Coledocolitiasis

C I R U G Í A – G R U P O 9
TUTOR: DR. RAMIRO ROCABADO
SEPTIEMBRE 2010

ANATOMÍA
canalículos biliares
conductillos biliares
periportales
(de Hering)
conductos biliares
conductillos biliares
intralobulillares
(colangiolos)
Netter’s Atlas of Human Physiology 1E
Title: Intrahepatic Biliary System
Chapter: Gastrointestinal Physiology, page 170
Sistema Biliar Intrahepático

ANATOMÍA
Netter’s Gastroenterology
Title: Intrahepatic Vascular and Duct System
Chapter: Cell types within the Liver, page 554
Sistema Biliar Intrahepático
conductos biliares triadas portales

ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático
Netter’s Surgical Anatomy Review
Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
conductos hepáticos
derecho e izquierdo
conducto hepático común
conducto cístico
conducto colédoco
conducto pancreático
Ampolla
hepatopancreática
(de Vater)
papila duodenal
vesícula biliar

ANATOMÍA
Netter’s Surgical Anatomy Review
Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
porción supraduodenal
porción retroduodenal
porción pancreática
porción intraduodenal

ANATOMÍA
Netter’s Atlas of Human Anatomy 4E
Title: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295

ANATOMÍA
Human Abdominal Anatomy
Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, www.corbisimages.com
arteria supraduodenal
Arteria
pancreatoduodenal
superior-posterior
arteria
gastroduodenal
Irrigación Vía Biliar

ANATOMÍA
Human Abdominal Anatomy
Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, www.corbisimages.com
Ganglios Linfáticos - Vía Biliar
G. hepáticos
G. celiacos
G. pilóricos
G. pancreaticoesplénicos

ANATOMÍA
Inervación - Vía Biliar

FISIOLOGÍA
Flujo y Regulación Biliar
secreción hepática
contracción vesicular
resistencia del esfinter

FISIOLOGÍA
En ayuno la presión del colédoco
es de 5 a 10 cm de H2O

FISIOLOGÍA
La Colecistocinina es
el principal estímulo
para la contracción
de la vesícula y
relajación del esfínter,
facilitado por estímulos
vagales.
Durante la contracción
la presión en el interior
del colédoco excede
de manera intermitente
la resistencia del esfínter.

FISIOLOGÍA
La presión de la vesícula
alcanza los 25 cm de H2O
y el colédoco de 15 a 20
cm de H20.
La motilina estimula el
vaciamiento episódico
parcial de la vesícula
biliar en la fase
interdigestiva.

CONCEPTO
« La Coledocolitiasis es la
presencia de Cálculos en la
Vía Biliar Principal »
The American College of Gastroenterology
Digestive Disease specialists to quality in patient care

CONCEPTO
Cuando se originan en
la misma vía biliar se
denomina:
Coledocolitiasis Primaria

CONCEPTO
Complicación de colelitiasis
por migración de cálculos
desde la Vesícula Biliar al
Colédoco se denomina:
Coledocolitiasis Secundaria

Datos Internacionales
EPIDEMIOLOGÍA
24 % 12 %

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia aumenta con la edad

EPIDEMIOLOGÍA
14% asintomáticos86% sintomáticos

EPIDEMIOLOGÍA
En aprox. 5 – 10% de pacientes con
litiasis sintomática coexisten cálculos
en la vía biliar que generalmente migran de ésta

EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad asociada entre 2 – 4%
en mayores de 60 años

EPIDEMIOLOGÍA
Tamaño tendría valor
pronóstico
Cálculos > 3 cm se
asocia a cuadros
vesiculares agudos
y cáncer
Cálculos < 3 cm se
asocia a cuadros de
coledocolitiasis y
pancreatitis aguda

INGRID MARGOTH ZURITA
FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA
Agua
Colesterol
Grasas
Proteínas
Bilirrubina
Sales biliares
Almacenamiento y Composición de la Bilis

FISIOPATOLOGÍA
Colesterol
(50% monohidrato
de colesterol)
Pigmentados
(sales cálcicas de
bilirrubina)
Almacenamiento y Composición de la Bilis

FISIOPATOLOGÍA
Sales Biliares
Hidrosolubles
Lecitinas
Cristales de
Colesterol
Monohidrato
Colesterol
Soluble
Sobresaturación
Cálculos de Colesterol

FISIOPATOLOGÍA
Cálculos de Colesterol
Sales Biliares
Hidrosolubles
Lecitinas
Cristales de
Colesterol
Monohidrato
Colesterol
Soluble
Sobresaturación
Implica 4 defectos:
bilis sobresaturada de colesterol
hipomotilidad vesicular
precipitación de colesterol
hipersecreción de moco

FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos de Colesterol
Solo se forman en vesícula
biliar
Color amarillo-pálido
Esféricas u ovoides
Capa externa dura
Granular

FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos de Colesterol
Tamaño y formas variadas
Infrecuentemente únicos
Radiotransparentes
10 – 20 % radiopacos
(carbonato de calcio)

FISIOPATOLOGÍA
Cálculos Pigmentados
Infección del
tracto biliar
(E. Coli, Ascaris)
Hemólisis
intravascular
Aumenta liberación
de B glucoronidasa
Aumenta
Bilirrubina
Conjugada
Sales calcicas
insolubles de B.
no Conjugada
Sales cálcicas
inorgánicas

FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados
En vesícula con bilis
estéril
Sales con calcio de
bilirrubina
Carbonato, fosfato
de calcio
Glucoproteína mucina

FISIOPATOLOGÍA
Múltiples, espiculados
y moldeados
Pueden deshacerce
al tacto
50 – 75% radiopacos
(carbonato de calcio
y fosfatos)
Grandes (1,5 cm)

FISIOPATOLOGÍA
En conductos intra o
extra pancreáticos
infectados
Sales puras de bilirrubina
no conjugada
Glucoproteína, mucina,
colesterol, sales de
palmitato y estearato
de calcio

FISIOPATOLOGÍA
Laminados y blandos
Consistencia jabonosa
U oleajinosa
Radiotransparentes
(jabones de calcio)

VIOLETA ZAPATA CANDIA
CLÍNICA

CLÍNICA
Síntomas
Asintomática Sintomática
Síndrome de Colestasis
Cólico hepatobiliar

CLÍNICA
Ictericia Obstructiva

CLÍNICA
Coluria Acolia Prurito

CLÍNICA
Sígnos
Hepatomegalia
dolorosa
Signo de
Courvoisier

CLÍNICA
Laboratorio
Hiperbilirrubinemia
conjugada o directa
Fosfatasas alcalinas
elevadas
Gamma GT alta
Hipercolesterolemia
Tasa de Protrombina
baja

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No tumorales
A) intraluminales:
estenosis benigna vía biliar
quiste hidatídico abierto a vía biliar
ascaridiasis
B) compresiones extrínsecas :
pancreatitis crónica
pseudoquistes de páncreas
divertículo duodenal

Estenosis Extracción de Ascaris
del Colédoco con
canastilla de Dormia

Tumorales
Ca cabeza de páncreas
Ampulomas
Ca de Vía Biliar
Ca de Vesícula Biliar

Colangitis
Triada de Charcot Pentada de Reynold
Formas leves Formas graves
Dolor HCD
Fiebre
pseudopalúdica
Ictericia
colestásica
Dolor HCD
Ictericia
colestásica
Fiebre, shock
séptico, coma

COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Inflamación de conductos biliares
Dolor
Ictericia
Fiebre, escalosfrios

COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Obstrucción al menos parcial del
flujo de bilis
Aguda no supurativa
La más habitual
Responde a antibióticos

COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Aguda supurativa
Presencia de pus
en el colédoco
Toxicosis grave
(estupor, bacteremia,
shock séptico)
Respuesta escasa
a antibióticos

COLEDOCOLITIASIS
Obstrucción gradual
del colédoco
Se acompaña de
prurito
Más característico
en Ca de páncreas pseudoquiste pancreático

COLEDOCOLITIASIS
Flujo de bilis interrumpido
Regurgitación de bilirrubina
hacia la sangre
Produce ictericia asociada
a bilirrubinuria y acolia

COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Por el paso de
cálculos a través
del conducto
biliopancreático
Complica en un
15% los cuadros
de colecistitis
aguda y 30% los
de coledocolitiasis

COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Sospechamos en pacientes con:
Dolor de espalda o a la izquierda
de la línea abdominal media
Vómito prolongado con íleo
paralítico
Derrame pleural

COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Tratamiento:
resolución de la litiasis biliar

COLEDOCOLITIASIS
Cirrosis Biliar Secundaria
Complica la
coledocolitiasis
Más frecuente en
obstrucción por
estenosis o neoplasia
Una vez establecida,
sigue avanzando
aunque se elimine la
causa

COLEDOCOLITIASIS
Cirrosis Biliar Secundaria
La cirrosis hepática
grave origina hipertensión
portal o insuficiencia
hepática o muerte
Puede complicarse con
déficit importante de
vitaminas A,D,E y K

DIAGNÓSTICO
Clínica Analítica

DIAGNÓSTICO
Datos Analíticos
Se refleja por elevación de las
enzimas de colestasis
GGT
FA
Bilirrubina
Obstrucción al flujo biliar:

DIAGNÓSTICO
Imagenología
Ecografía
Permite valorar la
Vesícula biliar, pared,
contenido, vías biliares
Permite observar
piedras en el colédoco,
dilatación del conducto
biliar

DIAGNÓSTICO
Imagenología
TAC
Más sensible que la ecografía, permite observar
el 90% de las dilataciones de las vías biliares

DIAGNÓSTICO
Imagenología
Colangioresonancia
Permite estudiar
órganos y sistemas
con fluidos en
movimiento
No requiere
administrar
ningún tipo de
contraste
oral o IV

DIAGNÓSTICO
Imagenología
E.R.C.P.
Permite visualizar
La vía biliar inyectando
contraste
Tiene la ventaja de
permitir el
tratamiento además
del diagnóstico

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Indicaciones
Paciente con sospecha de
coledocolitiasis
No se dispone de equipo de LE
Descubre coledocolitiasis
durante CT
Paciente con cálculos retenidos en
colédoco tras colecistectomía

Ventajas
Tasa de mortalidad 0,2 – 0,5%
Eliminación completa de cálculos
71 – 75% (1º P), 84 – 93% (múltiple)
Complicaciones
5 – 8%
Colangitis, Pancreatitis, Perforación,
Hemorragia

E.R.C.P

Esfinterotomía

ALVARO YUJRA SANSUSTY
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Coledocotomía por Laparotomía

Indicaciones
Antecedentes de Ictericia
Cálculo en VBP a la EGF
Cálculos pequeños y
Conducto Cístico dilatado
Vesícula sin cálculos y
síntomas de cólico biliar
Presencia de cálculos en
exploración digital intraoperatoria

Técnica

Coledocotomía Laparoscópica
Técnica

Complicaciones
Transoperatorio

Complicaciones
Postoperatorio

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