Eficiente en lo cardio vascular

1. ACTUALIZACION DE DISLIPEMIAS 2018
PROF. Dr JUAN RICARDO CORTES.TITULAR CLINICA MEDICA II HSR

2. DISLIPEMIAS
• Dislipemia es cualquier alteración en los niveles de los
lípidos plasmáticos (colesterol, sus fracciones y/o
triglicéridos).
• Las dislipemias pueden estar relacionadas con otras
enfermedades (dislipemias secundarias) o con la interacción
entre la predisposición genética y los factores del entorno.
• Es un factor de riesgo cardiovascular mayor.
• El mecanismo causal principal de la enfermedad
aterotrombótica es la elevación plasmática del colesterol
unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).

3. DISLIPEMIAS
METABOLISMO LIPIDICO

4. Función:
• Reguladora
• Estructural
• Energética

5. Las lipoproteínas son estructuras seudomicelares
compuestas por fosfolípidos, colesterol, triglicéridos
y proteínas en diferentes proporciones. Su
función principal es el transporte de lípidos.
Las apolipoproteínas son las proteínas estructurales
de las lipoproteínas.

6. • Moléculas anfipáticas
• Si poseen ac. grasos
son saponificables

7. Es común llamar a los triglicéridos grasas, si son sólidos a temperatura ambiente,
y aceites, si son líquidos a temperatura ambiente.

8. DISLIPEMIAS METABOLISMO LIPIDICO

9. DISLIPEMIAS METABOLISMO LIPIDICO
Apo-B
LDL LDL
LDL LDL LDL
LDL LDL
LDL LDL LDL
LDL LDL LDL LDL

10. ¿Por qué es tan importante
bajar el colesterol?

11. DISLIPEMIAS
1) Por cada reducción del cLDL 40 mg/dl, la morbimortalidad CV
se reduce en un 22%
2) Disminuciones absolutas del cLDL hasta < 70 mg/dl o relativas
del 50% consiguen los máximos efectos preventivos de las
complicaciones CV.
Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al; “Cholesterol Treatment Trialists'' (CTT)
Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants
in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-81.

12. DISLIPEMIAS
DISYUNTIVA
Tratamiento por objetivo, metas Cuanto más bajo el nivel de col-LDL, mejor
VS

13. DISLIPEMIAS Consenso SAC

14. DISLIPEMIAS
Objetivo primario: Descenso de LDL
Consenso SAC

15. DISLIPEMIAS
Objetivo secundario: Descenso de Colesterol no-HDL
Consenso SAC

16. Los pacientes con HDL bajo deben ser instruidos en el
abandono del sedentarismo, el cese tabáquico y normalizar
el peso como estrategias para reducir el riesgo de eventos CV
y aumentar los niveles de HDL.
(Recomendación clase I, nivel de evidencia A).
Los pacientes de prevención 1ª que presenten HDL bajo y LDL
alto, deben recibir como parte de su tratamiento una estatina
para llegar a un objetivo de LDL acorde al riesgo CV .
(Recomendación clase I, nivel de evidencia A).
Los pacientes de prevención 2ª que presenten HDL bajo deben
recibir como parte de su tratamiento una estatina para llegar
al objetivo de LDL.
(Recomendación I, nivel de evidencia A).
En pacientes con HDL bajo que no responden a medidas higiénico
dietéticas es posible indicar acido nicotínico como primera opción
y fibratos como segunda.
(Recomendación clase I, nivel de evidencia A).
Consenso SAC

17. TG < 150 mg/dl se considera valor normal
TG entre 151-199 mg/dl: Hipertrigliceridemia leve.
Indicar: Cambios de hábitos higiénico-dietéticos con reducción de peso.
TG entre 200-499 mg/dl: Hipertrigliceridemia moderada.
Indicar: Cambios de hábitos higiénico-dietéticos con reducción de peso
y tratamiento farmacológico (fibratos/acido nicotínico).
Evaluar riesgo CV global y necesidad de disminuir LDL e incrementar
HDL como prioridad.
TG > 500 mg/dl: Hipertrigliceridemia grave.
Considerar riesgo de pancreatitis. Indicar cambios de hábitos higiénico-
dietéticos con reducción de peso y tratamiento farmacológico (fibratos
/Acido nicotínico).
Consenso SAC

18. DISLIPEMIAS
¿Cómo estimamos el riesgo cardiovascular?
¿A qué se refiere con riesgo CV?
*series de putajes de riesgo que se recomienda utilizar: el puntaje de Framingham (PF),
el europeo (PE) o el recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para
los países de la región (POMS).

19. Riesgo relativo de evento CV entre FRCV
Origen multifocal de la enfermedad ateroesclerótica

20. DISLIPEMIAS
El cálculo de riesgo total de un individuo se basa en la edad, el sexo, el sobrepeso,
colesterol, la TA, DBT , estrés y TBQ, de padecer un evento CV (IAM-ACV) en los
próximos 10 años.
Por otro lado la práctica de actividad física, la ingesta regular de frutas y verduras
y el consumo de cantidades limitadas de alcohol podrían llegar a tener un efecto
protector.
Esto quedó en evidencias en numerosos estudios, fundamentalmente con el estudio
INTERHEART publicado en el 2004.
Yusuf S,et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study.
Lancet 2004;364:937-52.

21. DISLIPEMIAS PUNTAJE DE FRAMINGHAM HOMBRES
* Framingham risk score 2008

22. DISLIPEMIAS PUNTAJE DE FRAMINGHAM MUJERES
* Framingham risk score 2008

23. DISLIPEMIAS
Utiliza las proyecciones de los resultados del estudio Framingham para determinar el
riesgo padecer IAM a 10 años .

24. DISLIPEMIAS ATP III
FRCV

25. DISLIPEMIAS ATP III
Clasificación de los niveles de colesterol y HDL

26. DISLIPEMIAS ATP III

27. DISLIPEMIAS ATP III
Se considera “equivalente coronario” a toda entidad cuya presencia equipare el riesgo
a 10 años como si el paciente tuviese enfermedad coronaria previa.
Estos “equivalentes coronarios” son:
• DBT
• Enfermedad vascular periférica (Aneurisma de aorta, claudicación intermitente
• Enfermedad carotídea sintomática con AIT o ACV)
• Ateromatosis subclínica.
CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B

28. Se considera “equivalente coronario” a toda entidad cuya presencia equipare el riesgo
a 10 años como si el paciente tuviese enfermedad coronaria previa.
Estos “equivalentes coronarios” son:
• DBT
• Enfermedad vascular periférica (Aneurisma de aorta, claudicación intermitente
• Enfermedad carotídea sintomática con AIT o ACV)
• Ateromatosis subclínica.
INDICACION CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B

29. Cuando empezábamos a entender lo
del cálculo del riesgo CV y su
intervención…………
Apareció el ATP IV !!!!!
Apareció el ATP IV !!!!!
Cuando empezábamos a entender lo
del cálculo del riesgo CV y su
intervención…………

30. DISLIPEMIAS Guías 2013 ACC/AHA riesgo cardiovascular - ATP IV

31. Tabla de predicción de
riesgo OMS

32. Tabla SCORE para riesgo CV mortal
a 10 años, en pacientes de
alto riesgo CV basado en:
• Edad
• Sexo
• TBQ
• TA sistólica
• Colesterol total
* La tabla SCORE es para uso en
personas sin ECV establecida,
DBT, IRC o niveles muy elevados
de factores de riesgo individuales,
debido a que esas personas ya
están en un grupo de riesgo alto
y requieren un manejo intensivo
de los factores de riesgo.
Para convertir el riesgo
de ECV mortal en riesgo
de ECV total (mortal +
no mortal), multiplique
por 3 para los varones,
por 4 para las mujeres

33. DISLIPEMIAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN FUNCION DE RCV

34. DISLIPEMIAS OBJETIVO DE APO-B EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

35. DISLIPEMIAS
Estimación del riesgo CV a largo plazo (“lifetime risk”)
Envejecimiento vascular acelerado

36. DISLIPEMIAS
¿Cuándo controlar el dosaje de lípidos?
Debe realizarse a partir de los 20 años de edad en la población general.
En sujetos sin enfermedad vascular pero con antecedentes de dislipidemia en familiares
de primer orden o enfermedad vascular prematura, el estudio debe realizarse entre los
2 y los 10 años de edad.
(Recomendación de clase I, nivel de evidencia C).
Con respecto al seguimiento se recomienda: si el sujeto tuvo valores considerados normales
para su riesgo cardiovascular, repetir los estudios cada 3 años hasta la cuarta década de la
vida y luego anualmente.
(Recomendación de clase I, nivel de evidencia C).

37. DISLIPEMIAS
¿Qué debo incluir en el perfil lipídico?
Colesterol total, TG, C-HDL y C-LDL.
Se recomienda que el C-LDL sea cuantificado analíticamente en lugar de aplicar la fórmula,
y más especialmente cuando los TG superan los 200 mg/dl.
A partir de esos datos se calculará también el C-noHDL como parámetro indicador del nivel
circulante de las lipoproteínas con apo B: LDL, VLDL, remanentes de VLDL e IDL.
Se recomienda la determinación de apo B para aquellos individuos con antecedentes
familiares de dislipidemia o manifestación temprana de enfermedad cardiovascular.
(Recomendación de clase I, nivel de evidencia C).

38. DISLIPEMIAS
Diagnóstico:
-Anamnesis (historia familiar/ hábitos higiénico dietéticos)
-Examen clínico (xantomas, xantelasmas etc)
-Laboratorio:
• Ayuno de 12 hs previo a la extracción de sangre y retrasar cualquier extracción
por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve o modificación dietética
(vacaciones, navidad, etc.) y 3 meses tras cirugía, traumatismo o enfermedad
grave (por ejemplo: infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.
• Evitar ejercicio físico intenso 24hs previas a la extracción de sangre.
• Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse
con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas.
• La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se
calcula mediante la fórmula de Friedewald (si los triglicéridos son <400 mg/dl):
• Fórmula de Friedewald: LDLc = CT - (HDLc + TG/5) en mg/dl
La medición de
apolipoproteínas tiene
ventajas metodológicas,
norequiere ayuno
y
noes influida
por el nivel de TGs.

39. DISLIPEMIAS
La medición de APO Bestaría indicada sobre
todo en:
• Hipercolesterolemias bordeline
• Hipertrigliceridemias (Smes metabólicos)
• En pacientes normolipémicos con ECV o
de antecedentes familiares de ECV.

40. DISLIPEMIAS INDICE DE CASTELLI

41. DISLIPEMIAS
En la exploración debemos incluir:
-Toma de la presión arterial
-Medición del perímetro de la cintura abdominal
-Auscultación cardiaca y de soplos vasculares
-Exploración de pulsos
-Búsqueda de xantomas y xantelasmas
-Estudios complementarios:
1. Hemograma.
2. Perfil lipídico completo (colesterol total, cHDL,
cLDL, TGs) *Evaluar incluir Apo B.
3. Glucemia, creatinina, transaminasas, CPK.
4. Sistemático de orina (con albuminuria en
diabéticos e hipertensos).
5. TSH
6. ECG.
7. Búsqueda de arteriopatía subclínica: en
atención primaria el
método de elección es el cálculo del índice
tobillo/brazo
(patológico si <0,9). Es recomendable su
realización en diabéticos y pacientes con riesgo
cardiovascular moderado, especialmente si
fuman.
8. Score de calcio
9. Eco-Doppler de vasos de cuello

42. DISLIPEMIAS
Análisis de lípidos
¿Con qué frecuencia deben analizarse los lípidos?
• Antes de instaurar el tratamiento hipolipemiante, deben realizarse al menos
dos determinaciones en un intervalo de 1-12 semanas, excepto cuando el paciente
requiera tratamiento farmacológico inmediato, como el SCA.
¿Con qué frecuencia debe analizarse el colesterol o los lípidos tras la instauración
del tratamiento hipolipemiante?
• 8 (±4) semanas tras la instauración de tratamiento
• 8 (±4) semanas tras los ajustes del tratamiento hasta que se alcancen valores
en la franja de metas.
¿Con qué frecuencia debe analizarse el colesterol o los lípidos una vez que el paciente
ha alcanzado el objetivo?
• Anualmente (excepto cuando haya problemas de adherencia al tratamiento
u otra razón específica que recomiende revisiones más frecuentes)

43. DISLIPEMIAS
Determinación de enzimas hepáticas
¿Con qué frecuencia deben determinarse las enzimas hepáticas (TGP) de los pacientes
en tratamiento hipolipemiante?
• Antes de instaurar el tratamiento
• 8 semanas tras la instauración del tratamiento o tras el aumento de la dosis
• Posteriormente, una vez al año si las enzimas hepáticas son < 3 veces el (umbral de
límite normal) ULN.
¿Qué medidas tomar en caso de un incremento de las enzimas hepáticas de pacientes
en tratamiento hipolipemiante?
Si < 3 veces el ULN:
• Continuar el tratamiento
• Volver a revisar las enzimas hepáticas en 4-6 semanas
Si los valores se elevan a ≥3 veces el ULN:
• Suspender la administración de estatinas o reducir la dosis y volver a revisar
en 4-6 semanas
• Puede considerarse la reinstauración del tratamiento tomando precauciones
una vez que los valores de TGP vuelvan a la normalidad.

44. DISLIPEMIAS
Determinación de enzimas musculares
¿Con qué frecuencia debe determinarse la CK de pacientes en tratamiento
hipolipemiante?
Antes del tratamiento:
• Antes de la instauración del tratamiento
• Si los valores basales de CK son > 5 veces el ULN, no debe iniciarse
el tratamiento; volver a revisar posteriormente
Seguimiento:
• No es necesario dar seguimiento sistemático a la concentración de CK
• Revisar la concentración de CK si el paciente sufre mialgia.
Estar más alerta sobre miopatías y elevación de la CK en pacientes con riesgo como:
personas mayores, tratamiento concomitante que pueda interferir, medicación
múltiple y enfermedad hepática o renal

45. DISLIPEMIAS
Determinación de enzimas musculares
¿Qué medidas tomar en caso de un incremento de la CK de pacientes en tratamiento
hipolipemiante?
Si > 5 veces el ULN:
• Suspender el tratamiento, revisar la función renal y determinar la CK cada
2 semanas.
• Considerar la posibilidad de un incremento transitorio de la CK por otras
causas, como el esfuerzo muscular
• Considerar otras causas secundarias para la miopatía si la CK continúa
elevada.
Si ≤5 veces el ULN:
• Si no hay síntomas musculares, mantener el tratamiento con estatinas
(alertar al paciente para que comunique la presentación de síntomas;
considerar revisiones posteriores de la CK).
• En caso de síntomas musculares, determinar regularmente los síntomas
y las concentraciones de CK .
Fuente: Consenso del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis
Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los factores lipídicos que modifican el riesgo cardiovascular
Rev Argent Cardiol 2006 Vol 74 Suplemento 1: 1 – 13 /Sociedad Argentina de Cardiología.

46. DISLIPEMIAS
XANTOMA ERUPTIVO
XANTOMA TENDINOSO

47. DISLIPEMIAS
XANTELASMAS: Localización de depósitos de lípidos en la piel de los párpados

48. DISLIPEMIAS
El arco corneal es un arco bien delimitado que es patológico en <40 años.
Aparece fisiológicamente también en ancianos.

49. DISLIPEMIAS
CLASIFICACION

50. DISLIPEMIAS CLASIFICACION
Existen diversas clasificaciones de las dislipidemias, aunque ninguna de ellas resulta
completamente satisfactoria.
Teniendo en cuenta la finalidad terapéutica en las dislipidemias, la clasificación más simple
y útil consiste en:
• Hipertrigliceridemia
• Hipercolesterolemia (aumento de cLDL)
• Hiperlipidemia mixta (aumento de cLDL + TGs)
• Hipoalfalipoproteinemia (descenso de cHDL) sola o combinada

51. DISLIPEMIAS CLASIFICACION
DISLIPEMIAS PRIMARIAS MAS FRECUENTES

52. DISLIPEMIAS SECUNDARIAS: Perfil lipídico habitual

53. DISLIPEMIAS
TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Modificación de
hábitos
FARMACOLOGICO

54. DISLIPEMIAS
(*) Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al;
PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet.
N Engl J Med. 2013;368:1279-90.
Estilo de vida
La alimentación correcta, la actividad física habitual y otros hábitos saludables tienen
notable influencia en el proceso aterogénico.
En la guía europea (2011) se ofrecen bastantes detalles, en especial sobre la dieta,
señalando los alimentos con efectos favorables en cada una de las fracciones lipídicas.
No se menciona específicamente la dieta mediterránea, la más poderosa al respecto,
seguramente porque en el momento de elaborar la guía aún no se había publicado el
estudio decisivo al respecto (*), así como tampoco en el consenso SAC (2012) ni en la
actualización 2016.
TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES

55. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Los cambios terapéuticos en los hábitos de vida siguen siendo esenciales en el
tratamiento de las dislipidemias.
El efecto beneficioso de estas medidas se relaciona con la disminución de los
parámetros lipídicos y de diversos mecanismos cardioprotectores independientes de su
acción sobre los lípidos.
En el consenso del SAC 2012 se hace referencia al poder reductor de los niveles de LDL,
al modificar hábitos, sin embargo existe evidencia extensa que no solo muestra
beneficio en reducir lípidos.

56. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
FARMACOLOGICO
-Drogas clásicas
• Inhibidores de la Hidroximetilglutaril coA reductasa
(Estatinas)
• Fibratos
• Resinas de intercambio aniónico
• Niacina y derivados
• Inhibidores de la absorcion de colesterol(Ezetimibe)
-Nuevas drogas

57. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Aisladas a partir de hongos (penicillium citrinum y aspergillus terreus) la
Mevastatina y Pravastatina respectivamente, fueron las primeras en aparecer.
Inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, bloqueando el paso limitante para la
síntesis hepática de colesterol.
Son los fármacos más eficaces para reducir el C-LDL, con los que pueden lograrse
descensos de hasta un 60% independientemente del valor basal.
Descenso de TG en un 25-30% y aumentar el nivel de C-HDL en un 10% aprox.
Efectos pleiotrópicos (estabilización de la placa de ateroma).

58. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Reducción porcentual
de c-LDL con
estatinas

59. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Son agonistas de los receptores PPAR alfa y por lo tanto aumentan la actividad
de la lipoprotein-lipasa.
Principalmente tienen efectos normalizador de trigliceridos (hasta un 50%), con
limitado efecto en reducir LDLc

60. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Disminuyen la absorción del colesterol por interrumpir el circuito enterohepático
de los ácidos biliares.
Las dosis habituales de colestiramina son de 4-24 g con las comidas principales.
Disminuyen la concentración plasmática de colesterol el 10-20%, no modifican los
niveles de C-HDL pero puede aumentar ligeramente los niveles de TG, por lo que se
contraindica su uso en presencia de hipertrigliceridemia.

61. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Es la vitamina B3, es hidrosoluble y produce la inhibición de la síntesis de VLDL.
Aumenta los niveles de HDL (hasta 35%).
Debido a la publicación de 2 ensayos clínicos aleatorizados, diseñados para valorar
la utilización de niacina en prevención cardiovascular (IAM-HIGH y el HPS2-THRIVE),
el tratamiento no logró reducir en forma significativa el punto final combinado de
muerte de causa coronaria, IAM no fatal, ACV o revascularización coronaria .

62. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Compite con el colesterol por el transportador transmembrana NPC1L1, situado en el
ribete en cepillo del intestino delgado.
Como monoterapia, reduce aproximadamente un 18- 19% el nivel de C-LDL.

63. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
“IMPROVE-IT”
Se recomienda la utilización conjunta de
Ezetimibe con una estatina en aquellos
pacientes que no logren llegar al objetivo
terapéutico de c-LDL o aquellos con
dificultades de tolerancia a altas dosis de
estatinas.
Recomendación Clase I, nivel de evidencia A.

64. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Más del 60% de los pacientes europeos con
hipercolesterolemia que tienen alto riesgo
cardiovascular no logran disminuir sus
niveles de colesterol LDL a niveles seguros, a
pesar de utilizar estatinas en altas dosis u
otros fármacos, como el ezetimibe. La
llegada de los fármacos de la clase iPCSK9
abre una esperanza para estos pacientes,
aunque su precio levanta polémicas.
La Agencia de Medicamentos de la Unión Europea (EMA) evolocumab para pacientes con hipercolesterolemia familiar y
para personas con dislipidemia mixta que no toleran las estatinas, desde el 2015. También incluyó el alicorumab.

65. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Lomitapide
Mipomersen
Ac monoclonales
Hipercolesterolemias familiares HFHo y en HFHe.
iCETP
Acido
bempedoico

66. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
La enzima Proprotein convertasa subtilisin/kexin tipo 9, conocida como PCSK9, que se
encarga de la degradación de los receptores para cumplir con el proceso de reciclaje.
El conocimiento del funcionamiento de esta proteína ha permitido el desarrollo de
anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo la proteasa sérica antes mencionada
disminuyendo la degradación de los receptores de LDL. Por este mecanismo se produce
un aumento en los receptores de LDL que producen una marcada disminución en los
valores de colesterol sérico.
Existen diferentes inhibidores como el Alirocumab, Evolocumab y Bococizumab todos
de administración subcutánea.
Ac monoclonales
Estudios SPIRE 1 y 2
No le dieron buenos resultados

68. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
En el 2014 se publicó un estudio (“DESCARTES”) que utilizó EVOLOCUMAB 420 mg del
anticuerpo monoclonal contra PCSK9 una vez por mes, en pacientes bajo tratamiento
hipolipemiante y que no lograban la meta de LDL<75 mg/dl, el resultado fue que redujo
significativamente los niveles de C-LDL en un 57%, siendo dicha reducción significativa a
pesar de estar bajo diferentes tratamientos basales para la dislipemia.
Existió una ligera reducción de magnitud en este descenso en aquellos pacientes tratados
con atorvastatina 80 mg + 10 mg de ezetimibe.
Ac monoclonales
NEJM 2014; 370:1809-1819

69. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Ac monoclonales
Estudio “FOURIER”

70. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
FOURIER es el primer estudio con tiempo suficiente para mostrar resultados de eficacia.
Se randomizaron 27.564 pacientes con antecedentes de eventos CV (81% IAM, 19% ACV y 13%
enfermedad vascular periférica) con una edad media de 63 ± 9 años, a recibir evolocumab
140 mg cada 15 días subcutáneo (o 420 mg una vez al mes) versus placebo, sobre el tratamiento
estándar que incluía necesariamente estatinas en la mayor dosis posible durante 12 meses.
Como criterio de inclusión se debía tener un colesterol LDL≥ 70 mg/dl. El punto final primario
fue el compuesto de muerte CV, IAM, ACV, hospitalizaciones por AI o revascularización coronaria.
El punto final de seguridad fue la ocurrencia de eventos adversos, la incidencia de nueva DBT o
alteraciones cognitivas y el desarrollo de anticuerpos contra la molécula.
El 69% recibió estatinas en dosis altas (40-80 mg de atorvastatina o 20-40 mg de rosuvastatina)
y el LDL al ingreso resultó de 92 mg/dl (80-109).
El seguimiento del estudio fue de 26 meses (22-30) con una reducción del LDL de 59% sostenida
en el tiempo. La tasa del evento combinado primario fue de 12,6% en evolocumab vs 14,6%
en placebo (HR 0,85, p<0,0001), con diferencias significativas en la tasa de infarto agudo
(4,4% versus 6,3%, RR 0,79, p<0,01), accidente cerebrovascular (2,2% versus 2,6%, RR 0,79,
p<0,001) y revascularización (7% versus 9,2%, RR 0,78, p<0,001) sin diferencias en la mortalidad
o las internaciones por angina inestable.
En el punto de seguridad no hubo diferencias en la tasa de eventos adversos globales, deterioro
neurocognitivo, nueva diabetes o generación de anticuerpos que neutralicen el efecto de
evolocumab. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722.
Ac monoclonales
Evolocumab reduce los
eventos cardiovasculares
independientemente del
LDL basal y la intensidad de
las estatinas

71. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Recientemente se realizó una actualización de las Recomendaciones para el manejo de
Dislipemia, por la Asociación Nacional de Lípidos (EEUU) del 2015, agregando el uso de la
terapia con PCSK9 en paciente con ECV aterosclerótica cuyos niveles de lípidos permanecen
elevados a pesar de la terapia con estatinas, en su dosis máxima tolerada.
En paciente con ECV aterosclerótica que tengan intolerancia y en paciente con dislipemias
familiares homocigotas de difícil tratamiento.
JACC Clin Electrophysiol. 2017; doi:10.1016/j.jacep.2017.05.001
Ac monoclonales

72. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
US$ 14.523 por año

73. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Lomitapide
Actúa inhibiendo la MTP (proteína microsomal de transferencia de triglicéridos).
Esta proteína se encuentra en el retículo endoplásmico de hepatocitos y enterocitos.
La MTP juega un papel importante en el montaje y la secreción de las lipoproteínas que
contienen apoB, de este modo al estar inhibida se verá disminuida la producción de
VLDL y el consecuente pasaje de VLDL a LDL

74. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Mipomersen
Interfiere con la producción de apoB en el hígado mediante el bloqueo del ARN
mensajero; la reducción de la síntesis de apoB 100 conduce a una menor producción y
menor liberación de VLDL, con la consecuente disminución de producción plasmática de
LDL, descendiendo los niveles de LDL.

75. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
Acido
bempedoico
Es un medicamento que se encuentra en estudio (se completo la fese II y comenzó la fase III)
que en adición a las estatinas de alta intensidad tuvieron una reducción significativa de LDL.
Es una prodrogra que necesita ser convertido a su forma activa por una Acil-Coa sintetasa
muy específica que se encuentra casi exclusivamente en el hígado y en mucha menor medida
en el riñón pero no en la célula muscular.
Al convertir el ETC-1002 se obtiene el ETC-1002 Coa, y este es un inhibidor de la ATP citrato
liasa. La ATP citrato liasa es una enzima ascendente de la enzima HMG-Coa reductasa, y como
tal, la inhibición aquí hace exactamente lo que hacen las estatinas.
(también conocido como ETC-1002)

76. DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES
iCETP
Tras el fracaso del “Torcetrapib” por efectos adversos graves no relacionados con el
mecanismo de inhibición de la CETP, están en desarrollo 2 nuevos inhibidores de la
CETP, “Dalcetrapib” (Roche) y “Anacetrapib” (Merck).
Inhibidores de la proteína de
transferencia de esteres de colesterol

77. DISLIPEMIAS
• PROPUESTAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA.
• ESTABLEZCA UNA BUENA RELACION CON EL PACIENTE.
• ASEGURAR QUE EL PACIENTE COMPRENDA LOS EFECTOS DEL ESTILO DE VIDA EN LA ECV.
• IDENTIFICAR POSIBLES IMPEDIMENTOS PARA EL CAMBIO.
• DISEÑAR CON EL PACIENTE UN PLAN PARA EL CAMBIO DE ESTILO DE VIDA QUE SEA
REALISTA Y ESTIMULANTE.
• RESPALDE LOS ESFUERZOS DEL PACIENTE.
• SOLICITE AYUDA A OTROS ESPECIALISTAS SIEMPRE QUE SEA NECESARIO.
• ORGANICE UN PLAN DE CONSULTAS DE SEGUIMIENTO.

78. Muchas gracias