técnicas quirúrgicas

1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CONSERVADORAS
• TECNICAS VASCULARES
• Ligadura de arterias uterinas.
• Triple ligadura de Tsirulnikov.
• Ligadura escalonada.
• Ligadura de arterias hipogástricas.
• TECNICA DE COMPRESION UTERINA:
• Técnica de Landauro (Haymman)
• Técnica de B Lynch
• Técnica de Meylandi
• Técnica de Ho Cho (puntos cuadrados)
• TÉCNICA INMP

2. TASAS DE EXITO
TECNICA TASA DE EXITO
Taponamiento uterino con gasas >87%
Taponamiento uterino con balón 70-100%
Sutura compresiva (B-Lynch) 91.7%
Ligadura de artérias hipogástricas 85%
Ligadura de arterias uterinas 85%
Embolización de arterias uterinas 90.7%

3. Técnicas quirúrgicas para reducir el flujo
sanguíneo uterino
LIGADURA DE ARTERIA UTERINA
• ABORDAJE ABDOMINAL
• Aguja curva con sutura absorbible
atraviesa miometrio en sentido
anteroposterior, aproximadamente
a 1-2 cm medial al ligamento
ancho.
• Luego la sutura atraviesa espacio
avascular del ligamento ancho en
sentido postero-anterior cerca al
borde lateral del útero y es atado.
• La sutura usualmente se localiza a
nivel del OCI (unión del cuerpo y la
segmento uterino bajo)
• 75% eficacia en hemorragia
postparto

4. Ligadura de arteria uterina

5. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS VASCULARES
LIGADURA DE ARTERIA ILIACA INTERNA
• Exposición adecuada de la arteria iliaca primitiva y disecar en dirección
descendente hasta la bifurcación de las arterias iliacas externa e interna.
• La ligadura de la iliaca interna se coloca 5 cm distal a
la bifurcación de la arteria iliaca primitiva evitando la
división posterior.
• La vaina areolar que cubre la iliaca interna se incide longitudinalmente, y
se pasa con sumo cuidado una pinza en ángulo recto justo por debajo de
la arteria, desde su cara lateral a la medial.
• Ligar el vaso con seguridad con sutura no absorbible.
Confirmar la pulsatibilidad de la arteria iliaca
externa.
• Reducción de 85% de la presión del pulso en las arterias distales a la
ligadura

6. Ligadura de arteria iliaca interna
Obstetricia. Williams 24ª Edición.2014

8. Otras…
TRIPLE LIGADURA DE
TSIRULNIKOV
• Ligadura de uterinas +
pedículos útero-ováricos y
redondos.

9. SUTURAS DE COMPRESIÓN
• Uno o varios puntos se insertan al mismo tiempo a través de las paredes uterinas
y cuando se ligan permiten la compresión ajustada de las paredes uterinas y
detiene el sangrado.
• De acuerdo con la forma puede llamarse sutura de asa (B-Lynch 1997), de asa
única (Hayman 2002) o sutura cuadrada (Cho 2000).

10. Técnicas de compresión
uterina
SUTURA DE B-LYNCH
• Paso 1: comienza debajo de la
incisión, la aguja perfora el
segmento uterino inferior para
entrar en la cavidad uterina.
• Paso 2: la aguja sale de la
cavidad por arriba de la
incisión. La sutura se sube para
rodear el fondo hasta llegar a
la superficie uterina posterior.

11. Técnicas de compresión
uterina
SUTURA DE B-LYNCH
• Paso 3: la aguja perfora la
pared uterina posterior para
reingresar a la cavidad uterina.
Luego, la sutura atraviesa de
izquierda a derecha dentro de
la cavidad.
• Paso 4: la aguja sale de la
cavidad uterina por la pared
uterina posterior. Desde la
parte posterior del útero, la
sutura sube y rodea el fondo
hasta la cara frontal del útero.

12. Técnicas de compresión uterina
SUTURA DE B-LYNCH
• Paso 5: la aguja perfora el miometrio sobre la incisión
para reingresar a la cavidad uterina.
• Paso 6: aguja sale justo debajo de la incisión. Por ultimo,
las suturas de los puntos 1 y 6 se anudan debajo de la
incisión.

15. TÉCNICA DE B-LYNCH

16. Técnicas de compresión
uterina
FALLOS EN B-LYNCH
1. Angular en exceso el cuerpo uterino dificulta las ondas de contractilidad.
2. No compresión en la periferia por deslizamiento de la sutura.
3. No comprime cérvix ni segmento.
4. La histerotomía secciona fibras contráctiles en segmento.
5. Sutura longitudinal sólo comprime caudalmente.
6. Perfora cavidad: más riesgo de hematometra, piometra, sinequias.
7. El deslizamiento de las suturas puede erosionar la pared uterina.
8. Variantes: Hayman, Marasingue, Ho-Cho, Pereira, Matsubara-Yano.

17. Técnicas de compresión uterina
SUTURAS VERTICALES DE
HAYMAN (2002)
• 2 puntos transmurales desde el
segmento al fondo uterino.
Variante con 4 suturas
verticales.
• En caso de sangrado en el
segmento 2 suturas cérvico-
ístmicas transversas
transmurales.
• No requiere de histerotomía.
• De elección en no cesárea. Útil
en placenta marginal y
acretismos parciales.

18. Técnicas de compresión uterina
SUTURA DE PEREIRA
• Suturas longitudinales
y transversas (2x3-
3x3) en serosa y
miometrio sin
perforar pared
uterina.

19. TECNICAS DE COMPRESION UTERINA
SUTURA DE MARASINGHE
Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of
Postpartum Hemorrhage. SCOG 2009.

20. TECNICAS DE COMPRESION UTERINA
SUTURA DE HO-CHO
• Puntos cuadrados: puntos
simples transmurales 4 ó 5
veces.
• Rápida, más sencilla, sin
histerotomía.
• De elección en sangrado istmo-
cervical. – B-Lynch, Hayman y
Pereira comprimen más el
cuerpo uterino.

21. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS RADICALES
• HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL.
• HISTERECTOMÍA ABDOMINAL SUB-TOTAL.

22. HISTERECTOMÍA
• Tratamiento quirúrgico definitivo
• Principales indicaciones: acretismo placentario, atonía, placenta previa,
ruptura uterina
• Complicaciones: lesión intestinal, formación de fístulas, hematomas
pélvicos, sepsis, lesión de tracto urinario, lesiones vasculares.
• INDICADA EN ATONIA UTERINA SOLO CUANDO FALLAN OTROS MÉTODOS
Y PARA EL TRATAMIENTO DE ACRETISMO PLACENTARIO.

26. TÉCNICA INMP
• En el INMP se ha desarrollado una variante de técnica de compresión
que consiste en la fijación uterina y el entrecruzamiento de la sutura
absorbible a nivel del cuerpo uterino.
• En el INMP se ha venido desarrollando una variante quirúrgica
del empaquetamiento uterino basado en la experiencia de los
Dres. Sanchez Guevara y Mejia Chavez no descrita en los libros
de cirugía.

27. TÉCNICA INMP
1) Luego de realizada la cesárea se cierra la
histerotomía. Se trata de rechazar la vejiga
antes de realizar la cesárea (FLAP VESICAL)
2) Se levanta el órgano y se penetra a
nivel de uno los ligamentos uterosacros en
sentido posteroanterior para salir a más o
menos 2- .3 cm por debajo de la sutura de
la histerotomía.

28. TÉCNICA INMP
3) La sutura se eleva y cruza a la altura de los
cuernos uterinos del otro lado, se penetra en
sentido anteroposterior, al emerger la sutura
se lleva a nivel del cuerno uterino contralateral
4) A la salida del hilo a nivel posterior a nivel del
fondo uterino se penetra nuevamente a nivel del
cuerno del lado contralateral en sentido postero
anterior.

29. TÉCNICA INMP
5) Al emerger la sutura se baja esta y cruza por la
parte anterior del cuerpo uterino y se penetra en sentido
postero anterior a nivel de 2 a 3cm de la histerotomía en
sentido postero anterior para emerger a nivel del
ligamento utero sacro.
6) Saliendo al mismo nivel de la penetración del
punto inicial y se ajusta a tensión poco a poco y el
útero adopta a una posición de anteflexion marcada,
se ajusta y anuda y se tiene cuidado en los puntos
de sutura verificando la hemostasia, utilizamos un
aguja recta n++ y vicryl 1.

30. CONCLUSIONES
• El tratamiento quirúrgico en hemorragia postparto se puede dividir en 4 grupos: (1) disminuyen flujo sanguíneo al útero, (2)
los que causan compresión uterina, (3) los que tamponan la cavidad uterina y (4) los que remueven el útero.
• El tratamiento quirúrgico conservador tenemos las técnicas vasculares que disminuyen el flujo sanguíneo al útero: ligadura
de arterias uterinas e iliacas internas.
• Dentro de las técnicas compresivas del útero tenemos: puntos B-lynch, Hayman, Pereira, Ho-Cho.
• El tratamiento quirúrgico radical debe ser reservado en caso todas las otras medidas han fallado, sin embargo en acretismo
placentario se usa como primera medida, sobretodo en mujeres que ya no tienen deseo de fertilidad.

31. HR”O” Guadalupe Tepeyac
Baldwin S.; Rucklidge M. Management of
obstetric haemorrhage. Update in
anaesthesia. Volume 25 Number 2,
December 2009; pp 41-8
BALON DE BACRY