de procedencia
• Servicio tratante
4. DIAGNÓSTICO
• Sustentado en antecedente, Exploración
Fisica y resultados de Gabinete.
o Dx. De motivo de su ingreso o reingreso
(Incluir situación actual)
o Antecendentes Familiares
o Antecedentes Personales Personales
patológicos
o Comentario y Análisis de Caso
o Tratamiento y Pronóstico
5. INDICACIONES
A. tipo de Alimentación
B. Soluciones
C. Medicamentos
D. Cuidados Generales
E. Exámenes de Laboratorio
F. Solicitud interconsultas
G. Indicaciones para otros departamentos
