historia clinica

1. CD Ms Carlos Morera
Chavez
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESTOMATOLOGIA LEGAL Y FORENSE
ESTOMATOLOGIA LEGAL Y FORENSE

2.  Documento medico legal que vincula
juridicamente al profesional con el paciente.
 Tiene criterios de responsabilidad civil y penal.
 Afecta en forma vinculante juridicamente al
odontologo que la prescribe, al farmaceutico
que la dispensa* y al enfermero que la
administra

3.  INTEGRIDAD
 CLARIDAD
 PRESCICION
 ORDENADA
 BREVEDAD

4.  Consta de dos partes la prescripcion y las
indicaciones
 Debe ser de escritura legible
 Los productos deben ser escritos en
denominacion comun internacional (generico)
 No debe tener errores ortograficos ni tipograficos.
 No debe tener omisiones.

5.  Debe tener el nombre del profesional o de la
institucion que prescribe la receta
 De ser asi, debe tener el logo e la institucion
 Debe figurar el Numero de Colegiatura del
profesional
 La fecha de la prescripcion y de ser posible la
hora
 Debe figurar la direccion del lugar donde se
realiza la prescripcion.

6.  SIMPLE
 La que se hace en el consulta diaria, sin prescripción de
narcóticos.
 validas hasta 30 días.
 con o sin copia
 ESPECIAL
 Se prescriben narcóticos
 Validas hasta 72 horas
 Con copia triplicada (medico, farmacia, paciente)

7.  Debe figurar el nombre del medicamento, de
preferencia su formula quimica, la concentracion ,
la unidad de medida y el numero de articulos a
dispensar, por cada medicamento.
 Debe fecharse y firmarse con el nombre, titulo y
colegiatura del profesional.

8.  En las indicaciones debe consignarse el
numero de veces al dia en que se consume el
producto y el rango de tiempo en que debe
tomarse.
 La cantidad de producto en unidades de
medida.(5 ml. o 2 tab)
 Debe de separarse las indicaciones por
producto.
 Debe fecharse y firmarse con el nombre, titulo y
colegiatura del profesional.

9.  Documento medico legal.
 Asistencial
 Docente
 Investigador
 Sanitario
 Administrativo
 Control de calidad

10.  No caducan
 Vincula juridicamente a los profesionales que la
firman y a la institucion que la emite con el
paciente.
 Se incluyen los diagnosticos, prescripciones e
indicaciones de todos los profesionales que
participan en el caso
 Se entregan copias (no originales) a solicitud del
paciente o del juez.
 Se almacena con todos sus elementos,
fotograficos , radiologicos, digitales, etc.

11.  Documento medico legal por el cual el profesional
de la salud da a conocer en terminos sencillos y
claros el diagnostico del paciente, los detalles del
tratamiento a realizar y sus posibles y eventuales
consecuencias que pueden originarse cuando el
paciente no siga las instrucciones dadas por el
cirujano dentista.

12.  Se crea por la necesidad de tener un documento
escrito donde el profesional y paciente acuerdan
la conveniencia de realizar un determinado
tratamiento

13.  Para evitar malentendidos y garantizar el
cumplimiento del Tratamiento propuesto.
 Al estar escrito,los riesgos y las consecuencias de
un procedimiento odontologico el paciente y el
profesional estan consientes del mismo.

14.  Paciente: Le permite aclarar dudas y
consecuencias del procedimiento, que se le
realiza y le sirve de garantia para el cumplimiento
del tratamiento
 Profesional: Por ser un documento que le permite
poner en claro los alcances del tratamiento y
evitar posteriores reclamos.

15.  Al igual que la historia clinica es de caracter legal,
por lo que es importante garantizar la buena
relacion entre el paciente y el profesional.

16.  Consentimiento en endodoncia
 Consentimiento en operatoria
 Consentimiento en protesis fija
 Consentimiento en protesis removible
 Consentimiento en ortodoncia
 Consentimiento cirujia
 Consentimiento en implantologia
 Consentimiento blanqueamiento
 Consentimiento periodoncia

17.  Encuesta de Salud
 Exámenes complementarios
 Indicaciones portador de PPR
 Indicaciones post Exodoncia
 Indicaciones post quirúrgicas generales
 Instructivo Aparatos fijos y removibles
 Interconsultas
 Termino anticipado de tratamiento/s
 Derivacion

18. Lo expide cualquier medico cirujano
colegiado y Habilitado por el Colegio
Medico del Perú
El Certificado Medico Legal
Lo expide cualquier dependencia del
instituto de medicina legal del Perú

19.  Es un Documento medico Legal
 De uso civil y penal
 Vincula jurídicamente al paciente con el profesional
 Se utiliza frecuentemente para demostrar la incapacidad
laboral temporal
 No debe de sobrepasar los diez días hábiles salvo
condiciones especiales.
 Se puede expedir en forma privada o por instituciones
del estado
 Para usos en servidores públicos debe ser visado por
una unidad de salud referencial
 Para uso en instituciones privadas no necesariamente
debe ser visado.

20.  Los Datos del Profesional
 La Filiación: nombre, edad, dirección, documento de
identidad, ciudad del paciente
 El Diagnostico: debe de estar entre comillas
 El Tratamiento: claro y preciso de ser posible fechado
 La Indicación: la prescripción
 La Recomendación de incapacidad temporal: los días
deben estar en números y en letras a partir de la fecha
 La causa: la razón del solicitante
 La firma: La sigla del titulo o grado académico el
nombre y el numero de colegio del profesional, su
dirección, ciudad y teléfono
 La fecha: día mes y año

21. El Odontólogo que suscribe C.D. Ana González Díaz, certifica:
Haber atendido al Sr. Juan Pérez López de 31 años de edad
identificado con DNI Nº 17893456 domiciliado en
Jr Puno Nº 345 de la ciudad de Trujillo, el cual presenta un diagnostico
de “Necrosis pulpar referente a la pieza Nº 2.5”, realizandole la
Exodoncia de la misma el dia de hoy, prescribiendo tratamiento medico
y recomendando (02) dos dias de descanso absoluto a la fecha salvo
complicaciones.
La presente a solicitud del interesado para los fines que crea
conveniente.
Atentamente:
____________________
C.D. Ana Gonzáles Díaz
C.O.P. 12345
Jr. Pizarro 456 Trujillo Teléfono Nº 456789
Trujillo, 07 de Noviembre del 2008

22.  Documento medico legal de carácter civil o penal,
vincula a dos o mas profesionales o instituciones
con el paciente
 Documento de comunicación entre profesionales,
subordinados o ínter servicios.

23.  Se utiliza para enviar información acerca del
estado de salud y/o del tratamiento de un
paciente.

24.  La Filiación: nombre, edad, dirección, documento de
identidad, ciudad de procedencia en lo posible incluir
datos de signos vitales recientes.
 El y/o Los Diagnósticos: en lo posible documentado por
autores
 Los Tratamientos: claro, preciso de ser posible detallado
en todo su proceso
 Las Indicaciones: las prescripciones usadas,
medicamentos e indicaciones, alergias
 La firma: La sigla del Titulo o grado académico el
nombre y el numero de colegio del profesional,
dirección, ciudad, teléfono
 La fecha: dia mes y año