03-11 二院李振洲(2).ppt

宁夏医科大学总医院
General Hospital of Ningxia Medical University
ERCP患者围术期麻醉管理-全
麻 or 镇静
总院麻醉与围术期医学科李振洲 2023年03月11日

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ERCP特点
操作特点：
程序不同于胃镜或12指肠镜
 盲进食道：粗侧孔误入气管
 刺激性大
 机械、咽喉取石
 牵拉胃肠牵拉明显
ERCP是指在纤维十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂，
从而逆行显示胰胆管的造影技术，主要解决12指肠乳头及乳头旁
部位、胰、胆、肝管的疾病（炎症、代谢肿瘤占位、黄疸）

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ERCP特点
2022/9-2023/2我院690例患者年龄构成
12, 2%
60, 9%
259, 37%
359, 52%
>90岁
80~90岁
70~80岁
<70岁

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多学科的共同管理
麻醉医师手术室护士肝胆外科医师

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ERCP的麻醉要求
好的麻醉
患者满意
术者满意
1. 消除疾病不适
2. 减少/消除诊疗过程中的次生不适
3. 人文/心理的安慰和舒适
1. 患者无体动，呛咳，打嗝、呃逆
2. 通气良好、循环相对平稳
3. 满意的操作环境，无肠道蠕动

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ERCP的麻醉的选择
局麻镇静：
病人痛苦，胃肠道反
应大，恶心、呕吐、
呃逆；心血管反应大
，依从性差，术者处
理问题匆忙
非气管插管：
深镇静全麻
MAC
气管插管全麻：
掌控呼吸、充分保护气道，预防误
吸、患者依从性好，操作状态全程
可控、操作者比较从容
效率慢，重症患者诱导循环波动大、术后脱机拔
管困难（肌松药、呼吸机、肺功能差的老年患者
）、气管插管套囊问题（进镜时阻力大）
精准，舒适

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病房

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我院ERCP
的患者
量：
• 2022/09-
2023/02共
完成690例
年龄范
围：
• 小儿、高龄
（超高龄—
结石、肿瘤）
麻醉选
择：
• 全麻100%，
3例患者插
管全麻
ERCP麻醉的选择

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局麻镇静
 ERCP is a more complex endoscopic procedure that usually takes
longer to perform
 1/3--1/2 病人经历疼痛、不适: A recent study evaluating patients
undergoing ERCP under conscious sedationfound that between a third
and a half of patients experienced pain and discomfort during the
procedure and periprocedural period.
Jeurnink SM, Steyerberg E, Kuipers E, Siersema P.The burden of endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) performed with the patient under conscious sedation.
Surg Endosc.2012;26:2213-2219

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 镇静麻醉下，操作失败率双倍全麻，其中8.5%由于镇静不足终止操作
局麻镇静
Raymondos K, Panning B, Bachem l, Manns MP, Piepenbrock S,Meier PN.Evaluation of endoscopic retrograde
cholangiopancreatography under conscioussedation and general anesthesia. Endoscopy.. 200234:721-726.
• The procedural failure rate in patientsundergoing ERCP with sedation
was double the failure rate when genera anesthesia was utilized(14 vs.
7%).
• The higher failure rate with conscious sedation was entirely due to
ERCPs that were terminated prematurely(8.5 %) due to inadequate
sedation

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全身麻醉
 Deep Sedation (DS) in non-intubated patients compared to General
Endotracheal Anesthesia (GET) for 438 patients undergoing ERCP，over a
5-month study period, record intra and post-procedure adverse events,
including hypoxia,need for mask ventilation,unplanned endotracheal
intubation, hypotension requiring use of vasopressors, cardiac arrhythmia
requiring treatment, the use of reversal agents, and cardiac arrest
 术中不良事件的比较: Intra-procedure events occurred in 25.7% of DS and
35.6% of GET, with no significant complications reported in either group.

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全身麻醉
接受GA的患者不良出院风险增加了8.6％
，且术后30天、90天死亡率、住院时间
、住院费用、围术期并发症（术后急性肾
损伤、肺炎）发生率均增加。

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14
GA与MAC的比较

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术前评估
术
前
评
估
要
点
术前评估
缺乏气道保护措施时，低于常规剂量的
镇静药会增加患者呼吸暂停或气道梗阻
的风险吗?
年龄>50岁、小下颌、肥胖、OSAS/长期服用
阿片类药物、哮喘
患者存在困难气道肥胖/头面部解剖异常 /颈活动受限 /张口受限
/气道狭窄
高度误吸风险高位胃肠病变/妊娠/意识状态下降/吞咽困难
心力衰竭的风险吗? 高血压控制不佳/低血容量/心衰失代偿/不稳
定性冠脉疾病/瓣膜功能异常/自主神经功能异
常
肝肾功能不全

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如何进行MAC？
1.理想用药: 对呼吸、循环影响小；起效、苏醒快；效果理想
注射痛发生率低的药物。
2.经典老药：丙泊酚
丙泊酚+（舒/阿）芬太尼
丙泊酚+（舒/阿）芬太尼+右美托咪定
3.我们用药：丙泊酚1-1.5mg/Kg+地佐辛5-10mg+右美托咪定1ug/kg
丙泊酚+依托咪脂（EP方案）+地佐辛+右美托咪定
4.给药方式：静脉多次给药、静脉持续泵注、个体化给药。

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麻醉过程中注意什么？
MCA
呼吸
抑制
肠道
蠕动
心率
减慢
低血
压

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低氧血症
 麻醉过深：丙泊酚对呼吸有明显的抑制（25-30%），持续时间短。
与阿片类药并用，呼吸暂停时间达30秒以上。
在呼吸暂停前通常先为呼吸急促，潮气量明显减少，然后呼
吸频率明显减慢，持续约2分钟，通气量降低，约4~5分钟
处理方式：抬下颌，面罩加压给氧，鼻咽通气道，按压背部
 舌后缀：俯卧位发生率较低，术后发生率高
 胃液反流，痰液分泌增加：消化道注气增加反流，头低位，吸引。
 喉痉挛：正压通气，必要时肌松插管
指南重要，经验也很重要

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低血压
 麻醉过深：
降低丙泊酚用量，适当使用血管活性药
 胆管刺激引起胆心反射：
停止胆管刺激
低血压是ERCP常见的事件，即使短暂的术中低血压事
件，MAP低于60－70 mm Hg，也可能导致心肌损伤、
肾功能衰竭甚至死亡。所以，建议将收缩压维持在100
mm Hg以上，

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肠蠕动
肠蠕动会对ERCP操作产生干扰，因此降低肠蠕动对ERCP的干扰很重要
适当的麻醉深度
药物控制：抗胆碱药物，异丙肾上腺素、左旋多巴、氯丙嗪等来抑制肠
蠕动，从而提高手术成功率。

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实例
主诉
• 男，89 岁，主因“上腹胀痛3天。”入院。
现病史
• 患者于3天前无明显诱因出现上腹胀痛，伴恶心、呕吐呕吐物为胃内容
物，伴胸闷、气短，以“胆管结石”收住
既往史
• 既往高血压，血压最高180 / 100mmHg ，糖尿病3年；青素钠(80万)过
敏，既往6年前行“胆囊切除术”。
一般
情况
• 一般情况较差，体温:36.3C ，脉搏: 104次/分，血压: 107/83mmHg，端
坐位，呼吸: 26次/分，SPO2 89%。

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实例
术前诊断：
• 1、胆管结石伴有胆管炎,2、梗阻性黄疽,3、冠状动脉粥样硬化性
心脏病待诊,4、高血压病2级(极高危),5、2型糖尿病,6、持续性心
房颤动,7、室性期前收缩(偶发),8肝功能不全,9、脂肪肝,10、单纯
性肾囊肿(左侧),11、胆囊切除术后状态
拟行手术：
• ERCP取石术

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实例
因该患者术中需要取石，长时间
操作可能造成C02 蓄积；
俯卧位或半俯卧位，胸腹部受
到操作台的挤压，导致通气不足
操作注入气体过多，造成气腹使膈肌
上移，从而抑制呼吸；

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总结
1. 体重大、青壮年诱导时适当加量
2. 情况差、年龄大给药速度一定要慢。
3. 心电监测很重要 ECG。
4. 抢救的药品、物品准备齐全。
5. 经验非常重要

欢迎各位老师批评指正

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