1. Syphilis : la grande simulatrice
Colloque de présentation de cas
du 11 fév 2009
S. Paris
2. Plan
Cas clinique
Biologie et clinique
Epidémiologie
Aspects pratiques
Laboratoire
Conclusion
3. Cas clinique
Mme MV, 35 ans, o. Brésil
AA: éruption cutané 4 membres surtout paumes et plantes,
légèrement prurigineux, pas d'EF, mais pharyngite il y a 10j
pdt 5j, victime violences sexuelles depuis qq mois
St: rash maculo-pap sur tronc et sur paumes/plantes
légèrement desquamant
4. Cas clinique (suite)
Valeurs 08.01.2009 10:25
Réf./Seuil PMEXMC
08 17
sgv
Syphilis (dépistage) S-Treponema anticorps-anti,Ig,ql index < 0.80 33.10 [A]
Sérologie syphilitique,VDRL
S-VDRL,ql POSITIF
S-VDRL,qn titre < 1 32
Sérologie syphilitique, FTA IgT,qn S-FTA,qn titre < 50 3'200 [B]
Sérologie syphilitique,TPHA,qn
S-TPHA,qn titre < 80 40960
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[A] "Positif. " [B] "> ou = à 3200 " Commentaires liés à la demande:
Unité
7. Clinique: syphilis primaire
Incubation de 10 jours à 3 mois (disparaît 4-6 sem, même
sans tt)
Chancre d’inoculation (induré, indolore)
+/- ADP
9. Clinique: syphilis latente, puis tertiaire
Early latent syphilis (<1an d’évolution) versus late latent (>1 an):
asymptomatique et tests sérologiques positifs
Tertiaire: 1-30 ans plus tard
neurosyphilis (parésie gén., tabès dorsalis, …)
syphilis C-V (aortite, …)
syphilis gommeuse (peau, os, organes, …)
10. Traitement
Iaire, IIaire, latente<1 ans
Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (*)
Altern: doxycycline (**) 100mg 2xj pour 14j
IIIaire (CV, gommeuse), latente>1 an
Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU 1xsem pour 3 sem
Altern: doxycycline 100mg 2xj pour 4 sem
Neurosyphilis (***)
Pénicilline G aqueuse 18-24 MioU/j iv pour 10-14j
Altern: ceftriaxone 2gr 1xj iv pour 10-14j
*: répéter 1x dose chez HIV+ ou femme enceinte
**: C-I grossesse
***: désensibilisation chez patient allergique
NB: Réaction Jarisch-Herxheimer: EF, myalgies et céphalée dans les 24h post intro ttt
13. Aspects pratiques
Qui dépister ?
Clinique suggestive
Présence ou FR IST
Violences sexuelles
AES
U.S. Preventive Services Task Force (Am Fam Physician 2008; )
Femme enceinte (A)
Femme non-enceinte « high-risk sexual behavior » (e.g., having
multiple current partners, having a new partner, using condoms
inconsistently, having sex while under the influence of alcohol or
drugs, having sex in exchange for money or drugs) (A)
Homme hétéro ou HSH avec « high-risk sexual behavior »
Pers. milieux correctionnel et carcérale
14. Tests labo
Fond noir: examen direct au microscope
Test direct Ac fluorescents (biopsie)
PCR: très spéc + sens
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : peu spéc
(détecte Ac non tréponémique, FP=grossesse, mal auto-imm,
médic, inf bact et virale), utile dans le suivi
TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay): très
spéc
FTA (Fluorescent treponemal antibody): très spéc
Sérologie: nouveau test de dépistage, ELISA, combinaison
Ac trép et non trép, avec sens précoce augmentée
15. Test labo (suite)
Évolution du développement des Ac pdt la syphilis non ttt
16. Méthodes de dépistage
Classique: 1° VDRL, si + ad TPHA, FTA
CDC. Sexually transmitted disease treatment guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11)
Mais étude récente…
Résultats 4 labo de NYC avec inversion séquence
116 822 échantillons
3% (3664) : TPHA/FTA + mais VDRL -
CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Aug 15;57(32):872-5.
17. Algorithme de dépistage
1° sérologie ELISA, puis confirmation par tests classiques
Si chancre : fond noir
Rares: PCR
Sur chancre d’inoculation avec sérol. douteuse
Chez immunosup (HIV) ou nv-né
18. Cas clinique (catamnèse)
Syphilis secondaire
Ttt: Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (avec
amélioration clinique)
Ttt partenaire
Dépistages autres IST
Suivi prévu: taux VDRL à 3 mois +/- TPHA et FTA
19. Take home messages
Y penser! CAVE recrudescence
Oser détailler anamnèse sexuelle
Forte association avec autres IST
Nouvelle sérologie de dépistage
Déclaration obligatoire 7j au médecin cantonal
Dépister /Ttt le(s) partenaire(s)
Agir en amont: « minute » de prévention!